Suivi et complications après chirurgie bariatrique

Calendrier de suivi et répartition des responsabilités

La chirurgie bariatrique entraîne une perte de poids durable et réduit, à l'échelle de la population, le risque de décès prématuré, de diabète de type 2, d'hypertension artérielle, de dyslipidémie et de cardiopathie ischémique. Dans une méta-analyse d'études en population, la chirurgie était associée à une mortalité toutes causes plus faible, odds ratio 0,62, et à une mortalité cardiovasculaire plus faible, odds ratio 0,50, par rapport à des témoins obèses non opérés [1]. Ces bénéfices supposent toutefois un suivi structuré à vie.

Le suivi ne doit pas se limiter au poids et aux examens biologiques. À chaque consultation, il convient d'évaluer :

• l'évolution pondérale et une éventuelle reprise de poids
• les habitudes alimentaires, les apports protéiques et hydriques
• l'observance de la supplémentation vitaminique et minérale
• les symptômes digestifs
• les traitements médicamenteux et les comorbidités
• l'activité physique, la force musculaire et la santé osseuse
• la consommation d'alcool, la santé mentale et le comportement alimentaire
• le désir de grossesse et la contraception, le cas échéant

Les recommandations nordiques décrivent le suivi après chirurgie bariatrique comme une responsabilité partagée entre l'unité opératrice, les soins spécialisés hospitaliers et les soins primaires [2]. L'unité opératrice doit assurer le suivi précoce et prendre en charge les complications nécessitant une compétence chirurgicale, endoscopique ou en nutrition clinique spécialisée. Les recommandations internationales préconisent généralement un suivi spécialisé pendant au moins les deux premières années, puis un suivi au moins annuel et à vie au sein d'une filière de soins clairement définie [3].

Un calendrier pratique peut être organisé comme suit :

Des contrôles plus rapprochés sont nécessaires en cas de grossesse, de reprise de poids importante, de vomissements ou de diarrhée persistants, de suspicion de malabsorption, d'anémie, de symptômes neurologiques, d'hypoalbuminémie, de lithiase rénale, de reflux marqué ou après des interventions plus malabsorptives. Les patients ayant eu une dérivation biliopancréatique, un switch duodénal ou une longue anse biliopancréatique nécessitent souvent un suivi spécialisé à vie.

Reprise de poids et perte de poids insuffisante

Une certaine reprise de poids après le nadir pondéral postopératoire est fréquente et ne signifie pas automatiquement un échec de l'intervention. Il n'existe pas de définition consensuelle de la reprise de poids cliniquement significative. L'évaluation doit donc s'appuyer sur la courbe pondérale, la réapparition des comorbidités, l'état fonctionnel du patient et la cause de la variation pondérale.

L'exploration doit porter sur le schéma alimentaire, le grignotage, les boissons caloriques, l'alcool, l'hyperphagie boulimique, l'activité physique, le sommeil, les médicaments favorisant la prise de poids et les troubles psychiques. Des causes anatomiques, par exemple une anastomose gastrojéjunale dilatée, une fistule gastro-gastrique ou une sleeve dilatée, peuvent justifier une gastroscopie ou un examen avec produit de contraste. Le traitement est individualisé et peut comprendre un accompagnement diététique, une thérapie comportementale, des médicaments anti-obésité, un traitement endoscopique ou une chirurgie de révision. La chirurgie de révision comporte un risque de complications plus élevé que la chirurgie primaire et doit être précédée d'une évaluation multidisciplinaire [4].

Supplémentation vitaminique et minérale à vie

Toutes les interventions bariatriques peuvent entraîner des carences cliniquement significatives. Le risque est maximal après les interventions comportant une dérivation intestinale, mais la gastrectomie longitudinale (sleeve) peut également provoquer des carences du fait d'apports alimentaires réduits, d'une diminution de la sécrétion acide, de vomissements et d'une intolérance à certains aliments. La supplémentation doit donc être instaurée selon le protocole de l'unité opératrice et poursuivie à vie [3,5].

Une préparation complète doit apporter davantage que les multivitamines faiblement dosées habituelles destinées à la population générale. Les besoins dépendent de la technique opératoire, des menstruations, d'une grossesse, de l'alimentation, des résultats biologiques et de l'observance. Un programme de base habituel après gastrectomie longitudinale ou bypass gastrique en Y de Roux comprend :

• une préparation multivitaminique et minérale complète quotidienne
• la vitamine B12, par voie orale à forte dose ou par voie intramusculaire selon le protocole local
• le fer, en particulier après bypass et chez les personnes menstruées
• le calcium et la vitamine D
• un supplément d'acide folique avant et pendant la grossesse
• un traitement complémentaire individualisé en cas de carence avérée

Les recommandations internationales indiquent souvent 1 200 à 1 500 mg de calcium par jour, apports alimentaires et suppléments confondus, après gastrectomie longitudinale ou bypass gastrique, ainsi que 2 000 à 4 000 UI de vitamine D3 par jour initialement, avec adaptation posologique selon la 25-hydroxyvitamine D, la calcémie et la parathormone [3]. Ces doses ne doivent pas être transposées sans discernement d'un patient ou d'une préparation à l'autre. La pratique suédoise et les associations disponibles peuvent différer, et la prescription doit suivre le protocole régional du service opérateur.

Le patient doit comprendre que des résultats biologiques normaux sous supplémentation ne démontrent pas que les suppléments sont inutiles. Ils peuvent au contraire témoigner de l'efficacité du traitement. En cas de nausées ou d'intolérance aux comprimés, il convient de revoir la forme galénique et la posologie plutôt que d'interrompre l'ensemble de la supplémentation.

Bilan biologique de suivi

Le bilan biologique est adapté à l'intervention et à la situation clinique. Après gastrectomie longitudinale et bypass gastrique, le bilan annuel de base suivant est raisonnable :

Le zinc et le cuivre doivent être envisagés annuellement après bypass gastrique ainsi qu'en cas d'anémie, de leucopénie, de neuropathie, de chute de cheveux, de dysgueusie ou de mauvaise cicatrisation. Le zinc à forte dose peut induire une carence en cuivre. Le sélénium est dosé en cas de diarrhée chronique, d'anémie inexpliquée, de cardiomyopathie ou après des interventions fortement malabsorptives. Les vitamines A, E et K doivent surtout être surveillées après dérivation biliopancréatique ou switch duodénal, ou en cas d'héméralopie, de stéatorrhée, de tendance hémorragique ou de dénutrition protéique [3].

Le dosage de la thiamine ne fait normalement pas partie du suivi de routine. En cas de vomissements, de dégradation rapide des apports alimentaires, de consommation excessive d'alcool, d'œdèmes, de neuropathie, d'ataxie ou de confusion, le traitement doit être administré immédiatement sans attendre les résultats.

Dénutrition protéique

La dénutrition protéique est rare après une gastrectomie longitudinale standard, mais peut survenir après bypass, en particulier en cas de long segment intestinal court-circuité, de vomissements persistants, de diarrhée ou d'apports alimentaires très faibles. Les signes en sont la fonte musculaire, la faiblesse, les œdèmes, la chute de cheveux, la mauvaise cicatrisation et une albuminémie basse. Un repère général est d'au moins 60 g de protéines par jour, mais les besoins doivent être individualisés selon la corpulence, la technique opératoire, l'activité physique et la fonction rénale [6].

Une albuminémie basse ne doit pas être automatiquement attribuée à des apports protéiques insuffisants. Une inflammation, une infection, une hépatopathie ou une néphropathie et une entéropathie exsudative doivent être envisagées. Une hypoalbuminémie marquée après chirurgie bariatrique impose un avis spécialisé et peut, dans les cas sévères, justifier une nutrition entérale ou parentérale ainsi qu'une révision chirurgicale.

Carences en fer, en B12 et en folates

La carence martiale résulte d'apports réduits, d'une moindre sécrétion acide gastrique et, après bypass gastrique, de l'exclusion du duodénum et du jéjunum proximal. Les menstruations et les saignements digestifs majorent encore le risque. Une carence martiale peut exister avant toute baisse de l'hémoglobine et se manifester par une asthénie, un syndrome des jambes sans repos, une chute de cheveux et une diminution de la capacité physique.

Après bypass gastrique en Y de Roux, une méta-analyse a estimé la prévalence globale de l'anémie à environ 26 %. Elle passait de 15 % au cours de la première année à 35 % plus de cinq ans après l'intervention [7]. La surveillance de la seule hémoglobine est donc insuffisante.

Une ferritine basse est fortement évocatrice d'une carence martiale, mais une ferritine normale n'exclut pas une carence en présence d'une inflammation concomitante. Le coefficient de saturation de la transferrine et la protéine C-réactive peuvent faciliter l'interprétation. Les préparations orales de fer doivent être prises à distance du calcium, car l'administration simultanée diminue l'absorption. La vitamine C peut améliorer l'absorption. Le fer intraveineux doit être envisagé en cas de carence marquée, d'anémie, de mauvaise tolérance, de réponse insuffisante ou de pertes importantes persistantes.

Chez l'homme et après la ménopause, une carence martiale ne doit pas être attribuée d'emblée à l'intervention. Un saignement digestif, un ulcère marginal, une pathologie colorectale et toute autre pathologie sous-jacente doivent être envisagés.

L'absorption efficace de la vitamine B12 nécessite l'acide gastrique et le facteur intrinsèque. Une carence peut donc se développer après gastrectomie longitudinale comme après bypass gastrique, souvent plusieurs années après l'intervention, une fois les réserves épuisées. Le bypass gastrique expose à un risque de carence en B12 plus élevé que la gastrectomie longitudinale, risque relatif 1,86 dans une méta-analyse d'essais randomisés [8].

La carence en B12 peut entraîner une anémie, une glossite, des paresthésies, des troubles de la marche, une atteinte cognitive et une sclérose combinée subaiguë de la moelle. Des lésions neurologiques peuvent survenir sans anémie ni macrocytose. La vitamine B12 sérique a une précision diagnostique limitée. En cas de valeur limite et de suspicion clinique, l'acide méthylmalonique ou l'homocystéine peuvent apporter des informations complémentaires, mais en cas de forte suspicion, le traitement ne doit pas être différé.

La carence en folates est plus souvent due à des apports faibles ou à une mauvaise observance qu'à une malabsorption isolée. Avant d'administrer de l'acide folique à forte dose, le statut en B12 doit être évalué, car l'acide folique peut corriger l'anémie tout en masquant une carence en B12 et en laissant progresser l'atteinte neurologique.

Calcium, vitamine D et santé osseuse

La perte de poids, la diminution des contraintes mécaniques, les modifications hormonales et l'absorption réduite du calcium et de la vitamine D contribuent à une augmentation du remodelage osseux après chirurgie bariatrique. La calcémie est un mauvais indicateur isolé du bilan calcique. L'organisme peut maintenir une calcémie normale grâce à une sécrétion accrue de parathormone et à une mobilisation du calcium osseux.

Le suivi doit donc comprendre la calcémie, la 25-hydroxyvitamine D et la parathormone. Une parathormone élevée de façon persistante avec une calcémie normale ou basse oriente souvent vers des apports calciques insuffisants, une carence en vitamine D ou une malabsorption. Une hypercalcémie associée à une parathormone élevée fait au contraire suspecter une hyperparathyroïdie primaire.

La vitamine D est dosée en fonction des résultats biologiques. Une revue Cochrane a montré qu'une dose modérée de vitamine D améliore le statut vitaminique D, mais les données concernant les effets sur les fractures, la densité osseuse et les critères cliniques sont insuffisantes. Les preuves en faveur de doses très élevées sont incertaines [9]. L'objectif est donc de corriger la carence et l'hyperparathyroïdie secondaire sans provoquer d'hypercalcémie ni d'hypercalciurie.

Le citrate de calcium est moins dépendant de l'acidité gastrique pour son absorption et est souvent préféré après bypass gastrique ainsi que chez les personnes à risque de lithiase rénale. Le carbonate de calcium peut être utilisé mais doit être pris au cours d'un repas. La dose est fractionnée, car l'absorption par prise est limitée. Le fer et le calcium sont pris à des moments différents.

La densité minérale osseuse diminue surtout après les interventions ayant un effet à la fois restrictif et malabsorptif. Une revue systématique a montré une diminution au niveau de la hanche, du rachis et de l'avant-bras, mais les études étaient hétérogènes et le niveau de preuve faible [10]. Des études observationnelles suggèrent également une augmentation du risque fracturaire après chirurgie bariatrique [11].

Une ostéodensitométrie par DXA doit être envisagée en cas de :

• antécédent de fracture à basse énergie
• statut post-ménopausique ou âge avancé
• parathormone élevée de façon prolongée
• carence en vitamine D marquée ou prolongée
• traitement par glucocorticoïdes ou autres médicaments à retentissement osseux
• intervention malabsorptive
• suspicion clinique d'ostéoporose

Un entraînement régulier en renforcement musculaire et en charge, des apports protéiques suffisants, l'arrêt du tabac et une consommation d'alcool limitée sont des éléments centraux de la prise en charge. Les bisphosphonates oraux peuvent avoir une absorption incertaine et provoquer des lésions muqueuses locales. En cas d'ostéoporose, le traitement doit donc être planifié avec un spécialiste et seulement après correction des carences en calcium et en vitamine D.

Carence en thiamine et encéphalopathie de Wernicke

Les réserves en thiamine sont faibles et peuvent s'épuiser en quelques semaines en l'absence d'apports. Le principal facteur de risque après chirurgie bariatrique est la persistance de vomissements. Les autres facteurs de risque sont une perte de poids rapide, des apports alimentaires très faibles, une consommation excessive d'alcool, une infection, une diarrhée et une supplémentation insuffisante.

Dans une revue de 118 cas rapportés d'encéphalopathie de Wernicke après chirurgie bariatrique, 87 % des patients présentaient des vomissements, 85 % une ataxie, 76 % une altération de l'état mental et 74 % des troubles oculomoteurs. La plupart des cas survenaient au cours des six premiers mois, mais des cas tardifs ont été observés [12].

La triade classique comprend :

• confusion ou troubles mnésiques
• ataxie ou troubles de la marche
• nystagmus, paralysie du regard ou autre trouble oculomoteur

Les trois signes ne sont pas nécessairement présents. Une neuropathie périphérique, une insuffisance cardiaque, une hypothermie, une faiblesse musculaire et une acidose lactique peuvent également survenir. L'IRM peut étayer le diagnostic mais sa sensibilité est insuffisante. Un résultat normal n'exclut pas le diagnostic [13].

La suspicion de carence en thiamine relève d'un diagnostic thérapeutique. Un prélèvement sanguin peut être réalisé avant le début du traitement s'il n'entraîne aucun retard, mais la thiamine parentérale doit être administrée immédiatement. En cas de suspicion d'encéphalopathie de Wernicke, les recommandations neurologiques préconisent la thiamine intraveineuse à forte dose, par exemple 200 mg trois fois par jour ou 500 mg trois fois par jour pendant les premiers jours, selon le protocole local [13]. Une perfusion de glucose ou une nutrition riche en glucides ne doit pas être administrée à un patient manifestement dénutri sans traitement concomitant par thiamine.

Un patient présentant des vomissements répétés après chirurgie bariatrique doit donc à la fois faire l'objet d'une recherche étiologique des vomissements et recevoir un traitement prophylactique de la carence en thiamine.

Syndrome de dumping

Le syndrome de dumping survient lorsque le contenu gastrique passe rapidement dans l'intestin grêle. Il est plus fréquent après bypass gastrique mais peut survenir après gastrectomie longitudinale.

Dumping précoce

Le dumping précoce débute généralement 10 à 60 minutes après le repas. Le contenu intestinal hyperosmolaire attire l'eau dans la lumière intestinale et active des signaux autonomes et digestifs. Les symptômes comprennent :

• douleurs abdominales, ballonnement et diarrhée
• nausées et borborygmes
• palpitations, sueurs et bouffées vasomotrices
• sensations vertigineuses, chute tensionnelle et fatigue marquée

Le diagnostic est avant tout clinique. La relation des symptômes avec le repas est plus importante que des glycémies isolées.

Le traitement de première intention repose sur des repas plus petits et plus fréquents, une alimentation lente, une alimentation riche en protéines et une réduction des apports en sucre et autres glucides rapidement absorbés. Les liquides doivent en règle générale être pris entre les repas et non pendant ceux-ci. Un diététicien expérimenté en chirurgie bariatrique doit être impliqué. Les compléments alimentaires augmentant la viscosité peuvent aider certains patients mais sont souvent mal tolérés [14].

En cas de symptômes sévères ne répondant pas au traitement diététique, un analogue de la somatostatine peut être envisagé par un spécialiste. Un traitement endoscopique ou chirurgical est rarement indiqué et doit être réservé aux formes réfractaires et invalidantes.

Dumping tardif

Le terme de dumping tardif a traditionnellement désigné une hypoglycémie survenant une à trois heures après le repas. Le mécanisme et la prise en charge différant de ceux du dumping précoce, on utilise désormais souvent le terme d'hypoglycémie post-bariatrique.

Hypoglycémie post-bariatrique

L'hypoglycémie post-bariatrique est généralement due à une absorption rapide du glucose, à une libération importante d'incrétines et à une sécrétion d'insuline disproportionnée. Elle débute souvent un à trois ans après l'intervention et habituellement deux à quatre heures après le repas [6].

Les symptômes peuvent être adrénergiques, par exemple tremblements, faim, sueurs, anxiété et palpitations, ou neuroglucopéniques, par exemple troubles de la concentration, modification du comportement, troubles visuels, confusion, altération de la conscience et crises convulsives.

Le diagnostic doit reposer sur la triade de Whipple :

1. symptômes compatibles avec une hypoglycémie
2. glycémie plasmatique basse documentée
3. disparition des symptômes à la normalisation de la glycémie

La recommandation actuelle retient une glycémie plasmatique inférieure à 3,0 mmol/l comme seuil pragmatique, idéalement vérifiée sur prélèvement veineux [6]. Des valeurs capillaires répétées peuvent être utilisées si un prélèvement pendant l'épisode est par ailleurs impossible. La mesure continue du glucose peut avoir une valeur pédagogique mais n'est pas suffisamment précise dans les valeurs basses pour établir seule le diagnostic.

L'hyperglycémie provoquée par voie orale n'est pas recommandée en routine. Ce test est une provocation non physiologique et peut induire des glycémies basses même chez des opérés asymptomatiques et chez des témoins sains [6,15]. En cas d'hypoglycémie à jeun, d'hypoglycémie nocturne ou de symptômes sans lien clair avec les repas, d'autres causes doivent être recherchées, par exemple un insulinome, une insuffisance surrénalienne, une insuffisance hépatique ou rénale, des médicaments et une dénutrition.

Le traitement débute par :

• des repas peu abondants et réguliers
• une quantité limitée de glucides par repas
• des glucides à faible index glycémique
• des protéines et des lipides associés aux glucides
• l'éviction des boissons sucrées et de l'alcool
• les liquides entre les repas, et non pendant

Lors d'un épisode aigu, 10 à 15 g de glucose d'action rapide peuvent être pris, suivis d'un nouveau contrôle après 15 minutes. De grandes quantités de sucre peuvent provoquer une nouvelle élévation de l'insuline et une hypoglycémie récidivante. Une fois la glycémie normalisée, une petite collation associant glucides plus lents et protéines peut être appropriée.

L'acarbose est le médicament de première intention lorsque le traitement diététique est insuffisant. Les effets indésirables digestifs sont fréquents. Les formes sévères doivent être prises en charge par un endocrinologue et l'équipe de chirurgie bariatrique. Les autres médicaments, l'alimentation par sonde dans l'estomac exclu ou la révision chirurgicale ne sont utilisés que dans des cas réfractaires sélectionnés.

Hernie interne et occlusion intestinale : prise en charge en urgence

La hernie interne après bypass gastrique en Y de Roux peut donner des symptômes intermittents, mais aussi une occlusion en anse fermée, une ischémie intestinale, une perforation et le décès. Elle peut survenir des mois ou de nombreuses années après l'intervention. La perte de poids rapide réduit la graisse mésentérique et peut élargir les brèches mésentériques.

Les symptômes typiques sont des douleurs abdominales à type de crampes, soudaines ou récidivantes, souvent épigastriques ou de l'hypocondre gauche. Les nausées sont fréquentes. Les vomissements peuvent manquer, car la petite poche gastrique proximale ne constitue pas un grand réservoir. L'examen abdominal et les examens biologiques peuvent être étonnamment peu contributifs malgré une souffrance intestinale [16].

Signes d'alarme

• douleur abdominale persistante ou croissante
• vomissements répétés
• tachycardie, en particulier fréquence cardiaque de 110 ou plus
• fièvre, hypotension ou oligurie
• hémorragie digestive
• péritonite ou altération de l'état général
• grossesse associée à une douleur épigastrique après bypass gastrique

Un taux de leucocytes, une protéine C-réactive ou un lactate normaux n'excluent pas une hernie interne ni une ischémie intestinale débutante. Dans une revue des hernies internes au cours de la grossesse, les leucocytes étaient normaux dans 69 % et le lactate normal dans 90 % des cas rapportés [16].

Diagnostic en urgence

Contacter précocement un chirurgien, de préférence expérimenté en chirurgie bariatrique. Préciser la technique opératoire et la date de l'intervention. Si possible, récupérer le compte rendu opératoire.

Le scanner abdomino-pelvien avec injection intraveineuse de produit de contraste est l'examen de première intention. Un produit de contraste hydrosoluble par voie orale peut faciliter l'identification de l'anatomie modifiée s'il ne retarde pas la prise en charge. Le radiologue doit être informé de l'intervention antérieure et de la question clinique précise. Un signe du tourbillon mésentérique, des anses intestinales en position anormale, un œdème mésentérique, une congestion veineuse et des signes d'anse fermée renforcent la suspicion [16,17].

Un scanner négatif n'exclut pas une hernie interne. En cas de douleur persistante, de signes d'alarme ou de forte suspicion clinique, la laparoscopie exploratrice ne doit pas être différée. La laparoscopie a une meilleure performance diagnostique que l'imagerie et permet un traitement dans le même temps [16].

Chez la femme enceinte, l'échographie et l'IRM doivent être utilisées lorsqu'elles peuvent fournir rapidement des informations pertinentes, mais les examens diagnostiques ou l'intervention nécessaires ne doivent pas être retardés par crainte de l'irradiation. Une ischémie intestinale maternelle non traitée représente un risque nettement plus élevé pour la mère comme pour le fœtus.

Les autres causes d'occlusion intestinale après chirurgie bariatrique sont les adhérences, la sténose anastomotique, l'invagination, l'éventration sur orifice de trocart et l'obstruction de l'anastomose jéjuno-jéjunale. L'obstruction de l'anse biliopancréatique peut entraîner une dilatation de l'estomac exclu sans que le patient vomisse.

Ulcère marginal et sténoses

L'ulcère marginal survient au niveau de l'anastomose gastrojéjunale après bypass gastrique. La prévalence moyenne rapportée est d'environ 4,6 %, mais la variabilité entre les études est importante [18]. Les facteurs de risque sont :

• le tabagisme
• l'utilisation régulière d'AINS
• Helicobacter pylori
• une poche gastrique de grande taille
• un matériel de suture étranger
• une fistule gastro-gastrique
• une perfusion muqueuse diminuée

Les symptômes sont une douleur épigastrique, des nausées, des vomissements, une dysphagie, une anémie ou une hémorragie digestive. Une perforation peut être la première manifestation. La gastroscopie est l'examen diagnostique de première intention.

Le traitement repose sur l'arrêt du tabac, l'arrêt des AINS et un traitement antisécrétoire, généralement par inhibiteur de la pompe à protons. Helicobacter pylori est traité si l'infection est mise en évidence. Après bypass gastrique, il peut être nécessaire d'ouvrir les gélules ou de les remplacer par une forme galénique appropriée, car le transit rapide peut réduire l'exposition. Une gastroscopie de contrôle est souvent nécessaire pour vérifier la cicatrisation. Une perforation, une hémorragie réfractaire, un ulcère sténosant et un ulcère récidivant peuvent nécessiter un traitement endoscopique ou chirurgical [18].

La sténose de l'anastomose gastrojéjunale entraîne des difficultés progressives à s'alimenter en solides, des régurgitations et des vomissements, souvent quelques semaines à quelques mois après l'intervention. La dilatation endoscopique au ballonnet est le traitement de première intention et peut devoir être répétée. Après gastrectomie longitudinale, la sténose siège souvent au niveau de l'incisure angulaire et peut être due à une cicatrice fibreuse, une rotation ou une coudure fonctionnelle. Une dilatation endoscopique ou une prothèse peut être utile, mais les formes sévères nécessitent une révision chirurgicale [17].

Lithiase biliaire

La perte de poids rapide augmente la saturation de la bile en cholestérol et le risque de lithiase biliaire. La lithiase biliaire symptomatique est prise en charge selon les principes habituels, mais un antécédent de chirurgie bariatrique influence le choix de la technique en cas de lithiase de la voie biliaire principale. Après bypass gastrique en Y de Roux, la CPRE conventionnelle ne permet pas d'atteindre aisément la papille. Le traitement peut nécessiter une entéroscopie assistée par ballonnet, une CPRE assistée par laparoscopie ou d'autres techniques avancées.

La cholécystectomie prophylactique n'est pas recommandée en routine lorsque la vésicule biliaire est asymptomatique. L'acide ursodésoxycholique pendant la phase de perte de poids rapide réduit en revanche la formation de calculs. Une méta-analyse d'essais randomisés a trouvé un risque relatif de 0,33 et un nombre de sujets à traiter estimé à 9 pour prévenir une lithiase biliaire confirmée par échographie pendant la perte de poids [19]. Une méta-analyse plus récente d'essais randomisés après chirurgie bariatrique a également montré une réduction de la formation de calculs, de la lithiase symptomatique et des cholécystectomies, mais les doses, les interventions et la durée de suivi variaient entre les études [20].

L'utilisation, la posologie et la durée du traitement doivent suivre le protocole de l'unité opératrice. La prophylaxie est particulièrement pertinente si la vésicule biliaire est en place et qu'une perte de poids rapide et importante est attendue.

Absorption des médicaments après chirurgie

L'effet des médicaments peut être modifié par la réduction du volume gastrique, l'élévation du pH gastrique, l'accélération du transit, la diminution de la surface d'absorption, la modification du cycle entérohépatique et une perte de poids importante. L'effet est spécifique à chaque médicament et peut être aussi bien diminué qu'augmenté. Il est donc rarement prévisible à partir de la seule technique opératoire [21].

Une prudence particulière s'impose pour les médicaments à marge thérapeutique étroite, notamment :

• les antiépileptiques
• la lévothyroxine
• le lithium
• les immunosuppresseurs
• certains anticoagulants oraux
• les psychotropes pour lesquels une rechute aurait des conséquences graves

Dans la période postopératoire précoce, une forme liquide ou un comprimé à libération immédiate est souvent préféré. Les comprimés à libération prolongée, les formes gastrorésistantes et les très gros comprimés peuvent avoir une absorption incertaine. La forme ne doit cependant pas être écrasée sans avoir vérifié que cela est sans danger. Surveiller l'effet clinique, les effets indésirables et les concentrations médicamenteuses lorsque ce suivi est disponible.

Les AINS doivent être évités après bypass gastrique en raison du risque d'ulcère marginal. Après les autres interventions également, leur utilisation régulière doit être limitée. Les bisphosphonates oraux peuvent provoquer des lésions muqueuses et avoir une absorption incertaine. Les glucocorticoïdes systémiques ne sont utilisés que lorsque le bénéfice de l'indication l'emporte sur les risques [21].

Les traitements antidiabétiques et antihypertenseurs doivent souvent être réduits précocement après l'intervention. Plus tard, une réintroduction peut être nécessaire en cas de réapparition d'une hyperglycémie ou d'une hypertension artérielle. La posologie doit reposer sur les valeurs actuelles, et non uniquement sur le diagnostic antérieur.

Reflux après gastrectomie longitudinale

La gastrectomie longitudinale peut provoquer ou aggraver un reflux gastro-œsophagien par l'augmentation de la pression intragastrique, la modification anatomique de la jonction œso-gastrique et l'altération de la motricité œsophagienne. Une revue systématique d'explorations fonctionnelles a retrouvé un reflux de novo chez 18 à 69 % des patients selon l'étude et la méthode [22].

Dans une méta-analyse plus large, le reflux de novo concernait 23 %, l'œsophagite 28 % et l'endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) 8 % des patients après gastrectomie longitudinale. Les symptômes étaient mal corrélés aux constatations endoscopiques, et 4 % des patients ont été convertis en bypass gastrique en raison d'un reflux sévère [23].

L'apparition ou l'aggravation d'un pyrosis, de régurgitations, d'une dysphagie, de symptômes nocturnes, d'une toux ou d'une anémie doit être explorée. La gastroscopie est indiquée en présence de signes d'alarme et en cas de reflux prolongé ou réfractaire. Le traitement comprend l'adaptation des repas, l'éviction des repas tardifs, les inhibiteurs de la pompe à protons et l'évaluation de l'anatomie de la sleeve. Un reflux sévère, une œsophagite ou un endobrachyœsophage peuvent justifier une conversion en bypass gastrique en Y de Roux.

Lithiase rénale et hyperoxalurie entérique

Le bypass gastrique en Y de Roux augmente le risque de calculs d'oxalate de calcium. La malabsorption des graisses fixe le calcium dans l'intestin, ce qui laisse davantage d'oxalate libre disponible pour l'absorption. Des apports hydriques faibles et une diminution de l'excrétion de citrate y contribuent. Une méta-analyse a trouvé un risque relatif de 1,79 de lithiase rénale après bypass gastrique, ainsi qu'une augmentation de l'oxalurie, une sursaturation en oxalate de calcium plus élevée et une diurèse plus faible [24].

Les mesures préventives sont :

• des apports hydriques suffisants
• du calcium, de préférence au cours des repas afin que l'oxalate soit fixé dans l'intestin
• une limitation des aliments très riches en oxalate en cas d'hyperoxalurie documentée
• l'éviction des fortes doses de vitamine C
• un bilan comprenant une analyse urinaire et une collecte des urines de 24 heures en cas de lithiase récidivante

Le calcium ne doit pas être restreint de façon systématique chez un patient lithiasique après bypass gastrique. Des apports calciques trop faibles peuvent au contraire augmenter l'absorption de l'oxalate.

Grossesse après chirurgie bariatrique

La fertilité s'améliore souvent rapidement après la perte de poids. La grossesse doit donc être planifiée et la contraception abordée dès avant l'intervention. Un consensus international recommande d'éviter une grossesse pendant la phase de perte de poids rapide et jusqu'à la stabilisation du poids, généralement environ 12 à 18 mois après la chirurgie [25].

L'absorption des contraceptifs oraux peut être incertaine après une chirurgie malabsorptive, en particulier en cas de vomissements ou de diarrhée. Les méthodes réversibles de longue durée d'action, par exemple le dispositif intra-utérin hormonal ou l'implant, sont souvent appropriées.

La grossesse doit être suivie conjointement par les services de santé maternelle, l'obstétricien, le diététicien et, si besoin, l'équipe de chirurgie bariatrique. Avant la conception et au moins à chaque trimestre, il convient d'évaluer l'hémogramme, la ferritine, les folates, la B12, la vitamine D, le calcium, l'albumine et d'autres micronutriments en fonction de la technique opératoire et des symptômes. La vitamine A sous forme de rétinol doit être évitée aux doses potentiellement tératogènes. L'acide folique est administré selon les recommandations obstétricales, souvent à dose plus élevée en cas d'obésité persistante, de diabète ou d'autres facteurs de risque.

L'hyperglycémie provoquée par voie orale standard peut provoquer un dumping et une hypoglycémie réactionnelle et donner des résultats difficiles à interpréter. Un dépistage alternatif du diabète gestationnel, par exemple des cycles glycémiques capillaires répétés ou une mesure continue du glucose sur une période limitée, doit être planifié avec l'obstétricien.

Une douleur abdominale aiguë au cours de la grossesse après bypass gastrique doit faire particulièrement suspecter une hernie interne. Des examens sanguins normaux n'excluent pas une ischémie intestinale. L'évaluation chirurgicale et l'imagerie ne doivent pas être retardées [16,25].

L'allaitement est en règle générale possible et souhaitable, mais l'état nutritionnel maternel et la supplémentation doivent être surveillés également après l'accouchement.

Consommation d'alcool et troubles psychiques après chirurgie

Après bypass gastrique en particulier, l'alcool est absorbé plus rapidement et l'alcoolémie maximale peut être plus élevée. Le patient peut donc être nettement alcoolisé avec une quantité d'alcool moindre qu'avant l'intervention. L'alcool apporte en outre de l'énergie, peut déclencher une hypoglycémie et augmente le risque de carence en thiamine et d'atteinte hépatique.

Les symptômes psychiques s'améliorent souvent après la chirurgie, en particulier la dépression, l'anxiété et l'hyperphagie boulimique. Il existe parallèlement un risque accru à long terme de trouble de l'usage de l'alcool, d'automutilation et de suicide. Une revue parapluie a montré que le risque de trouble de l'usage de l'alcool augmentait nettement à partir de la troisième année postopératoire, odds ratio 1,83. Le risque d'automutilation était également augmenté, tandis que le risque suicidaire global était plusieurs fois supérieur à celui des groupes de comparaison. Les données étaient principalement observationnelles et en partie de faible qualité, mais le signal est cliniquement important [26].

Lors du suivi, il convient de rechercher activement :

• la quantité et la fréquence de consommation d'alcool
• une perte de contrôle ou une modification des habitudes de consommation
• une dépression, une anxiété et des idées suicidaires
• une hyperphagie boulimique, un grignotage et des vomissements provoqués
• une insatisfaction corporelle et un isolement social
• l'usage d'opioïdes, de sédatifs ou d'autres substances

Des idées suicidaires, une automutilation et une consommation d'alcool en augmentation rapide imposent une évaluation psychiatrique ou addictologique immédiate. Les psychotropes ne doivent pas être arrêtés au seul motif de l'intervention. Leur efficacité et leur absorption doivent en revanche être surveillées, en particulier au cours de la période postopératoire précoce et en cas de rechute psychique.

Excédent cutané et chirurgie plastique

L'excédent cutané peut entraîner un intertrigo, des mycoses, des plaies, des problèmes d'hygiène, une limitation des mouvements, des difficultés à trouver des vêtements et un retentissement psychosocial important. Les zones fréquemment concernées sont l'abdomen, les seins, les bras, les cuisses et le dos.

La chirurgie de remodelage corporel peut améliorer la fonction physique, l'image corporelle, le bien-être psychique et le fonctionnement social. Des revues systématiques montrent une amélioration de la qualité de vie liée à la santé après ce type de chirurgie, mais les études sont principalement observationnelles [27,28].

Une évaluation en vue d'une chirurgie plastique devient généralement pertinente lorsque :

• le poids est stable depuis au moins 6 à 12 mois
• la phase de perte de poids rapide est terminée
• le statut vitaminique, minéral et protéique est corrigé
• le patient ne fume pas
• le diabète et les autres comorbidités sont raisonnablement contrôlés
• l'excédent cutané entraîne des problèmes fonctionnels ou médicaux documentés

Avant l'intervention, il convient de contrôler l'hémogramme, le bilan martial, la B12, les folates, l'albumine, la vitamine D et les autres examens pertinents. La nicotine augmente le risque de complications cicatricielles et de nécrose cutanée. La chirurgie plastique après perte de poids massive est souvent étendue et peut nécessiter plusieurs interventions distinctes.

L'accès à la chirurgie plastique financée par les fonds publics varie selon les régions en Suède. L'indication médicale, les problèmes cutanés documentés, la stabilité pondérale et les règles locales de priorisation conditionnent la possibilité de traitement.

Sources

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28. Jiang Z et al. A systematic review of body contouring surgery in post-bariatric patients to determine its prevalence, effects on quality of life, desire, and barriers. Obesity Reviews 2021. PMID: 33565201