Lithiase rénale et urétérale

Résumé

Les calculs rénaux se forment lorsque l'urine devient sursaturée en sels peu solubles qui cristallisent, croissent et sont retenus dans les cavités pyélocalicielles. Un calcul urétéral est habituellement un calcul rénal ayant migré dans l'uretère. L'oxalate de calcium est le constituant le plus fréquent. Les autres types importants sont le phosphate de calcium, l'acide urique, la struvite et la cystine [1,2].

Le calcul urétéral aigu se manifeste typiquement par une douleur lombaire brutale et intense, d'intensité variable, irradiant souvent vers l'aine ou les organes génitaux externes. Les nausées, les vomissements, les troubles mictionnels et l'hématurie sont fréquents. L'absence d'hématurie n'exclut pas un calcul.

Les points essentiels de la prise en charge aiguë sont de :

1. Assurer une analgésie rapide et adéquate.
2. Identifier une obstruction infectée, une anurie, une insuffisance rénale aiguë ou une menace pour la fonction rénale.
3. Confirmer le diagnostic et évaluer la taille, la localisation du calcul et le degré d'obstruction.
4. Déterminer si une attitude expectative est sûre ou si un traitement actif du calcul est nécessaire.
5. Planifier le suivi jusqu'à confirmation de l'expulsion du calcul ou de l'absence de calcul résiduel.
6. Identifier les patients nécessitant un bilan métabolique et une prévention des récidives.

L'obstruction infectée du haut appareil urinaire est une urgence urologique. Le patient doit recevoir une antibiothérapie et un drainage immédiat par endoprothèse urétérale ou néphrostomie percutanée. Le traitement définitif du calcul est différé jusqu'au contrôle de l'infection.

En cas de calcul urétéral non compliqué, une attitude expectative peut souvent être retenue. L'expulsion spontanée dépend avant tout de la taille et de la localisation. Les calculs de moins de 5 mm et les calculs distaux ont la plus forte probabilité d'expulsion. Les alpha-bloquants peuvent être envisagés comme traitement médical expulsif, principalement pour les calculs de l'uretère distal de plus de 5 mm, mais ce traitement est en règle générale hors autorisation de mise sur le marché et son bénéfice est faible pour les très petits calculs.

Tous les patients doivent recevoir des conseils sur un apport hydrique suffisant. En cas de lithiase récidivante, de profil à haut risque ou de composition inhabituelle du calcul, une analyse du calcul, des examens sanguins et habituellement deux recueils des urines de 24 heures doivent être réalisés. La prévention est ensuite adaptée à la composition du calcul et au profil de risque urinaire.

Contexte et épidémiologie

Définition

La néphrolithiase désigne la présence de calculs dans les calices ou le bassinet. L'urolithiase est une notion plus large englobant les calculs de l'ensemble de l'appareil urinaire. Le calcul urétéral survient habituellement lorsqu'un calcul rénal se détache et migre dans l'uretère.

La néphrocalcinose correspond en revanche à des dépôts calciques diffus ou en foyers dans le parenchyme rénal et n'est pas synonyme de lithiase rénale.

Fréquence et histoire naturelle

La lithiase urinaire est fréquente et sa prévalence a augmenté au cours des dernières décennies. Au niveau international, des prévalences d'environ 2 à 15 % ont été rapportées. Les variations dépendent de l'âge, du sexe, du climat, de l'alimentation, des facteurs de risque métaboliques et de la façon dont la maladie a été définie et diagnostiquée [2,3].

Les hommes ont historiquement présenté un risque plus élevé que les femmes, mais l'écart s'est réduit. L'augmentation chez les femmes a notamment été rattachée à l'évolution des habitudes alimentaires, à l'obésité et aux maladies métaboliques. Un climat chaud et des pertes hydriques importantes augmentent le risque en réduisant le volume urinaire et en élevant la concentration des substances lithogènes [1,2].

Après un premier épisode lithiasique, le risque de récidive est important. Environ la moitié des patients peuvent présenter une nouvelle crise dans un délai de 5 à 10 ans, mais le risque individuel varie considérablement. Un début précoce, des antécédents familiaux, un indice de masse corporelle plus élevé, plusieurs calculs antérieurs, une charge lithiasique bilatérale et certaines compositions de calcul sont en faveur d'un risque de récidive plus élevé [1].

La lithiase n'est pas uniquement un problème urologique épisodique. Elle est associée au syndrome métabolique, au diabète, à l'hypertension artérielle, à une diminution de la densité osseuse et à la maladie rénale chronique. Ces associations relèvent en partie de déterminants communs et n'impliquent pas toujours que le calcul en soit la cause directe [1,2].

Lithogenèse

La formation d'un calcul nécessite que l'urine soit sursaturée en une ou plusieurs substances peu solubles. La sursaturation dépend :

• Du volume urinaire.
• De la concentration en calcium, oxalate, phosphate, urate et cystine.
• Du pH urinaire.
• De la présence d'inhibiteurs de la cristallisation, en premier lieu le citrate.
• D'une stase urinaire anatomique ou fonctionnelle.
• De lésions épithéliales, d'une inflammation et de surfaces permettant l'adhésion des cristaux.

Les calculs d'oxalate de calcium se développent souvent sur des dépôts sous-épithéliaux de phosphate de calcium à la surface des papilles rénales, appelés plaques de Randall. Des cristaux peuvent aussi se former dans les tubules et les tubes collecteurs, s'agréger et y être retenus. Un faible volume urinaire augmente le risque de presque tous les types de calculs [1,2].

Types de calculs

Les calculs calciques représentent environ 80 % de l'ensemble des calculs rénaux. Les calculs d'acide urique sont radiotransparents sur l'abdomen sans préparation mais visibles en tomodensitométrie. Les calculs de struvite apparaissent dans le contexte d'une infection par des micro-organismes producteurs d'uréase, par exemple Proteus ou Klebsiella, et peuvent rapidement évoluer en calculs coralliformes. Les calculs de cystine sont dus à un défaut héréditaire de transport entraînant une excrétion urinaire de cystine fortement augmentée [2].

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque sont :

• Un apport hydrique faible ou des pertes hydriques extrarénales importantes.
• Un apport sodé élevé.
• Un apport élevé en protéines animales.
• L'obésité, le diabète et le syndrome métabolique.
• Des antécédents familiaux de lithiase rénale.
• Des épisodes lithiasiques antérieurs.
• L'hyperparathyroïdie.
• L'acidose tubulaire rénale distale.
• Une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, un grêle court, une diarrhée chronique ou une insuffisance pancréatique.
• Une chirurgie bariatrique malabsorptive.
• Une maladie de Cacchi-Ricci (rein en éponge), une polykystose rénale ou une stase urinaire anatomique.
• Des infections urinaires récidivantes à bactéries productrices d'uréase.
• Des médicaments tels que le topiramate, l'acétazolamide, le zonisamide, certains inhibiteurs de protéase et la vitamine C à fortes doses.
• Des maladies monogéniques telles que la cystinurie, l'hyperoxalurie primitive, la maladie de Dent et le déficit en adénine phosphoribosyltransférase.

La lithiase est multifactorielle. Prédisposition génétique et facteurs modifiables interagissent souvent [3].

Tableau clinique

Crise de colique néphrétique typique

L'obstruction urétérale aiguë entraîne habituellement :

• Une douleur lombaire ou dorsale intense, d'apparition brutale.
• Une douleur évoluant par vagues ou d'intensité variable.
• Une irradiation antérieure vers l'abdomen, l'aine, le scrotum ou la grande lèvre.
• Une agitation motrice, le patient ne parvenant pas à rester immobile.
• Des nausées et des vomissements.
• Une hématurie macroscopique ou microscopique.
• Des envies impérieuses fréquentes, des brûlures mictionnelles ou une gêne sus-pubienne lorsque le calcul est proche du méat urétéral.

La localisation de la douleur peut se modifier à mesure que le calcul migre. Un calcul de l'uretère proximal entraîne souvent une douleur lombaire et dorsale, tandis qu'un calcul distal donne plus souvent une douleur irradiant vers l'aine ou les organes génitaux externes ainsi que des symptômes mictionnels irritatifs.

Une sensibilité à la palpation de la fosse lombaire peut être présente. Une sensibilité abdominale marquée, une irritation péritonéale ou une instabilité hémodynamique doivent conduire à élargir le diagnostic différentiel.

Hématurie

L'hématurie est fréquente mais non constante. La sensibilité de l'hématurie microscopique est maximale au début de l'évolution et diminue après plusieurs jours. Une bandelette urinaire négative n'exclut donc pas un calcul urétéral [1].

Calculs rénaux asymptomatiques

Un calcul rénal peut être découvert fortuitement en imagerie. Les petits calculs caliciels non obstructifs peuvent faire l'objet d'une surveillance active, mais certains grossissent, deviennent symptomatiques ou nécessitent un traitement ultérieur. Les études de surveillance active montrent de grandes variations quant à l'apparition de symptômes et au recours à une intervention, mais la majorité des patients peuvent être surveillés sans chirurgie immédiate [4].

Signes d'alarme et complications

Les éléments suivants évoquent une lithiase compliquée et imposent une évaluation rapide :

• Fièvre, frissons ou retentissement septique.
• Leucocyturie ou nitrites associés à une obstruction.
• Hypotension, tachycardie ou altération de l'état général.
• Anurie ou oligurie.
• Obstruction bilatérale.
• Obstruction chez un patient ayant un rein unique ou un greffon rénal.
• Créatinine en augmentation ou autre signe d'insuffisance rénale aiguë.
• Douleur ou vomissements non contrôlables.
• Grossesse.
• Immunodépression.
• Suspicion de pyonéphrose.

La fièvre ne fait pas partie d'une crise de colique néphrétique non compliquée et doit être considérée comme une infection jusqu'à preuve du contraire.

Diagnostics différentiels

La douleur lombaire aiguë présente un large spectre de diagnostics différentiels. En particulier lors d'une première crise, d'une douleur atypique ou chez le sujet âgé, une autre pathologie grave doit être éliminée.

Bilan

Anamnèse

Préciser :

• Le mode de début, la localisation, le caractère et l'irradiation de la douleur.
• Fièvre, frissons, nausées et vomissements.
• Brûlures mictionnelles, envies impérieuses, hématurie, diurèse et dernière miction.
• Calculs antérieurs, analyse de calculs, interventions et complications.
• Infections urinaires antérieures et résultats des cultures.
• Fonction rénale, rein unique ou transplantation rénale.
• Possibilité de grossesse.
• Antécédents familiaux et âge lors du premier calcul.
• Maladie intestinale, diarrhée, chirurgie bariatrique ou maladie pancréatique.
• Goutte, diabète, obésité et hyperparathyroïdie.
• Médicaments et compléments alimentaires.
• Apport hydrique ainsi qu'apport en sel, protéines animales, calcium, oxalate et vitamine C.

Examen clinique

Évaluer :

• L'état général et l'état de conscience.
• La température, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la saturation.
• L'état d'hydratation.
• L'examen abdominal et la douleur à l'ébranlement des fosses lombaires.
• Les signes de péritonite ou une masse abdominale battante.
• Les organes génitaux externes lorsqu'une torsion ou une autre cause génitale est possible.
• L'examen gynécologique ou obstétrical selon le contexte.

Examens biologiques

En cas de suspicion de calcul urétéral aigu, les examens suivants sont habituellement pertinents :

• Bandelette urinaire avec hématies, leucocytes, nitrites et pH.
• Uroculture en cas de fièvre, de leucocyturie, de nitrites, d'immunodépression ou d'intervention programmée.
• Numération formule sanguine.
• Créatinine et débit de filtration glomérulaire estimé.
• Sodium et potassium.
• Protéine C réactive.
• Calcium.
• Test de grossesse chez les patientes en âge de procréer lorsqu'une grossesse ne peut être exclue avec certitude.

En cas de sepsis, des hémocultures et les autres examens sont prélevés selon le protocole local de prise en charge du sepsis. Une créatinine normale n'exclut pas une obstruction unilatérale, car le rein controlatéral peut maintenir la filtration.

Pour le bilan lithiasique de base, après la phase aiguë, il convient d'inclure la calcémie, la créatinine, les électrolytes, l'uricémie et une analyse d'urine. La parathormone est dosée en cas d'hypercalcémie ou de suspicion clinique d'hyperparathyroïdie. Les bicarbonates et le pH urinaire sont particulièrement pertinents en cas de suspicion d'acidose tubulaire rénale distale [1,5].

Imagerie

Tomodensitométrie sans injection

La tomodensitométrie basse dose des reins et des voies urinaires sans produit de contraste intraveineux est l'examen de première intention chez de nombreux adultes suspects de calcul urétéral aigu, en particulier en cas de :

• Première crise.
• Tableau clinique atypique.
• Diagnostic incertain.
• Symptômes marqués ou persistants.
• Suspicion de complication.
• Besoin d'informations précises avant une intervention.

L'examen montre la taille, le nombre et la localisation des calculs ainsi que l'hydronéphrose et les diagnostics alternatifs. Dans une méta-analyse, la tomodensitométrie basse dose a présenté une sensibilité poolée de 93,1 % et une spécificité de 96,6 % pour l'urolithiase cliniquement significative. Les performances sont moindres pour les très petits calculs et peuvent être altérées par une obésité marquée. La capacité à identifier des diagnostics alternatifs est moins bien étudiée qu'avec l'examen à dose standard [6].

La taille du calcul doit être mesurée sur une reconstruction appropriée et, avec la localisation, servir à estimer la probabilité d'expulsion spontanée. Le produit de contraste intraveineux n'est pas nécessaire pour mettre en évidence un calcul, mais peut l'être en cas de suspicion de pathologie vasculaire, de tumeur, d'infarctus rénal ou d'infection compliquée.

Échographie

L'échographie peut montrer un calcul rénal, une hydronéphrose et parfois un calcul de l'uretère distal. Elle n'expose pas aux rayonnements mais est moins sensible que la tomodensitométrie, en particulier pour les petits calculs urétéraux. L'échographie est l'examen de première intention en cas de :

• Grossesse.
• Enfants et adolescents.
• Lithiase récidivante connue avec tableau clinique typique.
• Suivi nécessitant de limiter la dose de rayonnement.
• Évaluation rapide d'une hydronéphrose et du remplissage vésical.

L'absence d'hydronéphrose n'exclut pas une obstruction précoce ou partielle.

Radiographie conventionnelle

L'abdomen sans préparation a une sensibilité limitée et ne doit pas être utilisé seul pour éliminer un calcul. Il peut être utile pour le suivi d'un calcul radio-opaque connu, par exemple après lithotripsie extracorporelle. Les calculs d'acide urique et certains calculs médicamenteux ne sont pas visibles.

Analyse du calcul

Le patient peut être invité à filtrer ses urines afin de recueillir le calcul. Un calcul expulsé spontanément ou extrait lors d'une intervention doit être analysé par spectroscopie infrarouge ou par diffraction des rayons X. Cette analyse est essentielle, car le traitement et la prévention des récidives diffèrent entre calculs calciques, d'acide urique, de struvite et de cystine [1,5].

Bilan métabolique

Un bilan métabolique approfondi est particulièrement indiqué en cas de :

• Lithiase récidivante.
• Charge lithiasique bilatérale ou multiple.
• Début précoce.
• Antécédents familiaux.
• Calcul de cystine, d'acide urique, de struvite ou de phosphate de calcium.
• Néphrocalcinose.
• Rein unique.
• Maladie rénale chronique.
• Maladie intestinale ou malabsorption.
• Suspicion d'hyperparathyroïdie ou d'acidose tubulaire rénale.
• Croissance rapide des calculs ou récidive malgré la prévention.
• Profession dans laquelle une nouvelle crise comporte un risque particulier.

On recueille habituellement deux urines de 24 heures dans des conditions stables et sous alimentation habituelle. L'analyse comprend le volume urinaire, le pH, le calcium, l'oxalate, le citrate, l'urate, le sodium, le potassium et la créatinine. Certains laboratoires rapportent également le magnésium, le phosphate et la sursaturation calculée. Le recueil ne doit pas être réalisé pendant la crise aiguë, car l'apport hydrique et l'alimentation sont alors souvent anormaux [1,5].

Les urines de 24 heures sont utiles pour orienter le traitement individuel, mais aucun seuil isolé ne permet de prédire de façon fiable la récidive. Les résultats doivent être interprétés comme des variables de risque continues et en fonction de la composition du calcul, de l'alimentation et des possibilités de traitement [7].

Critères diagnostiques

Le diagnostic de calcul rénal ou urétéral est établi lorsqu'au moins l'un des éléments suivants est présent :

• Calcul mis en évidence dans le rein ou l'uretère par imagerie.
• Calcul expulsé spontanément et identifié.
• Calcul mis en évidence ou extrait lors d'une intervention urologique.

Une douleur de colique typique associée à une hématurie permet un diagnostic clinique de probabilité, mais ne suffit pas toujours à un diagnostic définitif, en particulier lors d'une première crise ou d'un tableau atypique.

En cas de calcul diagnostiqué, il convient de décrire :

• La taille en millimètres.
• La localisation dans le rein ou dans l'uretère proximal, moyen ou distal.
• Le nombre et une éventuelle bilatéralité.
• L'hydronéphrose et les autres signes d'obstruction.
• Une infection ou un retentissement sur la fonction rénale.
• La composition du calcul lorsqu'elle est connue.

Obstruction infectée

Une obstruction infectée doit être suspectée en présence d'un calcul ou d'une hydronéphrose associés à une fièvre, des signes de sepsis, une leucocyturie, des nitrites positifs ou des marqueurs inflammatoires nettement élevés. Un prélèvement d'urine vésicale peut être trompeur si un rein complètement obstrué ne se draine pas vers la vessie. L'appréciation clinique globale est donc déterminante.

Traitement

Analgésie aiguë

L'analgésie doit être administrée immédiatement et ne pas être retardée dans l'attente de l'imagerie.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont le traitement de première intention en l'absence de contre-indication. Ils réduisent l'inflammation médiée par les prostaglandines, la pression dans le bassinet et la douleur. Une revue Cochrane actualisée montre que les AINS réduisent la douleur par rapport au placebo, mais les données comparant les différentes molécules et voies d'administration sont incertaines [8].

Les AINS doivent être évités ou utilisés avec une grande prudence en cas de :

• Insuffisance rénale aiguë ou maladie rénale chronique avancée.
• Déshydratation marquée.
• Ulcère évolutif ou hémorragie digestive.
• Hypersensibilité ou asthme induit par les AINS.
• Traitement anticoagulant avec risque hémorragique élevé.
• Grossesse, en particulier en fin de grossesse.
• Insuffisance cardiaque sévère ou autre risque important de rétention hydrosodée.

Le paracétamol peut être administré seul en cas de douleur moins intense ou en association. Un opioïde est utilisé en cas d'efficacité insuffisante ou de contre-indication aux AINS. Les AINS comme les opioïdes procurent une analgésie, mais les AINS ont entraîné, dans des comparaisons plus anciennes, un moindre recours à des antalgiques supplémentaires et moins de vomissements [9].

Les antispasmodiques n'ont pas démontré de bénéfice additionnel net lorsqu'un AINS a déjà été administré à dose adéquate.

Hydratation et antiémétiques

Un patient déshydraté doit être réhydraté, mais une hydratation intraveineuse forcée ne favorise pas de façon certaine l'expulsion du calcul et peut augmenter la pression et la douleur en cas d'obstruction. Les apports hydriques sont donc adaptés aux besoins cliniques et non utilisés comme traitement expulsif.

Des antiémétiques sont administrés en cas de nausées et de vomissements. Le patient doit pouvoir garder les liquides et les médicaments per os avant le retour à domicile.

Attitude expectative

Une prise en charge conservatrice est raisonnable lorsque :

• Il n'y a pas d'infection.
• La fonction rénale est stable.
• La douleur est contrôlable.
• Le patient peut boire et prendre des médicaments per os.
• Le calcul est jugé susceptible d'être expulsé spontanément.
• Le suivi peut être assuré.

Une revue systématique portant sur 6 642 patients a retrouvé une expulsion spontanée chez 64 % au total. L'expulsion était d'environ 49 % pour les calculs de l'uretère proximal, 58 % pour l'uretère moyen et 68 % pour l'uretère distal. Environ 75 % des calculs de moins de 5 mm et 62 % des calculs d'au moins 5 mm ont été expulsés spontanément. Le délai moyen d'expulsion était d'environ 17 jours [10].

Dans les groupes placebo des essais randomisés, 87 % des calculs distaux de 5 mm ou moins et 75 % des calculs distaux plus volumineux ont été expulsés. L'attitude expectative n'est appropriée qu'en l'absence de douleur non contrôlée, d'infection, d'obstruction significative et d'altération de la fonction rénale [11].

Traitement médical expulsif

Les alpha-bloquants peuvent être envisagés en cas de calcul urétéral, en particulier distal de plus de 5 mm. L'analyse Cochrane a montré une augmentation modeste mais probable du taux d'expulsion dans les études contrôlées contre placebo, risque relatif 1,16. L'effet était plus net pour les calculs de plus de 5 mm et négligeable pour les calculs de 5 mm ou moins. Le traitement raccourcissait en moyenne le délai d'expulsion d'un peu plus de trois jours et réduisait les hospitalisations, mais ne réduisait pas de façon certaine le recours à la chirurgie. Les effets indésirables graves étaient légèrement plus fréquents [12].

Le patient doit être informé :

• Que l'indication est souvent hors autorisation de mise sur le marché.
• Du risque de vertiges, d'hypotension orthostatique et de baisse de la pression artérielle.
• Que le bénéfice est maximal pour les calculs distaux plus volumineux.
• Que le traitement doit être interrompu et une réévaluation réalisée en cas de fièvre, d'aggravation de la douleur, de diminution de la diurèse ou d'altération de l'état général.

Les recommandations internationales indiquent habituellement une période d'observation allant jusqu'à 4 à 6 semaines lorsque l'évolution est non compliquée [5]. La disponibilité des médicaments en Suède et les recommandations régionales suédoises peuvent différer et doivent être vérifiées localement.

Indications du drainage en urgence

Un drainage en urgence est nécessaire en cas de :

• Rein obstrué et infecté.
• Sepsis ou pyonéphrose.
• Anurie.
• Obstruction bilatérale avec retentissement sur la fonction rénale.
• Obstruction d'un rein unique avec menace pour sa fonction.
• Insuffisance rénale aiguë progressive.
• Dans certains cas, douleur ou vomissements incontrôlables malgré le traitement.

Le drainage est réalisé par :

• Endoprothèse urétérale rétrograde.
• Néphrostomie percutanée.

Aucune méthode n'a démontré de supériorité générale pour le contrôle de l'obstruction aiguë. Le choix dépend de l'anatomie, de la localisation du calcul, de l'hémostase, de l'expertise disponible et de l'état du patient. La néphrostomie semble entraîner moins de symptômes urinaires irritatifs et pourrait être mieux tolérée que l'endoprothèse, tandis que l'endoprothèse évite un drain externe. Les données sont limitées [13].

En cas de sepsis :

1. Prélever des hémocultures et une uroculture si cela ne retarde pas le traitement.
2. Administrer immédiatement une antibiothérapie intraveineuse.
3. Drainer rapidement le rein obstrué.
4. Prélever si possible une culture de l'urine pyélique lors du drainage.
5. Différer le traitement définitif du calcul jusqu'au contrôle de l'infection.

Traitement actif du calcul urétéral

Un traitement actif est indiqué en cas de :

• Faible probabilité d'expulsion spontanée.
• Obstruction persistante.
• Douleur récidivante ou sévère.
• Altération de la fonction rénale.
• Absence d'expulsion du calcul après une période d'observation raisonnable.
• Souhait du patient ou raisons pratiques rendant une attitude expectative prolongée inappropriée.

Urétérorénoscopie

Lors d'une urétérorénoscopie, un endoscope est introduit par l'urètre et la vessie jusque dans l'uretère. Le calcul est extrait ou fragmenté, le plus souvent au laser. La méthode offre une forte probabilité d'absence de calcul résiduel en une seule séance, mais nécessite une anesthésie et peut entraîner une infection, une lésion urétérale et une gêne postopératoire liée à l'endoprothèse.

Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc

La lithotripsie extracorporelle fragmente le calcul depuis l'extérieur du corps. Elle est moins invasive mais peut nécessiter des séances répétées puis l'expulsion spontanée des fragments. Le résultat dépend de la taille, de la localisation et de la densité du calcul, de la distance peau-calcul et des conditions anatomiques.

Le choix entre urétérorénoscopie et lithotripsie extracorporelle est individualisé. L'urétérorénoscopie offre globalement un taux immédiat d'absence de calcul résiduel plus élevé, tandis que la lithotripsie extracorporelle est souvent moins invasive.

Traitement actif du calcul rénal

Petits calculs rénaux asymptomatiques

Les petits calculs caliciels non obstructifs peuvent faire l'objet d'une surveillance active. Le patient doit être informé que les calculs peuvent grossir ou devenir symptomatiques ultérieurement. Dans une revue systématique, le recours à une intervention variait entre environ 7 et 27 % au cours du suivi [4].

Une intervention est envisagée en cas de :

• Croissance du calcul.
• Apparition de symptômes.
• Obstruction.
• Infection.
• Profession à haut risque ou accès limité aux soins d'urgence.
• Souhait du patient.
• Suspicion de calcul de cystine ou de calcul d'infection.

Calculs jusqu'à 20 mm

Pour de nombreux calculs rénaux jusqu'à 20 mm, on a recours à la lithotripsie extracorporelle ou à l'urétéroscopie souple. Les calculs caliciels inférieurs ont une moins bonne évacuation des fragments après lithotripsie extracorporelle, en particulier en cas d'anatomie défavorable ou de composition dure du calcul.

Une revue Cochrane a montré un taux de succès thérapeutique plus faible après lithotripsie extracorporelle qu'après néphrolithotomie percutanée et chirurgie intrarénale rétrograde, mais aussi moins de complications qu'après traitement percutané. Le niveau de preuve était principalement faible [14].

Calculs de plus de 20 mm et calculs coralliformes

La néphrolithotomie percutanée est le traitement de première intention de la plupart des calculs rénaux de plus de 20 mm et des calculs coralliformes. L'intervention consiste à créer un trajet transcutané jusqu'au rein, puis à fragmenter et extraire le calcul.

Par rapport à la chirurgie intrarénale rétrograde, la néphrolithotomie percutanée procure un taux d'absence de calcul résiduel supérieur d'environ 10 points de pourcentage et moins d'interventions secondaires, au prix d'une durée d'hospitalisation plus longue d'environ un jour. Les données sont incertaines pour plusieurs critères de jugement [15].

Les calculs coralliformes doivent en règle générale être traités activement, car un calcul résiduel est associé à l'infection, au sepsis et à une perte progressive de la fonction rénale. La néphrolithotomie percutanée est la méthode de référence, parfois associée à d'autres interventions [16].

Types particuliers de calculs

Calculs d'acide urique

Les calculs d'acide urique surviennent principalement en cas de pH urinaire bas, souvent dans un contexte de diabète, d'obésité ou de syndrome métabolique. L'alcalinisation par citrate de potassium peut à la fois prévenir et dissoudre les calculs d'acide urique. Le patient doit surveiller son pH urinaire et la dose doit être ajustée pour éviter une alcalinisation insuffisante ou excessive. L'allopurinol n'est pas un traitement de première intention du seul fait d'un calcul d'acide urique, mais peut être indiqué en cas d'hyperuricosurie documentée [1,5].

Calculs de struvite

Les calculs de struvite exigent l'obtention chirurgicale d'une absence de calcul résiduel aussi complète que possible ainsi que le traitement de l'infection. Les fragments résiduels peuvent servir de réservoir bactérien et entraîner une récidive rapide. L'antibiothérapie est guidée par les résultats des cultures [5].

Calculs de cystine

La cystinurie entraîne souvent une lithiase précoce et récidivante. Le traitement comprend un apport hydrique très élevé, une réduction des apports sodés et une alcalinisation des urines. Si cela ne suffit pas, des médicaments chélateurs de la cystine peuvent être utilisés sous surveillance spécialisée. Ces médicaments peuvent avoir des effets indésirables importants [17].

Grossesse

L'échographie est l'examen de première intention. L'uro-IRM sans injection peut être utilisée lorsque l'échographie est insuffisante. La tomodensitométrie doit être réservée aux situations où le diagnostic ne peut être établi autrement et où le résultat est susceptible de modifier la prise en charge.

Le calcul non compliqué est traité en premier lieu de façon conservatrice. Les AINS doivent être évités pendant la grossesse, en particulier en fin de grossesse. Le paracétamol est habituellement utilisé comme antalgique de base et un opioïde peut être administré brièvement après évaluation individuelle.

L'obstruction infectée impose un drainage immédiat. L'urétérorénoscopie peut être réalisée pendant la grossesse en cas d'échec du traitement conservateur et après traitement de l'infection. La lithotripsie extracorporelle est contre-indiquée. Les endoprothèses et les néphrostomies s'incrustent plus rapidement pendant la grossesse et peuvent devoir être changées de façon répétée [18].

Enfants

Chez l'enfant, les symptômes peuvent être non spécifiques : douleurs abdominales, vomissements, irritabilité, hématurie ou infections urinaires récidivantes. L'échographie est l'examen de première intention et la tomodensitométrie est utilisée de façon sélective. Tout enfant présentant un calcul doit bénéficier d'une analyse du calcul et d'un bilan métabolique, car les causes métaboliques ou génétiques sous-jacentes sont plus fréquentes que chez l'adulte [19].

Suivi

Après traitement conservateur

Le patient doit recevoir des consignes claires de reconsultation. Une réévaluation immédiate est nécessaire en cas de :

• Fièvre ou frissons.
• Douleur croissante ou persistante malgré le traitement prescrit.
• Vomissements répétés.
• Diminution de la diurèse ou anurie.
• Altération de l'état général, vertiges ou syncope.
• Impossibilité de prendre les médicaments ou les liquides.

Le suivi doit s'assurer que le calcul a été expulsé et que l'obstruction a disparu. L'absence de symptômes ne suffit pas toujours, car une obstruction silencieuse est possible. Le patient doit donc être suivi par une imagerie adaptée si le calcul n'a pas été recueilli et si l'absence de calcul résiduel n'a pas été confirmée d'une autre manière.

L'échographie ou la radiographie conventionnelle peuvent être utilisées pour limiter l'irradiation lorsque la radio-opacité et la localisation du calcul sont connues. La tomodensitométrie basse dose offre l'évaluation la plus fiable en cas d'incertitude diagnostique persistante.

Après une intervention

Après urétéroscopie, lithotripsie extracorporelle ou néphrolithotomie percutanée, une imagerie de contrôle doit être envisagée pour évaluer les fragments résiduels et l'obstruction. Une tomodensitométrie très précoce peut détecter de la poussière lithiasique et des fragments cliniquement non significatifs et ainsi conduire à un surtraitement. Le moment et la méthode sont adaptés à l'intervention, à la composition du calcul, aux symptômes et au risque de complications [5].

Prévention générale des récidives

Tous les patients lithiasiques doivent recevoir des conseils de base :

1. Augmenter les apports hydriques. L'objectif est habituellement une diurèse d'au moins 2,5 litres par jour. Les besoins hydriques sont plus importants en cas de chaleur, d'activité physique et de diarrhée. L'augmentation des apports hydriques réduit les récidives de calculs calciques [20].

2. Réduire les apports sodés. Un apport sodé élevé augmente l'excrétion urinaire de calcium et peut contrecarrer l'effet des thiazidiques.

3. Maintenir un apport calcique alimentaire normal. Une restriction calcique généralisée n'est pas recommandée. Un apport normal, d'environ 1 000 à 1 200 mg par jour provenant de l'alimentation, fixe l'oxalate dans l'intestin tout en protégeant le squelette [1].

4. Éviter un apport excessif en protéines animales. La restriction protéique comme seule mesure n'a pas réduit de façon constante les récidives, mais une alimentation avec un apport calcique normal, moins de sel et un apport modéré en protéines animales est mieux étayée [20].

5. Éviter la vitamine C à très fortes doses. La vitamine C peut être métabolisée en oxalate.

6. Adapter l'apport en oxalate. Un régime pauvre en oxalate strict et généralisé n'est pas nécessaire pour tous, mais doit être envisagé en cas d'hyperoxalurie documentée. Les aliments riches en oxalate doivent de préférence être consommés avec des aliments contenant du calcium.

7. Traiter l'obésité, le diabète et le syndrome métabolique.

Prévention pharmacologique

Citrate de potassium

Le citrate de potassium est indiqué en cas d'hypocitraturie, de lithiase calcique récidivante, de calculs d'acide urique et de calculs de cystine. Il augmente l'excrétion de citrate et alcalinise les urines. La prudence s'impose en cas de calculs de phosphate de calcium, car un pH urinaire trop élevé peut augmenter la saturation en phosphate de calcium.

Une revue Cochrane a montré que les sels de citrate réduisaient la formation de nouveaux calculs, risque relatif 0,26, et diminuaient le recours à un nouveau traitement. Les données étaient toutefois limitées et les effets indésirables digestifs conduisaient plus souvent à l'arrêt du traitement [21].

La kaliémie et la fonction rénale doivent être surveillées, en particulier en cas de maladie rénale chronique ou de traitement concomitant augmentant la kaliémie.

Diurétique thiazidique ou apparenté

Un thiazidique peut être envisagé en cas de lithiase calcique récidivante avec hypercalciurie, après réduction des apports sodés. Des études anciennes ont montré une réduction des récidives lithiasiques, mais le niveau de preuve est faible et un traitement prolongé peut entraîner hypokaliémie, hyponatrémie, hyperuricémie, élévation de la glycémie et d'autres effets indésirables métaboliques [22].

Le traitement doit donc être individualisé et surveillé par les électrolytes, la pression artérielle, la glycémie et, si besoin, les urines de 24 heures. L'hypokaliémie peut diminuer la citraturie et contrecarrer l'effet recherché.

Allopurinol

L'allopurinol peut être envisagé en cas de lithiase oxalocalcique récidivante avec hyperuricosurie documentée ou de calculs d'acide urique avec excrétion urinaire d'urate élevée. Dans la lithiase urique courante, la correction d'un pH urinaire bas est plus importante que la seule réduction de la production d'urate [5,23].

Hyperoxalurie entérique

En cas de maladie inflammatoire chronique de l'intestin, de diarrhée chronique, d'insuffisance pancréatique ou de chirurgie bariatrique malabsorptive, la malabsorption des graisses peut augmenter l'absorption intestinale d'oxalate. Le traitement peut comprendre :

• Un apport hydrique élevé.
• Un apport modéré en oxalate.
• Une réduction de la charge lipidique en cas de malabsorption des graisses.
• Du calcium, habituellement pris au cours des repas, pour fixer l'oxalate dans l'intestin.
• Le traitement de la maladie intestinale sous-jacente ou de l'insuffisance pancréatique.
• Du citrate de potassium en cas d'hypocitraturie associée.

Bilan génétique

Une cause génétique doit être envisagée en cas de début dans l'enfance, de début avant environ 25 ans, d'antécédents familiaux marqués, de néphrocalcinose, de lithiase bilatérale et récidivante, de composition inhabituelle du calcul ou de perte de fonction rénale. Un grand nombre de causes monogéniques sont connues. Les tests génétiques doivent s'inscrire dans une évaluation métabolique et clinique globale, de préférence dans le cadre d'une collaboration multidisciplinaire [24].

Suivi au long cours

Le suivi au long cours est adapté au risque de récidive. Les patients à haut risque nécessitent une surveillance :

• Des symptômes et des nouveaux épisodes lithiasiques.
• De la fonction rénale et des électrolytes.
• De la pression artérielle et des facteurs de risque métaboliques.
• De l'observance des conseils hydriques et diététiques.
• Des effets indésirables des médicaments.
• Des urines de 24 heures après instauration du traitement.
• De la charge lithiasique par échographie, radiographie ou tomodensitométrie basse dose.

Les calculs rénaux asymptomatiques surveillés de façon conservatrice peuvent initialement être contrôlés à environ 6 mois, puis annuellement, mais l'intervalle est individualisé. Un suivi plus rapproché est nécessaire en cas de croissance du calcul, de calcul de cystine ou d'infection, de rein unique ou d'altération de la fonction rénale.

La prise en charge moderne de la lithiase doit associer l'obtention urologique d'une absence de calcul résiduel à une prévention métabolique à long terme. L'analyse du calcul, l'analyse urinaire ciblée et un suivi structuré sont particulièrement importants, car les fragments résiduels et les facteurs de risque métaboliques non traités contribuent aux récidives [25].

Sources

1. Shastri S et al. Kidney Stone Pathophysiology, Evaluation and Management: Core Curriculum 2023. American Journal of Kidney Diseases 2023. PMID: 37565942
2. Khan SR et al. Kidney stones. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27188687
3. Wagner CA. Etiopathogenic factors of urolithiasis. Archivos Españoles de Urología 2021. PMID: 33459618
4. Han DS et al. The Durability of Active Surveillance in Patients with Asymptomatic Kidney Stones: A Systematic Review. Journal of Endourology 2019. PMID: 31044612
5. Akram M et al. Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38398427
6. Xiang H et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of low-dose computed tomography of the kidneys, ureters and bladder for urolithiasis. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2017. PMID: 28139077
7. Hsi RS et al. The Role of the 24-Hour Urine Collection in the Prevention of Kidney Stone Recurrence. Journal of Urology 2017. PMID: 27746283
8. Afshar K et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40084512
9. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15846699
10. Yallappa S et al. Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients. Journal of Endourology 2018. PMID: 29482379
11. Pearce E et al. Likelihood of Distal Ureteric Calculi to Pass Spontaneously: Systematic Review and Cumulative Analysis of the Placebo Arm of Randomized-Controlled Trials. Urologia Internationalis 2021. PMID: 32892200
12. Campschroer T et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29620795
13. Cardoso A et al. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent in hydronephrosis secondary to obstructive urolithiasis: A systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Urology 2024. PMID: 38680594
14. Setthawong V et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy or retrograde intrarenal surgery for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37526261
15. Soderberg L et al. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for treatment of renal stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37955353
16. Diri A, Diri B. Management of staghorn renal stones. Renal Failure 2018. PMID: 29658394
17. Sumorok N, Goldfarb DS. Update on cystinuria. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2013. PMID: 23666417
18. Juliebø-Jones P et al. Management of Kidney Stone Disease in Pregnancy: A Practical and Evidence-Based Approach. Current Urology Reports 2022. PMID: 36197640
19. Grivas N et al. Imaging modalities and treatment of paediatric upper tract urolithiasis: A systematic review and update on behalf of the EAU urolithiasis guidelines panel. Journal of Pediatric Urology 2020. PMID: 32739360
20. Wang Z et al. Effect of dietary treatment and fluid intake on the prevention of recurrent calcium stones and changes in urine composition: A meta-analysis and systematic review. PLOS One 2021. PMID: 33872340
21. Phillips R et al. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26439475
22. Li DF et al. Use of thiazide diuretics for the prevention of recurrent kidney calculi: a systematic review and meta-analysis. Journal of Translational Medicine 2020. PMID: 32111248
23. Shah S, Calle JC. Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016. PMID: 27281259
24. Geraghty R et al. Role of Genetic Testing in Kidney Stone Disease: A Narrative Review. Current Urology Reports 2024. PMID: 39096463
25. Papatsoris A et al. Management of urinary stones by experts in stone disease. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2025. PMID: 40583613