Carence en vitamine D : diagnostic et traitement

Synthèse

La carence en vitamine D se diagnostique par la concentration sérique de 25-hydroxyvitamine D totale (25(OH)D). Le dosage doit être réservé aux patients présentant une suspicion clinique, une ostéopathie métabolique ou des facteurs de risque manifestes. Le dépistage des personnes asymptomatiques sans risque particulier n'est pas recommandé, son bénéfice n'étant pas suffisamment démontré [1,2]. Les seuils sont débattus, mais une 25(OH)D inférieure à 30 nmol/L correspond à une carence avérée, avec un risque de rachitisme ou d'ostéomalacie. Les valeurs comprises entre 30 et 50 nmol/L peuvent être insuffisantes, en particulier en cas de maladie osseuse, tandis qu'une valeur d'au moins 50 nmol/L est généralement considérée comme suffisante pour la santé osseuse [3].

En cas de carence marquée ou de symptômes, il convient de doser le calcium, le phosphate, l'albumine, les phosphatases alcalines (PAL), la parathormone (PTH), le magnésium et la créatinine. Une hypocalcémie, une hypophosphatémie, des PAL élevées et une hyperparathyroïdie secondaire plaident en faveur d'une carence fonctionnellement significative. Une calcémie normale n'exclut pas une ostéomalacie. Le dosage de la 1,25-dihydroxyvitamine D ne doit pas être utilisé pour évaluer les réserves en vitamine D.

Le traitement de première intention chez l'adulte est le cholécalciférol, habituellement 800 à 2 000 UI par jour. En cas de carence marquée, d'ostéomalacie, d'hypocalcémie ou de nécessité d'une correction rapide, 6 000 UI par jour peuvent être administrées pendant 4 à 12 semaines, suivies de 800 à 2 000 UI par jour en entretien [2]. L'administration quotidienne est préférée aux fortes doses intermittentes en bolus. Les apports calciques doivent être évalués et corrigés, en particulier en cas de rachitisme, d'ostéomalacie et d'ostéoporose. L'efficacité peut être contrôlée au plus tôt après 6 à 12 semaines lorsque la réponse thérapeutique est incertaine, mais des dosages répétés systématiques ne sont pas nécessaires chez les patients sans complication.

Contexte et épidémiologie

La vitamine D regroupe le cholécalciférol (vitamine D3) et l'ergocalciférol (vitamine D2). Le cholécalciférol est synthétisé dans la peau lorsque le rayonnement ultraviolet B (UVB) convertit le 7-déhydrocholestérol. Les deux formes peuvent également être apportées par l'alimentation ou par des médicaments. Le foie produit la 25(OH)D, qui est ensuite hydroxylée, principalement dans les reins, en métabolite actif, la 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol) [1].

La 25(OH)D sérique a une demi-vie d'environ 2 à 3 semaines et reflète les apports cutanés, alimentaires, médicamenteux et les réserves tissulaires. Le calcitriol, en revanche, n'a une demi-vie que de quelques heures et est étroitement régulé par la PTH, le calcium, le phosphate, le facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF23) et la fonction rénale. C'est pourquoi la 25(OH)D, et non le calcitriol, est le marqueur établi du statut vitaminique D [1].

La prévalence des valeurs basses de 25(OH)D dépend fortement du seuil retenu. Dans les données de population européennes, environ 40 % des sujets avaient des valeurs inférieures à 50 nmol/L et 13 % inférieures à 30 nmol/L [2]. La prévalence varie selon la saison, la latitude, la pigmentation cutanée, l'habillement, le temps passé en plein air, l'alimentation, la supplémentation, le poids corporel, les comorbidités et la méthode de dosage. Un seuil de 75 nmol/L classe une proportion nettement plus importante de la population comme insuffisante, sans que cela corresponde nécessairement à une carence cliniquement pertinente.

Aux latitudes septentrionales, la synthèse cutanée de vitamine D est faible ou nulle pendant une partie de la saison hivernale. La variation saisonnière est souvent de 10 à 25 nmol/L, avec les taux les plus bas en fin d'hiver ou au début du printemps [1]. Les personnes à peau foncée ont besoin d'une exposition aux UVB plus importante pour une synthèse équivalente, mais le risque de cancer cutané et la sensibilité individuelle font que l'exposition solaire ne doit pas être prescrite en durées d'exposition précises. Les cabines de bronzage ne doivent pas être recommandées comme traitement.

Groupes à risque

Le risque est maximal lorsque plusieurs facteurs sont associés :

• faible exposition solaire, par exemple chez les personnes confinées à domicile ou en institution
• vêtements couvrants ou évitement systématique du soleil
• peau foncée associée à une latitude septentrionale
• âge avancé, en particulier en cas de fragilité, de dénutrition ou de vie en institution
• faible consommation de poisson, d'aliments enrichis ou de suppléments de vitamine D
• obésité, en particulier IMC supérieur à 40 kg/m²
• grossesse ou allaitement associés à d'autres facteurs de risque
• prématurité et allaitement maternel exclusif sans la supplémentation recommandée
• maladie cœliaque, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, insuffisance pancréatique, cholestase ou syndrome du grêle court
• chirurgie bariatrique
• hépatopathie ou néphropathie chronique
• traitement par antiépileptiques, glucocorticoïdes, certains antirétroviraux ou d'autres médicaments affectant l'absorption ou le métabolisme
• ostéoporose, fracture de fragilité ou traitement par des médicaments à visée osseuse
• hyperparathyroïdie, hypoparathyroïdie ou autre trouble du métabolisme phosphocalcique.

Le surpoids et l'obésité sont associés à une 25(OH)D plus basse et à une réponse biochimique moindre à une dose donnée de cholécalciférol. Les mécanismes possibles sont un volume de distribution plus important, une séquestration dans le tissu adipeux, une activité physique et une exposition solaire moindres ainsi qu'une modification de la 25-hydroxylation hépatique [1]. Après chirurgie bariatrique, des taux bas persistent souvent malgré une supplémentation conventionnelle. Dans une revue systématique, des doses totales correspondant à environ 1 500 à 9 150 UI par jour ont été nécessaires pour atteindre au moins 50 nmol/L chez la majorité des patients, mais la réponse thérapeutique était très variable [4].

Les femmes enceintes et les nouveau-nés constituent un groupe à risque particulier, car le statut vitaminique D du fœtus dépend de celui de la mère. Dans une revue systématique mondiale, 57 % des femmes enceintes des études européennes avaient une 25(OH)D inférieure à 50 nmol/L et 23 % inférieure à 25 nmol/L. Les proportions correspondantes chez les nouveau-nés européens étaient respectivement de 73 % et 39 % [5].

Physiopathologie

Le calcitriol augmente l'absorption intestinale du calcium et du phosphate et participe à la régulation du remodelage osseux et de la gestion rénale des minéraux. En cas de carence en vitamine D, c'est surtout l'absorption du calcium qui diminue. La baisse du calcium ionisé stimule la sécrétion de PTH, ce qui augmente la réabsorption rénale du calcium, mobilise les minéraux du squelette et accroît l'excrétion du phosphate [6].

La calcémie peut donc rester longtemps normale malgré une carence importante. L'hyperparathyroïdie secondaire entraîne parallèlement une hypophosphatémie et un défaut de minéralisation. Chez l'enfant, le cartilage de croissance est atteint et un rachitisme apparaît. Chez l'enfant comme chez l'adulte, la minéralisation du tissu ostéoïde est altérée, ce qui entraîne une ostéomalacie [6,7].

Carence en vitamine D et ostéoporose ne sont pas synonymes. L'ostéomalacie correspond à un défaut de minéralisation, tandis que l'ostéoporose correspond à une diminution de la masse osseuse et à une altération de la microarchitecture. Les deux affections peuvent coexister, et l'ostéomalacie peut donner une densité minérale osseuse basse à l'ostéodensitométrie par DXA. Traiter une ostéoporose présumée sans reconnaître une ostéomalacie associée peut conduire à une prise en charge inadaptée.

Tableau clinique

Carence asymptomatique

La plupart des patients ayant une 25(OH)D modérément abaissée ne présentent pas de symptômes spécifiques. Fatigue, douleurs diffuses et altération du bien-être ont une faible spécificité diagnostique. Une valeur biologique basse doit donc être interprétée en tenant compte des facteurs de risque, du métabolisme minéral et de la question clinique posée.

Ostéomalacie de l'adulte

Une carence marquée et prolongée peut entraîner :

• des douleurs osseuses diffuses, souvent rachidiennes, pelviennes, costales ou des membres inférieurs
• une faiblesse musculaire proximale
• une difficulté à se lever d'une chaise ou à monter les escaliers
• une démarche dandinante
• des myalgies et une fatigue
• une tendance aux chutes
• des fractures par insuffisance osseuse ou des pseudofractures, appelées stries de Looser.

Les symptômes s'installent souvent progressivement et peuvent être pris à tort pour une fibromyalgie, un rhumatisme inflammatoire, une affection neurologique ou un déconditionnement physique global. Les anomalies biologiques, en particulier des PAL élevées, une hypophosphatémie et une PTH élevée, renforcent la suspicion [6].

Rachitisme de l'enfant

Le rachitisme ne survient qu'avant la fermeture des cartilages de croissance. Les signes cliniques comprennent :

• un craniotabès et un retard de fermeture de la fontanelle
• un élargissement des poignets et des chevilles
• un chapelet costal au niveau des jonctions chondrocostales
• un genu varum ou un genu valgum
• un retard du développement moteur
• une faiblesse musculaire et une hypotonie
• un retard de croissance
• des douleurs osseuses et des fractures.

Les nourrissons et les adolescents peuvent se présenter avec une hypocalcémie, une tétanie ou des convulsions en raison des besoins minéraux élevés pendant les phases de croissance rapide. Chez le nourrisson, une hypocalcémie sévère peut entraîner une cardiomyopathie dilatée et une insuffisance cardiaque [6,7].

Présentation aiguë grave

Une hypocalcémie symptomatique, des convulsions, une tétanie, un stridor, une arythmie, un allongement de l'intervalle QT ou une insuffisance cardiaque imposent une prise en charge hospitalière urgente. Le traitement vise d'abord l'hypocalcémie, tout en corrigeant la carence sous-jacente en vitamine D et en calcium.

Bilan et diagnostic

Qui doit être dosé ?

Le dépistage systématique des adultes asymptomatiques n'est pas recommandé. Aucun essai randomisé n'a montré que le dépistage améliore des critères cliniquement pertinents, et le bénéfice au regard du surdiagnostic et des coûts ne peut être évalué [8]. La recommandation de l'Endocrine Society de 2024 déconseille également le dosage systématique chez les personnes sans indication établie, y compris sur le seul motif d'une obésité ou d'une peau foncée [9].

Le dosage est en revanche justifié en cas de :

• suspicion clinique de rachitisme ou d'ostéomalacie
• hypocalcémie ou hypophosphatémie inexpliquée
• élévation des phosphatases alcalines sans autre explication
• hyperparathyroïdie secondaire
• faiblesse musculaire proximale ou douleurs osseuses chez un patient à risque
• ostéoporose ou fracture de fragilité, en particulier avant un traitement antirésorbeur puissant
• malabsorption ou chirurgie bariatrique
• hépatopathie ou néphropathie chronique lorsque le résultat modifie la prise en charge
• médicaments modifiant nettement le métabolisme de la vitamine D
• suspicion de surdosage
• échec thérapeutique malgré une supplémentation prescrite.

Chez les personnes à haut risque connu mais asymptomatiques, une supplémentation empirique peut parfois être plus pertinente qu'un dosage, à condition qu'il n'existe pas de contre-indication et que des doses modérées soient utilisées.

Quel dosage demander ?

Demander la 25(OH)D sérique totale, qui comprend la 25(OH)D2 et la 25(OH)D3. Si le patient est traité par ergocalciférol, la méthode de dosage doit pouvoir mesurer de façon fiable la 25(OH)D2.

Les méthodes immunochimiques sont courantes mais peuvent être influencées par une libération variable à partir de la protéine de liaison de la vitamine D, par des réactions croisées et par des différences d'étalonnage. La chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) donne en général des résultats plus concordants et permet de séparer plusieurs métabolites, mais ces méthodes nécessitent elles aussi une standardisation. Des différences entre laboratoires et entre méthodes persistent malgré les améliorations [10]. Pour le suivi, il convient d'utiliser le même laboratoire et la même méthode lorsque c'est possible en pratique.

Si un résultat ne concorde pas avec le tableau clinique, il convient de vérifier :

• l'unité, nmol/L ou ng/mL
• la méthode de dosage du laboratoire et les informations de référence
• l'administration récente d'une dose élevée
• l'utilisation de vitamine D2
• la saison du prélèvement
• une interférence analytique ou une erreur de laboratoire.

La conversion se fait comme suit :

• 1 ng/mL correspond à 2,5 nmol/L
• 1 microgramme de cholécalciférol correspond à 40 UI.

Interprétation de la 25(OH)D

Il n'existe pas de seuil universellement admis pour un statut vitaminique D optimal. Les divergences entre recommandations tiennent notamment au fait que l'objectif est de prévenir le rachitisme et l'ostéomalacie dans la population ou d'optimiser le traitement d'un patient atteint d'une ostéopathie métabolique [1].

Le seuil le plus utile en pratique pour une carence avérée est inférieur à 30 nmol/L. Les valeurs inférieures à 50 nmol/L sont souvent traitées lorsque le patient présente une ostéoporose, une fracture de fragilité, une hyperparathyroïdie secondaire ou une autre maladie osseuse [11]. Une cible générale supérieure à 75 nmol/L n'est pas étayée par des données probantes solides chez les personnes en bonne santé.

Examens biologiques complémentaires

En cas de 25(OH)D inférieure à 30 nmol/L, de symptômes, d'hypocalcémie, de maladie osseuse ou de suspicion de malabsorption, les examens suivants doivent être envisagés :

La PTH est particulièrement utile lorsque la 25(OH)D se situe entre 30 et 50 nmol/L et que la signification fonctionnelle de la valeur est incertaine. La PTH est toutefois également influencée par les apports calciques, la fonction rénale, le magnésium et une pathologie parathyroïdienne primitive.

Quand doser la 1,25-dihydroxyvitamine D ?

Le calcitriol ne doit pas être demandé pour diagnostiquer une carence en vitamine D commune. Sa valeur peut être normale ou élevée du fait de l'hyperparathyroïdie secondaire malgré des réserves en vitamine D épuisées [11].

Le dosage peut se justifier en cas de :

• hypercalcémie PTH-indépendante avec suspicion de sarcoïdose, de tuberculose, d'une autre maladie granulomateuse ou de lymphome
• néphropathie avancée, dans certaines situations spécialisées
• suspicion de trouble héréditaire du métabolisme de la vitamine D
• certaines formes de rachitisme ou d'ostéomalacie hypophosphatémiques.

Imagerie

La DXA ne permet pas de diagnostiquer une ostéomalacie mais est justifiée lorsque le risque fracturaire du patient est accru. Une densité minérale osseuse basse peut être due aussi bien à une ostéoporose qu'à une ostéomalacie.

Chez l'enfant présentant une suspicion clinique et biologique de rachitisme, une radiographie standard du poignet ou du genou doit être réalisée. Les signes typiques sont un élargissement du cartilage de croissance ainsi qu'un évasement, un aspect effiloché et une concavité en cupule de la métaphyse [6,7].

Dans l'ostéomalacie de l'adulte, la radiographie peut montrer des pseudofractures, mais la maladie débutante ne présente souvent aucun signe spécifique. La biopsie osseuse avec marquage à la tétracycline est la méthode de référence pour un diagnostic de certitude, mais elle est rarement nécessaire en pratique clinique courante.

Algorithme diagnostique pratique

flowchart TD
A["Symptômes, maladie osseuse<br>ou facteur de risque net"] --> B["Doser la 25(OH)D totale"]
B --> C["25(OH)D inférieure à 30 nmol/L ?"]
C -->|Oui| D["Contrôler calcium,<br>phosphate, PAL, PTH,<br>magnésium, créatinine"]
D --> E["Traiter et rechercher<br>la cause sous-jacente"]
C -->|Non| F["25(OH)D inférieure à 50 nmol/L ?"]
F -->|Oui| G["Maladie osseuse,<br>PTH élevée, faibles<br>apports calciques ou<br>autre risque élevé ?"]
G -->|Oui| E
G -->|Non| H["Conseils diététiques ou<br>supplémentation modérée<br>sans suivi intensif"]
F -->|Non| I["Carence en vitamine D<br>improbable : chercher une<br>autre cause aux symptômes"]
E --> J["Contrôle après 6–12<br>semaines si carence sévère<br>ou réponse incertaine"]

Prise en charge diagnostique fondée sur la 25(OH)D totale. En dessous de 30 nmol/L, la carence est traitée et le métabolisme minéral est contrôlé. Entre 30 et 50 nmol/L, la maladie osseuse, la PTH, les apports calciques et les autres facteurs de risque déterminent si la carence doit être traitée. À partir de 50 nmol/L, la carence en vitamine D est une explication improbable des symptômes [3,11].

Diagnostics différentiels

L'absence de réponse à un traitement adapté doit conduire à vérifier l'observance, la préparation et la dose, et à rechercher une malabsorption, une néphropathie ou une hépatopathie et une fuite phosphatée. Chez l'enfant, les formes génétiques de rachitisme doivent être envisagées.

Traitement

Objectifs thérapeutiques

L'objectif est de :

• corriger l'hypocalcémie et l'hypophosphatémie
• normaliser la PTH et les phosphatases alcalines
• guérir le rachitisme ou l'ostéomalacie
• réduire les douleurs osseuses et la faiblesse musculaire
• prévenir les récidives
• corriger la cause sous-jacente et l'insuffisance d'apports calciques.

Un objectif biologique raisonnable pour la plupart des patients est une 25(OH)D d'au moins 50 nmol/L. En cas d'ostéomalacie avérée, de malabsorption, de traitement anti-ostéoporotique ou d'hyperparathyroïdie secondaire, une cible individuelle de 75 nmol/L est parfois retenue, mais une cible plus élevée doit être mise en balance avec un bénéfice clinique incertain et le risque de surtraitement.

Cholécalciférol chez l'adulte

Le cholécalciférol est le traitement de premier choix. Il a une large marge thérapeutique, peut être administré par voie orale et nécessite normalement une surveillance moindre que les métabolites actifs de la vitamine D. Dans une méta-analyse, la vitamine D3 a entraîné une augmentation de la 25(OH)D totale plus importante que la vitamine D2. Dans les études avec administration quotidienne et dosage par LC-MS/MS, l'augmentation obtenue avec la vitamine D2 était en moyenne inférieure de 10,4 nmol/L [12].

En cas de carence légère ou modérée sans ostéomalacie, 800 à 2 000 UI par jour suffisent souvent. En cas de 25(OH)D inférieure à 30 nmol/L avec symptômes ou de nécessité d'une correction rapide, 6 000 UI par jour peuvent être administrées pendant 4 à 12 semaines. Une dose allant jusqu'à 10 000 UI par jour est parfois utilisée sur une courte durée, sous surveillance médicale, en cas de carence marquée, d'obésité ou de malabsorption [2].

Une dose hebdomadaire peut être utilisée si elle améliore l'observance. Une dose quotidienne de 2 000 UI correspond à 14 000 UI par semaine. Les fortes doses en bolus doivent être évitées, en particulier chez les personnes âgées. Des doses élevées intermittentes ont augmenté le risque de chute dans certaines études, et aucun bénéfice supplémentaire sur les fractures ou d'autres critères cliniques n'a été démontré [9,13].

Le tableau résume la posologie orale de la vitamine D et du calcium chez l'adulte, y compris chez la femme enceinte et allaitante présentant une carence avérée.

Les doses et les formes galéniques disponibles varient selon les pays. Les résumés des caractéristiques du produit en vigueur en Suède et les recommandations régionales suédoises doivent être suivis, en particulier pour les préparations fortement dosées et le calcifédiol.

Calcium

Un traitement par vitamine D sans apports calciques suffisants peut donner une réponse médiocre, en particulier en cas de rachitisme et d'ostéomalacie. L'anamnèse alimentaire doit donc porter sur les produits laitiers, les boissons végétales enrichies, le poisson et les autres sources de calcium.

En cas d'ostéoporose de l'adulte, des apports calciques suffisants par l'alimentation sont recommandés en priorité. Un apport total d'environ 1 000 mg par jour convient à de nombreux adultes. Les besoins peuvent être plus élevés chez le sujet âgé et doivent être individualisés [14]. Les suppléments calciques sont utilisés lorsque les apports alimentaires sont insuffisants, mais ils peuvent provoquer une constipation et augmenter le risque de lithiase rénale. Les données ne justifient pas l'administration systématique de calcium et de vitamine D dans le seul but de la prévention primaire des fractures chez les personnes en bonne santé vivant à domicile [15].

Dans le rachitisme carentiel, le document de consensus mondial recommande au moins 500 mg de calcium élément par jour pendant le traitement, par l'alimentation ou par supplémentation, quels que soient l'âge et le poids [7].

Enfants atteints de rachitisme

Les enfants chez qui un rachitisme est suspecté doivent être pris en charge en milieu pédiatrique spécialisé. Le traitement associe le cholécalciférol ou l'ergocalciférol à des apports calciques adaptés. Le consensus mondial recommande un traitement d'au moins 12 semaines, à une dose fonction de l'âge, suivi d'un entretien préventif [7].

Le tableau présente les doses thérapeutiques dans le rachitisme carentiel selon le consensus mondial [7] et la dose prophylactique chez le nourrisson selon le consensus pédiatrique européen [16].

Le traitement de charge par une dose unique très élevée doit être réservé aux situations particulières dans lesquelles un traitement quotidien et un suivi ne peuvent être assurés. Le risque d'hypercalcémie est plus élevé qu'avec une administration quotidienne [6].

L'hypocalcémie aiguë symptomatique est traitée par calcium intraveineux selon le protocole d'urgence local, avec surveillance ECG en cas d'hypocalcémie sévère. Les suppléments de phosphate ne doivent pas être administrés dans le rachitisme carentiel commun, car la carence en phosphate est habituellement due à l'hyperparathyroïdie secondaire et se corrige lorsque l'équilibre en calcium et en vitamine D est rétabli [6].

Pour la prévention, le consensus pédiatrique européen recommande 400 UI, soit 10 microgrammes, par jour chez tous les nourrissons pendant la première année de vie [16]. Les services suédois de santé de l'enfant disposent de leurs propres recommandations nationales concernant l'âge, les groupes à risque et la durée du traitement, qui doivent être suivies.

Obésité, malabsorption et chirurgie bariatrique

Ces patients ont souvent besoin d'une dose plus élevée et d'un suivi plus rapproché. On commence habituellement par le cholécalciférol, mais la réponse thérapeutique doit être contrôlée après au moins 6 à 12 semaines. En l'absence d'augmentation, il convient d'abord d'évaluer l'observance, la préparation, la dose et le degré de malabsorption.

Le calcifédiol est mieux absorbé en cas de malabsorption des graisses, ne nécessite pas de 25-hydroxylation hépatique et se distribue moins dans le tissu adipeux. Il augmente la 25(OH)D plus rapidement et de façon plus prévisible que la même quantité de cholécalciférol et peut donc être envisagé en cas d'hépatopathie sévère, d'obésité, de malabsorption ou de nécessité d'une correction rapide [17]. Le calcifédiol est plus puissant par microgramme, et sa posologie doit suivre l'information produit de la préparation concernée.

La vitamine D intramusculaire peut être utilisée exceptionnellement en cas de malabsorption marquée, mais un traitement oral à dose plus élevée constitue habituellement l'option de première intention.

Néphropathie et hypoparathyroïdie

La carence en vitamine D commune au cours de la maladie rénale chronique peut être traitée par cholécalciférol selon les mêmes principes généraux que chez les autres patients, mais le calcium, le phosphate, la PTH et la fonction rénale doivent être pris en compte. La vitamine D active n'est pas utilisée au seul motif qu'une 25(OH)D basse a été constatée.

Le calcitriol ou l'alfacalcidol peuvent être indiqués dans l'hypoparathyroïdie et dans certains cas de néphropathie avancée avec TMO-MRC. Ces préparations ont une fenêtre thérapeutique plus étroite et un risque plus élevé d'hypercalcémie et d'hypercalciurie. Le traitement doit être guidé par les recommandations spécifiques de la maladie et par un spécialiste.

Grossesse et allaitement

Une carence maternelle sévère doit être traitée, car elle peut retentir à la fois sur le squelette de la mère et sur le statut vitaminique D de l'enfant. Le dosage systématique chez toutes les femmes enceintes n'est en revanche pas étayé par des données probantes solides.

Les données randomisées montrant que la supplémentation en vitamine D prévient la prééclampsie, le diabète gestationnel ou l'accouchement prématuré sont incertaines. Une revue Cochrane de 2024 a retrouvé un niveau de preuve faible ou très faible pour la plupart des critères, après exclusion de nombreuses études antérieures en raison d'un manque de fiabilité [18]. Cela ne s'oppose pas au traitement d'une carence avérée, mais implique que des doses élevées ne doivent pas être utilisées systématiquement à des fins de prévention non spécifique.

En cas de carence avérée, les mêmes doses quotidiennes modérées que chez les autres adultes peuvent être utilisées, habituellement 800 à 2 000 UI par jour, avec individualisation en cas de carence marquée. Les doses plus élevées doivent être prises en charge en concertation avec un obstétricien ou un endocrinologue.

Ostéoporose et prévention des fractures

La carence en vitamine D doit être corrigée en cas d'ostéoporose et avant un traitement antirésorbeur puissant, en particulier un bisphosphonate intraveineux ou le dénosumab, car une hypocalcémie risquerait sinon d'être déclenchée. La vitamine D ne remplace toutefois pas un traitement spécifique de l'ostéoporose.

De grands essais randomisés menés chez des personnes ayant majoritairement un statut vitaminique D suffisant n'ont pas montré que la supplémentation réduisait les événements cardiovasculaires, l'incidence des cancers, les fractures ou les chutes dans la population générale [13,19]. L'association calcium et vitamine D peut réduire le risque fracturaire chez les personnes vivant en institution et chez celles présentant une carence documentée, mais le bénéfice est faible chez les personnes en bonne santé vivant à domicile [14,15].

Indications extrasquelettiques

Une 25(OH)D basse est associée à de nombreuses maladies, notamment les infections, le diabète, les maladies auto-immunes, le cancer et les maladies cardiovasculaires. Ces associations sont influencées par l'obésité, la sédentarité, les comorbidités et la causalité inverse. Une valeur basse peut être un marqueur d'un mauvais état de santé plutôt que sa cause.

La vitamine D ne doit donc pas être prescrite à forte dose dans le seul but de prévenir ou de traiter un cancer, une maladie cardiovasculaire, une dépression, une douleur chronique ou une infection chez des personnes non carencées. La recommandation de l'Endocrine Society de 2024 déconseille une supplémentation empirique au-delà des apports nutritionnels recommandés chez les adultes en bonne santé de moins de 75 ans [9]. Cela ne remet pas en cause l'indication de traiter une véritable carence en vitamine D.

Suivi et pronostic

Quand contrôler les dosages ?

La 25(OH)D atteint habituellement un nouvel état d'équilibre après environ 6 à 12 semaines. Un dosage plus précoce est rarement pertinent, sauf en cas de suspicion d'hypercalcémie ou d'erreur de posologie [2].

Un contrôle après 6 à 12 semaines est raisonnable en cas de :

• 25(OH)D initiale inférieure à 30 nmol/L
• ostéomalacie ou rachitisme
• hypocalcémie ou hyperparathyroïdie secondaire
• malabsorption ou chirurgie bariatrique
• hépatopathie ou néphropathie avancée
• obésité avec traitement à forte dose
• observance incertaine
• traitement par calcifédiol ou un autre métabolite puissant
• symptômes qui ne s'améliorent pas.

Chez un adulte sans complication recevant 800 à 2 000 UI par jour et présentant la réponse clinique attendue, des dosages systématiques répétés ne sont normalement pas nécessaires.

La calcémie doit être contrôlée plus tôt, souvent dans un délai d'environ un mois, après un traitement à forte dose chez les patients à risque d'hypercalcémie. La correction d'une carence en vitamine D peut révéler une hyperparathyroïdie primaire jusque-là masquée [3].

Réponse thérapeutique attendue

L'hypocalcémie et l'hypophosphatémie peuvent s'améliorer en quelques jours à quelques semaines. La PTH diminue habituellement en quelques semaines à quelques mois. Les phosphatases alcalines peuvent initialement augmenter lorsque la cicatrisation osseuse s'accélère, puis se normalisent plus lentement. La faiblesse musculaire et les douleurs s'améliorent souvent en quelques semaines à quelques mois, tandis que les déformations squelettiques et les fractures demandent plus de temps.

Dans le rachitisme, une guérison radiologique peut être observée après quelques mois. Des déformations résiduelles peuvent nécessiter un avis orthopédique une fois le trouble métabolique corrigé.

Absence de réponse thérapeutique

Si la 25(OH)D n'augmente pas comme attendu :

1. vérifier la dose prescrite et la dose réellement prise
2. vérifier que la préparation contient la quantité indiquée
3. confirmer la méthode de dosage et l'unité
4. évaluer une malabsorption, une maladie cœliaque, une pathologie pancréatique ou biliaire
5. évaluer une obésité et la nécessité d'une dose plus élevée
6. passer en revue les médicaments qui accélèrent le métabolisme
7. contrôler les fonctions rénale et hépatique
8. envisager le calcifédiol ou un avis spécialisé
9. si le bilan biologique est atypique, rechercher une autre ostéopathie métabolique.

Surdosage et intoxication

L'intoxication à la vitamine D résulte presque toujours d'une supplémentation excessive ou mal administrée, et non de l'exposition solaire ni d'une alimentation normale. Le tableau clinique est lié à l'hypercalcémie et comprend nausées, vomissements, constipation, douleurs abdominales, soif, polyurie, déshydratation, faiblesse musculaire, confusion, insuffisance rénale et arythmie [20].

Les anomalies biologiques typiques sont :

• hypercalcémie et hypercalciurie
• PTH freinée
• 25(OH)D habituellement supérieure à 375 nmol/L en cas d'intoxication par le cholécalciférol ou l'ergocalciférol
• calcitriol normal ou légèrement élevé.

En cas d'hypercalcémie avec 25(OH)D normale ou basse mais calcitriol élevé, il faut envisager une maladie granulomateuse, un lymphome ou un surtraitement par vitamine D active. Une mutation de CYP24A1 peut entraîner une sensibilité accrue, une néphrocalcinose et des lithiases rénales récidivantes [1,20].

Le traitement repose sur l'arrêt immédiat de la vitamine D et du calcium, une réhydratation par chlorure de sodium intraveineux en cas d'hypercalcémie cliniquement significative et le traitement habituel de l'hypercalcémie aiguë. Les glucocorticoïdes sont particulièrement utiles en cas d'hypercalcémie médiée par le calcitriol, par exemple dans la sarcoïdose. Un bisphosphonate ou la calcitonine peuvent être nécessaires en cas d'hypercalcémie sévère. Une intoxication grave doit être prise en charge à l'hôpital.

Le pronostic de la carence en vitamine D commune est bon lorsque la cause est identifiée et que le traitement est mené à son terme. Le risque de récidive reste en revanche élevé tant que persistent une malabsorption, une faible exposition solaire, une obésité ou un autre facteur de risque durable. Un traitement d'entretien doit donc souvent être poursuivi au long cours.

Sources

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