Dysfonction cognitive au cours du diabète : évaluation et prise en charge

Synthèse

Le diabète est associé à un spectre de dysfonctions cognitives, allant d'un ralentissement discret du traitement de l'information au trouble cognitif léger et à la démence. Dans les études prospectives, le diabète est associé à un risque de trouble cognitif ou de démence augmenté d'environ 25 à 90 %, l'association la plus forte concernant la démence vasculaire [1]. Parallèlement, le déclin cognitif altère la capacité à mesurer la glycémie, à doser l'insuline, à gérer les repas et à reconnaître une hypoglycémie. La relation est donc cliniquement bidirectionnelle.

Évaluez la cognition en cas de troubles mnésiques d'apparition récente, de dégradation de l'autogestion, d'hypo- ou d'hyperglycémies répétées, d'erreurs de prise médicamenteuse, de dégradation inexpliquée de l'HbA1c ou d'inquiétude de l'entourage. Chez les personnes de plus de 65 ans, une évaluation cognitive structurée doit être envisagée régulièrement. Un résultat de dépistage anormal n'est pas un diagnostic. La démarche diagnostique suit les mêmes principes que chez les personnes sans diabète et doit comprendre une anamnèse fonctionnelle, un entretien avec un proche, un examen neurologique et somatique, une revue des traitements, des examens biologiques et, le plus souvent, une imagerie cérébrale.

La prise en charge poursuit deux objectifs parallèles : identifier et traiter la cause du trouble cognitif, et rendre le traitement du diabète sûr et réalisable. Donnez la priorité à la prévention de l'hypoglycémie et de l'hyperglycémie symptomatique. Simplifiez le schéma thérapeutique, réduisez le recours aux insulinosécréteurs, adaptez l'insulinothérapie aux capacités cognitives et pratiques réelles et impliquez les proches ou les soins infirmiers à domicile. Une baisse glycémique intensive dans le seul but de prévenir la démence n'est pas recommandée. En revanche, traitez la pression artérielle, les lipides, le tabagisme, la sédentarité, la dépression, les troubles du sommeil et les autres facteurs de risque vasculaire selon les indications habituelles.

Contexte et épidémiologie

Un spectre, et non une complication diabétique homogène

La dysfonction cognitive liée au diabète recouvre plusieurs entités cliniquement distinctes :

1. Altérations cognitives discrètes associées au diabète, habituellement un léger ralentissement de la vitesse de traitement, une diminution de la flexibilité mentale ou une atteinte mnésique moins marquée. Elles peuvent survenir à tout âge et n'affectent pas nettement le fonctionnement quotidien.
2. Trouble cognitif léger, avec un changement subjectif ou observé par l'entourage et une performance objectivement diminuée dans au moins un domaine cognitif, mais une autonomie globalement préservée.
3. Démence, dans laquelle le trouble cognitif retentit sur l'autonomie au quotidien.
4. Atteinte cognitive aiguë, par exemple une confusion lors d'une hypoglycémie, d'un syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire, d'une acidocétose, d'une infection, d'un accident vasculaire cérébral ou d'un effet médicamenteux.

Ces entités ne doivent pas être considérées comme une séquence obligatoire. Les altérations discrètes chez une personne diabétique jeune n'évoluent pas systématiquement vers une démence. Le trouble cognitif léger et la démence surviennent principalement chez les sujets âgés et ont habituellement une étiologie multifactorielle [2].

Fréquence et risque

Une méta-analyse de 144 études prospectives a montré que le diabète était associé à un risque de trouble cognitif ou de démence multiplié par 1,25 à 1,91 [1]. Pour le diabète de type 2, des synthèses antérieures ont estimé le risque relatif à environ 1,7 pour l'ensemble des démences, 1,5 pour la maladie d'Alzheimer diagnostiquée cliniquement et 2,3 pour la démence vasculaire [2].

La prévalence estimée varie fortement selon la population, les critères diagnostiques et la méthode de test. Une méta-analyse de douze études a estimé la prévalence du trouble cognitif léger au cours du diabète de type 2 à 45 %, mais l'hétérogénéité était très élevée et ce chiffre ne doit pas être transposé directement à la population clinique suédoise [3]. Dans des données de registre américaines, 13,1 % des personnes diabétiques âgées de 65 à 74 ans avaient une démence ou un trouble cognitif enregistré. La proportion correspondante était de 24,2 % à partir de 75 ans [4].

Dans le diabète de type 1, on observe à l'échelle des groupes des altérations discrètes portant surtout sur la vitesse psychomotrice, la mémoire de travail et les fonctions exécutives. Le risque est plus élevé en cas de début précoce, de longue durée d'évolution, d'hyperglycémie chronique, d'événements métaboliques aigus graves et de complications microvasculaires [5]. Une méta-analyse portant sur des adolescents et de jeunes adultes atteints de diabète de type 1 a mis en évidence des différences faibles à modérées par rapport aux témoins en matière d'inhibition, de mémoire de travail et de capacité à changer de stratégie [6]. Les données sur la démence au grand âge sont plus limitées que pour le diabète de type 2.

Lorsqu'un trouble cognitif léger est déjà présent, le pronostic est plus défavorable en cas de diabète associé. Dans une méta-analyse, l'odds ratio de conversion vers la démence était de 1,53 par rapport aux personnes atteintes de trouble cognitif léger sans diabète [7].

Physiopathologie

Le diabète n'entraîne pas un profil neuropathologique uniforme. Chez la plupart des patients, les lésions cérébrales vasculaires, la neurodégénérescence liée à l'âge, le retentissement métabolique et la diminution de la réserve cognitive interagissent.

Lésions cérébrales vasculaires

Le diabète contribue à l'athérosclérose, à la dysfonction endothéliale et à la maladie cérébrale des petits vaisseaux. L'accident vasculaire cérébral, les infarctus lacunaires, les lésions de la substance blanche et la microangiopathie réduisent la réserve cognitive et affectent particulièrement les fonctions exécutives et la vitesse de traitement. La rétinopathie, la néphropathie et les autres atteintes microvasculaires sont des marqueurs cliniques d'un risque cognitif plus élevé [2,7].

Retentissement métabolique et inflammatoire

L'hyperglycémie chronique peut intervenir par le stress oxydatif, les produits terminaux de glycation avancée, l'inflammation, la dysfonction mitochondriale et l'atteinte de la barrière hémato-encéphalique. L'insulinorésistance peut en outre affecter la signalisation cérébrale de l'insuline et la plasticité neuronale. Ces liens sont biologiquement plausibles, mais aucun mécanisme isolé n'explique le tableau clinique [2].

Malgré la fréquence clinique accrue de la maladie d'Alzheimer dans le diabète, les études neuropathologiques et fondées sur les biomarqueurs ne montrent pas de manière constante davantage de pathologie amyloïde ou tau chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Le diabète semble plutôt réduire la résilience cérébrale face à une pathologie neurodégénérative et vasculaire préexistante [2].

Hypoglycémie et déclin cognitif

L'hypoglycémie aiguë altère l'attention, la réactivité, la mémoire de travail et les fonctions exécutives. L'effet régresse habituellement après correction, mais la récupération peut être retardée par rapport à la normalisation de la glycémie plasmatique.

L'hypoglycémie sévère et le déclin cognitif se renforcent mutuellement. Une méta-analyse portant sur des personnes âgées recevant un traitement hypoglycémiant a montré que les épisodes hypoglycémiques étaient associés à une probabilité plus élevée de démence, odds ratio 1,68. Parallèlement, la démence était associée à une probabilité plus élevée d'hypoglycémie ultérieure, odds ratio 1,61 [8].

Dans le diabète de type 1, l'hypoglycémie sévère était associée à un risque de démence augmenté de 66 % et l'hyperglycémie sévère à un risque plus que doublé. Les personnes ayant présenté les deux types d'événements avaient un risque six fois plus élevé que celles n'ayant présenté aucun de ces événements [9]. Il s'agit de données observationnelles qui ne prouvent pas la causalité, mais elles soulignent l'importance de prévenir les deux extrêmes.

Modifications cérébrales structurelles

Le diabète de type 2 est associé à une atrophie cérébrale globale et régionale modérée, à des lacunes, à des lésions de la substance blanche et à une altération de l'intégrité microstructurale de la substance blanche. Une méta-analyse d'études neuroradiologiques consacrées au diabète de type 2 avec dysfonction cognitive a identifié des anomalies récurrentes dans les régions préfrontales et temporales ainsi que dans les faisceaux de substance blanche fronto-occipitaux et longitudinaux [10]. Ces constatations ne sont toutefois pas spécifiques sur le plan diagnostique, et l'IRM ne permet pas d'établir qu'un trouble cognitif est causé par le diabète.

Dans les études observationnelles, la variabilité glycémique a été corrélée à de moins bons résultats aux tests cognitifs. Une méta-analyse de neuf études a mis en évidence une association faible entre une variabilité à court terme plus importante et une moindre performance cognitive, avec une corrélation poolée d'environ 0,22 [11]. Il n'a pas été démontré que la réduction de la variabilité en elle-même prévienne la démence.

Présentation clinique

Signes précoces dans le suivi du diabète

Le déclin cognitif devient souvent visible sous la forme d'un problème d'autogestion avant que le patient ne décrive lui-même des troubles de la mémoire. Les signaux d'alerte sont :

• doses de médicaments omises ou doublées
• erreur de type d'insuline, ou mauvaise dose au mauvais moment
• difficulté à interpréter le lecteur de glycémie, la tendance du capteur ou la pompe à insuline
• incapacité à adapter l'insuline au repas
• hypoglycémies sévères ou acidocétoses répétées
• augmentation inexpliquée de la variabilité glycémique
• dégradation brutale de l'HbA1c malgré une prescription inchangée
• rendez-vous et renouvellements d'ordonnance manqués
• alimentation restrictive inappropriée, perte de poids ou déshydratation
• dépendance croissante vis-à-vis du conjoint ou des proches
• anosognosie
• discordance entre la description du patient et celle des proches.

La dysfonction exécutive peut faire que le patient se souvienne de ce qu'il doit faire sans parvenir à planifier, initier ou mener à terme la tâche. Une atteinte visuospatiale peut gêner la lecture du stylo à insuline et du capteur. Une atteinte du langage peut rendre les instructions écrites insuffisantes.

Phénotypes cliniques

Démarche diagnostique

Quand évaluer la cognition ?

Les recommandations internationales sur le diabète préconisent un dépistage ou une évaluation structurée chez les personnes âgées diabétiques, habituellement à partir de 65 ans puis de façon répétée [4,12]. Les données montrant qu'un dépistage populationnel améliore le pronostic à long terme sont limitées. Le bénéfice immédiat consiste surtout à identifier les personnes dont le traitement du diabète est devenu peu sûr.

Évaluez toujours la cognition, quel que soit l'âge, en cas de :

• inquiétude du patient ou de ses proches
• dégradation nette de l'autogestion
• hypoglycémies récurrentes, en particulier si l'aide d'une tierce personne a été nécessaire
• hyperglycémies sévères ou acidocétoses récurrentes
• valeurs glycémiques difficilement explicables
• chutes, fragilité ou incontinence d'apparition récente
• dépression, modification de la personnalité ou apathie
• accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire
• projet de technologie avancée exigeant une autogestion complexe
• nécessité d'évaluer la capacité à doser l'insuline de façon autonome.

Une modification cognitive aiguë ou rapidement progressive ne doit pas être prise en charge comme un déclin cognitif courant associé au diabète. Éliminez immédiatement une hypoglycémie, un syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire, une acidocétose, une infection, un accident vasculaire cérébral, une épilepsie, une hypoxie, une intoxication et une confusion.

Prise en charge par étapes

flowchart TD
A["Suspicion de déclin cognitif<br>ou d'autogestion dégradée"] --> B["Contrôler la glycémie et les<br>causes somatiques aiguës"]
B --> C["Anamnèse, informations des proches<br>et évaluation fonctionnelle"]
C --> D["Test de dépistage cognitif<br>et examen neurologique"]
D --> E["Examens biologiques et<br>revue des traitements"]
E --> F["Résultat anormal ou<br>forte suspicion persistante"]
F -->|"Oui"| G["Bilan cognitif approfondi<br>et imagerie cérébrale"]
F -->|"Non"| H["Adapter le traitement du diabète<br>et assurer un suivi clinique"]
G --> I["Établir le syndrome et<br>l'étiologie probable"]
I --> J["Simplifier le traitement,<br>mobiliser le soutien et suivre"]

Anamnèse et évaluation fonctionnelle

Précisez le mode de début, l'évolution dans le temps et les domaines cognitifs atteints. Demandez des exemples concrets. Si possible, interrogez un proche séparément. Évaluez :

• la mémoire, le langage, l'orientation, l'attention et les fonctions exécutives
• les activités instrumentales, par exemple les médicaments, les finances, les courses, la préparation des repas, le téléphone et les déplacements
• les activités de base, par exemple l'hygiène, l'habillage et les repas
• la conduite automobile et le maniement d'outils dangereux
• la dépression, l'anxiété, la psychose, l'apathie et les troubles du comportement
• l'alcool et les autres substances
• le sommeil, y compris une suspicion d'apnée obstructive du sommeil
• la vision et l'audition
• la nutrition, la perte de poids et les capacités physiques
• les antécédents d'accident vasculaire cérébral, de traumatisme crânien, d'épilepsie et de maladie cardiovasculaire.

Évaluez séparément les compétences liées au diabète. Demandez au patient de montrer comment il utilise le stylo à insuline, de décrire ce qu'il fait en cas d'hypoglycémie et d'interpréter une valeur glycémique réaliste. Une aisance conversationnelle normale n'exclut pas des troubles sévères des fonctions exécutives.

Dépistage cognitif

Le MoCA est souvent plus sensible que le MMSE pour les troubles légers et exécutifs. Le résultat du test est influencé par l'âge, le niveau d'études, la langue, la culture, la vision, l'audition, la motricité, la fatigue, la dépression et la glycémie du moment.

Le seuil traditionnel MoCA inférieur à 26 offre une sensibilité élevée mais de nombreux faux positifs. Une méta-analyse a trouvé le meilleur compromis global entre sensibilité et spécificité pour des seuils inférieurs à 23 à inférieurs à 25 [13]. Dans une étude portant sur des personnes de 60 ans et plus atteintes de diabète de type 2, le seuil inférieur à 26 donnait une sensibilité de 94 % mais une spécificité de seulement 30 %. Le seuil inférieur à 23 donnait une sensibilité de 69 % et une spécificité de 72 % [14]. Un seuil universel spécifique au diabète ne peut donc pas être recommandé.

Ne testez pas pendant une hypoglycémie en cours, une hyperglycémie marquée, une maladie aiguë ou une confusion. Un test de dépistage négatif n'exclut pas un trouble cognitif si l'anamnèse est convaincante. Un test positif doit être suivi d'un bilan clinique.

Principes diagnostiques

Le trouble cognitif léger suppose une modification cognitive acquise, une preuve objective d'altération et une autonomie globalement préservée. La démence suppose que le déclin cognitif retentisse sur l'autonomie. L'évaluation doit reposer sur l'anamnèse, le fonctionnement et l'examen objectif, et non sur le seul score aux tests.

Les personnes présentant un trouble cognitif léger doivent être suivies dans le temps, car l'état peut progresser, rester stable ou s'améliorer. Aucune donnée ne soutient l'utilisation des inhibiteurs de la cholinestérase dans le traitement du trouble cognitif léger sans maladie démentielle diagnostiquée [15].

Examen somatique et neurologique

Examinez en particulier :

• la pression artérielle orthostatique
• le rythme cardiaque et les signes de maladie vasculaire
• les signes neurologiques focaux et le syndrome parkinsonien
• la marche, l'équilibre et le risque de chute
• la neuropathie périphérique
• la vision et l'audition
• l'état nutritionnel et la santé bucco-dentaire
• les signes d'hypothyroïdie, d'hépatopathie ou d'infection.

Examens biologiques

Le bilan de base est individualisé mais comprend habituellement :

• une numération formule sanguine
• le sodium, le potassium et le calcium
• la créatinine et le DFG estimé
• un bilan hépatique
• la TSH
• la vitamine B12 et les folates
• l'HbA1c
• la glycémie plasmatique actuelle
• un bilan lipidique et une analyse d'urine selon la question clinique.

Envisagez une CRP, une sérologie VIH, une sérologie syphilitique, un dosage de la thiamine, une analyse toxicologique, un dosage du cortisol ou d'autres examens ciblés selon l'anamnèse. En cas de traitement prolongé par metformine, la carence en vitamine B12 est un diagnostic différentiel curable, en particulier en présence d'une anémie, d'une neuropathie ou d'une dénutrition.

Imagerie et bilan spécialisé

Un scanner cérébral ou une IRM est habituellement réalisé en cas de maladie cognitive établie ou clairement suspectée. L'IRM est particulièrement utile en cas de début précoce, de signes neurologiques focaux, de troubles de la marche, d'évolution rapide, de suspicion d'origine vasculaire ou de tableau clinique atypique.

Les biomarqueurs du LCS, la TEP amyloïde, la TEP tau et les biomarqueurs sanguins ne sont pas des examens propres au diabète. Ils sont utilisés selon les mêmes indications spécialisées que chez les personnes sans diabète. L'atrophie cérébrale ou l'atteinte de la substance blanche liée au diabète n'est pas suffisamment spécifique pour établir l'étiologie [2,10].

Adressez le patient à une consultation mémoire, en gériatrie ou en neurologie en cas de :

• suspicion de démence
• début avant l'âge de 65 ans
• évolution rapide ou atypique
• symptômes langagiers, comportementaux ou moteurs au premier plan
• incertitude diagnostique
• nécessité d'un bilan neuropsychologique
• évaluation complexe de l'aptitude à la conduite ou de la capacité décisionnelle.

Diagnostics différentiels

Traitement

Principes généraux

Le traitement doit débuter le jour même où un déclin cognitif cliniquement significatif est identifié. N'attendez pas un diagnostic étiologique complet pour simplifier un schéma thérapeutique du diabète à risque.

L'ordre des priorités est le suivant :

1. prévenir l'hypoglycémie sévère
2. prévenir l'acidocétose, le syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire et l'hyperglycémie symptomatique
3. s'assurer que la prescription peut être appliquée
4. traiter les facteurs de risque vasculaire
5. explorer et traiter la maladie cognitive selon son étiologie
6. organiser le soutien social et la prise en charge future.

Objectifs glycémiques individualisés

L'état cognitif doit être mis en balance avec la fragilité, les comorbidités, l'espérance de vie et la charge thérapeutique. Les recommandations internationales pour les personnes âgées peuvent être résumées comme suit [12] :

Ces objectifs sont indicatifs et ne constituent pas des seuils thérapeutiques automatiques. Une HbA1c plus basse peut être acceptée si elle est obtenue sans hypoglycémie ni charge déraisonnable. Une valeur plus élevée peut devoir être acceptée en cas de fragilité marquée ou d'apports alimentaires imprévisibles. La pratique suédoise peut formuler les objectifs individuels différemment selon le niveau de soins et les recommandations locales.

Simplifier le traitement hypoglycémiant

• Limitez le nombre de prises.
• Choisissez des molécules à faible risque hypoglycémique intrinsèque lorsque la fonction rénale, l'insuffisance cardiaque, l'état nutritionnel et les autres indications le permettent.
• Réévaluez les sulfamides hypoglycémiants et les glinides, en particulier en cas d'insuffisance rénale, de repas irréguliers ou d'antécédent d'hypoglycémie.
• Évitez les schémas de correction complexes que le patient ne peut pas appliquer.
• Utilisez un pilulier, une préparation des doses à administrer ou une administration par les soins infirmiers à domicile lorsque le traitement oral n'est pas sûr.
• Vérifiez que le patient sait distinguer les insulines et comprend les consignes posologiques.
• Rédigez les instructions en gros caractères, avec une étape par ligne.
• Impliquez les proches avec le consentement du patient.

Des études observationnelles ont associé la metformine, les inhibiteurs du SGLT2, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et les thiazolidinediones à un risque de démence plus faible, mais les essais randomisés ne l'ont pas confirmé de manière constante [17]. Une méta-analyse récente d'essais randomisés a mis en évidence une association entre les agonistes des récepteurs du GLP-1 et une moindre fréquence de démence ou de trouble cognitif rapportés, mais les événements étaient peu nombreux, le suivi court et la cognition rarement le critère de jugement principal [18]. La prévention cognitive ne constitue donc pas à elle seule une indication suffisante pour un antidiabétique donné.

Insulinothérapie

L'insuline ne doit pas être arrêtée dans le diabète de type 1. En cas de déclin cognitif, la responsabilité de l'administration doit en revanche être réévaluée.

Dans le diabète de type 1 :

• visez le schéma le plus simple compatible avec un apport sûr d'insuline basale
• assurez-vous que l'insuline basale n'est jamais omise
• déterminez si les doses prandiales doivent être administrées par un proche ou par un soignant
• utilisez des doses prandiales fixes et prudentes si le comptage des glucides est devenu peu fiable
• évitez la pompe à insuline si le patient et son réseau de soutien ne sont plus en mesure de gérer les alarmes, le cathéter et le plan de secours
• documentez un plan d'action en cas de panne de pompe, de cétose et de jours de maladie.

Dans le diabète de type 2 :

• réévaluez la nécessité d'un schéma multi-injections
• envisagez une simplification vers une insuline basale seule si elle assure un contrôle symptomatique acceptable
• adaptez la dose aux apports alimentaires réels, et non prévus
• évitez le recours systématique à une échelle mobile comme seule stratégie au long cours
• réduisez l'insuline en cas d'hypoglycémies nocturnes ou à jeun récurrentes.

Capteur de glucose et technologie

La mesure continue du glucose permet d'identifier les hypoglycémies asymptomatiques et nocturnes. Son bénéfice dépend de la capacité du patient ou d'un proche à réagir à l'information. Le partage à distance des valeurs du capteur peut être particulièrement utile.

La technologie doit simplifier les soins, et non accroître la charge cognitive. Désactivez les alarmes non indispensables, choisissez des modes d'affichage simples et précisez qui est responsable de la recharge, du changement de capteur et des alarmes. En cas de démence avancée, un stylo à insuline bien maîtrisé et une surveillance glycémique limitée peuvent être plus sûrs que des systèmes technologiquement sophistiqués.

La baisse glycémique intensive n'a pas démontré de prévention du déclin cognitif

ACCORD MIND a comparé un traitement intensif avec un objectif d'HbA1c inférieur à 42 mmol/mol à un objectif standard de 53 à 63 mmol/mol. Après 40 mois, aucune différence significative n'a été observée sur le critère cognitif principal, malgré un volume cérébral total légèrement plus élevé dans le groupe intensif. L'étude ACCORD globale a interrompu la stratégie intensive en raison d'une surmortalité [16]. Une baisse glycémique intensive ne doit donc pas être prescrite dans le seul but de protéger la cognition.

Risque vasculaire et mode de vie

Traitez l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le tabagisme et la sédentarité selon les indications habituelles. Chez les patients fragiles, un équilibre doit être trouvé avec l'hypotension orthostatique, les chutes, le retentissement rénal et la charge thérapeutique.

SPRINT MIND a montré qu'un objectif de pression artérielle systolique inférieur à 120 mmHg réduisait le trouble cognitif léger, mais pas de façon statistiquement certaine la démence, par rapport à un objectif inférieur à 140 mmHg. Les personnes diabétiques étaient exclues, si bien que les résultats ne peuvent pas être transposés directement [20]. Les objectifs tensionnels en cas de diabète et de déclin cognitif doivent donc être individualisés.

Les statines doivent être prescrites selon l'indication cardiovasculaire, et non comme traitement spécifique de la démence. Des données observationnelles montrent une association avec un risque de démence plus faible, y compris dans le diabète de type 2, mais un facteur de confusion résiduel ne peut être exclu [21].

Recommandez une activité physique régulière, un renforcement musculaire, une activité sociale, l'arrêt du tabac, une alimentation de qualité et la prise en charge des déficits auditifs et visuels. Une intervention intensive sur le mode de vie pendant dix ans dans Look AHEAD n'a pas amélioré les critères cognitifs chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et en surpoids [19]. Cela ne remet pas en cause ses autres bénéfices métaboliques et fonctionnels. Les données concernant des interventions non pharmacologiques spécifiques contre le déclin cognitif lié au diabète restent insuffisantes [23].

Revue des traitements

Passez en revue l'ensemble de la liste des médicaments, y compris les produits en vente libre. Soyez attentif aux :

• benzodiazépines et autres sédatifs
• opioïdes
• antipsychotiques
• médicaments à effet anticholinergique
• médicaments favorisant l'hypotension orthostatique
• doubles prescriptions
• posologies dépendantes de la fonction rénale.

Réduisez la charge anticholinergique inutile lorsque cela peut se faire sans danger, même si les essais randomisés n'ont pas encore démontré avec certitude qu'une telle déprescription améliore la cognition [22].

Traitement de la démence diagnostiquée

La maladie d'Alzheimer, la maladie cognitive vasculaire, la démence à corps de Lewy et les autres maladies démentielles sont traitées selon leur diagnostic respectif. Les indications et contre-indications des inhibiteurs de la cholinestérase, de la mémantine et d'un éventuel traitement modificateur de la maladie ne sont pas fondamentalement modifiées par le diabète, mais le diabète peut alourdir la charge thérapeutique pratique.

En cas de trouble cognitif léger sans diagnostic de démence, les données sont insuffisantes pour justifier les inhibiteurs de la cholinestérase. Une activité physique régulière, la prise en charge des facteurs de risque modifiables et un suivi longitudinal sont recommandés [15].

Soutien, consentement et sécurité

Déterminez qui est responsable de :

• l'administration des médicaments
• l'insuline et la mesure de la glycémie
• le renouvellement des ordonnances et des dispositifs
• les repas et les courses
• les contacts avec le système de soins
• la conduite à tenir en cas d'hypoglycémie et de jours de maladie.

Évaluez la capacité décisionnelle au regard de la tâche concernée. Une personne peut être capable de consentir à un traitement tout en étant incapable de doser elle-même son insuline. Abordez tôt la procuration, le mandat de protection future et les aides municipales, tant que le patient peut participer à la planification.

Suivi et pronostic

Intervalles de suivi

Après l'identification d'un trouble cognitif, le traitement du diabète doit être suivi plus étroitement jusqu'à ce que le schéma soit sûr. Revoyez le patient dans les semaines suivant une modification thérapeutique importante, puis habituellement tous les trois à six mois selon le risque.

En cas de trouble cognitif léger, la cognition et le niveau fonctionnel doivent être évalués au moins une fois par an, plus tôt en cas d'aggravation clinique [15]. En cas de plaintes discrètes sans retentissement fonctionnel, une nouvelle évaluation après 6 à 12 mois peut permettre de préciser si l'évolution est stable [2].

Que faut-il surveiller ?

• hypoglycémies sévères et récurrentes
• hyperglycémie symptomatique et cétose
• profil du capteur ou valeurs glycémiques structurées
• HbA1c, sans laisser cette valeur seule guider le traitement
• poids, nutrition et apports hydriques
• fonction rénale
• hypotension orthostatique et chutes
• observance médicamenteuse et responsabilité de l'administration
• évolution cognitive et fonctionnelle
• charge pesant sur les proches
• besoin de soins infirmiers à domicile ou d'un hébergement en établissement.

Documentez un objectif individuel et le risque jugé prioritaire. La formulation doit par exemple préciser que le traitement vise avant tout à éviter une glycémie inférieure à 4 mmol/l et une hyperglycémie symptomatique, plutôt que d'indiquer uniquement un objectif d'HbA1c.

Pronostic

Les altérations cognitives discrètes associées au diabète évoluent souvent lentement et peuvent rester stables, en particulier chez les sujets jeunes. Le trouble cognitif léger est hétérogène. Le diabète augmente la probabilité de progression vers la démence, mais cette progression n'est pas inéluctable [7].

Le pronostic est influencé par l'âge, la durée du diabète, l'accident vasculaire cérébral, la rétinopathie, la néphropathie, la dépression et les événements métaboliques graves récurrents. L'hypoglycémie et le déclin cognitif s'entretiennent facilement dans un cercle vicieux. Le principal facteur pronostique immédiatement modifiable dans la prise en charge du diabète n'est donc pas une baisse glycémique maximale, mais un traitement que le patient et son réseau de soutien peuvent réellement appliquer sans hypo- ni hyperglycémies graves.

Sources

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2. Biessels GJ, Despa F. Cognitive decline and dementia in diabetes mellitus: mechanisms and clinical implications. Nature Reviews Endocrinology 2018. PMID: 30022099
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4. Biessels GJ, Whitmer RA. Cognitive dysfunction in diabetes: how to implement emerging guidelines. Diabetologia 2020. PMID: 31420699
5. Li W, Huang E, Gao S. Type 1 Diabetes Mellitus and Cognitive Impairments: A Systematic Review. Journal of Alzheimer's Disease 2017. PMID: 28222533
6. Broadley MM, White MJ, Andrew B. A Systematic Review and Meta-analysis of Executive Function Performance in Type 1 Diabetes Mellitus. Psychosomatic Medicine 2017. PMID: 28207612
7. Pal K et al. Mild cognitive impairment and progression to dementia in people with diabetes, prediabetes and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2018. PMID: 30182156
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9. Whitmer RA et al. Association of Type 1 Diabetes and Hypoglycemic and Hyperglycemic Events and Risk of Dementia. Neurology 2021. PMID: 34078717
10. Ma T et al. Gray and white matter abnormality in patients with T2DM-related cognitive dysfunction: a systemic review and meta-analysis. Nutrition & Diabetes 2022. PMID: 35970833
11. Chi H et al. Relationship between acute glucose variability and cognitive decline in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2023. PMID: 37656693
12. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078580
13. Islam N et al. Accuracy of the Montreal Cognitive Assessment tool for detecting mild cognitive impairment: A systematic review and meta-analysis. Alzheimer's & Dementia 2023. PMID: 36934438
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