Traitement médicamenteux du sujet âgé fragile : principes et revue de la médication

Résumé

La fragilité correspond à une diminution de la réserve physiologique et à une vulnérabilité accrue aux effets indésirables d'origine médicamenteuse. Le traitement médicamenteux doit donc être guidé par l'âge biologique plutôt que par l'âge chronologique, par l'état fonctionnel actuel, la cognition, les fonctions rénale et hépatique, l'espérance de vie restante, la charge thérapeutique et les objectifs du patient. Le but n'est pas de prescrire le moins de médicaments possible, mais d'obtenir un traitement approprié dans lequel chaque médicament a une indication actuelle, un bénéfice raisonnable à l'horizon temporel du patient et un risque acceptable.

Une revue de la médication doit comprendre une conciliation médicamenteuse, l'évaluation de chaque prescription, l'identification des effets indésirables et des interactions, la vérification de la dose et de la forme d'administration, l'appréciation de la charge thérapeutique ainsi que la recherche à la fois du surtraitement et du sous-traitement. Des symptômes tels que chutes, sensations vertigineuses, hypotension orthostatique, fatigue, confusion, constipation, incontinence, perte de poids et déclin fonctionnel doivent toujours faire suspecter une contribution médicamenteuse. Les critères STOPP/START et d'autres critères explicites peuvent servir d'aide, mais ne remplacent pas le jugement clinique.

La déprescription est une intervention thérapeutique planifiée, et non un tri administratif. Il faut cibler en priorité les médicaments sans indication, ceux qui provoquent ou aggravent des symptômes, ceux qui exposent à un risque élevé d'effet indésirable grave et les traitements préventifs dont le délai d'obtention du bénéfice dépasse le pronostic du patient. Il convient de documenter les objectifs, l'ordre des modifications, la décroissance posologique, les critères de suivi et les critères de réintroduction. Parallèlement, tout sous-traitement significatif doit être corrigé.

Contexte et épidémiologie

La fragilité est un état multidimensionnel caractérisé par une diminution de la capacité de réserve de plusieurs systèmes d'organes. Une personne fragile peut se dégrader nettement à la suite d'un stress relativement mineur, par exemple une infection, une déshydratation, un changement d'environnement ou un ajustement médicamenteux mineur. La fragilité n'est pas synonyme de grand âge, de multimorbidité, de handicap ou de soins palliatifs, même si ces situations se recoupent souvent. Les principes de consensus internationaux insistent sur une liste de médicaments à jour, la capacité d'autogestion du traitement, une réévaluation régulière, la simplification des schémas thérapeutiques et la coordination entre le patient, les proches et les soignants [1].

La polymédication est souvent définie comme la prise simultanée d'au moins cinq médicaments et la polymédication excessive comme celle d'au moins dix, mais le nombre est avant tout un marqueur de risque. Cinq médicaments bien justifiés peuvent être préférables à deux médicaments inappropriés. Le problème est la polymédication inappropriée, dans laquelle le traitement global n'offre plus un équilibre raisonnable entre bénéfice, risque et charge.

Dans une revue systématique portant sur des sujets âgés fragiles, la prévalence poolée de la polymédication était de 59 % et celle de la polymédication excessive de 22 %. La prévalence était la plus élevée dans les populations hospitalières. Chez le sujet âgé fragile, la polymédication était associée à une moindre probabilité de régression de la fragilité, à une mortalité plus élevée et à davantage d'événements défavorables liés à l'hospitalisation, mais les données observationnelles ne permettent pas de distinguer pleinement les effets des médicaments de la charge de morbidité sous-jacente [2].

La période suivant une hospitalisation est particulièrement à risque. Une revue systématique a retrouvé des effets indésirables médicamenteux chez 17 à 51 % des sujets âgés dans les 30 jours suivant la sortie. Parmi les événements identifiés, 35 à 59 % ont été jugés potentiellement évitables [3]. Les causes fréquentes sont une conciliation médicamenteuse insuffisante, des décisions d'arrêt peu claires, des prescriptions en doublon, la poursuite de médicaments hospitaliers temporaires et un suivi insuffisant des modifications de dose.

Pourquoi le bénéfice et le risque évoluent

Le bénéfice attendu d'un médicament peut diminuer lorsque :

• l'espérance de vie restante est plus courte que le délai d'obtention du bénéfice du traitement
• les objectifs prioritaires du patient sont passés de la prévention à long terme au soulagement des symptômes et au maintien de l'autonomie fonctionnelle
• des maladies concurrentes rendent moins probable la survenue d'une complication donnée dans le temps imparti
• l'observance, l'état nutritionnel ou la capacité d'autogestion du traitement se sont dégradés
• l'objectif thérapeutique repose sur des données issues de personnes nettement plus robustes.

Le risque peut parallèlement augmenter du fait d'une insuffisance rénale, d'un faible poids corporel, d'une sarcopénie, d'une hypoalbuminémie, d'une dysautonomie, d'une diminution de la sensation de soif, de troubles cognitifs et d'une sensibilité accrue aux médicaments à action centrale. L'évaluation clinique doit donc intégrer les objectifs, le pronostic et ce que le patient est réellement capable de faire. Une approche utile consiste à considérer aussi bien l'instauration que l'arrêt d'un traitement comme des essais thérapeutiques limités dans le temps, avec un objectif défini à l'avance et une évaluation planifiée [4].

Pharmacologie clinique dans la fragilité

Pharmacocinétique

Le vieillissement et la fragilité modifient le devenir des médicaments à plusieurs niveaux :

• La diminution de l'eau corporelle totale peut augmenter la concentration des médicaments hydrosolubles.
• L'augmentation relative de la masse grasse peut allonger la demi-vie des médicaments liposolubles.
• La diminution de la masse musculaire rend la créatininémie difficile à interpréter et peut masquer une altération importante de la fonction rénale.
• La diminution de la masse et du débit sanguin hépatiques peut réduire le métabolisme de certains médicaments.
• L'hypoalbuminémie peut augmenter la fraction libre des médicaments fortement liés aux protéines.
• Une maladie aiguë, une déshydratation et une perte de poids peuvent modifier rapidement l'exposition malgré une prescription inchangée.

Les estimations fondées sur la créatinine sont moins fiables en cas de composition corporelle extrême, de grand âge et de comorbidités importantes. Les équations de Cockcroft-Gault, MDRD et CKD-EPI ont été développées dans des populations différentes et ne sont pas interchangeables dans toutes les situations d'adaptation posologique. Il faut utiliser la méthode d'estimation de la fonction rénale indiquée dans le résumé des caractéristiques du produit, en particulier pour les médicaments à marge thérapeutique étroite. En cas de faible masse musculaire et de créatininémie anormalement basse, la cystatine C ou une estimation combinée peut apporter une information complémentaire [5].

Pharmacodynamie

Le sujet âgé fragile peut présenter un effet plus marqué pour une même concentration plasmatique. Une sensibilité accrue est particulièrement importante pour :

• la sédation, la confusion et la dépression respiratoire induites par les opioïdes, les benzodiazépines et les autres dépresseurs du système nerveux central
• l'hypotension orthostatique induite par les antihypertenseurs, les diurétiques, les dérivés nitrés, les alpha-1-bloquants et certains psychotropes
• l'hypoglycémie induite par l'insuline et les sulfamides hypoglycémiants
• les saignements sous anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et AINS
• les effets anticholinergiques tels que sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, vision floue, tachycardie et syndrome confusionnel
• les troubles hydroélectrolytiques sous diurétiques, blocage du SRAA et médicaments sérotoninergiques.

Le principe d'une faible dose initiale et d'une titration lente est souvent raisonnable, mais ne doit pas conduire à un sous-dosage permanent. Il faut débuter prudemment, titrer vers un objectif défini et arrêter si l'objectif n'est pas atteint ou si les effets indésirables l'emportent sur le bénéfice.

Quand réaliser une revue de la médication

Une revue complète de la médication doit être considérée comme prioritaire lorsqu'au moins l'une des situations suivantes est présente :

• fragilité associée à une polymédication
• chutes récidivantes, syncope ou sensations vertigineuses orthostatiques
• confusion d'apparition récente, déclin cognitif ou somnolence
• insuffisance rénale aiguë, déshydratation ou variation pondérale importante
• hypoglycémie, saignement ou autre effet indésirable médicamenteux suspecté
• difficultés à avaler, à manipuler les conditionnements ou à comprendre les prescriptions
• transition entre l'hôpital, les soins primaires, les soins municipaux et l'hébergement en établissement
• prescripteurs multiples ou plans de traitement contradictoires
• plus d'un recours aux soins non programmés sur une courte période
• passage à une prise en charge palliative ou pronostic nettement raccourci
• souhait du patient ou des proches de réduire la charge thérapeutique.

La revue doit également être répétée régulièrement, même en l'absence de problème aigu. L'intervalle dépend de l'instabilité et du risque, mais les personnes fragiles recevant un traitement important ont souvent besoin d'une nouvelle évaluation dans un délai de quelques mois plutôt que de quelques années.

Revue de la médication étape par étape

1. Établir l'état du patient et les objectifs thérapeutiques

Ne commencez pas par la liste des médicaments. Commencez par le patient.

Évaluez :

• le degré de fragilité et son évolution dans le temps
• la capacité de marche, les chutes et les activités de la vie quotidienne
• la cognition, la capacité de communication et une éventuelle incapacité à consentir
• l'état nutritionnel, l'évolution pondérale et la déglutition
• la pression artérielle en décubitus et en orthostatisme en cas de symptômes évocateurs
• les fonctions rénale et hépatique
• la douleur, le sommeil, l'anxiété, la dyspnée, la constipation et les troubles mictionnels
• le niveau de soins, le pronostic et une éventuelle orientation palliative
• les objectifs prioritaires du patient et les charges thérapeutiques qu'il juge acceptables.

Un objectif formulé en termes fonctionnels, par exemple pouvoir se déplacer sans sensation vertigineuse ou rester éveillé pendant la journée, est souvent plus utile qu'une cible biologique isolée. En cas de troubles cognitifs, le patient doit être impliqué selon ses capacités, et les proches ou le représentant légal doivent contribuer sans que la perspective du patient disparaisse.

2. Réaliser la conciliation médicamenteuse

Établissez une liste de ce que le patient prend réellement, et pas seulement de ce qui figure dans le dossier médical. Incluez :

• les médicaments prescrits en continu et à la demande
• les médicaments en vente libre
• les médicaments à base de plantes et les compléments alimentaires
• les collyres, traitements inhalés, dispositifs transdermiques, injections et préparations locales
• les médicaments que le patient s'abstient de prendre
• les médicaments en préparation des doses à administrer
• les médicaments récemment arrêtés ou temporairement suspendus.

Comparez les informations provenant du patient, des proches, de la liste des médicaments, de l'ordonnance de préparation des doses, du dossier médical, de la pharmacie et des documents de sortie. Documentez les divergences. En cas d'indication incertaine, il faut interroger le prescripteur initial ou consulter les notes pertinentes du dossier avant de modifier un médicament à risque.

3. Examiner chaque médicament de façon systématique

Pour chaque médicament, les questions suivantes doivent trouver une réponse :

4. Identifier les problèmes liés aux médicaments

Les catégories fréquentes sont :

1. Médicament sans indication actuelle.
2. Effet absent ou impossible à vérifier.
3. Dose trop élevée ou trop faible.
4. Intervalle d'administration ou voie d'administration inappropriés.
5. Interaction médicamenteuse cliniquement pertinente.
6. Médicament aggravant une autre maladie.
7. Effet indésirable interprété à tort comme une nouvelle maladie.
8. Cascade de prescription, dans laquelle un effet indésirable est traité par un médicament supplémentaire.
9. Défaut d'observance ou traitement irréalisable en pratique.
10. Sous-traitement potentiellement significatif.

Des exemples de cascades de prescription sont un diurétique prescrit contre des œdèmes induits par un inhibiteur calcique, un laxatif contre une constipation d'origine médicamenteuse ou un traitement de l'incontinence en cas d'urgenturie induite par un diurétique. La mesure principale peut consister à modifier le médicament déclenchant.

5. Utiliser des outils fondés sur des critères comme aide

La version 3 des critères STOPP/START comprend 133 critères STOPP pour les traitements potentiellement inappropriés et 57 critères START pour un possible sous-traitement. Les critères couvrent notamment les médicaments en cas de risque de chute, la charge anticholinergique, les opioïdes, les interactions et l'absence de traitement fondé sur les preuves [6].

Les critères de Beers comprennent les médicaments qu'il convient généralement d'éviter, les médicaments inappropriés dans certaines maladies, les associations à haut risque et les médicaments nécessitant une adaptation à la fonction rénale. Ils ont été élaborés pour la pratique américaine et doivent être adaptés aux médicaments et aux recommandations thérapeutiques suédoises [7].

Un critère ne signifie pas automatiquement que le médicament doit être arrêté. Il signifie que l'indication, les alternatives et le risque doivent être examinés. Dans une étude suédoise, la concordance entre les évaluations STOPP/START de deux médecins était faible. Environ deux tiers des problèmes identifiés n'avaient été relevés que par l'un des deux évaluateurs, ce qui souligne la dépendance vis-à-vis des informations disponibles dans le dossier et de l'interprétation clinique [8].

Chez les personnes présentant une fragilité marquée et une espérance de vie limitée, la version 2 de STOPPFrail peut être plus pertinente. L'outil comprend 25 critères et met l'accent sur la décision partagée et la cohérence du traitement avec les objectifs de soins [9].

6. Hiérarchiser les mesures

Hiérarchisez habituellement dans l'ordre suivant :

1. Prescriptions immédiatement dangereuses et interactions graves.
2. Médicaments vraisemblablement responsables des symptômes actuels.
3. Médicaments sans indication ou faisant clairement doublon.
4. Médicaments à risque élevé et à faible bénéfice attendu.
5. Médicaments préventifs à long délai d'obtention du bénéfice.
6. Simplification du schéma thérapeutique.
7. Correction d'un sous-traitement important.

En ambulatoire, il est préférable de modifier un seul ou un petit nombre de médicaments à la fois. Plusieurs modifications simultanées peuvent se justifier à l'hôpital, en cas de toxicité aiguë ou en fin de vie, mais exigent une documentation claire et une surveillance rapprochée.

flowchart TD
A["Établir fragilité,<br>fonction et objectifs de soins"] --> B["Concilier ce que le patient<br>prend réellement"]
B --> C["Évaluer indication, effet,<br>risque, dose et faisabilité"]
C --> D["Identifier effets indésirables,<br>interactions et sous-traitement"]
D --> E["Prioriser les médicaments<br>au préjudice net le plus élevé"]
E --> F["Décider ensemble :<br>poursuivre, modifier, suspendre ou arrêter"]
F --> G["Documenter objectifs,<br>décroissance et responsabilités"]
G --> H["Suivre symptômes, fonction,<br>mesures et sevrage"]
H -->|"Objectif atteint"| I["Maintenir le nouveau traitement<br>et mettre à jour la liste"]
H -->|"Dégradation"| J["Évaluer la cause et envisager<br>ajustement ou réintroduction"]

Déprescription

La déprescription est la réduction, l'arrêt ou le remplacement planifié d'un médicament dont le risque ou la charge sont jugés supérieurs au bénéfice. Elle fait partie d'une bonne prescription et doit se faire sous responsabilité médicale.

Dans une revue systématique portant sur des sujets âgés fragiles, les données ne comprenaient que six études et 657 participants. Les interventions ont réduit le nombre de médicaments et de prescriptions potentiellement inappropriées. Entre 72 et 91 % des recommandations ont été mises en œuvre, sans augmentation démontrée des hospitalisations ou de la mortalité, mais les études étaient de petite taille et hétérogènes [10].

Dans des populations âgées plus larges, l'effet sur les critères cliniques est incertain. Une revue Cochrane de 38 essais randomisés a retrouvé de possibles améliorations de la qualité de la prescription, mais avec un niveau de preuve faible ou très faible et un effet démontré faible ou nul sur les hospitalisations ou la qualité de vie [11]. La déprescription doit donc être motivée par le risque et les objectifs du patient pris individuellement, et non par l'hypothèse selon laquelle toute réduction du nombre de médicaments améliore le pronostic.

Planifier l'arrêt

Pour chaque médicament à modifier, documentez :

• le motif de la mesure
• si le médicament peut être arrêté d'emblée ou doit faire l'objet d'une décroissance
• le symptôme ou le paramètre à surveiller
• la période attendue de sevrage, d'effet rebond ou de réapparition de la maladie sous-jacente
• qui assure le suivi et à quel moment
• quand la réduction de dose doit être interrompue
• les critères de réintroduction.

Une réintroduction en cas de récidive symptomatique nette n'est pas un échec. Elle montre que le traitement a été évalué de manière contrôlée.

Documentation et communication

À l'issue de la revue, le dossier médical et la liste des médicaments doivent comporter :

• le traitement actuel complet
• les médicaments arrêtés et le motif de l'arrêt
• les suspensions temporaires avec leur date de fin prévue
• les objectifs thérapeutiques modifiés
• le responsable du suivi
• les informations transmises au patient, aux proches et au personnel soignant.

La prescription doit être communiquée à la pharmacie assurant la préparation des doses, aux services de santé municipaux et aux autres prescripteurs. Une note dans le dossier sans mise à jour de la liste des médicaments est insuffisante.

Classes médicamenteuses particulièrement importantes

Antihypertenseurs et diurétiques

Évaluez les symptômes et la pression artérielle orthostatique, et pas seulement la mesure au cabinet. Sensations vertigineuses, chutes, syncope, fatigue, dégradation de la fonction rénale, hyponatrémie et déshydratation peuvent justifier une réduction de dose. Le médicament peut toutefois avoir d'autres indications, par exemple l'insuffisance cardiaque, l'angor, la fibrillation atriale ou la néphroprotection, qui doivent être évaluées séparément.

Une revue Cochrane de six études et 1 073 participants a montré que l'arrêt augmentait la pression artérielle systolique de 9,75 mmHg en moyenne et la diastolique de 3,5 mmHg. Les données étaient insuffisantes pour conclure avec certitude sur l'AVC, l'infarctus du myocarde ou la mortalité. Entre 10,5 et 33,3 % des participants ont nécessité une réintroduction selon les critères prédéfinis des études [12].

Réduisez habituellement un médicament à la fois et surveillez la pression artérielle, le pouls, le poids, les œdèmes, la dyspnée et la fonction rénale selon l'indication. Évitez d'arrêter systématiquement un traitement nécessaire à une insuffisance cardiaque symptomatique.

Antidiabétiques

Chez le sujet âgé fragile, l'hypoglycémie est souvent plus dangereuse à court terme qu'une hyperglycémie modérée. Les troubles cognitifs, une alimentation irrégulière, la perte de poids et l'insuffisance rénale augmentent le risque. Le traitement doit avant tout prévenir l'hypoglycémie, la déshydratation et l'hyperglycémie symptomatique.

Une analyse de 23 recommandations sur le diabète a montré que la plupart recommandaient une HbA1c inférieure à 7,0 à 7,5 % chez le sujet âgé en bonne santé, mais des objectifs moins stricts, généralement jusqu'à 8,0 à 8,5 %, en cas de fragilité ou de complexité médicale. Les recommandations variaient considérablement [13]. Un objectif individualisé est donc nécessaire.

Réévaluez en priorité :

• les sulfamides hypoglycémiants, en particulier en cas d'insuffisance rénale ou d'antécédent d'hypoglycémie
• les schémas insuliniques complexes à injections multiples
• les médicaments favorisant la perte de poids chez les patients dénutris ou sarcopéniques
• les traitements que le patient ne peut pas administrer en toute sécurité.

Simplifiez si possible vers un schéma que le patient ou les soignants peuvent mettre en œuvre. Surveillez la glycémie plus étroitement après une réduction de dose de l'insuline ou d'un insulinosécréteur.

Médicaments anticholinergiques

Une charge anticholinergique peut résulter de plusieurs médicaments à effet modéré, même si aucun médicament pris isolément ne paraît manifestement inapproprié. Les manifestations fréquentes sont la sécheresse buccale, la constipation, la rétention urinaire, la vision floue, la tachycardie, la confusion et la dégradation de la marche.

Il existe au moins 19 échelles publiées de charge anticholinergique. Les résultats varient d'une échelle à l'autre et les associations avec le syndrome confusionnel, la cognition, la mortalité et les chutes ne sont pas constantes [14]. Ces échelles sont donc des outils de dépistage et non des instruments diagnostiques.

Les essais randomisés n'apportent encore que des preuves très incertaines qu'une réduction globale de la charge anticholinergique améliore la cognition. Une revue Cochrane n'a identifié que trois études de courte durée totalisant 299 participants [15]. L'arrêt reste néanmoins raisonnable lorsqu'un médicament anticholinergique n'apporte pas de bénéfice clair ou contribue vraisemblablement aux symptômes actuels.

Benzodiazépines et apparentés (médicaments en Z)

Ces médicaments peuvent contribuer à une somnolence diurne, à une altération cognitive, à des chutes et à une dépendance. En cas d'utilisation régulière, un arrêt brutal doit être évité en raison du risque de sevrage, d'insomnie de rebond, d'anxiété et, dans les cas graves, de convulsions.

Des recommandations fondées sur les preuves préconisent de proposer une décroissance progressive aux personnes de 65 ans et plus qui utilisent des agonistes des récepteurs des benzodiazépines pour une insomnie, à condition qu'un trouble psychiatrique ou un autre trouble du sommeil non traité n'explique pas le besoin [16]. La décroissance doit être individualisée en fonction du médicament, de la durée du traitement, de la dose, des tentatives d'arrêt antérieures et des comorbidités psychiatriques.

Expliquez qu'une dégradation transitoire du sommeil ne signifie pas toujours que le traitement doit être repris. Associez des mesures d'hygiène du sommeil, le traitement de la douleur, de la nycturie et de la dépression ainsi que, lorsque c'est possible, une thérapie cognitivo-comportementale. La crainte du manque de sommeil et du sevrage, le manque de temps et de suivi ainsi que la perception du médicament comme inoffensif sont des obstacles fréquents [17].

Antipsychotiques

Les antipsychotiques prescrits pour des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence doivent avoir un symptôme cible documenté et un plan de réévaluation. Recherchez d'abord une douleur, une infection, une constipation, une rétention urinaire, des troubles du sommeil, un stress environnemental et des effets indésirables médicamenteux.

Une recommandation préconise une tentative d'arrêt après au moins trois mois de traitement lorsque les symptômes se sont stabilisés ou lorsqu'un traitement adéquat est resté sans effet. Une décroissance progressive et un plan non pharmacologique concomitant sont recommandés [18]. L'arrêt n'est pas approprié sans avis spécialisé lorsque le médicament traite une schizophrénie, un trouble bipolaire ou un autre trouble psychotique primaire.

Inhibiteurs de la pompe à protons

Vérifiez l'indication et la durée de traitement prévue. La poursuite du traitement peut être justifiée par exemple en cas d'œsophagite érosive sévère, de maladie ulcéreuse récidivante ou de risque hémorragique digestif élevé persistant.

En cas de reflux ou de dyspepsie non compliqués, une réduction de dose, un traitement à la demande ou une tentative d'arrêt peuvent être envisagés. Une revue Cochrane a montré que le traitement à la demande réduisait la consommation de comprimés d'environ quatre doses par semaine, mais procurait un moins bon contrôle des symptômes que le traitement continu [19]. Informez le patient d'un possible rebond acide transitoire après l'arrêt et proposez un plan clair de traitement symptomatique.

Opioïdes et autres traitements antalgiques

Une douleur non traitée peut elle-même provoquer un syndrome confusionnel, une immobilité et des troubles du sommeil. L'objectif n'est donc pas un arrêt systématique des opioïdes, mais le meilleur équilibre possible entre soulagement de la douleur et fonction.

Évaluez le type de douleur, l'effet sur l'activité et le sommeil, la sédation, le retentissement respiratoire, la constipation, les chutes et la fonction rénale. Évitez d'interpréter une agitation chez une personne atteinte de démence comme un symptôme psychiatrique avant d'avoir exclu une douleur. Les études comparant le risque de syndrome confusionnel entre opioïdes sont de petite taille et principalement observationnelles. Le tramadol et la péthidine ont été associés à un risque plus élevé, mais les preuves sont incertaines [20].

Un traitement opioïde au long cours ne doit pas être arrêté brutalement si une dépendance physique est possible. Mettez en place parallèlement un traitement préventif de la constipation lorsqu'il est indiqué.

Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires

Le risque de chute à lui seul n'est pas un motif suffisant pour renoncer à l'anticoagulation en cas de fibrillation atriale. Évaluez plutôt le risque global d'accident vasculaire cérébral ischémique, les antécédents hémorragiques, la fonction rénale, l'anémie, un traitement antiagrégant associé, les AINS, l'observance et la possibilité d'une administration sûre.

Vérifiez en particulier toute association antithrombotique double ou triple et si la durée de traitement prévue a été dépassée. En cas de fragilité et de pronostic court, une évaluation individuelle du délai d'obtention du bénéfice et des conséquences à la fois d'un AVC et d'un saignement est nécessaire. Les recommandations des critères de Beers sur le choix entre anticoagulants dépendent du contexte américain et ne doivent pas se substituer aux résumés des caractéristiques du produit suédois ni à la pratique nationale suédoise [7].

Médicaments préventifs en cas de pronostic limité

Lorsque le pronostic est court, les médicaments de prévention primaire doivent être réévalués en premier. Demandez-vous :

• Quel événement le traitement prévient-il ?
• Quelle est l'ampleur du bénéfice absolu pour ce patient ?
• Quel est le délai d'obtention du bénéfice ?
• Existe-t-il un effet symptomatique ?
• Quelle charge ou quel risque la poursuite du traitement implique-t-elle ?
• Le médicament est-il compatible avec les objectifs de soins ?

Dans les études portant sur des personnes dont l'espérance de vie était d'au plus douze mois, les statines, la warfarine et l'acide acétylsalicylique figuraient parmi les médicaments préventifs les plus souvent arrêtés. De nombreux patients les ont poursuivis malgré la fin de vie, et les preuves concernant le moment exact de l'arrêt étaient limitées [21]. La décision ne doit donc pas reposer uniquement sur l'âge ou sur une liste générale de médicaments.

Sous-traitement et simplification du schéma thérapeutique

Une revue de la médication ne doit pas devenir un exercice unilatéral d'arrêt des traitements. Un sous-traitement significatif peut concerner par exemple la douleur, la constipation, l'insuffisance cardiaque, la fibrillation atriale, l'ostéoporose après une fracture de fragilité ou la dépression. Les critères START peuvent aider à repérer d'éventuelles lacunes, mais là encore une évaluation des objectifs du patient, de son pronostic et de sa capacité à suivre le traitement est nécessaire [6].

Simplifiez le traitement en :

• réduisant le nombre de prises quotidiennes
• coordonnant les prises avec les habitudes établies
• arrêtant les prescriptions à la demande jamais utilisées
• évitant plusieurs formes galéniques ayant le même effet
• choisissant une voie d'administration que le patient maîtrise
• limitant l'autosurveillance inutile
• recourant à la préparation des doses à administrer lorsqu'elle améliore la sécurité, mais pas en remplacement d'une réévaluation.

Vérifiez que les comprimés peuvent être coupés ou écrasés. Les formes à libération prolongée et les formes gastrorésistantes exigent une prudence particulière.

Organisation, responsabilités et suivi

Travail en équipe

Le médecin est responsable des décisions médicales, mais la revue est souvent de meilleure qualité avec la participation d'un pharmacien clinicien, d'un infirmier, d'un aide-soignant, d'un kinésithérapeute et des proches. Le personnel soignant peut apporter des observations sur la vigilance, la marche, le sommeil, le transit et l'utilisation réelle des médicaments.

Dans une méta-analyse, les interventions menées par des pharmaciens en établissement d'hébergement ont réduit le nombre de chutes de 0,50 en moyenne par résident, tandis que l'effet sur la mortalité et les hospitalisations était variable [22]. Une recommandation pharmaceutique doit toutefois être intégrée aux diagnostics, au pronostic et aux objectifs de soins du patient.

Données probantes sur la revue de la médication

Dans les études hospitalières, la revue de la médication a probablement réduit les réhospitalisations, avec un rapport de risques de 0,93, mais a eu un effet faible ou nul sur la mortalité. L'effet sur la qualité de vie est très incertain [23].

L'étude pragmatique SPPiRE a inclus 404 personnes âgées prenant en moyenne 17,4 médicaments. Une revue structurée menée par le médecin a entraîné une légère réduction, correspondant à 0,85 médicament par personne, mais sans réduction certaine des traitements potentiellement inappropriés. Seuls 15 des 826 arrêts ont été suivis d'une réaction d'arrêt suspectée [24]. Cela suggère que les revues peuvent être réalisées en toute sécurité, mais qu'une intervention ponctuelle résout rarement une polymédication complexe.

Contenu du suivi

Le moment du suivi dépend du risque. Après une modification de l'insuline, des diurétiques, des antihypertenseurs, des anticoagulants ou des médicaments à action centrale, un contrôle peut être nécessaire dans les jours qui suivent. Après une modification de médicaments préventifs à long terme, un délai de quelques semaines ou mois peut être raisonnable.

Surveillez en priorité ce qui a motivé la modification :

Obstacles à la mise en œuvre

Les personnes âgées et leurs proches décrivent notamment comme obstacles la crainte d'une dégradation, des représentations positives des médicaments et un système de soins fragmenté. La confiance envers le médecin, l'éducation, l'autonomie décisionnelle et un suivi planifié sont des facteurs facilitants [25].

Les prescripteurs décrivent un manque de vision d'ensemble, le manque de temps, la crainte d'effets délétères liés à l'arrêt, l'incertitude quant aux responsabilités et la réticence à modifier la prescription d'un confrère. Des revues programmées, des responsabilités clairement définies, une information complète et l'accès à un soutien pharmaceutique ou gériatrique sont des leviers importants [26].

Pronostic et objectifs de qualité

Le succès ne doit pas être mesuré uniquement au nombre de médicaments arrêtés. Les critères pertinents sont :

• moins d'effets indésirables gênants
• une fonction maintenue ou améliorée
• moins de chutes, d'hypoglycémies et de saignements
• un meilleur contrôle des symptômes
• une charge thérapeutique moindre
• une autogestion du traitement plus sûre
• moins de passages aux urgences et de réhospitalisations
• une meilleure concordance entre le traitement et les objectifs du patient.

Les études menées spécifiquement chez le sujet âgé fragile restent peu nombreuses. Les interventions en soins aigus et en soins spécialisés améliorent souvent la qualité de la prescription, mais les données de haute qualité montrant des effets importants sur la fonction, la qualité de vie et la mortalité font défaut [27]. La conclusion clinique n'est donc pas que la déprescription améliore toujours le pronostic, mais que la fragilité exige une réévaluation plus fréquente, plus individualisée et plus systématique qu'un traitement stable chez le sujet âgé robuste.

Sources

1. Liau SJ et al. Medication Management in Frail Older People: Consensus Principles for Clinical Practice, Research, and Education. Journal of the American Medical Directors Association 2021. PMID: 32669236
2. Toh JJY et al. Prevalence and health outcomes of polypharmacy and hyperpolypharmacy in older adults with frailty: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews 2023. PMID: 36455791
3. Parekh N et al. Incidence of Medication-Related Harm in Older Adults After Hospital Discharge: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society 2018. PMID: 29972591
4. Ouellet GM et al. Principle of rational prescribing and deprescribing in older adults with multiple chronic conditions. Therapeutic Advances in Drug Safety 2018. PMID: 30479739
5. Hart LA, Anderson GD. Methods of Estimating Kidney Function for Drug Dosing in Special Populations. Clinical Pharmacokinetics 2018. PMID: 29357102
6. O'Mahony D et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. European Geriatric Medicine 2023. PMID: 37256475
7. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2023. PMID: 37139824
8. Parodi López N et al. Revisiting the inter-rater reliability of drug treatment assessments according to the STOPP/START criteria. British Journal of Clinical Pharmacology 2023. PMID: 36098258
9. Curtin D et al. Deprescribing in older people approaching end-of-life: development and validation of STOPPFrail version 2. Age and Ageing 2021. PMID: 32997135
10. Ibrahim K et al. A systematic review of the evidence for deprescribing interventions among older people living with frailty. BMC Geriatrics 2021. PMID: 33865310
11. Cole JA et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37818791
12. Reeve E et al. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32519776
13. Bolt J et al. Systematic review of guideline recommendations for older and frail adults with type 2 diabetes mellitus. Age and Ageing 2024. PMID: 39572394
14. Lisibach A et al. Quality of anticholinergic burden scales and their impact on clinical outcomes: a systematic review. European Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33011824
15. Taylor-Rowan M et al. Anticholinergic deprescribing interventions for reducing risk of cognitive decline or dementia in older adults with and without prior cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38063254
16. Pottie K et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29760253
17. Evrard P et al. Barriers and enablers for deprescribing benzodiazepine receptor agonists in older adults: a systematic review of qualitative and quantitative studies using the theoretical domains framework. Implementation Science 2022. PMID: 35804428
18. Bjerre LM et al. Deprescribing antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia and insomnia: Evidence-based clinical practice guideline. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29358245
19. Boghossian TA et al. Deprescribing versus continuation of chronic proton pump inhibitor use in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28301676
20. Swart LM et al. The Comparative Risk of Delirium with Different Opioids: A Systematic Review. Drugs & Aging 2017. PMID: 28405945
21. Narayan SW, Nishtala PS. Discontinuation of Preventive Medicines in Older People with Limited Life Expectancy: A Systematic Review. Drugs & Aging 2017. PMID: 28853000
22. Lee SWH et al. Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology 2019. PMID: 31465121
23. Bülow C et al. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36688482
24. McCarthy C et al. GP-delivered medication review of polypharmacy, deprescribing, and patient priorities in older people with multimorbidity in Irish primary care: A cluster randomised controlled trial. PLOS Medicine 2022. PMID: 34986166
25. Bolt J et al. Barriers and enablers to deprescribing of older adults and their caregivers: a systematic review and meta-synthesis. European Geriatric Medicine 2023. PMID: 37874489
26. Anderson K et al. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open 2014. PMID: 25488097
27. Saeed D et al. Interventions to improve medicines optimisation in frail older patients in secondary and acute care settings: a systematic review of randomised controlled trials and non-randomised studies. International Journal of Clinical Pharmacy 2022. PMID: 34800255