Insomnie et autres troubles du sommeil fréquents

Résumé

L'insomnie se définit par des difficultés d'endormissement ou de maintien du sommeil et doit être évaluée à la fois sur les symptômes nocturnes et sur leur retentissement sur les capacités fonctionnelles et la vie quotidienne. Le diagnostic est clinique et repose sur une anamnèse structurée du sommeil précisant la latence d'endormissement, les réveils, le temps de sommeil total, le rythme veille-sommeil, la somnolence diurne ainsi que l'influence éventuelle de maladies, d'une charge psychique, de médicaments et des habitudes de vie. Les autres troubles du sommeil fréquents, en particulier le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, les troubles du rythme circadien, l'hypersomnolence, le syndrome des jambes sans repos, les parasomnies et l'épilepsie nocturne, doivent être envisagés selon le tableau clinique. Les échelles d'évaluation peuvent compléter le bilan, tandis que la polygraphie ventilatoire nocturne ou la polysomnographie sont utilisées en cas de suspicion de trouble respiratoire du sommeil. Traiter en premier lieu les causes sous-jacentes et recourir aux mesures d'hygiène du sommeil ainsi qu'à la thérapie cognitivo-comportementale en cas d'insomnie persistante ; les médicaments constituent un complément et doivent être utilisés après une évaluation médicale individuelle.

Régulation du sommeil et physiopathologie

Régulation circadienne

Le sommeil et l'éveil sont régulés au niveau central par le noyau suprachiasmatique. La mélatonine agit sur cette régulation et contribue au maintien du rythme circadien. L'alternance entre la lumière du jour et l'obscurité nocturne est donc importante pour que la période de sommeil soit placée de façon stable la nuit. Des horaires réguliers de coucher et de lever réduisent le risque de difficultés d'endormissement et d'altération de la qualité du sommeil. L'heure du lever est particulièrement importante pour le maintien du rythme circadien.

Chez l'adulte en bonne santé, la durée normale de sommeil est habituellement de 7 à 9 heures, mais le besoin de sommeil est modifié par la maladie. Les cytokines inflammatoires peuvent être hypnogènes, ce qui peut contribuer à une fatigue et une somnolence accrues, par exemple au cours d'une infection ou après une intervention chirurgicale. Une somnolence accrue au cours d'une maladie ne signifie toutefois pas nécessairement que le sommeil est continu ou récupérateur.

En cas de dérèglement de la régulation veille-sommeil, le patient peut se réveiller à plusieurs reprises la nuit, être fatigué dans la journée ou inverser progressivement son rythme nycthéméral. Le sommeil peut alors se décaler vers la journée, ce qui réduit encore la pression de sommeil en vue de la nuit et contribue à un profil de sommeil instable.

L'insomnie, une affection multifactorielle

L'insomnie et les autres difficultés de sommeil résultent souvent de l'interaction de plusieurs facteurs. Une charge psychologique sous forme d'inquiétude, d'anxiété et de stress peut gêner l'endormissement et provoquer des réveils répétés. Des symptômes somatiques tels que douleur, nausées, diarrhée, fatigue, impériosités mictionnelles fréquentes et incontinence peuvent interrompre le sommeil ou rendre le réendormissement difficile.

Les habitudes de vie influencent également la régulation du sommeil. Les habitudes alimentaires et de consommation de boissons, la nicotine, l'alcool, les autres drogues ou les médicaments ainsi qu'un déséquilibre entre activité, repos et sommeil peuvent contribuer à l'apparition ou à la persistance des difficultés de sommeil. Des facteurs démographiques tels que l'âge, le sexe, la profession et la situation matrimoniale peuvent aussi jouer un rôle.

Au cours d'un cancer, la physiopathologie peut être particulièrement complexe. L'inquiétude liée au diagnostic, au traitement ou à une récidive peut s'associer à la douleur, à la fatigue, à des modifications de l'équilibre hormonal et à une production accrue de cytokines lors de la lyse tumorale. La chimiothérapie, la radiothérapie ainsi que les traitements hormonaux ou antihormonaux peuvent affecter le sommeil. Les corticoïdes peuvent altérer la qualité du sommeil tout en donnant au patient une impression subjective d'être en forme, malgré un nombre insuffisant d'heures de sommeil. Le trouble du sommeil peut donc être sous-estimé si l'évaluation repose uniquement sur le manque de sommeil ressenti ou sur la fatigue diurne.

Sommeil fragmenté et trouble respiratoire du sommeil

La fragmentation correspond à l'interruption du sommeil par de brefs réveils répétés. Dans le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, ceux-ci sont dus à une obstruction partielle ou complète récurrente des voies aériennes supérieures pendant le sommeil. Les événements respiratoires d'une durée supérieure à 10 secondes sont considérés comme cliniquement pertinents. Ils provoquent de brèves interruptions du sommeil et entraînent un sommeil fragmenté, même lorsque le patient ne se souvient pas lui-même de ces réveils.

En réanimation, on observe fréquemment une association de sommeil fragmenté, d'une proportion accrue de sommeil léger et d'un sommeil diurne plus important. Les facteurs favorisants sont le bruit, la lumière, les contrôles fréquents, les soins infirmiers, la douleur, le stress, les médicaments, le sepsis et la ventilation mécanique. La sédation n'équivaut pas à un sommeil physiologique. La sédation par propofol supprime l'architecture normale du sommeil et n'a donc pas le même effet récupérateur.

Conséquences du manque de sommeil

Dans les études, le manque de sommeil a été associé à une altération cognitive, à une fréquence accrue de delirium, à une détérioration du travail respiratoire, à une augmentation de la sécrétion de catécholamines et de cortisol ainsi qu'à une diminution de la sensibilité à l'insuline. Un sommeil nocturne perturbé peut en outre entraîner une fatigue et une baisse des capacités fonctionnelles dans la journée. Les relations sont souvent bidirectionnelles : la douleur, le stress et la maladie perturbent le sommeil, tandis qu'un sommeil insuffisant peut accentuer la charge symptomatique. En particulier au cours d'une maladie grave, les liens de causalité directs sont difficiles à établir, car plusieurs facteurs d'influence coexistent.

Épidémiologie et facteurs de risque

Fréquence dans différents groupes de patients

Les troubles du sommeil sont fréquents chez les patients atteints d'une maladie grave ou chronique. On les rencontre en particulier en cancérologie et en réanimation, où le sommeil est souvent affecté par plusieurs facteurs simultanés. Chez les patients atteints de cancer, les difficultés de sommeil peuvent apparaître au moment du diagnostic, pendant le traitement et après la fin du traitement. Le trouble du sommeil s'inscrit souvent dans un ensemble symptomatique associant fatigue, douleur et symptômes dépressifs. Les troubles peuvent être transitoires, mais peuvent aussi devenir récurrents et affecter à la fois les capacités fonctionnelles et la vie quotidienne.

Chez les patients de réanimation, les troubles du sommeil sont un problème fréquent, au même titre que la douleur, l'agitation, l'anxiété, le delirium et l'immobilisation. Les patients sédatés peuvent eux aussi présenter des perturbations du sommeil et du rythme circadien. L'environnement hospitalier implique des perturbations répétées liées à la lumière, au bruit, aux alarmes, aux soins infirmiers et aux gestes médicaux. La maladie critique, l'inflammation et la récupération postopératoire peuvent simultanément modifier le besoin de sommeil.

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil est plus fréquent chez l'homme et chez les personnes ayant un IMC supérieur à 30. L'affection est fortement sous-diagnostiquée. On estime que 90 pour cent des patients atteints de syndrome d'apnées obstructives du sommeil ne sont pas diagnostiqués. Les comorbidités sont fréquentes.

Facteurs démographiques et liés au mode de vie

Le risque de difficultés de sommeil dépend des conditions démographiques et sociales. Les facteurs pertinents comprennent :

• le sexe et l'âge
• la profession et la situation professionnelle
• la situation matrimoniale et familiale
• l'équilibre entre activité et repos
• les habitudes alimentaires et de consommation de boissons
• la nicotine
• l'alcool
• les drogues et les médicaments

Le poids de ces facteurs varie d'un patient à l'autre. Ils ne doivent donc pas être évalués isolément, mais en relation avec le profil de sommeil, la charge de morbidité et l'état psychique.

Facteurs de risque psychologiques et sociaux

L'inquiétude, l'anxiété et le stress augmentent le risque de difficultés d'endormissement et de réveils répétés. Au cours d'un cancer, le sommeil peut être affecté par la peur d'une maladie potentiellement mortelle, l'inquiétude liée au traitement, la peur d'une rechute, des difficultés financières et la charge pesant sur la famille. L'isolement social et un deuil récent sont d'autres facteurs de charge cliniquement pertinents.

Au cours des troubles psychotiques, les difficultés de sommeil peuvent varier dans le temps et s'associer à des comorbidités psychiatriques, à une agitation, à une impatience motrice, à des symptômes psychotiques et à un défaut d'observance du traitement médicamenteux. Dans ce groupe de patients, les difficultés de sommeil constituent également un facteur de risque modifiable lors de l'évaluation du risque suicidaire.

Facteurs liés à la maladie et aux symptômes

Les symptômes non traités sont des facteurs de risque essentiels. Rechercher en particulier :

• une douleur
• des nausées et vomissements
• une diarrhée
• une fatigue
• une inquiétude, une anxiété et un stress
• des mictions fréquentes ou des impériosités
• une incontinence
• des modifications hormonales

Au cours d'une maladie tumorale, une production accrue de cytokines lors de la lyse tumorale peut contribuer au trouble du sommeil. L'hospitalisation peut en elle-même détériorer le sommeil du fait du changement d'environnement et des interruptions nocturnes répétées.

Pour le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, le sexe masculin, l'obésité, le ronflement et un tour de cou augmenté sont des marqueurs de risque pertinents. Dans l'évaluation du risque fondée sur le STOP-Bang, un IMC supérieur à 35 et un tour de cou d'au moins 43 cm chez l'homme ou 41 cm chez la femme sont utilisés comme facteurs pouvant conférer un risque élevé en association avec d'autres réponses positives.

Facteurs liés aux traitements

Plusieurs traitements peuvent déclencher ou aggraver des difficultés de sommeil :

• corticothérapie
• traitement hormonal ou antihormonal
• chimiothérapie
• radiothérapie
• autres médicaments ayant un effet négatif sur le sommeil

Les corticoïdes peuvent altérer la qualité du sommeil tout en faisant paraître le patient inhabituellement en forme. Cet effet devient cliniquement plus important à doses plus élevées. Le patient peut donc avoir un nombre insuffisant d'heures de sommeil sans ressentir lui-même de manque de sommeil manifeste. L'anesthésie générale peut aggraver les troubles respiratoires chez les patients atteints de syndrome d'apnées obstructives du sommeil pendant plusieurs jours après l'intervention. Ces patients sont en outre particulièrement sensibles aux opioïdes.

Insomnie et autres troubles du sommeil fréquents

Insomnie

L'insomnie se définit par des difficultés d'endormissement ou de maintien du sommeil et doit être évaluée à la fois sur les symptômes nocturnes et sur le retentissement diurne. Les plaintes peuvent consister en une latence d'endormissement prolongée, des réveils répétés, une durée cumulée d'éveil nocturne prolongée ou un sentiment de sommeil insuffisant.

Une description cliniquement utile du trouble du sommeil de courte durée est celle de plaintes évoluant depuis moins d'un mois, au moins trois jours par semaine, avec fatigue ou altération des capacités fonctionnelles dans la journée et au moins l'un des éléments suivants :

• Au moins 2 heures de déficit de sommeil estimé par nuit
• Au moins 30 minutes de latence d'endormissement
• Au moins 4 réveils par nuit
• Au moins 45 minutes d'éveil nocturne cumulé

Déterminer si la difficulté de sommeil est transitoire sans retentissement fonctionnel, si elle affecte les capacités fonctionnelles mais pas la vie quotidienne, ou si elle est récurrente et affecte à la fois les capacités fonctionnelles et la vie quotidienne. L'insomnie peut être secondaire, par exemple, à une douleur, des nausées, une diarrhée, un épuisement, une inquiétude, une anxiété, un stress, des mictions fréquentes ou une incontinence. La dépression et l'anxiété sont étroitement liées aux troubles du sommeil et doivent être recherchées activement.

L'anamnèse médicamenteuse est essentielle. Les corticoïdes, les traitements hormonaux ou antihormonaux, la chimiothérapie, la radiothérapie et les médicaments sédatifs peuvent affecter le sommeil. Sous corticothérapie, le nombre d'heures de sommeil doit être demandé spécifiquement, car le patient peut se sentir en forme malgré un sommeil insuffisant.

Distinction clinique entre les troubles du sommeil fréquents

Le trouble du rythme circadien suppose un schéma persistant ou récurrent dans lequel le rythme circadien interne est modifié ou ne concorde pas avec les exigences extérieures. Le trouble doit entraîner une insomnie, une somnolence diurne marquée ou les deux, et affecter le fonctionnement social, professionnel ou autre.

Il est particulièrement important d'identifier le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, car il est associé à l'hypertension artérielle, à l'AVC, à l'insuffisance cardiaque, à la maladie coronarienne et à la fibrillation atriale. Une polysomnographie doit être envisagée en cas d'antécédents évocateurs d'apnées obstructives.

Troubles du sommeil à l'hôpital

Chez les patients de réanimation, le sommeil est souvent fragmenté, léger et décalé vers la journée. Les facteurs favorisants sont le bruit, la lumière, les contrôles fréquents, les soins infirmiers de routine, la douleur, le stress, les médicaments sédatifs, la ventilation mécanique et la maladie sous-jacente, par exemple un sepsis. Le trouble du sommeil a été associé au delirium, à une altération cognitive, à une détérioration du travail respiratoire, à une augmentation de la sécrétion de catécholamines et de cortisol ainsi qu'à une diminution de la sensibilité à l'insuline, mais les liens de causalité directs sont difficiles à établir.

Une modification du rythme veille-sommeil peut aussi être un signe précoce d'encéphalopathie hépatique. Une euphorie ou une anxiété concomitante, une altération des capacités de calcul, une baisse de la concentration et de l'attention renforcent la suspicion. Des mouvements nocturnes stéréotypés, des crises tonico-cloniques généralisées, une morsure de langue ou une perte d'urines doivent faire suspecter des crises épileptiques liées au sommeil plutôt qu'un trouble primaire du sommeil.

Tableau clinique et retentissement fonctionnel

Symptômes nocturnes et liés au rythme circadien

Le tableau clinique varie selon le contexte de soins, la maladie sous-jacente et le traitement médicamenteux. Le trouble du sommeil peut se manifester par un sommeil fragmenté avec des interruptions répétées, une proportion accrue de sommeil léger et un décalage du sommeil vers la journée. Le patient peut donc avoir dormi plusieurs heures sur l'ensemble du nycthémère tout en étant privé d'un sommeil nocturne continu et récupérateur.

En réanimation, ce profil est fréquent. Les périodes de sommeil sont perturbées notamment par le bruit, la lumière, les contrôles fréquents, les soins infirmiers, la douleur, le stress, les médicaments sédatifs, la ventilation mécanique et la maladie aiguë, par exemple un sepsis. Une surveillance neurologique rapprochée, parfois toutes les heures, peut empêcher tout sommeil continu. Ne pas évaluer le sommeil uniquement sur la durée totale de sommeil estimée, mais rechercher aussi à quel moment le patient a dormi, à quelle fréquence le sommeil a été interrompu et si le sommeil se situait principalement dans la journée.

Les médicaments peuvent modifier à la fois le sommeil et la perception du manque de sommeil par le patient. Sous corticothérapie, le patient peut paraître nettement en forme malgré un sommeil insuffisant. Les corticoïdes peuvent en même temps affecter la qualité du sommeil et l'état psychique. Demander donc spécifiquement le nombre d'heures de sommeil, même si le patient ne ressent lui-même ni fatigue ni manque de sommeil. Des symptômes de stress peuvent survenir et une maladie psychiatrique sous-jacente peut s'aggraver.

Symptômes diurnes

Dans la journée, le trouble du sommeil peut entraîner une fatigue, une baisse de l'attention, une altération des capacités de concentration et d'autres troubles cognitifs. Chez un patient en phase aiguë, l'irritabilité, l'inquiétude, l'agitation ou la confusion peuvent dominer le tableau. Ces symptômes sont non spécifiques et doivent être interprétés conjointement avec le reste de l'examen psychique et somatique.

Une modification du rythme veille-sommeil peut aussi s'inscrire dans un tableau clinique plus large. Dans l'encéphalopathie hépatique, une modification du rythme veille-sommeil s'observe notamment avec une baisse de l'attention et de la concentration. En cas d'encéphalopathie plus marquée, une léthargie, une apathie, une désorientation, une modification de la personnalité et une somnolence peuvent s'y ajouter. Une modification récente du rythme veille-sommeil chez un patient atteint d'hépatopathie ne doit donc pas être interprétée d'emblée comme une insomnie isolée.

Chez les patients atteints de cancer, le trouble du sommeil s'associe souvent à la fatigue et à la douleur. Ces symptômes peuvent former un groupe symptomatique cohérent dans lequel la contribution de chaque symptôme au handicap fonctionnel est difficile à délimiter. Évaluer donc en parallèle le sommeil, la fatigue, la douleur et les symptômes dépressifs, en particulier pendant et après le traitement anticancéreux.

Signification clinique et niveau fonctionnel

Le retentissement fonctionnel doit être évalué concrètement à partir de la vie quotidienne du patient et de la situation de soins actuelle. Rechercher un retentissement sur :

• la capacité à maintenir l'éveil et l'activité dans la journée
• la concentration, l'attention et l'orientation
• le bien-être psychique, y compris l'inquiétude et l'irritabilité
• la mobilisation et la participation à la rééducation ou à d'autres traitements
• la qualité de vie perçue
• le besoin de sommeil ou de repos dans la journée

En réanimation, le manque de sommeil a été associé dans les études à une fréquence accrue de delirium, à une altération cognitive et à une détérioration du travail respiratoire. Il a également été associé à une augmentation de la libération de catécholamines et de cortisol ainsi qu'à une diminution de la sensibilité à l'insuline. Ces associations sont difficiles à interpréter comme des liens de causalité, car le trouble du sommeil covarie avec la gravité de la maladie, la douleur, les médicaments et l'environnement de soins.

Lors d'une évaluation structurée des symptômes, l'Insomnia Severity Index, ISI, peut être utilisé pour les symptômes d'insomnie. Si le retentissement fonctionnel global doit être documenté, le WHODAS peut être utilisé. Les échelles d'évaluation complètent l'entretien clinique mais ne remplacent pas une description concrète de la manière dont le trouble du sommeil affecte le fonctionnement quotidien du patient.

Diagnostics différentiels

Partir de la plainte principale du patient : difficultés d'endormissement ou de maintien du sommeil, somnolence diurne marquée, fatigue sans endormissement involontaire ou comportements anormaux pendant le sommeil. Fatigue et somnolence ne sont pas synonymes. La somnolence correspond à une difficulté à rester éveillé ou à des endormissements involontaires, tandis que la fatigue peut s'observer dans un grand nombre d'affections psychiatriques et somatiques sans propension accrue à s'endormir.

Autres troubles du sommeil

L'anamnèse recueillie auprès du conjoint ou d'un autre membre du foyer est particulièrement précieuse en cas de suspicion de pauses respiratoires, de ronflement, de mouvements ou de comportements que le patient ne perçoit pas lui-même.

Troubles psychiatriques

La dépression peut entraîner un réveil matinal précoce, mais aussi des difficultés d'endormissement et un sommeil fragmenté. Les troubles anxieux s'accompagnent souvent d'un afflux de pensées, de ruminations et d'une activation croissante au moment du coucher. Les attaques de panique nocturnes peuvent être confondues avec des parasomnies. La manie et l'hypomanie se caractérisent par une réduction marquée du besoin de sommeil et une diminution du temps de sommeil total, plutôt que par une simple incapacité à dormir. Dans la schizophrénie et les autres psychoses, le sommeil peut être fragmenté et le rythme veille-sommeil inversé.

Médicaments et substances

Rechercher l'horaire de prise, le schéma posologique et les modifications récentes. La caféine peut perturber le sommeil pendant 8 à 14 heures selon la dose, le métabolisme et la sensibilité individuelle. Les antidépresseurs, les psychostimulants, les glucocorticoïdes et la théophylline peuvent provoquer une insomnie. Le sevrage en alcool, en opioïdes ou en benzodiazépines peut également déclencher des difficultés de sommeil. L'alcool pris avant le coucher peut raccourcir la latence d'endormissement mais entraîner une réapparition de l'insomnie au bout de 2 à 3 heures. Des difficultés similaires de maintien du sommeil peuvent s'observer avec l'utilisation d'alprazolam ou de zolpidem, d'action courte.

Maladies somatiques et neurologiques

La douleur, la neuropathie douloureuse, l'asthme, la BPCO, la mucoviscidose, l'insuffisance cardiaque, les pneumopathies restrictives et le reflux gastro-œsophagien peuvent perturber le sommeil. En cas de dyspnée nocturne, il convient aussi d'envisager une dyspnée paroxystique nocturne, un asthme nocturne et un reflux avec laryngospasme. Les modifications hormonales liées à la ménopause et les symptômes prolongés après la covid-19 peuvent être associés à une insomnie.

En cas de fatigue prédominante, il convient d'envisager notamment, selon l'anamnèse et l'examen clinique, une anémie ou une ferritine basse, une dysthyroïdie, une insuffisance surrénale, un trouble de la glycémie, une hypercalcémie, une hépatopathie ou une néphropathie chronique, une infection, une maladie inflammatoire, une cardiopathie ou une pneumopathie, une affection maligne, une dénutrition et une grossesse. La démence et la maladie de Parkinson peuvent entraîner un sommeil fragmenté par modification du rythme veille-sommeil, sommeil diurne, rigidité, nycturie, maladie de Willis-Ekbom ou trouble du comportement en sommeil paradoxal. Une faiblesse musculaire objective doit être distinguée d'une fatigue subjective et faire l'objet d'une localisation neurologique.

Exploration et évaluation de la fatigue diurne

Préciser si le patient est somnolent ou fatigué

L'exploration commence par la précision de la plainte principale du patient. La somnolence diurne correspond à une difficulté à rester éveillé et peut entraîner des endormissements involontaires. La fatigue ou l'épuisement peut au contraire correspondre à un manque d'énergie et à une baisse des capacités fonctionnelles sans tendance à s'endormir. Demander donc concrètement si le patient s'endort involontairement, dans quelles situations cela se produit et comment les troubles affectent le travail, la scolarité, la conduite automobile et les activités quotidiennes.

Évaluer également le niveau de vigilance et la fonction cognitive. Une léthargie, une somnolence, une confusion, une désorientation ou un comportement nettement anormal ne doivent pas être attribués d'emblée à un trouble du sommeil. Une modification du rythme veille-sommeil peut s'observer dans l'encéphalopathie hépatique et s'accompagner alors d'une baisse de l'attention, de difficultés de concentration, d'une altération des capacités de calcul ou d'une altération plus marquée de la conscience.

Anamnèse structurée du sommeil

Documenter à la fois le sommeil nocturne et le sommeil sur l'ensemble du nycthémère :

• À quelle heure le patient s'endort-il et se réveille-t-il les jours ouvrés et les jours de repos ?
• Quelle est la latence d'endormissement ?
• Combien de fois le patient se réveille-t-il et combien de temps reste-t-il éveillé pendant la nuit ?
• Combien d'heures de sommeil le patient obtient-il au total ?
• Le patient dort-il ou somnole-t-il dans la journée, et si oui, quand et combien de temps ?
• Le profil de sommeil s'est-il modifié après le début de la maladie, une hospitalisation ou l'instauration d'un traitement ?
• Existe-t-il un ronflement, des pauses respiratoires observées ou un autre élément faisant suspecter un syndrome d'apnées obstructives du sommeil ?
• Existe-t-il une douleur, des nausées, une diarrhée, des impériosités fréquentes, une incontinence, un travail respiratoire accru, une inquiétude, une anxiété ou un stress qui fragmentent le sommeil ?
• Quel est le retentissement sur le fonctionnement et la vie quotidienne ?

Demander spécifiquement le nombre d'heures de sommeil. C'est particulièrement important sous corticothérapie, car le patient peut se sentir inhabituellement en forme malgré un sommeil insuffisant. Les corticoïdes peuvent en même temps affecter la qualité du sommeil et l'état psychique.

Médicaments et autres facteurs favorisants

Effectuer une revue ciblée des médicaments. Rechercher les médicaments ayant un effet négatif sur le sommeil ainsi que l'utilisation d'hypnotiques. Évaluer l'horaire d'administration et la possibilité qu'un traitement sédatif contribue à une somnolence résiduelle le lendemain. L'oxazépam a une demi-vie intermédiaire (environ 5 à 15 heures) et n'a pas de métabolites actifs, mais peut entraîner une somnolence diurne résiduelle en cas d'administration tardive. La zopiclone administrée tardivement peut également entraîner une somnolence diurne.

Documenter en outre la consommation d'alcool, de nicotine, de drogues et de caféine ainsi que les habitudes alimentaires et de consommation de boissons. Évaluer l'équilibre entre activité, repos et sommeil. Au cours d'un cancer, il convient aussi de prendre en compte les facteurs liés à la maladie et aux traitements, par exemple l'épuisement, les traitements hormonaux, les traitements antihormonaux, la chimiothérapie et la radiothérapie.

Exploration objective

À la polygraphie ventilatoire nocturne, un IAH <5 et un score ESS <10 plaident contre un syndrome d'apnées du sommeil nécessitant un traitement. En cas d'IAH <5 mais d'hypersomnolence importante**, le résultat doit être discuté avec un médecin compétent en médecine du sommeil et un examen complémentaire doit être envisagé. Un **IAH >5 plaide en faveur d'un syndrome d'apnées du sommeil et justifie une poursuite de la prise en charge en médecine du sommeil.

Documenter la durée et la qualité du sommeil, le sommeil diurne, le retentissement fonctionnel et les résultats des échelles d'évaluation. Suivre l'évolution de façon continue et réévaluer l'appréciation lorsque les symptômes sous-jacents ou le traitement médicamenteux se modifient.

Critères diagnostiques

Fondement clinique du diagnostic

Le diagnostic d'insomnie est clinique et repose sur une évaluation globale du profil de sommeil, des plaintes nocturnes et du retentissement sur le fonctionnement et la vie quotidienne. Quelques nuits isolées de mauvais sommeil ne suffisent pas pour établir un problème de sommeil récurrent. L'évaluation doit préciser si les troubles sont transitoires ou répétés et s'ils sont apparus en lien avec une maladie, un traitement ou un changement de situation de vie.

Les éléments suivants doivent être inclus :

• Modification par rapport au profil de sommeil habituel du patient.
• Difficultés d'endormissement.
• Nombre de réveils pendant la nuit.
• Nombre estimé d'heures de sommeil.
• Qualité du sommeil perçue.
• Retentissement sur le fonctionnement.
• Retentissement sur la vie quotidienne.
• Symptômes ou médicaments concomitants pouvant expliquer les difficultés de sommeil.

Ce modèle d'évaluation ne comporte pas de seuils numériques pour la latence d'endormissement, le nombre de réveils ou la durée minimale des symptômes. Le diagnostic ne doit donc pas être posé sur la seule base d'un paramètre de sommeil isolé.

Gradation selon le retentissement fonctionnel

La signification clinique des difficultés de sommeil peut être graduée comme suit :

Des difficultés de sommeil répétées affectant à la fois le fonctionnement et la vie quotidienne évoquent une affection cliniquement significative et justifient une évaluation approfondie des causes possibles et des besoins thérapeutiques. Les troubles transitoires sans retentissement fonctionnel doivent être documentés, mais distingués d'une insomnie récurrente.

Évaluer si la difficulté de sommeil est secondaire

Avant de classer les problèmes de sommeil comme une affection autonome, les facteurs déclenchants ou d'entretien possibles doivent être identifiés. Rechercher en particulier :

• une douleur
• des nausées
• une fatigue
• une inquiétude ou une anxiété
• un stress
• des mictions fréquentes
• des médicaments ayant un effet négatif sur le sommeil
• l'utilisation en cours de médicaments contre les difficultés de sommeil

Chez les patients atteints de cancer, il convient de préciser si le profil de sommeil s'est modifié au moment du diagnostic de cancer ou du traitement. Des symptômes concomitants non traités augmentent la probabilité que la difficulté de sommeil soit secondaire et doivent être pris en compte dans l'évaluation diagnostique.

La corticothérapie requiert une attention particulière. Les corticoïdes peuvent affecter la qualité du sommeil tout en donnant au patient l'impression d'être inhabituellement en forme. Demander donc spécifiquement le nombre d'heures de sommeil, même si le patient ne perçoit pas lui-même de manque de sommeil. Évaluer simultanément l'état psychique, car des symptômes de stress et une aggravation d'une maladie psychiatrique sous-jacente peuvent survenir.

Diagnostic en réanimation

Chez les patients de réanimation, le sommeil doit être évalué de façon structurée dans le cadre de l'évaluation globale de la douleur, de l'anxiété, de l'agitation, du delirium, de l'immobilisation et des troubles du sommeil. La sédation n'exclut pas un trouble du sommeil et ne signifie pas qu'un sommeil normal ou un rythme circadien préservé soit présent.

L'évaluation doit porter sur :

• la durée de sommeil estimée
• la qualité du sommeil
• les perturbations nocturnes
• le maintien ou la perturbation du rythme circadien
• les contributions possibles de la douleur, de l'anxiété, de l'agitation et d'un travail respiratoire important

La durée normale de sommeil chez une personne en bonne santé est de 7–9 heures, mais elle ne peut pas être utilisée comme seuil diagnostique général chez les patients gravement malades. L'infection, la chirurgie et l'activité inflammatoire peuvent modifier le besoin de sommeil. L'objectif de durée de sommeil doit donc être adapté à la morbidité sous-jacente du patient.

Documentation et réévaluation continue

Documenter l'état du sommeil, la durée du sommeil, la qualité du sommeil, le retentissement fonctionnel, les symptômes concomitants et les médicaments pertinents. En réanimation, l'évaluation doit être faite quotidiennement et réexaminée lors de la visite. La classification diagnostique peut devoir être modifiée lorsque les symptômes sous-jacents sont traités ou que le traitement médicamenteux change.

Traitement et suivi

Traiter la cause et commencer par les mesures non pharmacologiques

Le traitement doit être individualisé et viser en premier lieu les facteurs qui déclenchent ou entretiennent le trouble du sommeil. Traiter les symptômes tels que la douleur, les nausées, l'inquiétude, l'anxiété, le stress et les mictions fréquentes. Revoir parallèlement la liste des médicaments et envisager l'adaptation ou l'arrêt des médicaments perturbant le sommeil lorsque cela est médicalement possible. Les corticoïdes et les bêtabloquants sont des exemples de médicaments pouvant avoir un effet négatif sur le sommeil.

Délivrer au patient une information orale et, si besoin, écrite. Un patient bien informé est mieux à même de comprendre ses troubles, d'appliquer les stratégies recommandées et de gérer son quotidien.

Les mesures d'hygiène du sommeil doivent être mises en œuvre avant tout traitement pharmacologique :

• Respecter des horaires réguliers de coucher et de lever.
• Préparer le coucher suffisamment tôt et limiter l'exposition aux écrans le soir.
• Rechercher un environnement de sommeil calme, sombre, silencieux et frais.
• Éviter la caféine après 12 h et éviter la nicotine à proximité du coucher.
• Maintenir un équilibre satisfaisant entre activité, repos et sommeil.
• Recommander une activité physique régulière dans la journée, mais éviter une activité épuisante moins de 4 heures avant l'heure d'endormissement prévue.
• Éviter si possible le sommeil diurne. Si un repos est nécessaire, il ne doit pas être pris tardivement et doit de préférence être limité à 30 minutes au maximum.
• Essayer des exercices de relaxation ou une musique apaisante.

La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie a une efficacité démontrée et doit être utilisée en cas de troubles persistants. La réduction du stress basée sur la pleine conscience peut améliorer le sommeil, le stress et la fatigue, notamment chez les patients atteints de cancer, mais les données sur les méthodes alternatives et complémentaires sont insuffisantes et les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.

Traitement pharmacologique

Les médicaments constituent un traitement d'appoint et doivent être prescrits par un médecin après évaluation de la cause, des comorbidités et des traitements concomitants. En cas de troubles transitoires, la durée du traitement doit être limitée en raison du risque d'accoutumance aux médicaments apparentés aux benzodiazépines.

Pour la mélatonine en réanimation, les doses indiquées varient selon les protocoles locaux. Des données plus anciennes indiquent 2 à 4 mg, tandis qu'un protocole actualisé indique 4 à 10 mg et souligne que la dose optimale n'est pas établie. Suivre le protocole local en vigueur.

La sédation ne doit pas être utilisée en remplacement du sommeil. Le propofol et les opioïdes altèrent l'architecture normale du sommeil et leur dose ne doit pas être augmentée dans le seul but de traiter un trouble du sommeil.

Suivi et réévaluation

Suivre la durée et la qualité du sommeil, la latence d'endormissement, les réveils nocturnes et le retentissement sur les capacités fonctionnelles et la vie quotidienne. Vérifier également si les symptômes sous-jacents se sont améliorés et si les médicaments provoquent une somnolence diurne, un delirium ou un autre retentissement fonctionnel.

En ambulatoire, une nouvelle évaluation est réalisée lors de l'examen ou de la consultation suivante. En réanimation, la qualité et la durée du sommeil sont documentées sur la feuille de surveillance et dans le dossier médical. Les mesures sont évaluées et planifiées quotidiennement lors de la visite, avec une évaluation complémentaire plus tard dans la journée si besoin. En l'absence d'effet, le diagnostic, les causes, les mesures d'hygiène du sommeil mises en œuvre et la nécessité de poursuivre les médicaments doivent être réévalués.