Crises épileptiques et épilepsie de l'adulte : bilan diagnostique et traitement

Résumé

L'épilepsie est un diagnostic clinique. Elle suppose soit au moins deux crises non provoquées survenant à plus de 24 heures d'intervalle, soit une crise non provoquée associée à un risque estimé de récidive d'au moins 60 % dans les dix ans, soit un syndrome épileptique défini [1]. Une crise symptomatique aiguë survenant au cours d'une atteinte cérébrale ou métabolique en cours ne constitue pas en soi une épilepsie.

Le bilan commence par une anamnèse détaillée auprès du patient et d'un témoin, idéalement complétée par une vidéo sur téléphone portable. Il faut établir si l'événement était probablement épileptique, si la crise avait un début focal, généralisé ou inconnu, et s'il existait un facteur provocant aigu. L'ECG doit faire partie du bilan, car la syncope convulsivante est un diagnostic différentiel important. Un EEG et une IRM cérébrale selon un protocole épilepsie doivent être réalisés après une première crise non provoquée. Un EEG normal n'exclut pas une épilepsie.

Après une première crise non provoquée, le risque de récidive est de 21 à 45 % au cours des deux premières années. Le risque est plus élevé en cas d'activité épileptiforme à l'EEG, de lésion cérébrale structurelle pertinente, d'antécédent de lésion cérébrale et de crise nocturne [2]. Un traitement immédiat réduit les récidives précoces mais n'améliore pas la probabilité de rémission prolongée. Après deux crises non provoquées, un traitement antiépileptique est généralement recommandé.

Le choix du médicament dépend du type de crise et d'épilepsie, des comorbidités, des interactions, du potentiel de grossesse et des priorités du patient. La lamotrigine est souvent le traitement de première intention de l'épilepsie focale. Le lévétiracétam est une alternative avec peu d'interactions, mais il peut entraîner une irritabilité et d'autres effets psychiatriques. Le valproate a l'efficacité la mieux documentée dans plusieurs épilepsies généralisées, mais doit être évité chez les personnes susceptibles de devenir enceintes si une alternative efficace existe. La persistance de crises après deux essais médicamenteux adéquats et bien tolérés définit l'épilepsie pharmacorésistante. Le patient doit alors être adressé à une équipe spécialisée en épilepsie pour une réévaluation diagnostique et une discussion de la chirurgie de l'épilepsie ou d'un autre traitement avancé [3,4].

Une crise tonico-clonique durant au moins cinq minutes, ou des crises répétées sans récupération, doivent être traitées comme un état de mal épileptique. Administrer immédiatement une dose complète de benzodiazépine, suivie de lévétiracétam, de valproate ou de fosphénytoïne par voie intraveineuse si la crise ne cède pas. Les trois options ont une efficacité comparable après la benzodiazépine [5].

Contexte et épidémiologie

Une crise épileptique est due à une activité neuronale cérébrale transitoire anormale et excessive ou synchrone. L'épilepsie correspond à une prédisposition durable à présenter des crises non provoquées et regroupe un grand nombre d'affections étiologiquement et cliniquement distinctes.

La prévalence ponctuelle estimée de l'épilepsie active est de 6,38 pour 1 000 personnes et la prévalence vie entière de 7,60 pour 1 000. L'incidence annuelle est d'environ 61 pour 100 000 personnes-années, avec une variation géographique importante [6]. L'incidence est maximale dans la petite enfance puis de nouveau à un âge avancé. Chez l'adulte âgé, l'AVC, les maladies neurodégénératives, les tumeurs cérébrales et les traumatismes crâniens sont des causes importantes [7].

Les médicaments antiépileptiques permettent une rémission prolongée chez environ 60 à 70 % des patients. Ils suppriment les crises mais, en règle générale, il n'a pas été démontré qu'ils modifient l'épileptogenèse sous-jacente [8]. L'épilepsie pharmacorésistante est plus fréquente dans les populations spécialisées sélectionnées que dans la population générale. Une méta-analyse a estimé sa prévalence à environ 14 % dans les séries en population générale et à 36 % dans les cohortes hospitalières [9].

L'épilepsie expose à un risque de blessures, de comorbidités psychiatriques et cognitives, de limitations sociales et de décès prématuré. Sur une année, 20 à 40 % des personnes ayant des crises persistantes subissent une blessure physique, par exemple une fracture, une brûlure ou une commotion cérébrale [10].

Définitions et classification

Épilepsie

Selon la définition pratique de l'ILAE, au moins un des critères suivants doit être rempli [1] :

1. Au moins deux crises épileptiques non provoquées ou réflexes survenant à plus de 24 heures d'intervalle.
2. Une crise non provoquée ou réflexe et une probabilité de survenue de nouvelles crises d'au moins 60 % au cours des dix années suivantes.
3. Diagnostic d'un syndrome épileptique.

L'épilepsie peut être considérée comme résolue lorsqu'une personne a dépassé l'âge d'un syndrome dépendant de l'âge, ou est restée sans crise pendant dix ans, sans médicament antiépileptique depuis au moins cinq ans. La notion d'épilepsie résolue ne signifie pas que le risque de récidive soit toujours nul.

Crise symptomatique aiguë

Une crise symptomatique aiguë survient en relation temporelle étroite avec une atteinte cérébrale ou systémique aiguë, par exemple :

• AVC aigu ou traumatisme crânien
• encéphalite ou méningite
• hypoglycémie ou trouble électrolytique marqué
• sevrage alcoolique
• intoxication ou sevrage médicamenteux
• éclampsie
• encéphalopathie hypoxique aiguë

La prise en charge vise en premier lieu la cause. Un traitement antiépileptique au long cours n'est pas systématique après une crise symptomatique aiguë isolée, mais peut être nécessaire en cas de crises récidivantes pendant la phase aiguë, d'état de mal épileptique ou de risque élevé persistant.

Classification des crises

Classer d'abord la crise selon son mode de début. Les crises focales naissent de réseaux limités à un hémisphère. Les crises généralisées impliquent d'emblée des réseaux bilatéraux. En cas d'informations insuffisantes, on parle de début inconnu [11].

Dans les crises focales, l'altération de la conscience n'est précisée que si elle peut être évaluée. Le terme de crise focale avec altération de la conscience remplace d'anciennes dénominations comme crise partielle complexe.

Présentation clinique

Anamnèse en cas de suspicion de crise

La description du patient lui-même est souvent limitée par l'amnésie. Interroger donc les témoins séparément si possible. Rechercher :

• la situation, l'activité, la position du corps et les facteurs déclenchants possibles
• des prodromes tels que nausées, sudation, perte de la vision ou lipothymie
• une aura avec déjà-vu, sensation épigastrique, phénomène olfactif, peur, aphasie ou paresthésie unilatérale
• un arrêt comportemental et la réactivité
• la direction des yeux et de la tête
• une raideur tonique, des clonies, une asymétrie et la séquence des mouvements
• la durée mesurée à la montre
• une cyanose, une respiration stertoreuse et une hypersialorrhée
• une morsure de langue, en particulier latérale
• une confusion postcritique, une aphasie, des céphalées, des myalgies ou un déficit moteur focal
• le retour à l'état neurologique de base

Une vidéo d'un événement typique filmée sur téléphone portable peut avoir une grande valeur diagnostique. Demander au témoin de filmer l'ensemble du corps, le visage et les membres si cela peut se faire en sécurité, et de tester la réactivité par des questions et consignes simples.

Rechercher aussi des épisodes antérieurs moins spectaculaires. Des épisodes récurrents de brève absence, des trous de mémoire inexpliqués, des morsures de langue nocturnes, des myoclonies matinales ou des phénomènes sensoriels stéréotypés peuvent montrer que la crise actuelle n'était pas la première.

Signes en faveur d'une crise épileptique

Aucun symptôme isolé n'est diagnostique. La probabilité augmente en présence de :

• épisodes stéréotypés récurrents
• aura focale nette
• déviation de la tête ou des yeux suivie d'une activité motrice unilatérale
• phase tonique suivie de clonies bilatérales
• morsure latérale de la langue
• confusion postcritique durant plusieurs minutes
• aphasie postcritique ou paralysie de Todd
• activité épileptiforme à l'EEG

La perte d'urine peut survenir aussi bien lors d'une crise épileptique que d'une syncope et a une faible valeur diagnostique.

Prise en charge aiguë

Crise tonico-clonique en cours

Protéger la personne des blessures, écarter les objets dangereux et placer quelque chose de mou sous la tête. Ne pas maintenir les membres et ne rien introduire dans la bouche. Assurer la liberté des voies aériennes, l'oxygénation, la circulation et un abord intraveineux ou intraosseux. Contrôler immédiatement la glycémie capillaire.

Un état de mal épileptique doit être suspecté en cas d'activité critique tonico-clonique d'au moins cinq minutes ou de crises répétées sans retour de la conscience. Les cinq minutes correspondent au premier seuil opérationnel de l'ILAE, au-delà duquel l'arrêt spontané de la crise devient moins probable. Après environ 30 minutes, le risque de lésions neuronales définitives augmente [12].

flowchart TD
A["Crise tonico-clonique<br>en cours depuis 5 minutes"] --> B["ABCDE, glycémie, oxygène si besoin<br>et abord intraveineux"]
B --> C["Administrer une dose complète de benzodiazépine"]
C --> D["La crise cède"]
C -->|"Non après 5 minutes"| E["Répéter la benzodiazépine une fois<br>et charger un médicament de deuxième ligne"]
E --> F["Lévétiracétam, valproate<br>ou fosphénytoïne"]
F --> G["La crise cède"]
F -->|"Non"| H["État de mal réfractaire<br>intubation et EEG continu"]
H --> I["Perfusion d'anesthésique en réanimation<br>et bilan étiologique en urgence"]

Après la benzodiazépine, le médicament de deuxième ligne doit être préparé sans attendre son effet si l'activité critique est prolongée. Le lévétiracétam 60 mg/kg, le valproate 40 mg/kg et la fosphénytoïne 20 mg d'équivalents phénytoïne/kg ont interrompu l'état de mal établi chez environ 45 à 47 % des patients dans l'étude comparative, sans différence d'efficacité démontrée [5].

L'état de mal épileptique réfractaire se définit par la persistance d'une activité critique malgré une benzodiazépine adéquate et un deuxième médicament correctement dosé. Contacter immédiatement l'anesthésiste, le neurologue et la réanimation. Une intubation, un EEG continu et une perfusion, par exemple de propofol ou de midazolam, peuvent être nécessaires. Les données probantes pour choisir entre les stratégies anesthésiques sont limitées et le traitement doit suivre le protocole local de réanimation [13].

L'absence de reprise de conscience après la fin des convulsions peut être due à un état postcritique, à des médicaments sédatifs, à une encéphalopathie métabolique ou à un état de mal non convulsif. Un EEG en urgence ou continu doit être envisagé.

Causes aiguës à identifier

Parallèlement au traitement de la crise, il faut évaluer :

• la glycémie, les électrolytes dont le sodium, le calcium et le magnésium
• la numération formule sanguine, le bilan rénal et hépatique
• un test de grossesse si pertinent
• l'alcool, les drogues, les prises médicamenteuses et un défaut d'observance
• une infection, un AVC, un traumatisme et une hypoxie
• la concentration sérique des médicaments antiépileptiques pertinents
• une TDM cérébrale en urgence en cas de signes neurologiques focaux, de traumatisme, d'anticoagulation, de cancer, d'immunodépression ou d'altération persistante de la conscience

Un état de mal réfractaire de novo sans cause aiguë structurelle, toxique ou métabolique identifiée peut correspondre à un NORSE. Le patient doit être pris en charge dans un centre tertiaire. Le bilan comprend notamment la recherche de causes infectieuses, auto-immunes et paranéoplasiques. Un consensus international recommande une immunothérapie précoce dans le NORSE cryptogénique une fois les infections courantes exclues, bien que le niveau de preuve repose principalement sur un consensus d'experts [14].

Bilan et diagnostic

Stratégie diagnostique initiale

flowchart TD
A["Épisode transitoire<br>avec atteinte de la conscience ou de la motricité"] --> B["Anamnèse du patient et du témoin<br>examen clinique, glycémie et ECG"]
B --> C["Cause provocante aiguë"]
C -->|"Oui"| D["Traiter la cause<br>classer comme crise symptomatique aiguë"]
C -->|"Non ou incertain"| E["EEG et IRM cérébrale<br>avec protocole épilepsie"]
E --> F["Résultats ou anamnèse indiquant<br>un risque de récidive élevé"]
F -->|"Oui"| G["Diagnostiquer une épilepsie si les critères sont remplis<br>discuter un traitement médicamenteux"]
F -->|"Non"| H["Évaluation individuelle du risque<br>et suivi"]
E --> I["Diagnostic toujours incertain"]
I --> J["EEG de sommeil, EEG de longue durée<br>ou vidéo-EEG"]

Examen clinique et examens de base

Réaliser un examen neurologique complet et évaluer la cognition, les symptômes psychiatriques et les signes de maladie systémique sous-jacente. Rechercher un traumatisme, une morsure de langue, des manifestations cutanées et des signes de consommation d'alcool ou de substances.

Tous les patients présentant une perte de connaissance transitoire doivent avoir un ECG 12 dérivations. Une arythmie, un syndrome du QT long, un aspect de Brugada, une préexcitation ou un bloc AV de haut degré peuvent entraîner une syncope convulsivante et un risque immédiat.

Les examens biologiques sont orientés par la situation. La glycémie et la natrémie sont prioritaires. La numération formule sanguine, la créatinine, le calcium, le magnésium, le bilan hépatique, la CRP, le dépistage toxicologique et le test de grossesse sont réalisés selon l'évaluation clinique. Dans des études plus anciennes, les anomalies biologiques étaient fréquentes mais rarement la cause réelle d'une première crise non provoquée [15].

La ponction lombaire est indiquée en cas de suspicion d'infection du SNC ou d'encéphalite inflammatoire. En présence de crises focales, de troubles mnésiques rapidement progressifs, de symptômes psychiatriques, de dyskinésies, d'une instabilité autonome ou de crises inhabituellement fréquentes, une encéphalite auto-immune doit être envisagée. Il faut alors analyser à la fois le sérum et le LCR à la recherche des anticorps pertinents selon le phénotype.

EEG

L'EEG contribue à la classification, à l'évaluation étiologique et au pronostic de récidive. Une activité épileptiforme après une première crise non provoquée augmente nettement le risque de récidive [2]. Dans une revue des données probantes, environ 23 % des patients présentaient des anomalies épileptiformes à l'EEG standard [15].

Demander l'EEG dès que possible en pratique, de préférence dans les premiers jours. Un EEG standard normal n'exclut pas une épilepsie, car l'activité intercritique est intermittente. Si la suspicion persiste, le rendement diagnostique peut être augmenté par :

• un EEG après privation de sommeil
• un EEG avec enregistrement de sommeil
• un EEG standard répété
• un EEG ambulatoire de longue durée
• une vidéo-EEG en hospitalisation

L'EEG ne doit pas être utilisé comme examen de dépistage non spécifique lorsque la probabilité clinique est faible. Des variantes normales douteuses risquent sinon d'être interprétées à tort comme une activité épileptiforme.

Imagerie

L'IRM cérébrale avec séquences adaptées à l'épilepsie est l'examen de première intention après une crise focale non provoquée et en cas d'épilepsie nouvellement diagnostiquée chez l'adulte. Le protocole doit comporter des séquences tridimensionnelles T1 et FLAIR à haute résolution ainsi que des coupes coronales fines T2 perpendiculaires à l'hippocampe. La demande doit préciser la sémiologie des crises et la localisation EEG.

La TDM cérébrale est utilisée en urgence lorsqu'une hémorragie, un AVC étendu, un processus expansif ou un traumatisme doivent être exclus. Une TDM normale en urgence ne remplace pas une IRM ultérieure. L'imagerie montre une anomalie significative potentiellement pertinente chez environ 10 % des patients après une première crise non provoquée [15].

Si une IRM antérieure a été jugée normale mais qu'une épilepsie focale pharmacorésistante se développe, les images doivent être relues par un neuroradiologue ayant une expertise en épilepsie et souvent répétées avec un protocole épilepsie moderne. Le rendement diagnostique dépend fortement du choix des séquences et de l'expérience du lecteur [4].

Classification étiologique

Chercher à classer la cause de l'épilepsie dans une ou plusieurs des catégories suivantes :

• structurelle
• génétique
• infectieuse
• métabolique
• immune
• inconnue

Le bilan génétique est particulièrement pertinent en cas de début précoce, de déficience intellectuelle, de suspicion de syndrome, d'agrégation familiale, de résultats IRM particuliers ou de suspicion d'épilepsie généralisée génétique. En cas de début tardif isolé chez un adulte sans caractéristiques syndromiques, un test génétique large systématique est rarement la démarche de première intention.

Diagnostics différentiels

Les crises fonctionnelles dissociatives ne peuvent pas être diagnostiquées avec certitude uniquement parce que certaines caractéristiques semblent atypiques. L'étalon-or diagnostique consiste à enregistrer en vidéo-EEG un épisode typique pour le patient sans activité épileptiforme critique correspondante, à condition que ce type d'épisode s'accompagne normalement d'un corrélat EEG de scalp [16]. L'épilepsie et les crises fonctionnelles peuvent coexister.

Le diagnostic doit être expliqué clairement, avec respect et comme un diagnostic positif, et non comme une simulation. Les médicaments antiépileptiques inutiles sont arrêtés progressivement si une épilepsie associée a été exclue. Une thérapie cognitivo-comportementale peut être proposée, et les comorbidités psychiatriques, les traumatismes, l'anxiété et la dépression doivent être traités dans le cadre d'une prise en charge pluridisciplinaire [17].

Traitement

Quand débuter le traitement

Après deux crises non provoquées, un traitement est généralement recommandé, car le risque de récidive est élevé. Après une première crise non provoquée, une évaluation individuelle est réalisée.

Les facteurs en faveur d'un traitement dès la première crise sont :

• une activité épileptiforme à l'EEG
• une lésion structurelle épileptogène
• un antécédent de lésion cérébrale, par exemple un AVC
• une crise nocturne
• un diagnostic syndromique
• des conséquences particulièrement graves d'une nouvelle crise

Le risque moyen de récidive au cours des deux premières années est de 21 à 45 %. Un traitement immédiat réduit les récidives précoces mais n'améliore pas la rémission à long terme par rapport à un traitement instauré seulement après une récidive. Des effets indésirables médicamenteux surviennent chez environ 7 à 31 % des patients et sont le plus souvent légers et réversibles [2].

Choix du médicament

Privilégier la monothérapie. Commencer à faible dose et titrer selon l'efficacité et la tolérance. Si le premier médicament n'est pas toléré, introduire le suivant avant de diminuer progressivement le premier. S'il est toléré mais ne permet pas l'absence de crises malgré une dose adéquate, on peut choisir un changement de molécule ou une association.

Dans l'épilepsie focale, la lamotrigine, le lévétiracétam et la carbamazépine sont bien documentés. Une méta-analyse en réseau a montré le meilleur profil global pour la lamotrigine, le lévétiracétam et la carbamazépine, avec un risque d'arrêt du traitement plus faible pour la lamotrigine que pour plusieurs comparateurs [18]. Dans SANAD II, la lamotrigine a entraîné moins d'échecs thérapeutiques et moins d'effets indésirables rapportés que le lévétiracétam et le zonisamide dans l'épilepsie focale nouvellement diagnostiquée [19].

Dans l'épilepsie généralisée génétique, le valproate est souvent le plus efficace. Dans SANAD II, le valproate était plus efficace que le lévétiracétam dans l'épilepsie généralisée ou non classée [19]. Une méta-analyse en réseau plus récente a également classé le valproate au premier rang pour les épilepsies généralisées dans leur ensemble [20]. Le risque reproductif du valproate en limite toutefois fortement l'utilisation.

La posologie doit être adaptée à la forme galénique, à l'âge, aux fonctions d'organe, aux interactions et au résumé des caractéristiques du produit. La concentration sérique est surtout utile en cas de suspicion de défaut d'observance, de grossesse, de modification des fonctions d'organe ou de toxicité, ou pour documenter le taux thérapeutique individuel du patient.

Choix médicamenteux importants selon les comorbidités

• Dépression ou irritabilité : prudence avec le lévétiracétam et le topiramate. La lamotrigine peut être avantageuse en cas de dépression bipolaire associée.
• Obésité : éviter si possible le valproate et envisager le topiramate ou le zonisamide.
• Maigreur ou lithiase rénale : éviter le topiramate et le zonisamide.
• Ostéoporose ou polymédication importante : éviter l'induction enzymatique prolongée par la carbamazépine ou la phénytoïne si des alternatives existent.
• Hyponatrémie : éviter la carbamazépine et l'oxcarbazépine.
• Cardiopathie ou trouble de la conduction : prudence avec les bloqueurs des canaux sodiques, en particulier le lacosamide.
• Patient âgé : titrer lentement et tenir compte de la fonction rénale, du risque de chute, de l'hyponatrémie et des interactions [7].

Les médicaments inducteurs enzymatiques peuvent diminuer la concentration notamment des anticoagulants, des immunosuppresseurs, de certains cytostatiques et des contraceptifs hormonaux. La lamotrigine est à son tour influencée par les contraceptifs contenant des œstrogènes, qui peuvent abaisser nettement sa concentration.

Potentiel de grossesse et grossesse

La planification thérapeutique doit être faite avant la grossesse lorsque c'est possible. Le valproate doit être évité chez les personnes susceptibles de devenir enceintes si une alternative efficace et tolérable existe, car l'exposition pendant la grossesse est associée à des malformations et à des issues neurocognitives défavorables. Le topiramate doit également être évité si une alternative appropriée existe. La lamotrigine, le lévétiracétam et l'oxcarbazépine ont un profil malformatif documenté plus favorable [21].

La recommandation internationale préconise au moins 0,4 mg d'acide folique par jour avant la conception et pendant la grossesse chez les personnes traitées par médicaments antiépileptiques [21]. La pratique suédoise peut recommander une dose plus élevée dans certaines situations à risque. Ce choix doit être fait conjointement avec le neurologue et les services de santé maternelle.

Pendant la grossesse, la concentration sérique de lamotrigine et de lévétiracétam diminue souvent. Documenter si possible une concentration de référence individuelle avant la grossesse et suivre la concentration et le contrôle des crises pendant la grossesse. Après l'accouchement, les doses augmentées pendant la grossesse doivent généralement être réduites pour éviter une toxicité.

Les exigences de sécurité suédoises et européennes concernant le valproate et le topiramate sont plus strictes et plus détaillées que ce qui ressort de la littérature internationale citée ici. Les informations produit en vigueur et les programmes nationaux de prévention des grossesses doivent être respectés.

Mesures non pharmacologiques

Les conseils concernant un sommeil régulier, l'observance et une consommation d'alcool modérée sont essentiels. Le manque de sommeil et les oublis de doses sont des facteurs déclenchants fréquents. L'abstinence alcoolique totale est recommandée en cas de crises déclenchées par l'alcool, de dépendance ou d'épilepsie difficile à contrôler.

Encourager l'activité physique avec une adaptation individuelle du risque. Le bain seul, la natation sans surveillance, le travail en hauteur, les flammes nues et la manipulation non protégée de machines dangereuses doivent être évités en cas de risque persistant de crises. La douche est plus sûre que le bain. Informer les proches des gestes de premiers secours et des circonstances dans lesquelles appeler une ambulance.

La détention du permis de conduire est réglementée au niveau national et diffère selon les catégories de permis et les types de crises. Le patient doit être informé qu'il doit s'abstenir de conduire après une crise et que la réglementation suédoise en vigueur doit être respectée. Ne pas indiquer de délai d'interdiction général sans vérifier la règle en vigueur et la situation individuelle.

Épilepsie pharmacorésistante

L'épilepsie pharmacorésistante est définie par l'échec de deux schémas médicamenteux adéquats, bien choisis et tolérés, en monothérapie ou en association, à obtenir une absence durable de crises [3].

Avant de retenir ce diagnostic, vérifier :

• que les épisodes sont réellement épileptiques
• que le type de crise et d'épilepsie est correctement classé
• que les médicaments étaient adaptés au type de crise
• que la dose et la durée du traitement étaient adéquates
• l'observance et les facteurs provocants
• les interactions pertinentes

Le patient doit être adressé à un centre de chirurgie de l'épilepsie dès que la pharmacorésistance est établie, et non après de nombreux essais médicamenteux supplémentaires. L'orientation implique un bilan, et non un engagement à être opéré. L'ILAE recommande une évaluation chirurgicale indépendamment de la durée de l'épilepsie, du type de crise et des comorbidités, dès lors que le patient peut participer au bilan [4].

Le bilan comprend une vidéo-EEG, une IRM adaptée à l'épilepsie, une évaluation neuropsychologique et, si besoin, une imagerie fonctionnelle ou un enregistrement EEG invasif. La résection ou l'ablation peut permettre l'absence de crises dans une épilepsie focale bien localisée. Si la résection n'est pas possible, la stimulation du nerf vague, la stimulation cérébrale profonde ou une autre neuromodulation peuvent réduire le fardeau des crises, mais conduisent plus rarement à une absence complète de crises [22].

Un régime cétogène ou un régime Atkins modifié peut être envisagé dans l'épilepsie pharmacorésistante lorsque la chirurgie n'est pas possible. Chez l'adulte, les données probantes sont incertaines et l'observance est un facteur limitant. Le traitement doit être conduit par une équipe expérimentée incluant un diététicien, car des effets indésirables gastro-intestinaux, une perte de poids, une hyperlipidémie et une lithiase rénale peuvent survenir [23].

Suivi et pronostic

Contenu du suivi

Après le début du traitement, il convient de suivre :

• l'absence de crises et le type de crises
• l'observance et la posologie réellement prise
• les effets indésirables
• le travail, la conduite et la sécurité
• le sommeil et l'alcool
• la planification d'une grossesse et la contraception
• la cognition, la dépression, l'anxiété et le risque suicidaire
• la santé osseuse et les facteurs de risque vasculaire si pertinent

Le calendrier des crises doit consigner la date, le type de crise, la durée, la récupération, les facteurs déclenchants possibles et les médicaments de secours. En cas d'efficacité incertaine, la documentation vidéo et les témoignages objectifs sont précieux.

Les comorbidités psychiatriques doivent être recherchées activement. Dans une revue systématique, des troubles de l'humeur étaient présents chez environ 35 % et des troubles anxieux chez 26 % des adultes épileptiques. Une suicidalité était rapportée chez environ 9 % des patients dans les études qui l'avaient recherchée [24]. La dépression et l'anxiété doivent être traitées, et non considérées comme une conséquence inévitable de l'épilepsie.

SUDEP

La mort subite inattendue au cours de l'épilepsie, SUDEP, doit être abordée de manière compréhensible et individualisée. L'incidence moyenne chez l'adulte épileptique est d'environ 1,2 pour 1 000 personnes-années. Le principal facteur de risque modifiable est la survenue fréquente de crises tonico-cloniques généralisées [25].

La réduction du risque repose principalement sur :

• le meilleur contrôle possible des crises tonico-cloniques
• une bonne observance médicamenteuse
• une orientation précoce en cas de pharmacorésistance
• la réduction du risque de crises lié à l'alcool et au manque de sommeil
• une discussion individuelle sur la surveillance nocturne ou un dispositif d'alarme en cas de crises tonico-cloniques nocturnes récurrentes

Arrêt du traitement

N'envisager l'arrêt qu'après une évaluation individuelle du risque, souvent après au moins deux ans sans crise. Le risque dépend du syndrome épileptique, de l'étiologie, des crises focales, d'une lésion structurelle, de difficultés thérapeutiques antérieures, du nombre de médicaments et d'un EEG épileptiforme.

Dans une recommandation, le risque de récidive à long terme était possiblement de 15 % chez les adultes ayant arrêté leur traitement après deux ans sans crise, contre 7 % chez ceux qui l'avaient poursuivi [26]. Dans une méta-analyse sur données individuelles de populations mixtes adultes et pédiatriques, 46 % des patients ont récidivé après l'arrêt, mais les populations étaient sélectionnées et le risque variait considérablement [27].

Discuter des conséquences pour le permis de conduire, le travail, la grossesse, le risque de blessure, ainsi que de la possibilité qu'un médicament réintroduit ne rétablisse pas immédiatement l'absence de crises. Diminuer lentement, généralement sur plusieurs mois. Les barbituriques et les benzodiazépines nécessitent une décroissance particulièrement lente.

Sources

1. Fisher RS et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014. PMID: 24730690
2. Krumholz A et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology 2015. PMID: 25901057
3. Kwan P et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010. PMID: 19889013
4. Jehi L et al. Timing of referral to evaluate for epilepsy surgery: Expert Consensus Recommendations from the Surgical Therapies Commission of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2022. PMID: 35842919
5. Vossler DG et al. Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus: A Comprehensive Review by the American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsy Currents 2020. PMID: 32822230
6. Fiest KM et al. Prevalence and incidence of epilepsy: A systematic review and meta-analysis of international studies. Neurology 2017. PMID: 27986877
7. Sen A et al. Epilepsy in older people. Lancet 2020. PMID: 32113502
8. Thijs RD et al. Epilepsy in adults. Lancet 2019. PMID: 30686584
9. Sultana B et al. Incidence and Prevalence of Drug-Resistant Epilepsy: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurology 2021. PMID: 33722992
10. Kanner AM, Bicchi MM. Antiseizure Medications for Adults With Epilepsy: A Review. JAMA 2022. PMID: 35380580
11. Fisher RS et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2017. PMID: 28276060
12. Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015. PMID: 26336950
13. Kälviäinen R et al. Refractory generalised convulsive status epilepticus: a guide to treatment. CNS Drugs 2005. PMID: 16142991
14. Wickström R et al. International consensus recommendations for management of New Onset Refractory Status Epilepticus including Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome: Summary and Clinical Tools. Epilepsia 2022. PMID: 35951466
15. Krumholz A et al. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults. Neurology 2007. PMID: 18025394
16. Gedzelman ER, LaRoche SM. Long-term video EEG monitoring for diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014. PMID: 25342907
17. Gasparini S et al. Management of psychogenic non-epileptic seizures: a multidisciplinary approach. European Journal of Neurology 2019. PMID: 30300463
18. Nevitt SJ et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363878
19. Marson AG et al. Lamotrigine versus levetiracetam or zonisamide for focal epilepsy and valproate versus levetiracetam for generalised and unclassified epilepsy: two SANAD II non-inferiority RCTs. Health Technology Assessment 2021. PMID: 34931602
20. Chu H et al. Antiseizure medications for idiopathic generalized epilepsies: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37378757
21. Pack AM et al. Teratogenesis, Perinatal, and Neurodevelopmental Outcomes After In Utero Exposure to Antiseizure Medication: Practice Guideline From the AAN, AES, and SMFM. Neurology 2024. PMID: 38748979
22. Boon P et al. Neurostimulation for drug-resistant epilepsy: a systematic review of clinical evidence for efficacy, safety, contraindications and predictors for response. Current Opinion in Neurology 2018. PMID: 29493559
23. Martin-McGill KJ et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588435
24. Lu E et al. Systematic Literature Review of Psychiatric Comorbidities in Adults with Epilepsy. Journal of Clinical Neurology 2021. PMID: 33835737
25. Harden C et al. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology 2017. PMID: 28438841
26. Gloss D et al. Antiseizure Medication Withdrawal in Seizure-Free Patients: Practice Advisory Update Summary. Neurology 2021. PMID: 34873018
27. Lamberink HJ et al. Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients. Lancet Neurology 2017. PMID: 28483337