Score STOP-Bang pour le syndrome d'apnées obstructives du sommeil

Contexte clinique

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est fréquent chez les patients chirurgicaux et s'associe à une morbidité périopératoire accrue : intubation plus difficile, complications pulmonaires postopératoires plus nombreuses, davantage d'admissions en réanimation et durée de séjour prolongée. Dans le même temps, la plupart des cas ne sont pas diagnostiqués, et la polysomnographie (PSG) est consommatrice de ressources et rarement réalisable avant une intervention programmée. Le score STOP-Bang comble ce vide : un outil de dépistage rapide et structuré, capable d'identifier les patients à probabilité augmentée de SAOS modéré à sévère et de guider ainsi la surveillance périopératoire, la planification anesthésique et une éventuelle orientation vers un laboratoire du sommeil.

La force du score tient à sa sensibilité élevée : un score bas est plus utile pour écarter un SAOS qu'un score élevé ne l'est pour le confirmer. C'est donc avant tout un outil d'exclusion, non un test diagnostique.

Calcul du STOP-Bang

Le STOP-Bang comporte huit questions binaires, valant chacune 0 ou 1 point, pour un total de 0 à 8 :

$$\text{STOP-Bang} = S + T + O + P + B + A + N + G$$

où :

• $S$ = Ronflement bruyant (plus fort que la parole, ou audible à travers une porte fermée)
• $T$ = Fatigue, épuisement ou somnolence dans la journée
• $O$ = Apnées observées (respiration haletante ou suffocante) pendant le sommeil
• $P$ = Traitement d'une hypertension artérielle
• $B$ = IMC >35 kg/m²
• $A$ = Âge >50 ans
• $N$ = Tour de cou >40 cm
• $G$ = Sexe masculin

Bandes de risque : 0 à 2 points correspondent à un risque faible, 3 à 4 à un risque intermédiaire et 5 ou plus à un risque élevé de SAOS modéré à sévère.

La cohorte de dérivation comprenait 746 patients admis pour une chirurgie programmée au Toronto Western Hospital et au Mount Sinai Hospital de Toronto, au Canada [1]. L'âge médian était de 60 ans, 49 pour cent étaient des hommes, l'IMC médian de 30 kg/m² et le tour de cou médian de 39 cm. Les patients ont bénéficié soit d'une PSG en laboratoire, soit d'une PSG portable (niveau 2) à domicile. La prévalence du SAOS était élevée : 68,4 pour cent avaient un SAOS (IAH >5), dont 20,5 pour cent modéré (IAH >15 à 30) et 18,0 pour cent sévère (IAH >30). L'aire sous la courbe ROC était de 0,65 pour tout SAOS, 0,67 pour le SAOS modéré à sévère et 0,71 pour le SAOS sévère [1].

Interprétation en pratique

Un score de 5 ou plus donnait, dans la cohorte de dérivation, un odds ratio de 4,8 pour le SAOS modéré à sévère et de 10,4 pour le SAOS sévère [1]. À 7 ou 8 points, l'odds ratio du SAOS sévère montait à 14,9. La probabilité prédite de SAOS modéré à sévère passait de 36 pour cent à 3 points à 60 pour cent à 7 ou 8 points [1].

Validation et performance

Une revue systématique avec méta-analyse de 17 études et 9 206 patients a confirmé la performance du STOP-Bang tant dans les populations de consultation du sommeil que chirurgicales [2]. Dans la population chirurgicale (données groupées de trois études, environ 1 000 patients), la sensibilité au seuil ≥3 était de 91 pour cent (IC 95 pour cent : 87 à 93) pour le SAOS modéré à sévère et de 96 pour cent (IC 95 pour cent : 92 à 98) pour le SAOS sévère. Les valeurs prédictives négatives correspondantes étaient de 84 et 97 pour cent. La spécificité était en revanche faible : 32 pour cent pour le SAOS modéré à sévère et 29 pour cent pour le SAOS sévère [2]. Dans la population de consultation du sommeil, la sensibilité était de 94 pour cent pour le SAOS modéré à sévère avec une valeur prédictive négative de 75 pour cent, mais une spécificité de seulement 34 pour cent [2].

Une méta-analyse géographique ultérieure, portant sur 47 études et 26 547 participants en contexte de consultation du sommeil, a montré des résultats analogues : sensibilité supérieure à 90 pour cent au seuil ≥3, valeur prédictive négative de 77 pour cent pour le SAOS modéré à sévère et de 91 pour cent pour le SAOS sévère, mais spécificité respectivement de 28 et 24 pour cent [3]. L'exactitude diagnostique (AUC) dépassait 0,80 dans toutes les régions géographiques sauf en Asie de l'Est, où elle était de 0,52 (IC 95 pour cent : 0,48 à 0,56) [3]. Cela indique que la performance du STOP-Bang peut être moindre dans les populations est-asiatiques, peut-être en raison de différences de morphologie et d'anatomie craniofaciale qui affectent les seuils d'IMC et de tour de cou.

Dans la cohorte de dérivation, l'AUC était modérée (0,67 pour le SAOS modéré à sévère), ce que confirment les méta-analyses : l'instrument discrimine mieux le SAOS sévère que les formes plus légères, mais sa discrimination globale n'est pas forte [1, 2].

Pour améliorer la spécificité aux scores intermédiaires, d'autres modèles de cotation ont été proposés [4]. Dans une étude portant sur 516 patients chirurgicaux, la spécificité pour le SAOS modéré à sévère est passée de 31 pour cent (au score ≥3) à 85 pour cent lorsque l'exigence était d'au moins deux réponses positives aux questions STOP associées à un IMC >35 kg/m², et à 77 pour cent en association avec le sexe masculin. Pour le SAOS sévère, la combinaison STOP ≥2 plus IMC >35 plus sexe masculin donnait une spécificité de 97 pour cent [4]. Ces modèles alternatifs ne sont toutefois pas implémentés dans la version standard du STOP-Bang et ne sont pas utilisés en routine.

Limites

Le STOP-Bang est un outil de dépistage, non un test diagnostique. Sa faible spécificité au seuil ≥3 implique qu'une grande proportion de patients sans SAOS est classée positive, en particulier dans les populations à faible prévalence. Dans une population générale (Sleep Heart Health Study, 4 770 participants), la spécificité était de 30 pour cent et la valeur prédictive positive de seulement 16 pour cent pour le SAOS modéré à sévère [2].

Une étude de cohorte rétrospective portant sur 26 068 patients opérés d'une chirurgie non cardiaque majeure programmée a mis en question la validité prédictive du STOP-Bang pour le devenir périopératoire [5]. Bien que la proportion de SAOS déjà diagnostiqué augmentât avec les bandes de risque (4 pour cent en risque faible, 12 pour cent en risque intermédiaire, 44 pour cent en risque élevé), le STOP-Bang n'était que faiblement corrélé au statut physique ASA (ρ de Spearman = 0,28), au Revised Cardiac Risk Index (ρ = 0,24) et au Charlson Comorbidity Index (ρ = 0,10). Après ajustement sur le risque, les bandes de risque du STOP-Bang n'étaient associées ni à la mortalité à 30 jours, ni aux complications cardiaques, ni à la durée de séjour [5]. Cela suggère que le STOP-Bang mesure le risque de SAOS, mais pas nécessairement le risque périopératoire en tant que tel.

L'instrument ne vaut pas pour les patients déjà porteurs d'un SAOS diagnostiqué, dont la prise en charge dépend du bilan et du traitement existants. Il n'est pas non plus validé chez la femme enceinte, chez l'enfant ni chez les patients atteints d'apnées centrales du sommeil. Les valeurs seuils d'IMC et de tour de cou proviennent d'une population chirurgicale nord-américaine et peuvent devoir être adaptées pour d'autres groupes ethniques, en particulier dans les populations est-asiatiques où l'instrument s'est révélé moins performant [3].

Sources

1. Chung F, Subramanyam R, Liao P, et al. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012;108(5):768-775. PMID: 22401881
2. Nagappa M, Liao P, Wong J, et al. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0143697. PMID: 26658438
3. Pivetta B, Chen L, Nagappa M, et al. Use and Performance of the STOP-Bang Questionnaire for Obstructive Sleep Apnea Screening Across Geographic Regions: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e211009. PMID: 33683333
4. Chung F, Yang Y, Brown R, Liao P. Alternative scoring models of STOP-bang questionnaire improve specificity to detect undiagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10(9):951-958. PMID: 25142767
5. Sankar A, Beattie WS, Tait G, Wijeysundera DN. Evaluation of validity of the STOP-BANG questionnaire in major elective noncardiac surgery. Br J Anaesth. 2019;122(2):255-262. PMID: 30686311