Diverticulose et diverticulite aiguë

Résumé

Les diverticules sont des hernies acquises de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers des zones de faiblesse de la paroi musculaire colique, là où les vaisseaux (vasa recta) traversent la paroi. La diverticulose désigne la seule présence de diverticules et est le plus souvent asymptomatique, tandis que la diverticulite aiguë est une inflammation qui part d'un ou de plusieurs diverticules (péridiverticulite) et s'étend à la paroi intestinale et à la graisse environnante (péricolite focale) [1,4]. La diverticulite se divise en forme non compliquée et forme compliquée, les complications étant l'abcès, la perforation, la fistule et l'occlusion, la péritonite étant un signe de perforation [1,3]. Le tableau typique associe une douleur constante de la fosse iliaque gauche ou sus-pubienne, souvent avec des nausées sans vomissements et une modification du transit ; chez le sujet âgé, la symptomatologie peut être atypique et plus pauvre [2]. En cas de tableau clinique incertain, la TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste iodé est l'examen central ; la visualisation directe de diverticules sigmoïdiens inflammatoires, un épaississement de la paroi colique et une infiltration de la graisse péricolique orientent vers une diverticulite aiguë [1,2]. Les patients immunocompétents atteints d'une forme non compliquée (Hinchey modifiée 0 à 1a) et sans facteur de risque de progression peuvent être pris en charge en ambulatoire et sans antibiotiques, tandis qu'une antibiothérapie doit être administrée en cas de forme compliquée, d'immunosuppression, d'inflammation systémique marquée ou de sepsis [2,3]. Une péritonite généralisée et un retentissement hémodynamique constituent une indication de laparotomie ou de laparoscopie en urgence, et l'antibiothérapie doit alors être débutée immédiatement [3].

Définitions et classification

Diverticule, diverticulose et diverticulite

Un diverticule colique est une hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers des zones de faiblesse de la couche musculaire de la paroi intestinale. Dans les pays occidentaux, il s'agit de pseudo-diverticules, dépourvus de couche musculaire complète, tandis que les diverticules du côlon droit sont plus souvent de vrais diverticules intéressant toute l'épaisseur de la paroi [2,4]. Les notions suivantes doivent être distinguées [1,4] :

Gradation de la sévérité selon la classification de Hinchey modifiée

En pratique, la sévérité de la diverticulite aiguë est gradée à partir des données de la TDM. La modification la plus utilisée de la classification de Hinchey distingue six stades [3] :

Les stades 0 et 1a correspondent à une forme non compliquée, tandis que les stades 1b à 4 constituent une diverticulite compliquée [2,3]. Un système parallèle et équivalent est la gradation de l'AAST (grades 1 à 5) [3]. Une péritonite généralisée (Hinchey 3 à 4) traduit une infection bactérienne intra-abdominale et constitue une indication de laparotomie ou de laparoscopie en urgence ; en cas de forte suspicion clinique d'infection, l'antibiothérapie est débutée immédiatement. Il s'agit du traitement d'une infection avérée ou suspectée, et non d'une antibioprophylaxie [3].

Épidémiologie et facteurs de risque

La diverticulose est rare avant 40 ans (moins de 5 %), concerne environ la moitié de la population à 60 ans et plus de 70 % après 80 ans [2,4]. Environ un quart des personnes porteuses de diverticules deviennent symptomatiques, et 2 à 4 % développent une diverticulite aiguë [2,4]. L'incidence de la diverticulite augmente avec l'âge, d'environ 10 pour 100 000 personnes-années chez le sujet jeune à plus de 500 pour 100 000 au cours de la neuvième décennie, mais c'est dans les tranches d'âge plus jeunes qu'elle progresse le plus rapidement [2]. Une diverticulose précoce s'accompagne d'un risque vie entière plus élevé : en cas de diagnostic entre 40 et 49 ans, le risque de diverticulite est d'environ 11 %, contre 4 % dans l'ensemble [2]. La répartition selon le sexe varie avec l'âge, avec une légère prédominance masculine chez le sujet jeune et féminine à partir de 60 ans [2]. Dans les pays occidentaux, la maladie est essentiellement gauche et localisée au sigmoïde, alors que l'atteinte droite prédomine dans certaines régions d'Asie [1,2].

Son développement dépend de facteurs non modifiables et modifiables [1] :

• Génétique. L'héritabilité est estimée à environ 40 à 50 %, et les études d'association pangénomique ont identifié plusieurs loci de risque. Les maladies monogéniques du tissu conjonctif (par exemple les syndromes d'Ehlers–Danlos et de Marfan) entraînent des diverticules dès le jeune âge, ce qui suggère que les altérations du tissu conjonctif jouent un rôle central [4,5].
• Alimentation et mode de vie. Une alimentation de type occidental pauvre en fibres, une consommation élevée de viande rouge, l'alcool et le tabagisme sont associés à un risque accru [4,5].
• Surpoids et sédentarité. Un IMC élevé augmente le risque, tandis que l'activité physique, en particulier intense, le diminue [5,6].
• Médicaments. Les AINS et les opioïdes augmentent le risque, notamment de forme compliquée et d'hémorragie diverticulaire [2].

La recommandation classique d'éviter les noix, les graines et le pop-corn ne repose sur aucune donnée scientifique ; dans une grande cohorte prospective, on a plutôt observé une association inverse entre la consommation de noix et de pop-corn et le risque de diverticulite [5].

Anatomie et physiopathologie

La musculeuse longitudinale du côlon ne forme pas une couche continue mais trois bandelettes (taeniae coli). Les diverticules se forment entre ces bandelettes, aux points où les vasa recta traversent la paroi musculaire et créent des zones de faiblesse naturelles [2,4]. Au cours de la diverticulose et de la maladie diverticulaire, on observe fréquemment un épaississement de la musculeuse de la paroi intestinale, associé à des modifications de la composition et de la réticulation du tissu conjonctif, une diminution de l'élasticité ainsi qu'une neuropathie entérique comportant des modifications structurelles et des anomalies des neurotransmetteurs, susceptibles d'altérer la motricité et la sensibilité [1,2].

La diverticulite aiguë résulterait de l'obstruction d'un diverticule par des matières fécales, entraînant une inflammation muqueuse avec congestion, traumatisme muqueux et ischémie. Le processus débute par une pénétration bactérienne au fond du diverticule (péridiverticulite) et s'étend à la paroi intestinale (péricolite focale). Le processus étant transmural, il peut donner un phlegmon, une microperforation, un abcès et une fistule [1,2]. Une inflammation muqueuse de bas grade et des perturbations du microbiote intestinal sont observées, mais leur rôle dans la formation des diverticules et dans le passage à la diverticulite reste incertain [1].

Tableau clinique et complications

Diverticulite aiguë

Le début est le plus souvent dominé par une douleur abdominale constante aggravée par les mouvements, des nausées sans vomissements et une modification du transit avec diarrhée ou constipation. La douleur siège typiquement dans la fosse iliaque gauche ou en région sus-pubienne [2]. La fièvre et l'hyperleucocytose sont fréquentes mais absentes chez une partie des patients. Les éléments en faveur d'une diverticulite chez un patient présentant une douleur abdominale sont un âge supérieur à 50 ans, un antécédent de diverticulite, une sensibilité de la fosse iliaque gauche, une douleur aggravée par les mouvements et l'absence de vomissements ; les signes cliniques isolés ont toutefois une performance diagnostique insuffisante [2].

Le tableau clinique est plus difficile à interpréter chez le sujet âgé, qui présente moins souvent une hyperleucocytose et de la fièvre et plus souvent des symptômes atypiques tels qu'une asthénie et des rectorragies. La douleur abdominale peut être le seul symptôme chez jusqu'à 20 % des patients âgés [2]. La diverticulite droite, plus fréquente chez les patients d'origine asiatique, peut être confondue avec une appendicite [2].

Complications

Une forme compliquée survient chez environ 12 % des patients présentant une diverticulite [4]. Les principales complications sont :

L'absence d'amélioration sous traitement doit faire suspecter un abcès et conduire à une nouvelle imagerie [2,3]. Une pneumaturie fait suspecter une fistule vésicale ; en cas de suspicion clinique de fistule colovésicale non démontrée morphologiquement, un test dit aux graines de pavot peut être utilisé, avec une sensibilité élevée [1].

Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel d'une diverticulite aiguë suspectée doit distinguer celle-ci à la fois des autres causes de douleur abdominale gauche et des autres manifestations de la maladie diverticulaire. La fièvre, la douleur abdominale et l'hyperleucocytose ne sont pas spécifiques [2]. La TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste iodé est centrale lorsque le tableau clinique est incertain. Les éléments en faveur d'une diverticulite aiguë sont des diverticules sigmoïdiens inflammatoires, un épaississement de la paroi colique et une infiltration de la graisse péricolique [1].

Principaux diagnostics différentiels

Éliminer une maladie diverticulaire compliquée

Une aggravation ou des signes locaux marqués ne doivent pas être automatiquement interprétés comme un autre diagnostic. Abcès, perforation, sténose ou fistule peuvent être des complications de la maladie diverticulaire. Une péritonite oriente vers une perforation, tandis qu'une distension abdominale et une péritonite localisée peuvent s'observer en cas d'abcès péricolique. Une pneumaturie fait suspecter une fistule vésicale. L'émission de selles par le vagin ou par la peau oriente respectivement vers une fistule colovaginale ou entérocutanée [1].

En cas de douleur abdominale persistante sans signe radiologique d'inflammation, il convient d'évoquer une maladie diverticulaire symptomatique non compliquée plutôt que de présumer une diverticulite aiguë récidivante. Si l'endoscopie montre des lésions muqueuses nettes, il faut avant tout considérer une maladie de Crohn, une colite ischémique, une colite médicamenteuse et une lésion radique [1,2].

Bilan et critères diagnostiques

Évaluation clinique et examens biologiques

L'interrogatoire et l'examen physique constituent la base de l'évaluation, mais le diagnostic purement clinique comporte un taux d'erreur notable : la sensibilité d'une évaluation exclusivement clinique a été rapportée à environ 64 à 71 % [1]. En cas de suspicion de diverticulite, l'examen physique doit donc être complété par un dosage des leucocytes, de la CRP et une bandelette urinaire [1].

La protéine C-réactive est l'examen biologique le plus utile. Une CRP supérieure à 10 mg/L a une sensibilité élevée (0,89 à 0,96) mais une faible spécificité, ce qui rend cet examen adapté pour exclure une diverticulite lorsque la valeur est normale plutôt que pour confirmer le diagnostic [7]. Une CRP fortement élevée, supérieure à environ 175 mg/L, prédit une évolution plus sévère avec un risque accru de complications et doit conduire à une TDM [2,7]. Les règles combinées peuvent augmenter la spécificité ; une règle exigeant une sensibilité limitée à la fosse iliaque gauche, l'absence de vomissements et une CRP supérieure à 50 mg/L a une spécificité très élevée mais une faible sensibilité [7].

Imagerie

La TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste iodé est l'examen de première intention et est considérée comme la méthode de référence. Elle confirme le diagnostic, élimine une autre pathologie et grade la sévérité de la maladie, ce qui oriente la prise en charge ultérieure [1,2,3]. La sensibilité et la spécificité rapportées de la TDM sont respectivement de 87 à 100 % et de 90 à 100 % [1]. L'examen est réalisé au temps portal avec injection de produit de contraste, complété au besoin par une opacification rectale aux hydrosolubles pour une meilleure évaluation du sigmoïde et du rectum [1].

Les critères TDM diagnostiques de diverticulite sont [1] :

• visualisation directe de diverticules inflammatoires
• épaississement de la paroi intestinale (supérieur à 3 à 5 mm)
• rehaussement accru de la paroi intestinale

Les signes indirects sont l'infiltration de la graisse péricolique (injection mésentérique) et l'épanchement liquidien libre. Une perforation couverte ou libre ainsi qu'un abcès sont des signes de forme compliquée [1]. L'échographie est une alternative équivalente entre des mains expérimentées, avec une sensibilité poolée de 0,92 et une spécificité de 0,94, et est particulièrement utile chez le sujet jeune et la femme enceinte ; la méthode est toutefois opérateur-dépendante et peut méconnaître un pneumopéritoine [1,7]. La TDM sans injection ou l'IRM peuvent être utilisées en cas d'insuffisance rénale ou de grossesse [1,2].

Endoscopie

La coloscopie ne doit pas être utilisée pour poser le diagnostic de diverticulite aiguë à la phase aiguë, car l'examen est insuffisant et comporte probablement un risque accru de perforation [1]. Dans certains cas sélectionnés de présentation ou d'évolution atypique, une coloscopie peut être réalisée, à condition qu'une perforation couverte et un abcès aient été éliminés [1]. Après guérison, une coloscopie peut être indiquée de manière sélective, comme décrit dans la section consacrée au suivi [1,2].

Traitement

Antibiothérapie dans la diverticulite aiguë non compliquée

Les antibiotiques ne doivent pas être administrés systématiquement à tous les patients atteints de diverticulite aiguë non compliquée. Chez les patients immunocompétents, plusieurs grands essais randomisés (AVOD, DIABOLO et DINAMO) ainsi que des méta-analyses n'ont montré aucune différence entre traitement avec et sans antibiotiques en ce qui concerne [2,3] :

• le délai de soulagement des symptômes
• le taux de récidive
• l'évolution vers une diverticulite compliquée
• le recours à la chirurgie

Un patient immunocompétent présentant des données non compliquées (Hinchey modifiée 0 à 1a) et sans facteur de risque de progression peut donc être pris en charge sans antibiotiques, avec quelques jours d'alimentation liquide ou pauvre en fibres et un traitement antalgique [2,3]. Cette décision suppose que l'affection ait réellement été jugée non compliquée et qu'aucune circonstance clinique ou radiologique n'oriente vers un risque accru.

Quand administrer des antibiotiques

L'antibiothérapie est justifiée en cas de forme compliquée ou de risque accru d'aggravation. Les groupes de patients et données suivants plaident en faveur d'un traitement [2,3] :

• immunosuppression
• données TDM compatibles avec une diverticulite compliquée
• modifications inflammatoires marquées à l'imagerie
• signes d'infection systémique ou de sepsis
• facteurs de risque de progression

Les facteurs de risque de progression connus sont :

• classe ASA III ou IV
• durée des symptômes supérieure à 5 jours
• CRP élevée
• hyperleucocytose

La CRP et les leucocytes sont interprétés conjointement avec la durée des symptômes, les comorbidités, le statut immunitaire et les données radiologiques. Une CRP fortement élevée, supérieure à environ 175 mg/L, oriente vers une forme compliquée et doit conduire à une nouvelle évaluation par imagerie ou clinique [2,7]. La présence d'un facteur de risque isolé ne détermine pas à elle seule la décision, qui doit reposer sur une évaluation globale.

Choix de l'antibiotique

Lorsque des antibiotiques sont administrés, le traitement doit couvrir une flore mixte. Les options thérapeutiques suivantes sont mentionnées comme possibles [2] :

Une durée de traitement courte est suffisante : une cure de 4 jours a donné des résultats équivalents à 7 jours dans la forme non compliquée, et le traitement oral est équivalent au traitement intraveineux [2,3]. Le choix de la molécule et de la posologie suit les recommandations locales en matière d'antibiothérapie et est adapté à la fonction rénale et aux allergies médicamenteuses connues.

Traitement oral et traitement à domicile

Dans la diverticulite non compliquée, l'antibiothérapie intraveineuse et orale n'ont montré aucune différence en termes de délai de récupération ou de risque de progression [2,3]. La prise en charge ambulatoire est équivalente à l'hospitalisation en termes d'échec thérapeutique, avec des coûts moindres et une qualité de vie préservée [3]. Si une antibiothérapie est jugée nécessaire et que le patient est par ailleurs éligible à une prise en charge ambulatoire, un traitement à domicile par voie orale peut être raisonnable après 6 heures d'observation au service des urgences.

Le traitement à domicile n'est pas adapté en cas de :

• diverticulite compliquée
• immunosuppression
• comorbidité active importante
• soutien social insuffisant
• aggravation clinique pendant la période d'observation

Pendant l'observation, l'état du patient doit être stable. En cas d'aggravation, le patient ne doit pas être renvoyé à domicile uniquement pour poursuivre une antibiothérapie orale. Les patients âgés nécessitent un suivi particulièrement rapproché [2].

Diverticulite compliquée et chirurgie

En cas d'abcès, la prise en charge dépend de la taille et de l'accessibilité. Les petites collections (en règle inférieures à 3 à 4 cm) peuvent être traitées par antibiothérapie seule, tandis que les abcès plus volumineux et accessibles par voie percutanée sont drainés. Après un drainage percutané, une antibiothérapie courte d'environ 4 jours suffit [2,3]. Une péritonite généralisée ou une instabilité hémodynamique impose une chirurgie en urgence avec contrôle de la source et résection du segment perforé [3]. Dans la maladie perforée avec péritonite (Hinchey 3 à 4), la résection avec anastomose primaire est préférée à l'intervention de Hartmann chez les patients éligibles, car davantage de patients se retrouvent sans stomie ; l'intervention de Hartmann reste une alternative chez les patients instables, immunodéprimés ou polypathologiques [3]. Le lavage péritonéal laparoscopique n'est pas recommandé comme mesure de première intention systématique [3].

Démarche décisionnelle pratique

1. Déterminer par la TDM si la diverticulite est non compliquée (Hinchey 0 à 1a) ou compliquée (Hinchey 1b à 4).
2. Vérifier le statut immunitaire, la classe ASA, la durée des symptômes ainsi que la CRP et les leucocytes.
3. S'abstenir d'une antibiothérapie systématique chez un patient immunocompétent atteint d'une forme non compliquée et sans facteur de risque de progression.
4. Administrer des antibiotiques en cas de données TDM compliquées, d'inflammation radiologique marquée, d'immunosuppression, de signes d'infection systémique ou de risque accru de progression.
5. N'envisager un traitement oral à domicile qu'après 6 heures d'observation avec un état stable et en l'absence de critère d'exclusion.
6. Adresser en chirurgie d'urgence en cas de péritonite généralisée ou de retentissement hémodynamique, et envisager un drainage percutané en cas d'abcès accessible.

Suivi et prévention des récidives

Coloscopie après un épisode

La coloscopie systématique après chaque épisode n'est plus recommandée, l'indication étant posée de manière sélective [1,2]. Après un épisode de diverticulite compliquée, le patient doit être adressé pour une coloscopie en l'absence d'examen récent, car le risque de cancer colorectal est accru. Après une diverticulite non compliquée, une coloscopie est réalisée si le patient n'est pas à jour du dépistage du cancer colorectal, présente des symptômes d'alarme (rectorragies, constipation d'aggravation progressive) ou des données d'imagerie faisant suspecter une malignité [2]. La prévalence globale du cancer colorectal après une diverticulite est d'environ 1,9 %, mais diffère nettement entre forme compliquée (7,9 %) et non compliquée (1,3 %) [2]. L'examen est en règle réalisé après guérison complète, habituellement 6 à 8 semaines après l'épisode aigu [1].

Récidive et chirurgie élective

Environ 8 % des patients récidivent au cours de la première année et 22 % dans les 10 ans ; le risque augmente à chaque nouvel épisode [2]. Une récidive compliquée est associée à un âge plus jeune, à la polypathologie, à l'immunosuppression et à une forme initiale compliquée, en particulier avec abcès [1]. Le nombre d'épisodes antérieurs ne doit pas être utilisé comme seul critère de décision pour une chirurgie élective. L'indication est individualisée et met en balance le fardeau symptomatique, les complications, l'immunosuppression et la qualité de vie avec le risque périopératoire, plus élevé chez le sujet âgé [1,2]. Une petite proportion de patients (moins de 10 %) développe une diverticulite réfractaire ou persistante à bas bruit (smoldering) pouvant nécessiter une résection segmentaire, tandis que d'autres développent une hypersensibilité viscérale post-inflammatoire, avec biologie, TDM et endoscopie normales, ne répondant pas aux antibiotiques [2].

Mode de vie et prévention des récidives

Après guérison, il est recommandé d'adopter des mesures associées à un risque moindre de diverticulite et bénéfiques pour la santé en général [2] :

• Alimentation riche en fibres. L'apport recommandé chez l'adulte est d'environ 20 à 35 g de fibres par jour. Les données spécifiques à la prévention des récidives ne sont pas concluantes, mais une alimentation riche en fibres est raisonnable en tant que mesure générale [2,8].
• Faible consommation de viande rouge.
• Activité physique régulière, en particulier intense, et maintien d'un poids normal [2,6].
• Éviter le tabac et une consommation importante d'alcool [2].
• Éviter les AINS et les opioïdes dans la mesure du possible, car ils augmentent le risque, notamment de forme compliquée et d'hémorragie [2].

L'éviction des noix, des graines et du pop-corn n'est pas étayée et ne doit pas être recommandée [5]. Dans une cohorte prospective, l'adhésion à cinq facteurs alimentaires et de mode de vie à faible risque était associée à un risque de diverticulite incidente inférieur de 75 % [2].

Information du patient et nouvelle évaluation

Le patient doit être informé qu'il doit consulter à nouveau en cas d'aggravation de la douleur abdominale, de fièvre, de vomissements ou de rectorragies [2]. Le plan de prise en charge après l'épisode aigu est documenté de façon individuelle. Si l'établissement utilise un protocole spécifique de suivi, il convient de vérifier que la version en vigueur est utilisée. Les écarts délibérés à un protocole propre au patient sont documentés conformément au dossier médical de l'établissement, tandis que les événements indésirables ou les risques d'erreur sont traités selon la procédure locale de déclaration des événements indésirables.

Sources

1. Kruis W, et al. German guideline diverticular disease/diverticulitis. United European Gastroenterol J 2022. PMCID: PMC9731664
2. Phan HS, Strate LL. Management of Colonic Diverticular Disease in the Older Adult. Curr Gastroenterol Rep 2025. PMCID: PMC12182447
3. Inaba K, et al. Evidence-based, cost-effective management of acute diverticulitis. An algorithm of the Journal of Trauma and Acute Care Surgery emergency general surgery algorithms work group. J Trauma Acute Care Surg 2025. PMCID: PMC12188818
4. Barbaro MR, et al. Pathophysiology of Diverticular Disease: From Diverticula Formation to Symptom Generation. Int J Mol Sci 2022. PMCID: PMC9223421
5. Humphrey HN, et al. Genetic, epigenetic and environmental factors in diverticular disease: systematic review. BJS Open 2024. PMCID: PMC11148476
6. Aune D, et al. Body mass index and physical activity and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr 2017. PMCID: PMC5682875
7. Vijfschagt ND, et al. Accuracy of diagnostic tests for acute diverticulitis that are feasible in primary care: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract 2024. PMCID: PMC10901479
8. Rezapour M, Ali S, Stollman N. Diverticular Disease: An Update on Pathogenesis and Management. Gut Liver 2017. PMCID: PMC5832336