Iléus et occlusion intestinale

Résumé

L'iléus est un syndrome clinique dans lequel le transit du contenu intestinal est interrompu ou fortement entravé. Dans l'usage clinique suédois, le terme recouvre à la fois l'occlusion intestinale mécanique et les troubles fonctionnels de la motricité, l'iléus paralytique ou la pseudo-obstruction. Ces situations doivent être distinguées, car leur traitement diffère.

L'occlusion mécanique du grêle est le plus souvent due à des adhérences postopératoires, mais les hernies étranglées, les tumeurs, la maladie de Crohn, le volvulus, l'invagination et l'iléus biliaire sont des étiologies importantes à envisager. Chez l'adulte, l'occlusion colique est principalement due au cancer colorectal, à une sténose diverticulaire ou à un volvulus. L'iléus paralytique postopératoire est fréquent après chirurgie abdominale et est aggravé par l'inflammation, les opioïdes, les troubles électrolytiques et l'immobilisation [1,2].

Les symptômes typiques sont des douleurs abdominales à type de coliques, des vomissements, une distension abdominale et un arrêt des matières et des gaz. Le tableau varie selon le niveau et le degré de l'occlusion. Une diarrhée ou la persistance de selles n'exclut pas une occlusion partielle ou débutante.

Tout patient chez qui un iléus est suspecté doit être évalué sans délai. Une péritonite, une douleur continue ou croissante, un retentissement hémodynamique, une acidose métabolique, une lactatémie croissante ou des signes tomodensitométriques d'anse fermée, d'ischémie ou de perforation imposent un avis chirurgical immédiat. Des examens biologiques normaux ou l'absence de péritonite n'excluent pas une ischémie intestinale.

La tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec injection intraveineuse de produit de contraste est l'examen de première intention chez la plupart des adultes. Elle permet de confirmer l'occlusion, de localiser la zone de transition, d'en identifier la cause et de mettre en évidence des complications. Une méta-analyse récente a retrouvé une sensibilité poolée de 90 % et une spécificité de 88,8 % pour l'occlusion intestinale, mais la sensibilité pour l'ischémie était nettement plus faible, de 47 % [3]. L'évolution clinique et les examens répétés restent donc déterminants, même après un scanner apparemment rassurant.

L'occlusion du grêle sur adhérences non compliquée peut généralement être traitée initialement par mise à jeun, réhydratation intraveineuse, correction des troubles électrolytiques, décompression gastrique sélective et surveillance rapprochée. La péritonite, la strangulation, l'ischémie, la perforation, la hernie étranglée et l'aggravation clinique sont des contre-indications à la poursuite du traitement conservateur. En l'absence de levée de l'occlusion, l'intervention ne doit en règle générale pas être différée au-delà d'environ 72 heures [1].

Contexte et épidémiologie

Définitions

Dans l'occlusion mécanique simple, liquide et gaz s'accumulent en amont de l'obstacle. La lumière intestinale se dilate, la sécrétion et l'œdème augmentent, et des volumes importants de liquide peuvent être séquestrés dans l'intestin et la cavité péritonéale. Il en résulte une hypovolémie, des troubles électrolytiques, une atteinte rénale et un risque d'inhalation. En cas de strangulation, le retour veineux est d'abord compromis, puis surviennent œdème, hémorragie, défaillance de la circulation artérielle, nécrose et perforation.

Occlusion du grêle

Les adhérences postopératoires sont la cause la plus fréquente d'occlusion du grêle et représentent environ 60 % des cas dans plusieurs séries chirurgicales [1]. Une revue systématique a montré qu'une occlusion du grêle, toutes causes confondues, survenait chez environ 9 % des patients après chirurgie abdominale, tandis qu'une occlusion sur adhérences confirmée concernait environ 2 % d'entre eux. Parmi les patients dont la cause de l'occlusion du grêle était connue, les adhérences en représentaient 56 %, mais les résultats variaient considérablement d'une étude à l'autre [2].

Le risque est particulièrement élevé après chirurgie colorectale, chirurgie oncologique gynécologique et chirurgie pédiatrique lourde. Après colectomie, environ un patient sur dix présente au moins un épisode d'occlusion du grêle dans les trois ans [1]. Les complications liées aux adhérences peuvent survenir de nombreuses années après l'intervention initiale.

Parmi les patients présentant une occlusion du grêle sur adhérences, environ 20 à 30 % doivent être opérés. Dans les données issues des recommandations, la mortalité hospitalière a été estimée à environ 3 % par épisode, mais le risque varie fortement selon l'âge, les comorbidités, l'ischémie et la nécessité d'une résection intestinale [1].

Un antécédent de laparotomie augmente la probabilité d'adhérences, mais l'absence de chirurgie abdominale antérieure n'exclut pas une cause bénigne ou de type adhérentiel. Dans les études portant sur des patients à abdomen dit vierge, près de la moitié des cas étaient dus à des adhérences. Une pathologie maligne était retrouvée dans environ 4 à 13 % des cas. Ces patients peuvent donc souvent être pris en charge selon les mêmes principes que les autres, à condition que le scanner ne montre ni tumeur, ni hernie, ni anse fermée, ni autre cause relevant de la chirurgie [4].

Occlusion colique

L'occlusion colique est moins fréquente que l'occlusion du grêle, mais elle comporte un risque important de perforation, de sepsis et de mortalité. Le cancer colorectal, la maladie diverticulaire et le volvulus représentent ensemble la majorité des cas. Dans de nombreuses séries, le cancer colorectal est responsable d'environ 60 % des occlusions coliques aiguës, et la plupart des tumeurs occlusives siègent en aval de l'angle colique gauche [7].

Lorsque la valvule iléo-cæcale est continente, un compartiment colique fermé se constitue entre la valvule et l'obstacle. La pression est maximale dans le cæcum, dont le diamètre est le plus grand et donc la tension pariétale la plus élevée. Une dilatation cæcale croissante augmente le risque d'ischémie et de perforation diastatique.

Le cancer colorectal se révèle de façon aiguë par une occlusion ou une perforation chez une minorité non négligeable de patients. L'occlusion aiguë peut s'accompagner de déshydratation, de dénutrition, d'une maladie tumorale avancée et de conditions moins favorables à une anastomose primaire qu'en chirurgie programmée [8].

Le volvulus colique représente environ 10 à 15 % des occlusions coliques dans de nombreuses séries occidentales. Le volvulus du sigmoïde est le plus fréquent et touche surtout des sujets âgés, souvent institutionnalisés, présentant une constipation chronique, une maladie neurologique ou psychiatrique et un dolichosigmoïde. Le volvulus du cæcum survient souvent chez des patients un peu plus jeunes et est habituellement traité chirurgicalement [9,10].

Iléus postopératoire et fonctionnel

Une inhibition transitoire de la motricité intestinale est attendue après une chirurgie abdominale majeure. L'iléus postopératoire devient pathologique lorsque le trouble moteur est suffisamment marqué ou prolongé pour que le patient ne tolère pas l'alimentation orale, présente des vomissements ou une distension persistante et ne suive pas l'évolution postopératoire attendue.

L'incidence rapportée après chirurgie colorectale varie entre environ 10 et 30 %, en partie en raison de définitions différentes [13]. Les facteurs de risque comprennent :

• la chirurgie ouverte
• une intervention longue et une manipulation intestinale importante
• un saignement important ou un besoin transfusionnel
• des doses élevées d'opioïdes
• un remplissage intraveineux excessif
• l'immobilisation
• l'âge avancé et des comorbidités importantes
• une infection, une fistule anastomotique ou une autre complication intra-abdominale
• l'hypokaliémie, l'hypomagnésémie et d'autres troubles métaboliques

L'iléus postopératoire est multifactoriel. L'activation sympathique, les agents anesthésiques, les opioïdes et l'inflammation locale de la musculeuse intestinale inhibent l'activité neuromusculaire. Un iléus postopératoire d'apparition récente ou qui s'aggrave ne doit toutefois pas être considéré d'emblée comme bénin. Une occlusion mécanique, une hernie interne, un abcès, une fistule anastomotique et une ischémie mésentérique doivent être envisagés.

Tableau clinique

Anamnèse

Rechercher :

• le mode de début et la chronologie des symptômes
• une douleur à type de coliques ou continue
• des vomissements, leur volume et leur aspect
• la date des dernières émissions de gaz et de selles
• une diarrhée ou des rectorragies
• des antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne
• des épisodes antérieurs d'iléus
• des hernies connues
• une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, une diverticulite ou un cancer
• une radiothérapie abdominale ou pelvienne
• un amaigrissement involontaire et une modification du transit
• les médicaments, en particulier opioïdes, anticholinergiques, inhibiteurs calciques et antiparkinsoniens
• un diabète, une maladie neurologique ou une autre maladie systémique
• une chirurgie récente, un traumatisme, un sepsis ou une immobilisation prolongée

Une douleur à type de coliques évoque une occlusion mécanique. Le passage à une douleur continue, intense ou localisée et fixe est un signe d'alerte de strangulation, d'ischémie ou de perforation.

Les vomissements sont précoces dans les occlusions hautes du grêle et plus tardifs dans les occlusions distales du grêle ou du côlon. Une distension marquée est plus fréquente dans les occlusions distales. Les vomissements fécaloïdes évoquent une occlusion distale prolongée mais ne sont pas spécifiques.

L'arrêt des matières et des gaz évoque une occlusion complète. En cas d'occlusion partielle, le patient peut encore avoir des selles ou une diarrhée aqueuse. Au début de l'évolution, les matières déjà présentes en aval de l'obstacle peuvent être évacuées.

Examen clinique

Évaluer immédiatement :

• l'état de conscience et l'état général
• la fréquence respiratoire et la saturation
• le pouls et la pression artérielle
• la température
• la circulation périphérique et la diurèse
• les signes de déshydratation ou de sepsis

L'examen abdominal doit comporter l'inspection, l'auscultation, la palpation, la percussion et un examen attentif des cicatrices opératoires et de tous les orifices herniaires. Le toucher rectal est réalisé en cas de suspicion d'occlusion distale, de fécalome, de tumeur rectale ou d'hémorragie digestive.

Au début d'une occlusion mécanique, les bruits hydroaériques peuvent être aigus et métalliques. Dans les formes tardives ou compliquées, ils peuvent être rares ou absents. Les données de l'auscultation ont une précision diagnostique limitée et ne doivent pas être utilisées seules pour distinguer un iléus mécanique d'un iléus paralytique.

Symptômes et signes d'alerte

Les éléments suivants doivent faire demander un avis chirurgical immédiat :

• une péritonite ou une défense
• une douleur continue ou rapidement croissante
• une douleur disproportionnée par rapport à l'examen abdominal
• une instabilité hémodynamique
• une fièvre, une tachycardie ou une confusion d'apparition récente
• une acidose métabolique ou une lactatémie croissante
• une hyperleucocytose ou une ascension rapide des marqueurs inflammatoires
• une hernie étranglée ou douloureuse
• une hématochézie associée à des symptômes occlusifs
• des signes tomodensitométriques d'anse fermée, de diminution du rehaussement pariétal, de pneumatose, d'aéroportie, de pneumopéritoine ou d'épanchement péritonéal important

L'examen clinique a une faible sensibilité pour la strangulation. Dans une synthèse de recommandations, la sensibilité de l'examen physique n'était que d'environ 48 %, même lorsque les patients étaient examinés par des cliniciens expérimentés [1]. L'absence de péritonite ne doit donc pas servir d'argument pour exclure une ischémie.

Diagnostics différentiels

Devant une dilatation colique diffuse, il faut distinguer l'occlusion colique mécanique, la pseudo-obstruction colique aiguë et le mégacôlon toxique. Le mégacôlon toxique suppose une dilatation colique radiologique associée à une colite inflammatoire ou infectieuse sévère et à une toxicité systémique. La coloscopie et le lavement opaque peuvent être dangereux en cas de colite sévère et de perforation imminente.

Bilan diagnostique

Prise en charge initiale et surveillance

Le bilan et le traitement doivent être menés en parallèle :

1. Évaluer les paramètres vitaux et rechercher des signes de sepsis ou de choc.
2. Poser une voie veineuse et débuter un cristalloïde balancé en cas d'hypovolémie.
3. Administrer une analgésie et des antiémétiques adaptés.
4. Maintenir le patient à jeun en cas de suspicion d'occlusion de haut grade.
5. Contacter précocement le chirurgien.
6. Demander une imagerie en urgence.
7. Surveiller la diurèse, le bilan hydrique et l'évolution clinique.

L'analgésie ne doit pas être refusée par crainte de masquer les signes abdominaux. Le patient doit en revanche être réexaminé après analgésie et réanimation.

Examens biologiques

Les examens initiaux appropriés sont :

• numération formule sanguine
• CRP
• sodium, potassium, créatinine et urée
• glycémie
• bilan hépatique
• lipase selon le contexte de diagnostic différentiel
• gaz du sang veineux ou artériel avec lactates
• magnésium et calcium en cas d'iléus paralytique
• bilan de coagulation en vue d'une éventuelle intervention
• groupage sanguin et épreuve de compatibilité si une chirurgie est probable
• hémocultures en cas de sepsis ou de fièvre
• test de grossesse le cas échéant

Les anomalies fréquentes sont une hémoconcentration, une hyperleucocytose, une hypokaliémie, une hypochlorémie, une alcalose métabolique après des vomissements prolongés et une insuffisance rénale fonctionnelle. En cas d'ischémie ou de sepsis, une acidose métabolique et une hyperlactatémie peuvent apparaître.

Aucun biomarqueur isolé ne permet de confirmer ou d'exclure avec certitude une ischémie intestinale. Une méta-analyse a montré que la CRP, le rapport neutrophiles/lymphocytes, les D-dimères et les lactates avaient une valeur diagnostique complémentaire, mais les seuils et les résultats variaient considérablement entre les études [5]. Des lactates normaux au début de l'évolution n'excluent pas une strangulation.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec injection intraveineuse de produit de contraste est la méthode de première intention chez la plupart des adultes. L'examen doit si possible répondre aux questions suivantes :

• existe-t-il une occlusion mécanique
• où se situe la zone de transition
• l'occlusion est-elle partielle ou complète
• existe-t-il un ou plusieurs points de transition
• quelle en est la cause
• existe-t-il une anse fermée
• existe-t-il des signes d'ischémie, de nécrose ou de perforation
• existe-t-il une pathologie maligne, une maladie inflammatoire, un abcès ou une hernie

Les signes typiques d'occlusion mécanique sont un intestin dilaté en amont, un intestin collabé en aval et une zone de transition entre les deux. Les adhérences sont rarement visibles directement. Le diagnostic devient donc souvent probable lorsqu'une transition nette existe sans tumeur, hernie ou autre explication visible.

Les signes qui augmentent la probabilité d'une intervention ou d'une ischémie comprennent l'épanchement intrapéritonéal, l'occlusion de haut grade, l'œdème ou l'infiltration inflammatoire du mésentère, l'épaississement pariétal intestinal et l'anse fermée. Dans une revue systématique, l'épanchement, l'occlusion de haut grade et l'inflammation mésentérique étaient nettement associés au recours à la chirurgie. L'épanchement et l'épaississement pariétal étaient associés à l'ischémie [6].

La tomodensitométrie ne doit pas retarder l'intervention en cas de perforation évidente, de péritonite ou d'instabilité. La sensibilité limitée pour l'ischémie implique également qu'une douleur croissante ou une aggravation clinique pèsent lourd même lorsque l'imagerie est incertaine [3].

Abdomen sans préparation

La radiographie d'abdomen sans préparation peut montrer des anses dilatées, des niveaux hydroaériques, une absence d'aération distale et parfois un pneumopéritoine. Sa sensibilité est cependant insuffisante, et l'examen apporte peu d'informations sur la cause, l'anse fermée et l'ischémie. Un abdomen sans préparation normal n'exclut pas un iléus.

L'abdomen sans préparation peut être utile lorsque la tomodensitométrie n'est pas immédiatement disponible, pour le suivi après administration de produit de contraste hydrosoluble ou en cas de suspicion de volvulus du sigmoïde typique.

Échographie et IRM

L'échographie peut montrer des anses grêles dilatées remplies de liquide, un mouvement de va-et-vient du contenu intestinal et un épanchement péritonéal. La méthode est opérateur-dépendante mais peut être particulièrement utile chez l'enfant, la femme enceinte et le patient instable, lorsqu'une évaluation rapide au lit est nécessaire.

L'IRM peut être envisagée pendant la grossesse ou chez des patients plus jeunes nécessitant des examens répétés, à condition qu'elle soit rapidement disponible et ne retarde pas un traitement nécessaire.

Endoscopie

La coloscopie en urgence n'est pas un examen de routine devant un iléus d'origine indéterminée. Elle peut être utilisée pour :

• la détorsion d'un volvulus du sigmoïde non compliqué
• la décompression d'une pseudo-obstruction colique aiguë
• le diagnostic et la biopsie d'une occlusion colique maligne stable
• la pose d'une endoprothèse métallique auto-expansible chez des patients sélectionnés

L'endoscopie doit être évitée ou interrompue en cas de suspicion de perforation, d'ischémie avancée ou de péritonite.

Critères diagnostiques

Il n'existe pas de critères cliniques universels permettant à eux seuls de confirmer un iléus. Le diagnostic repose sur l'association des symptômes, de l'examen clinique et de l'imagerie.

Occlusion mécanique du grêle

Le diagnostic est probable en présence des éléments suivants :

1. Symptômes cliniques compatibles avec une occlusion, habituellement douleurs abdominales, vomissements, distension ou arrêt des gaz.
2. Dilatation du grêle en amont avec décompression en aval.
3. Zone de transition ou autre cause mécanique à la tomodensitométrie.

Occlusion partielle et occlusion complète forment un continuum. La persistance d'émissions de gaz ou de selles évoque une occlusion partielle mais n'exclut pas une évolution grave.

Occlusion du grêle sur adhérences

Une origine adhérentielle est probable en présence :

• d'antécédents de chirurgie abdominale ou pelvienne
• d'une zone de transition typique à la tomodensitométrie
• de l'absence de tumeur, de hernie, d'inflammation ou d'autre cause visible

La confirmation définitive n'est souvent possible qu'à l'intervention.

Occlusion colique mécanique

Le diagnostic exige une dilatation colique radiologique en amont d'une zone de transition, avec collapsus en aval. La tomodensitométrie doit dans le même temps rechercher une tumeur, une sténose diverticulaire, un volvulus, un fécalome, une compression extrinsèque et évaluer le diamètre cæcal [7,8].

Iléus paralytique

L'iléus paralytique se caractérise par :

• une dilatation intestinale diffuse sans zone de transition mécanique nette
• un transit ralenti à la fois dans le grêle et dans le côlon
• un facteur déclenchant tel que chirurgie, sepsis, péritonite, médicaments ou trouble électrolytique
• l'absence de signes tomodensitométriques d'obstacle mécanique

Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion. Une dilatation focale ou nettement asymétrique, des coliques croissantes ou un net changement de calibre doivent faire suspecter une occlusion mécanique.

Pseudo-obstruction colique aiguë

La pseudo-obstruction colique aiguë correspond à une dilatation colique aiguë sans occlusion mécanique. Le diagnostic suppose une tomodensitométrie ou un lavement aux hydrosolubles excluant un obstacle physique. Cette affection survient typiquement chez des patients âgés, gravement malades, traumatisés ou en postopératoire [16,17].

Traitement

Traitement initial

Les mesures communes en cas de suspicion d'occlusion intestinale aiguë sont :

• la mise à jeun
• la réhydratation intraveineuse
• la correction du potassium, du magnésium et des autres électrolytes
• l'analgésie
• les antiémétiques
• la thromboprophylaxie en l'absence de contre-indication
• la mesure de la diurèse chez les patients dont l'état est altéré
• un avis chirurgical précoce
• une antibiothérapie en cas de perforation, d'ischémie, de sepsis ou d'intervention en urgence prévue, selon le protocole local

Une sonde nasogastrique doit être utilisée en cas de vomissements répétés, de risque d'inhalation, de stase gastrique marquée ou de dilatation d'amont importante. La pose systématique d'une sonde chez tout patient stable présentant une occlusion partielle repose sur un niveau de preuve plus faible. La sonde ne traite pas l'obstacle lui-même mais peut soulager les symptômes et réduire le risque d'inhalation.

Intervention immédiate

Une chirurgie immédiate ou très urgente est indiquée en cas de :

• péritonite généralisée ou localisée
• perforation ou pneumopéritoine
• ischémie ou nécrose intestinale
• strangulation
• anse fermée avec un profil de risque clinique ou radiologique
• hernie étranglée ne pouvant être réduite sans danger
• instabilité hémodynamique liée à l'occlusion
• aggravation clinique sous traitement conservateur
• échec du traitement endoscopique d'un volvulus
• occlusion complète d'une cause dont la régression spontanée n'est pas attendue

Selon la cause, l'intervention comporte une adhésiolyse, une détorsion du volvulus ou une réduction de la hernie, une résection tumorale, une dérivation ou une stomie. L'intestin non viable est réséqué. L'antibiothérapie et le traitement du sepsis ne doivent pas retarder le contrôle de la source.

Occlusion du grêle sur adhérences

Chez les patients sans péritonite, strangulation ni ischémie, le traitement initial non opératoire est efficace dans environ 70 à 90 % des cas [1]. Il comprend la mise à jeun, la réhydratation, la correction électrolytique, la décompression gastrique sélective et des contrôles cliniques rapprochés.

Le patient doit être surveillé par :

• des examens abdominaux répétés
• les paramètres vitaux
• l'évolution de la douleur
• le volume de la sonde et les vomissements
• la diurèse
• la créatinine, les électrolytes et les lactates selon les besoins
• une nouvelle imagerie en cas d'évolution incertaine

Une période d'observation allant jusqu'à environ 72 heures est considérée comme raisonnable dans les recommandations chez un patient cliniquement stable sans signe d'alerte [1,21]. Ce délai n'est pas absolu. Toute aggravation constitue une indication opératoire, quel que soit le temps écoulé. Une occlusion complète persistante, un débit élevé de la sonde ou l'absence de passage du produit de contraste plaident contre la poursuite de l'attente.

L'adhésiolyse laparoscopique peut être appropriée en cas de bride unique présumée, de chirurgie antérieure limitée et de dilatation intestinale modérée. En cas d'intestin très dilaté ou d'adhérences étendues, le risque d'entérotomie augmente. La chirurgie ouverte est souvent plus sûre dans les cas compliqués.

Produit de contraste hydrosoluble

Un produit de contraste hydrosoluble peut être administré par voie entérale chez des patients sélectionnés présentant une occlusion du grêle probablement adhérentielle, sans risque d'inhalation, perforation ni ischémie. Si le produit de contraste atteint le côlon dans les 24 heures, la probabilité de succès du traitement conservateur est élevée. Des méta-analyses plus anciennes rapportaient une sensibilité d'environ 92 % et une spécificité d'environ 93 % pour prédire la résolution spontanée [19].

L'effet thérapeutique est plus incertain. Une méta-analyse actualisée de onze essais randomisés n'a pas mis en évidence de réduction certaine du recours à la chirurgie, de l'ischémie intestinale, de la résection ou de la mortalité [20]. Cet examen doit donc être considéré avant tout comme un test pronostique et d'aide à la décision, et non comme un substitut à la chirurgie.

Occlusion colique d'origine cancéreuse

Le traitement dépend de la localisation tumorale, de la présence d'une perforation, de métastases, de la réserve physiologique du patient et de l'expertise locale en endoscopie et en chirurgie colorectale.

En cas d'occlusion maligne du côlon droit, la colectomie droite avec ou sans anastomose primaire est le traitement habituel. En cas d'occlusion du côlon gauche, les options peuvent être :

• une résection en urgence avec anastomose primaire
• une intervention de Hartmann
• une stomie de décharge
• une endoprothèse métallique auto-expansible en pont vers une chirurgie ultérieure
• une endoprothèse métallique palliative

Une anastomose primaire peut être envisagée chez des patients stables avec une bonne perfusion tissulaire et un risque opératoire acceptable. L'intervention de Hartmann ou une stomie sont souvent plus appropriées en cas de choc, de sepsis sévère, de comorbidités importantes ou de conditions locales incertaines [8].

L'endoprothèse métallique en pont vers la chirurgie peut réduire les complications à court terme et le recours à la stomie. Une méta-analyse d'essais randomisés a retrouvé une morbidité à court terme de 33,9 % après endoprothèse contre 51,2 % après chirurgie en urgence, sans différence de mortalité à court terme [22]. Des analyses plus récentes ont toutefois soulevé des inquiétudes quant à une possible augmentation du risque de récidive tumorale, en particulier après une perforation liée à l'endoprothèse [23]. La décision doit donc être prise en réunion multidisciplinaire en mettant en balance les bénéfices à court terme et l'incertitude oncologique. Les recommandations internationales ne sont pas entièrement concordantes [25].

Dans l'occlusion colique palliative, unique et techniquement accessible, l'endoprothèse métallique est souvent l'option de première intention en l'absence de perforation et si l'expertise locale est disponible [24].

Volvulus du sigmoïde

En l'absence de signes d'ischémie ou de perforation, une détorsion et une décompression par endoscopie souple sont réalisées en urgence. La méthode réussit dans environ 60 à 95 % des cas. La muqueuse doit être inspectée pour en évaluer la viabilité, et une sonde de décompression peut être laissée en place [9].

Le risque de récidive après traitement endoscopique seul est élevé, d'environ 43 à 75 %. Une sigmoïdectomie doit donc être proposée aux patients opérables au cours de la même hospitalisation ou le plus tôt possible après [9].

Une résection en urgence est nécessaire en cas de :

• échec de la détorsion endoscopique
• péritonite
• perforation
• gangrène ou ischémie muqueuse avancée
• choc septique

Le volvulus du cæcum est habituellement traité chirurgicalement, car la détorsion endoscopique a un faible taux de succès et ne protège pas de manière fiable contre la récidive [10].

Invagination de l'adulte

L'invagination est rare chez l'adulte et comporte beaucoup plus souvent que chez l'enfant une lésion organique servant de tête d'invagination. La tomodensitométrie est la principale méthode diagnostique. Dans une revue systématique, une lésion organique était identifiée chez environ 45 % des patients rapportés, et une pathologie maligne était particulièrement fréquente dans les invaginations coliques [11].

L'invagination symptomatique, occlusive ou de localisation colique est habituellement traitée chirurgicalement. En cas de suspicion de lésion colique maligne, la résection doit suivre les principes carcinologiques, et une réduction préalable doit être évitée si elle risque d'entraîner une perforation ou une dissémination tumorale.

Iléus biliaire

L'iléus biliaire est dû à la migration d'un calcul biliaire à travers une fistule bilio-digestive, qui s'enclave le plus souvent dans l'iléon distal. Il touche surtout les patients âgés et peut évoluer de façon intermittente. La tomodensitométrie peut montrer un calcul biliaire ectopique, une aérobilie et une occlusion mécanique.

Le traitement consiste habituellement en une levée chirurgicale de l'obstacle par entérolithotomie. Une cholécystectomie et un traitement de la fistule dans le même temps peuvent être envisagés chez des patients soigneusement sélectionnés disposant d'une bonne réserve physiologique, mais impliquent une chirurgie plus longue et plus lourde. Les données sont essentiellement observationnelles, et le profil de risque du patient doit guider la décision [12].

Iléus paralytique postopératoire

Le traitement doit cibler les facteurs déclenchants :

• exclure une occlusion mécanique et une complication chirurgicale
• corriger l'hypokaliémie, l'hypomagnésémie et la déshydratation
• traiter une infection ou un sepsis
• réduire ou arrêter les opioïdes et les médicaments anticholinergiques
• recourir à une analgésie multimodale d'épargne morphinique
• mobiliser le patient
• éviter une surcharge hydrique inutile
• reprendre l'alimentation orale ou entérale dès que possible sans risque
• utiliser une sonde gastrique en cas de vomissements ou de stase marquée, et non de façon systématique

La chirurgie mini-invasive, les programmes structurés de réhabilitation améliorée après chirurgie, la nutrition entérale précoce et l'analgésie d'épargne morphinique réduisent le risque d'iléus postopératoire [13,14]. Une revue parapluie a trouvé des arguments en faveur de l'effet du chewing-gum, du café, de la nutrition entérale précoce, des programmes de réhabilitation améliorée et des antagonistes périphériques des récepteurs opioïdes pour accélérer la reprise de la fonction intestinale dans certaines populations chirurgicales [15]. L'ampleur des effets variait et de nombreuses études incluses présentaient des limites méthodologiques.

L'alvimopan est utilisé dans certains pays en périopératoire de chirurgie intestinale sélectionnée, mais n'est pas un traitement de routine établi dans la pratique clinique suédoise. Le métoclopramide peut améliorer la vidange gastrique mais n'a pas d'effet démontré sur la paralysie intestinale postopératoire globale.

Pseudo-obstruction colique aiguë

Le traitement initial d'une forme non compliquée comprend :

• la mise à jeun
• l'arrêt des médicaments déclenchants
• le traitement de la maladie sous-jacente
• la correction des troubles électrolytiques et du déficit hydrique
• la mobilisation et les changements de position
• une décompression nasogastrique ou rectale si elle est appropriée
• une surveillance clinique et radiologique de la dilatation colique

En l'absence d'amélioration dans les 48 à 72 heures, ou si le cæcum est très dilaté, on a recours à la néostigmine ou à la décompression coloscopique. La néostigmine est administrée par voie intraveineuse sous surveillance cardiaque continue, avec de l'atropine immédiatement disponible en raison du risque de bradycardie et de bronchospasme. Une occlusion mécanique, une perforation et les autres contre-indications doivent d'abord être exclues [16,17].

Une méta-analyse de trois comparaisons rétrospectives a rapporté un succès chez 47 % des patients après néostigmine et 83 % après décompression coloscopique, mais l'absence d'essais randomisés implique que l'expertise locale et les contre-indications propres au patient continuent de guider le choix [18].

La cæcostomie endoscopique percutanée peut être envisagée en cas de pseudo-obstruction récidivante ou réfractaire chez des patients à très haut risque opératoire. Ce geste peut assurer une décompression efficace, mais expose à un risque d'infection, de fuite et de péritonite stercorale [17]. L'ischémie, la perforation ou la péritonite imposent la chirurgie.

Occlusion intestinale maligne au stade de cancer avancé

L'objectif thérapeutique doit être précisé tôt. Les objectifs possibles sont la prolongation de la survie, la possibilité de poursuivre le traitement oncologique ou le soulagement des symptômes. Il convient de tenir compte du niveau et du nombre des obstacles, de l'extension tumorale, de l'ascite, de l'état fonctionnel, de l'état nutritionnel et des souhaits du patient.

Les mesures palliatives possibles sont :

• la décompression nasogastrique lors d'un épisode aigu
• la gastrostomie de décharge en cas de vomissements prolongés
• l'endoprothèse métallique en cas d'occlusion colique unique
• une stomie de décharge ou une dérivation chez des patients sélectionnés
• les antiémétiques et les antalgiques
• un analogue de la somatostatine pour réduire les sécrétions digestives et les vomissements
• une corticothérapie de courte durée
• le métoclopramide en cas d'occlusion partielle, mais non complète

Les recommandations internationales indiquent que la dexaméthasone à la dose de 4 à 16 mg par jour peut être envisagée sur une courte durée. Le traitement doit être arrêté en l'absence d'amélioration symptomatique après trois à cinq jours [24]. Le schéma exact doit être adapté à la pratique palliative locale et aux comorbidités du patient.

La nutrition parentérale ne se justifie que chez des patients soigneusement sélectionnés, chez qui la survie attendue et le traitement oncologique prévu rendent probable un bénéfice supérieur à la charge imposée. En fin de vie, la priorité doit être le contrôle des symptômes et l'abstention d'interventions qui n'améliorent pas la qualité de vie.

Suivi

Pendant le traitement conservateur hospitalier

Les patients présentant une occlusion mécanique traitée sans intervention doivent faire l'objet d'une surveillance structurée. Documenter :

• l'intensité et le caractère de la douleur
• l'examen abdominal et la distension
• les émissions de gaz et de selles
• les vomissements et le volume de la sonde
• le bilan hydrique et la diurèse
• les paramètres vitaux
• les électrolytes, la créatinine et les lactates selon les besoins cliniques

Une douleur croissante, une fièvre, une tachycardie, une péritonite, une ascension des marqueurs inflammatoires ou une absence d'amélioration doivent conduire à un nouvel avis chirurgical et souvent à une nouvelle imagerie ou à une intervention.

Après une occlusion du grêle sur adhérences

La récidive est fréquente. Après traitement conservateur, environ 12 % des patients sont réhospitalisés dans l'année et 20 % dans les cinq ans. Après intervention, le risque correspondant est un peu plus faible, d'environ 8 et 16 % respectivement [1].

À la sortie, le patient doit être informé qu'il doit consulter en urgence en cas de :

• douleurs à type de coliques récidivantes
• vomissements persistants
• distension abdominale croissante
• arrêt des matières et des gaz
• fièvre ou douleur continue

Les restrictions alimentaires systématiques après un épisode adhérentiel résolu ne reposent pas sur des preuves solides. Un suivi diététique individuel peut se justifier en cas de subocclusions récidivantes, d'amaigrissement ou de maladie sténosante sous-jacente.

Les barrières anti-adhérences peuvent réduire la formation de nouvelles adhérences et, dans certains contextes, le risque ultérieur d'occlusion sur adhérences. Dans une synthèse de recommandations, l'association hyaluronate et carboxyméthylcellulose a réduit les réinterventions pour occlusion sur adhérences après chirurgie colorectale, avec un risque relatif de 0,49 [1]. Leur utilisation dépend du type d'intervention et de la pratique chirurgicale locale.

Après une occlusion colique

Si l'occlusion a été traitée sans bilan tumoral complet concomitant, une coloscopie programmée ou une autre exploration colique est nécessaire après la résolution de l'épisode aigu. Un diagnostic histologique et une stadification complète sont requis en cas de pathologie maligne.

Après une chirurgie carcinologique en urgence, le dossier du patient doit être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire pour décider d'un traitement adjuvant, de la planification de la stomie et d'un éventuel rétablissement de la continuité. Après une sténose diverticulaire, un suivi est nécessaire pour exclure une pathologie maligne lorsque cela n'a pas déjà été fait de façon certaine.

Après un volvulus et une pseudo-obstruction

Après une détorsion endoscopique réussie d'un volvulus du sigmoïde, une sigmoïdectomie définitive doit être programmée au cours de la même hospitalisation ou peu après, car le risque de récidive est élevé [9].

Après une pseudo-obstruction colique aiguë, les facteurs déclenchants doivent être traités et la liste des médicaments réévaluée. Les formes récidivantes nécessitent la recherche d'une maladie neurologique, métabolique ou neuromusculaire entérique sous-jacente. Les patients présentant des symptômes persistants ou récidivants sans obstacle mécanique doivent être adressés à une équipe de gastro-entérologie spécialisée dans les troubles de la motricité.

Sources

1. Ten Broek RPG et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update of the evidence based guidelines from the World Society of Emergency Surgery ASBO working group. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
2. Ten Broek RP et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta analysis. BMJ 2013. PMID: 24092941
3. Ahmad SJS et al. From obstruction to ischaemia: a systematic review and meta analysis on the diagnostic accuracy of CT scans in identifying small and large bowel obstruction, underlying causes and predicting critical complications in adults. BMJ Open 2025. PMID: 41248364
4. Amara Y et al. Diagnosis and management of small bowel obstruction in virgin abdomen: a WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34217331
5. Hu H et al. Diagnostic accuracy of routine hematological biomarkers for complications and prognosis in bowel obstruction: a systematic review and meta analysis. World Journal of Emergency Surgery 2025. PMID: 41121348
6. Eze VN et al. Prognostic factors to identify resolution of small bowel obstruction without need for operative management: systematic review. European Radiology 2024. PMID: 37938387
7. Ramanathan S et al. Large Bowel Obstruction in the Emergency Department: Imaging Spectrum of Common and Uncommon Causes. Journal of Clinical Imaging Science 2017. PMID: 28480123
8. Pisano M et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 30123315
9. Tian BWCA et al. WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 37189134
10. Savitch SL et al. Colonic Volvulus. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2024. PMID: 39399132
11. T Chand J et al. Adult intussusception: a systematic review of current literature. Langenbeck's Archives of Surgery 2024. PMID: 39085533
12. Vadher D et al. The Rolling Stones: A Systematic Review and Meta Analysis of the Management of Gallstone Ileus. Chirurgia 2024. PMID: 39520187
13. Harnsberger CR et al. Postoperative Ileus. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2019. PMID: 31061645
14. Iskander O. An outline of the management and prevention of postoperative ileus: A review. Medicine 2024. PMID: 38875379
15. Zhang P et al. Efficacy and safety of therapeutic means for postoperative ileus: an umbrella review of meta analyses. Langenbeck's Archives of Surgery 2025. PMID: 40523983
16. Pereira P et al. Ogilvie's syndrome, acute colonic pseudo obstruction. Journal of Visceral Surgery 2015. PMID: 25770746
17. Vanek P et al. Percutaneous endoscopic cecostomy for management of Ogilvie's syndrome: a case series and literature review with an update on current guidelines. Surgical Endoscopy 2023. PMID: 37500922
18. Demetriou G et al. Neostigmine Versus Colonoscopic Decompression for Acute Colonic Pseudo Obstruction Not Resolving With Conservative Measures: A Meta Analysis. Journal of Surgical Research 2025. PMID: 40664115
19. Ceresoli M et al. Water soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta analysis of diagnostic and therapeutic value. American Journal of Surgery 2016. PMID: 26329902
20. Gowell M et al. Water soluble contrast agents in adhesional small bowel obstruction: meta analysis and PRECIS 2 assessment of trials. BJS Open 2025. PMID: 40341790
21. Schuster KM et al. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surgery and Acute Care Open 2019. PMID: 31058240
22. Arezzo A et al. Stent as bridge to surgery for left sided malignant colonic obstruction reduces adverse events and stoma rate compared with emergency surgery: results of a systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy 2017. PMID: 28392363
23. Shang R et al. Colonic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for malignant left sided colorectal obstruction: A systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. Medicine 2023. PMID: 38115371
24. Madariaga A et al. MASCC multidisciplinary evidence based recommendations for the management of malignant bowel obstruction in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2022. PMID: 35274188
25. Webster PJ et al. Optimal management of malignant left sided large bowel obstruction: do international guidelines agree? World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 31139245