Abdomen aigu et diagnostic différentiel systématique

Résumé

La douleur abdominale aiguë est une présentation clinique fréquente qui va d'affections spontanément résolutives à des pathologies chirurgicales, vasculaires, gynécologiques ou médicales où le facteur temps est critique. Le terme d'abdomen aigu désigne une situation clinique, non un diagnostic. Environ 15 à 20 % des patients qui consultent aux urgences pour une douleur abdominale aiguë nécessitent une procédure interventionnelle ou chirurgicale [1].

L'évaluation doit suivre un processus parallèle :

1. Identifier et traiter les menaces immédiates pesant sur les voies aériennes, la respiration et la circulation.
2. Rechercher activement les affections dans lesquelles un retard thérapeutique augmente le risque de décès ou de lésion organique définitive.
3. Formuler un diagnostic différentiel anatomique et mécanistique.
4. Choisir des examens biologiques et une imagerie ciblés.
5. Répéter l'anamnèse, la mesure des paramètres vitaux et l'examen abdominal tant que le diagnostic reste incertain.

L'analgésie doit être administrée précocement. Les opioïdes diminuent la douleur sans retarder de manière démontrable les décisions de traitement définitif [2]. La tomodensitométrie occupe une place centrale en cas de douleur abdominale non traumatique inexpliquée ou potentiellement grave, mais l'échographie est l'examen de première intention en cas de suspicion de pathologie biliaire et de douleur pelvienne aiguë. En cas de suspicion d'ischémie mésentérique ou de pathologie aortique, un angioscanner ciblé est nécessaire.

Des résultats biologiques normaux ou un examen abdominal initialement rassurant n'excluent pas une pathologie grave. Cela vaut en particulier pour les personnes âgées, les femmes enceintes, les patients immunodéprimés et les patients traités par glucocorticoïdes, opioïdes ou bêtabloquants.

Contexte et épidémiologie

La douleur abdominale aiguë représente une part importante des passages aux urgences. La douleur abdominale non spécifique est la plus fréquente, suivie notamment de l'appendicite, de la cholécystite, des pathologies urologiques et de l'occlusion intestinale. Dans les séries modernes, la douleur abdominale non spécifique représente environ 30 à 41 % des cas, l'appendicite 8 à 30 %, la cholécystite 9 à 11 % et l'iléus ou l'occlusion mécanique 4 à 5 % [1].

Les expressions abdomen aigu et abdomen chirurgical ne doivent pas être utilisées comme diagnostics finaux. Elles risquent de masquer l'incertitude et peuvent donner l'impression erronée que toute douleur abdominale grave est d'origine gastro-intestinale. L'infarctus du myocarde, la pneumonie, l'embolie pulmonaire, l'acidocétose, l'insuffisance surrénalienne, la porphyrie, la torsion testiculaire et le zona sont des exemples d'affections extra-abdominales ou médicales pouvant provoquer une douleur abdominale marquée.

L'appendicite aiguë est l'un des diagnostics chirurgicaux urgents les plus fréquents. Son incidence varie considérablement selon les populations et a été estimée à environ 5,7 à 50 cas pour 100 000 personnes-années. Le risque sur la vie entière est d'environ 8 à 9 % dans de nombreuses populations à revenu élevé. La fréquence des perforations varie selon les études et est plus élevée chez les jeunes enfants et les personnes âgées. Les recommandations actuelles indiquent un intervalle plus large, d'environ 16 à 40 %, que l'estimation de 10 à 20 % souvent citée auparavant [3].

Les adhérences secondaires à une chirurgie antérieure sont responsables d'environ 60 % des occlusions du grêle. Parmi les patients présentant une occlusion du grêle sur bride, environ 20 à 30 % doivent être opérés [4]. Les tumeurs malignes, les hernies, les sténoses inflammatoires, les calculs biliaires, l'invagination et le volvulus sont d'autres causes importantes.

Orientation physiopathologique

La douleur abdominale peut être classée selon la structure dont elle provient.

Douleur viscérale

La douleur viscérale est due à la distension, à l'ischémie, à l'inflammation ou à une contraction intense d'un organe creux. Elle est souvent sourde, diffuse et mal localisée. La localisation ressentie suit l'origine embryologique :

Cela explique pourquoi l'appendicite débutante provoque souvent une douleur périombilicale qui migre ensuite vers la fosse iliaque droite lorsque le péritoine pariétal est atteint.

Douleur pariétale

L'inflammation du péritoine pariétal provoque une douleur plus vive et bien localisée. La douleur est aggravée par les mouvements, la toux et les secousses. Le patient reste souvent immobile et respire superficiellement. Une défense musculaire localisée ou généralisée peut être présente.

Douleur projetée

La douleur projetée est ressentie à distance de l'organe atteint en raison de la convergence des voies nerveuses viscérales et somatiques. Exemples : douleur de l'épaule en cas d'irritation diaphragmatique, douleur dorsale en cas de pancréatite ou de pathologie aortique et douleur épigastrique en cas d'infarctus du myocarde inférieur.

Colique et douleur continue

La douleur à type de colique survient lorsqu'un organe creux lutte contre un obstacle, par exemple en cas de calcul urétéral, de crise de colique hépatique ou d'occlusion intestinale débutante. Le patient est souvent agité et mobile. Une douleur sévère continue, en particulier associée à une péritonite ou à un retentissement hémodynamique, oriente davantage vers une inflammation, une strangulation, une ischémie, une perforation ou une hémorragie.

Évaluation initiale et priorisation

Évaluation ABCDE immédiate

Évaluer simultanément :

• Voies aériennes et niveau de conscience
• Fréquence respiratoire, saturation et travail respiratoire
• Pouls, pression artérielle, température périphérique et temps de recoloration capillaire
• Atteinte neurologique et glycémie
• Température, peau, abdomen, régions inguinales et organes génitaux externes lorsque cela est indiqué

L'hypotension est un signe tardif et grave. La tachycardie peut être absente chez les personnes âgées et sous traitement bêtabloquant. Un patient présentant une pâleur, des sueurs froides, une syncope, une confusion d'apparition récente ou une vasoconstriction périphérique doit être considéré comme potentiellement instable sur le plan hémodynamique, même si la première pression artérielle est normale.

En cas de choc ou de suspicion d'hémorragie importante, il faut mettre en place des voies veineuses de gros calibre, réaliser un groupage sanguin et une épreuve de compatibilité, répéter les gaz du sang et contacter précocement le chirurgien, l'anesthésiste-réanimateur, le chirurgien vasculaire ou le gynécologue selon la cause probable. Le remplissage vasculaire et les produits sanguins doivent être administrés en fonction de la physiologie et de la source hémorragique probable, sans retarder l'hémostase définitive ou le contrôle de la source.

Signaux d'alarme

Les éléments suivants doivent abaisser le seuil d'imagerie immédiate et d'avis spécialisé :

• Instabilité hémodynamique, syncope ou hémorragie active
• Péritonite généralisée ou défense musculaire involontaire
• Douleur d'emblée maximale
• Douleur disproportionnée par rapport à l'examen abdominal
• Asymétrie des pouls, signes neurologiques focaux ou ischémie de membre d'apparition récente
• Grossesse ou test de grossesse positif avec douleur, saignement ou syncope
• Hernie douloureuse irréductible
• Distension abdominale marquée avec vomissements et arrêt des matières
• Hémorragie digestive avec retentissement hémodynamique
• Fièvre, élévation du lactate ou dysfonction d'organe d'apparition récente
• Immunodépression, âge avancé ou comorbidité importante avec douleur abdominale d'apparition récente
• Douleur abdominale d'apparition récente après une intervention vasculaire, une chirurgie cardiaque ou une période d'hypotension marquée

Anamnèse

La séquence chronologique est souvent plus informative qu'une localisation douloureuse isolée.

Analyse de la douleur

Rechercher :

• Le début exact, brutal ou progressif
• Le délai jusqu'à l'intensité maximale
• La localisation initiale et actuelle
• La migration ou l'irradiation
• Le caractère continu, intermittent ou à type de colique
• La relation avec les repas, les mouvements, la toux, la miction et la défécation
• Les épisodes similaires antérieurs
• Les antalgiques pris avant l'arrivée et leur effet

Une douleur d'emblée maximale fait suspecter une catastrophe vasculaire, une perforation, une torsion, un calcul, une rupture de kyste ou une hémorragie. Une douleur d'aggravation progressive est plus fréquente en cas d'inflammation, mais cette distinction n'est pas absolue.

Symptômes associés

Préciser la présence de :

• Nausées et vomissements
• Diarrhée, constipation, émission de gaz et sang dans les selles
• Hématémèse ou méléna
• Fièvre et frissons
• Dysurie, impériosités mictionnelles et hématurie
• Dyspnée, toux et douleur thoracique
• Ictère, urines foncées et selles décolorées
• Saignement ou pertes vaginales
• Douleur testiculaire
• Perte de poids et modification récente du transit

Des vomissements précédant la douleur orientent souvent vers une gastro-entérite ou une autre cause médicale, tandis qu'une douleur précédant les vomissements est plus fréquente en cas de pathologie chirurgicale. Cette règle manque toutefois de précision pour guider à elle seule la prise en charge.

Facteurs de risque et antécédents

Rechercher en particulier :

• Chirurgie abdominale antérieure, hernie ou occlusion intestinale
• Fibrillation atriale, athérosclérose et antécédents d'embolie
• Anévrisme aortique ou maladie aortique héréditaire
• Maladie inflammatoire chronique de l'intestin
• Lithiase biliaire, consommation excessive d'alcool et antécédent de pancréatite
• Tumeur maligne
• Cirrhose hépatique et hypertension portale
• Thrombophilie et traitement anticoagulant
• Diabète et inhibiteurs du SGLT2
• Immunodépression
• Antibiothérapie ou hospitalisation récente
• AINS, glucocorticoïdes, opioïdes et médicaments anticholinergiques
• Consommation de cannabis, en particulier en cas de vomissements récurrents
• Voyages, exposition infectieuse et suspicion d'intoxication alimentaire

Une chirurgie abdominale antérieure augmente la probabilité d'occlusion sur bride mais n'exclut pas d'autres diagnostics. L'absence de chirurgie antérieure doit renforcer la suspicion de hernie, de tumeur maligne, de sténose inflammatoire ou d'une autre cause mécanique.

Anamnèse gynécologique et obstétricale

Chez les personnes susceptibles d'être enceintes, il faut documenter la date des dernières règles, le profil du cycle, la contraception, un traitement de l'infertilité, un antécédent de grossesse extra-utérine et un saignement vaginal actuel. La grossesse modifie les rapports anatomiques et certaines valeurs de référence biologiques. Un test de grossesse positif doit toujours influencer le choix des diagnostics différentiels et de l'imagerie.

Examen physique

État général et observation

Observer l'expression du visage, la coloration cutanée, les mouvements, la position et la respiration du patient. Un patient présentant une irritation péritonéale reste souvent immobile, tandis qu'un patient présentant une colique peut être agité. Aucun de ces profils n'est diagnostique en soi.

Examen abdominal

Examiner de manière systématique :

1. Inspection à la recherche de cicatrices, d'une distension, d'un péristaltisme visible, de hernies et de lésions cutanées.
2. Palpation douce en commençant loin de la zone la plus douloureuse.
3. Évaluation de la sensibilité localisée et généralisée, d'une masse et d'une défense involontaire.
4. Percussion prudente et recherche d'une douleur à la mobilisation.
5. Manœuvres ciblées lorsqu'elles peuvent modifier la probabilité d'un diagnostic donné.

La recherche appuyée d'une douleur à la décompression par palpation profonde et relâchement brusque est inutilement douloureuse. La douleur à la percussion, la douleur à la toux et la douleur provoquée par une légère secousse du brancard peuvent mettre en évidence une irritation péritonéale avec moins d'inconfort.

L'auscultation abdominale a une valeur diagnostique limitée. Des bruits intestinaux normaux n'excluent pas une occlusion avec strangulation, une perforation ou un iléus. Des bruits intestinaux aigus peuvent être présents précocement en cas d'occlusion, mais l'absence ou la présence de bruits intestinaux ne doit pas déterminer l'indication d'une imagerie ou d'une chirurgie.

Hernies et organes génitaux

Les régions inguinales ainsi que les stomies antérieures et les cicatrices opératoires doivent être inspectées et palpées en cas de suspicion d'occlusion ou de douleur localisée. Une hernie sensible, dure et irréductible avec un érythème cutané en regard peut être étranglée et nécessite un avis chirurgical immédiat. Le sexe féminin et la hernie fémorale sont des facteurs de risque d'incarcération et d'étranglement [5].

Les testicules doivent être examinés en cas de douleur abdominale basse, de symptômes inguinaux ou de nausées chez les garçons et les hommes. La torsion testiculaire peut se présenter principalement sous la forme d'une douleur abdominale.

Toucher rectal et examen gynécologique

Le toucher rectal et l'examen gynécologique ne sont pas obligatoires chez tous les patients présentant une douleur abdominale. Ils doivent être réalisés lorsque leur résultat peut raisonnablement modifier la prise en charge, par exemple en cas de :

• Suspicion d'hémorragie digestive
• Douleur rectale, corps étranger ou fécalome
• Suspicion de prostatite
• Saignement ou pertes vaginales
• Douleur à la mobilisation du col ou suspicion d'infection pelvienne
• Suspicion de prolapsus ou masse pelvienne palpable

En cas de douleur pelvienne aiguë chez les personnes en âge de procréer, l'échographie transabdominale et transvaginale avec doppler est normalement l'examen de première intention [6]. L'avis ou l'examen gynécologique ne doit pas retarder le traitement urgent d'un choc ou d'une suspicion de grossesse extra-utérine rompue.

Diagnostic différentiel systématique

Le diagnostic différentiel doit être structuré à la fois sur le plan anatomique et mécanistique.

Selon la localisation

Selon le mécanisme

Diagnostics à ne pas manquer

Anévrisme de l'aorte abdominale rompu

La triade classique associant douleur abdominale ou dorsale, hypotension et masse pulsatile est souvent absente. Le diagnostic doit être suspecté en particulier chez les personnes âgées présentant une douleur abdominale, du flanc ou dorsale brutale, une syncope ou un retentissement hémodynamique inexpliqué. Chez les patients instables, l'échographie au lit du patient peut rapidement mettre en évidence un anévrisme, mais elle ne permet pas de déterminer avec certitude si l'anévrisme est rompu. Le patient stable est exploré par angioscanner. Le patient instable avec forte suspicion clinique nécessite un contact immédiat avec le chirurgien vasculaire et ne doit pas être retardé par des examens diagnostiques inutiles.

Ischémie mésentérique aiguë

Une douleur disproportionnée par rapport à l'examen abdominal est classique mais pas toujours présente. Les facteurs de risque sont la fibrillation atriale, l'athérosclérose, l'insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde récent, un antécédent d'embolie, un état d'hypercoagulabilité et des périodes de bas débit cardiaque ou de traitement vasopresseur.

Le lactate peut être normal au stade précoce et ne doit pas être utilisé pour exclure le diagnostic. En cas de suspicion clinique, un angioscanner doit être réalisé immédiatement, de préférence avec des temps artériel et veineux. L'examen ne doit pas être différé uniquement en raison d'une altération de la fonction rénale lorsque la suspicion est forte [7]. Une péritonite oriente vers un infarctus transmural et impose une chirurgie immédiate.

Occlusion intestinale et strangulation

Les symptômes cardinaux sont une douleur abdominale à type de colique, une distension, des vomissements et un arrêt des matières et des gaz. L'occlusion proximale entraîne souvent des vomissements précoces et une distension moindre, tandis que l'occlusion distale entraîne une distension plus marquée et des vomissements plus tardifs. Une occlusion partielle peut provoquer une diarrhée, et une occlusion précoce ou haute n'est pas exclue par une selle récente.

La tomodensitométrie est l'examen de première intention lorsque le diagnostic ou la cause est incertain, et pour identifier une anse fermée, un épanchement liquidien libre, une ischémie et une perforation. L'examen clinique a une faible sensibilité pour la strangulation. Dans les séries d'occlusions sur bride, la tomodensitométrie a une exactitude d'environ 90 % pour prédire une strangulation ou la nécessité d'une intervention en urgence [4].

Une péritonite, une strangulation, une ischémie, une perforation ou une anse fermée sont des contre-indications à la poursuite du traitement conservateur.

Perforation

Une douleur brutale, une péritonite généralisée et un pneumopéritoine sont typiques, mais les signes peuvent être frustes chez les personnes âgées, les immunodéprimés et en cas de perforation cloisonnée. La tomodensitométrie est l'examen de première intention en cas de suspicion d'ulcère perforé ou d'une autre perforation digestive. Une radiographie de l'abdomen sans préparation normale n'exclut pas un pneumopéritoine. En cas d'ulcère perforé, l'absence de péritonite a été rapportée chez une minorité importante de patients, et même la tomodensitométrie peut, dans de rares cas, être initialement négative [8].

Grossesse extra-utérine

Une grossesse extra-utérine doit être envisagée chez toutes les personnes susceptibles d'être enceintes qui présentent une douleur abdominale, une douleur pelvienne, un saignement vaginal, des vertiges ou une syncope. Le test de grossesse doit être réalisé largement. Le diagnostic repose sur l'état hémodynamique, l'échographie transvaginale et des dosages sériés d'hCG lorsque le diagnostic reste incertain. Un utérus vide avec un test de grossesse positif correspond à une grossesse de localisation indéterminée, et non automatiquement à une grossesse extra-utérine. Une instabilité hémodynamique ou un hémopéritoine impose un avis gynécologique urgent et habituellement une chirurgie. Le méthotrexate peut être utilisé en cas de grossesse extra-utérine précoce non rompue soigneusement sélectionnée, mais le taux de succès diminue lorsque le taux d'hCG est plus élevé [9].

Torsion ovarienne et torsion testiculaire

La torsion ovarienne provoque souvent une douleur abdominale basse unilatérale brutale avec nausées et vomissements. Un flux doppler normal ou conservé n'exclut pas une torsion, car l'ovaire a une double vascularisation et la torsion peut être intermittente. Une forte suspicion clinique impose un avis gynécologique urgent.

La torsion testiculaire est une urgence clinique et chirurgicale. L'échographie ne doit pas retarder l'exploration lorsque le tableau clinique est évident.

Syndrome aortique aigu

La dissection aortique peut provoquer une douleur thoracique, dorsale ou abdominale et peut entraîner une malperfusion mésentérique, rénale ou des membres. L'Aortic Dissection Detection Risk Score, ADD-RS, synthétise les affections prédisposantes, les caractéristiques de la douleur à haut risque et les signes d'examen.

Des D-dimères inférieurs à 500 ng/ml ne peuvent être utilisés qu'en association avec une faible probabilité clinique et dans le cadre d'une stratégie validée. Une méta-analyse a montré que les associations de l'ADD-RS et des D-dimères donnent une sensibilité d'environ 93,1 à 99,8 %, mais la spécificité varie considérablement [10]. Les D-dimères ne doivent pas être utilisés comme test d'exclusion isolé en cas de forte suspicion, de présentation tardive ou de signes évidents de malperfusion.

Angiocholite aiguë

La fièvre, la douleur de l'hypocondre droit et l'ictère constituent la triade de Charcot, mais la triade complète n'est pas présente chez tous les patients. L'hypotension et l'altération de la conscience orientent vers une forme grave. La prise en charge comprend un traitement immédiat du sepsis, une antibiothérapie et l'évaluation de la nécessité d'un drainage biliaire. En cas d'angiocholite modérée, un drainage endoscopique ou percutané précoce est recommandé. En cas d'angiocholite grave, le drainage doit être réalisé dès que l'état hémodynamique et respiratoire du patient a été stabilisé [11].

Affections spécifiques fréquentes

Appendicite

L'appendicite typique débute par une douleur diffuse ou périombilicale qui migre vers la fosse iliaque droite, suivie d'une anorexie, de nausées et d'une sensibilité localisée. Le tableau est souvent atypique chez les enfants, les personnes âgées et les femmes enceintes.

Le score AIR et l'Adult Appendicitis Score peuvent être utilisés pour la stratification du risque. Ils ne doivent pas remplacer l'évaluation clinique ni l'imagerie lorsque la probabilité est intermédiaire. Un score d'Alvarado inférieur à 5 a une sensibilité élevée pour identifier un faible risque mais n'est pas suffisamment spécifique pour confirmer une appendicite. Chez l'adulte, une stratégie par étapes est recommandée, dans laquelle le risque clinique détermine la nécessité d'une échographie ou d'une tomodensitométrie [3].

Lithiase biliaire et cholécystite

La colique hépatique provoque habituellement une douleur persistante de l'épigastre ou de l'hypocondre droit. Le terme de colique hépatique est en partie trompeur, car la douleur est souvent constante. La cholécystite provoque une douleur plus prolongée, une sensibilité localisée, de la fièvre et un syndrome inflammatoire. Le signe de Murphy est relativement spécifique, mais son absence n'exclut pas une cholécystite.

L'échographie est l'examen de première intention. En cas d'échographie négative ou équivoque et de suspicion persistante, une scintigraphie hépatobiliaire, une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique peut être indiquée. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique est utile en cas de suspicion de lithiase de la voie biliaire principale ou d'obstruction biliaire [12].

Diverticulite

Une douleur abdominale basse gauche, de la fièvre et une modification du transit sont typiques. La tomodensitométrie est recommandée lorsque le diagnostic est incertain, en cas de suspicion de complication ou avant une intervention. De nombreux patients stables présentant une diverticulite non compliquée peuvent être traités en ambulatoire, et certains patients immunocompétents sélectionnés atteints d'une forme non compliquée n'ont pas besoin d'une antibiothérapie systématique [13].

Calcul urétéral

Le calcul urétéral provoque souvent une douleur du flanc ou abdominale brutale, à type de colique, irradiant vers l'aine, parfois avec nausées et hématurie. L'absence d'hématurie n'exclut pas un calcul. La tomodensitométrie basse dose sans injection de produit de contraste est l'examen de première intention chez l'adulte sans lithiase connue, tandis que l'échographie est le premier choix pendant la grossesse [14].

Une fièvre ou un sepsis associé à une obstruction des voies urinaires constitue une urgence urologique qui impose une antibiothérapie et une dérivation urinaire rapide. Il ne faut pas attendre l'effet de l'analgésie ni l'expulsion spontanée du calcul.

Pancréatite aiguë

Le diagnostic requiert au moins deux des trois critères suivants :

1. Douleur persistante typique de l'abdomen supérieur, souvent irradiant vers le dos.
2. Lipase ou amylase au moins trois fois supérieure à la limite supérieure de la normale.
3. Signes d'imagerie compatibles avec une pancréatite aiguë.

La lipase est préférée à l'amylase. Le niveau des enzymes n'est pas corrélé à la gravité de la maladie et les dosages répétés ne sont normalement pas utiles une fois le diagnostic établi. Une tomodensitométrie précoce systématique n'est pas nécessaire lorsque le diagnostic est évident. La tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique est utilisée en cas d'incertitude diagnostique ou d'absence d'amélioration clinique après 48 à 72 heures [15].

La lithiase biliaire et l'alcool sont les causes les plus fréquentes, mais les triglycérides, le calcium, les médicaments et les tumeurs doivent être pris en compte. Tous les patients doivent bénéficier d'une échographie pour évaluer une origine biliaire. Le traitement initial comprend l'analgésie, un remplissage par cristalloïdes intraveineux adapté individuellement, une nutrition entérale précoce et la surveillance des dysfonctions d'organe [15].

Infection pelvienne

L'infection pelvienne peut provoquer une douleur abdominale basse bilatérale, des pertes, des saignements, de la fièvre et une douleur à la mobilisation du col ou des annexes. Le diagnostic est souvent clinique et le traitement ne doit pas être retardé en cas de suspicion raisonnable. L'échographie est principalement utilisée pour identifier un abcès tubo-ovarien ou un autre diagnostic différentiel. Dans une méta-analyse, la tomodensitométrie a montré une spécificité élevée mais une sensibilité insuffisante pour exclure une infection pelvienne [16].

Volvulus et pseudo-obstruction colique aiguë

Le volvulus du sigmoïde provoque une distension abdominale, des douleurs et une constipation. Le signe du grain de café peut être visible sur la radiographie de l'abdomen sans préparation, mais la tomodensitométrie précise le diagnostic et les complications. En cas de péritonite, de perforation ou d'ischémie, une chirurgie en urgence est nécessaire. Chez le patient stable sans signe d'ischémie, une détorsion et une décompression endoscopiques peuvent être utilisées, mais le risque de récidive est important et une chirurgie définitive doit souvent être programmée [17].

La pseudo-obstruction colique aiguë provoque une dilatation colique sans obstacle mécanique, souvent chez des patients gravement malades ou en période postopératoire. Une occlusion mécanique doit être exclue avant d'envisager une décompression pharmacologique ou endoscopique.

Mégacôlon toxique

Le mégacôlon toxique correspond à une dilatation colique non obstructive associée à une toxicité systémique. Un diamètre colique supérieur à 6 cm est souvent utilisé comme critère radiologique, mais le diagnostic exige également des signes cliniques tels que fièvre, tachycardie, hyperleucocytose, anémie, déshydratation, trouble électrolytique, hypotension ou altération de la conscience. Les causes comprennent la rectocolite hémorragique sévère et la colite infectieuse fulminante, en particulier à Clostridioides difficile [18].

La prise en charge exige une surveillance multidisciplinaire, le traitement de la maladie causale et un contact chirurgical précoce. La perforation, l'hémorragie non contrôlée, la dilatation progressive, l'aggravation de la dysfonction d'organe ou l'absence d'amélioration sont des indications chirurgicales. La coloscopie avec insufflation complète doit être évitée en raison du risque de perforation.

Porphyrie hépatique aiguë

La porphyrie hépatique aiguë doit être envisagée en cas de douleurs abdominales diffuses sévères récurrentes sans signes péritonéaux ni explication à l'imagerie, en particulier chez les femmes jeunes. Les signes associés peuvent comprendre une hyponatrémie, des urines foncées, une neuropathie, des symptômes psychiatriques, une tachycardie et une hypertension artérielle. Le dépistage repose sur le dosage du porphobilinogène et de l'acide aminolévulinique sur un échantillon urinaire, rapporté à la créatinine [19].

Bilan biologique

Examens de base

Les prélèvements doivent être guidés par le diagnostic différentiel. Les examens initiaux habituels sont :

• Numération formule sanguine
• CRP
• Sodium, potassium et créatinine
• Glycémie
• Bilan hépatique et bilirubine
• Lipase
• Bandelette urinaire
• Test de grossesse lorsqu'une grossesse est biologiquement possible

En cas de pathologie grave ou de suspicion d'ischémie, de sepsis ou d'hémorragie, on ajoute souvent :

• Gaz du sang veineux ou artériels
• Lactate
• Bilan d'hémostase
• Groupage sanguin et épreuve de compatibilité
• Hémocultures avant l'antibiothérapie lorsque cela ne retarde pas le traitement
• Troponine et ECG
• Cétones
• Analyses toxicologiques ou dosages hormonaux ciblés

Interprétation et limites

L'hyperleucocytose n'est pas spécifique et ne doit jamais à elle seule déterminer l'indication chirurgicale. Des leucocytes supérieurs à 20 × 10⁹/l peuvent être observés en cas de perforation, de pancréatite, de cholécystite, d'infection pelvienne, d'infarctus intestinal et d'affections hématologiques ou pharmacologiques. Un taux de leucocytes normal n'exclut pas une perforation, une appendicite ou une ischémie.

La CRP s'élève de manière retardée et peut être normale au stade précoce. Une valeur élevée peut étayer l'existence d'une inflammation ou d'une complication mais identifie rarement la cause.

L'élévation du lactate peut être due à une hypoperfusion, un sepsis, des convulsions, une dysfonction hépatique ou une stimulation adrénergique. Un lactate normal n'exclut pas une ischémie mésentérique débutante. Chez les patients présentant une ischémie mésentérique avérée, un lactate supérieur à 2 mmol/l a été associé à des lésions intestinales irréversibles, mais cette valeur n'est pas suffisamment spécifique pour le diagnostic [7].

L'amylase peut s'élever en cas d'ulcère perforé, d'ischémie intestinale, d'occlusion, d'insuffisance rénale et de pathologie des glandes salivaires. La lipase est plus spécifique du pancréas mais peut également être élevée dans d'autres pathologies intra-abdominales.

Une anémie peut indiquer une hémorragie ou une tumeur maligne chronique, mais l'hémoglobine peut être initialement normale en cas d'hémorragie aiguë. Une anémie ferriprive associée à une modification du transit ou à une occlusion intestinale doit faire suspecter une tumeur maligne. En revanche, une recherche de sang occulte dans les selles (F-Hb) positive n'est pas un test diagnostique d'urgence et ne doit pas être utilisée pour confirmer ou exclure une hémorragie digestive aiguë ou un cancer en situation aiguë.

Imagerie

Choix de la modalité

La tomodensitométrie est souvent recommandée en cas de douleur de la fosse iliaque droite ou gauche lorsque l'examen clinique et la biologie ne permettent pas un diagnostic certain. La radiographie conventionnelle de l'abdomen sans préparation a une valeur diagnostique limitée et ne doit pas remplacer systématiquement la tomodensitométrie [20].

Des protocoles basse dose doivent être utilisés lorsqu'ils offrent une qualité diagnostique suffisante, en particulier en cas de suspicion de calcul ou d'appendicite. La dose d'irradiation doit être mise en balance avec le risque d'un retard diagnostique. Une pathologie menaçant le pronostic vital ne doit pas rester inexplorée uniquement en raison d'une grossesse ou d'une inquiétude liée au produit de contraste.

Échographie au lit du patient

L'échographie au lit du patient peut rapidement identifier :

• Un anévrisme de l'aorte abdominale
• Un épanchement liquidien intrapéritonéal libre
• Une lithiase biliaire et certains signes de cholécystite
• Une hydronéphrose
• Une rétention urinaire
• Un épanchement péricardique et une dysfonction cardiaque grossière

Une échographie au lit du patient négative n'exclut pas une dissection, une ischémie mésentérique, une appendicite, une perforation ou une grossesse extra-utérine. L'examen doit répondre à une question délimitée et ne doit pas clore les explorations lorsque la suspicion clinique persiste.

Cœlioscopie diagnostique

La cœlioscopie diagnostique peut être utile en cas de forte suspicion persistante de pathologie chirurgicale ou gynécologique malgré une imagerie non concluante. Elle peut simultanément permettre le traitement. La décision doit reposer sur l'ensemble du tableau clinique et la cœlioscopie ne doit pas se substituer à une stabilisation nécessaire.

Traitement avant le diagnostic définitif

Analgésie et traitement symptomatique

L'analgésie doit être administrée précocement et titrée selon l'effet. Les opioïdes peuvent être utilisés en cas de douleur sévère. Le paracétamol et, lorsque la fonction rénale, le risque hémorragique et les contre-indications digestives le permettent, les AINS sont des alternatives ou des compléments. Les AINS sont particulièrement efficaces en cas de colique néphrétique et de douleur biliaire.

Les antiémétiques et la correction des troubles hydroélectrolytiques sont administrés selon les besoins. L'analgésie ne remplace pas les réévaluations cliniques répétées.

Jeûne et décompression gastrique

Les patients susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale, présentant un iléus, des vomissements persistants ou un risque d'inhalation sont maintenus à jeun. La sonde nasogastrique est utilisée de manière sélective en cas de vomissements importants, de stase gastrique ou d'occlusion intestinale. Elle n'est pas nécessaire de façon systématique dans toute douleur abdominale aiguë.

Antibiothérapie

L'antibiothérapie doit être débutée précocement en cas de sepsis, de perforation, d'angiocholite, de cholécystite compliquée, d'intestin étranglé ou ischémique et de toute autre infection intra-abdominale probablement compliquée. Le choix doit tenir compte de l'écologie bactérienne locale et des protocoles locaux. Les prélèvements bactériologiques doivent être réalisés lorsqu'ils ne retardent pas le traitement. Le contrôle définitif de la source par chirurgie, drainage ou intervention endoscopique est souvent déterminant [21].

Occlusion intestinale

En cas d'occlusion sur bride non compliquée, sans péritonite, strangulation ni ischémie, le traitement conservateur initial est efficace chez environ 70 à 90 % des patients. Il comprend le jeûne, l'hydratation intraveineuse, la correction des troubles électrolytiques et la décompression gastrique lorsqu'elle est indiquée. Un produit de contraste hydrosoluble peut aider à prédire le succès du traitement conservateur. L'absence de contraste dans le côlon dans les 24 heures oriente vers une probabilité plus élevée de recours à la chirurgie. Une période allant jusqu'à environ 72 heures peut être raisonnable chez les patients stables sans aggravation, mais l'observation doit rester active [4].

Ischémie mésentérique

Le traitement comprend l'optimisation hémodynamique immédiate, la correction des troubles électrolytiques et acido-basiques, une antibiothérapie à large spectre et souvent de l'héparine non fractionnée en l'absence de contre-indication. L'occlusion artérielle nécessite une évaluation rapide en vue d'une revascularisation chirurgicale ouverte ou endovasculaire. L'intestin nécrosé est réséqué. La péritonite impose une laparotomie sans délai [7].

Syndrome aortique aigu

Le traitement initial vise à réduire les contraintes sur la paroi aortique. Un bêtabloquant intraveineux, par exemple l'esmolol ou le labétalol, est habituellement administré en premier, suivi d'un vasodilatateur si la pression artérielle reste trop élevée. Un objectif courant est une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg ou la pression la plus basse permettant de maintenir la perfusion des organes, ainsi qu'une fréquence cardiaque d'environ 60 à 80 battements par minute. Les vasodilatateurs ne doivent pas être administrés avant un contrôle adéquat de la fréquence, car la tachycardie réflexe peut augmenter les forces de cisaillement. La dissection de type A impose un avis immédiat en chirurgie cardiaque. La dissection de type B compliquée peut nécessiter un traitement endovasculaire.

Ulcère perforé

La réanimation, l'antibiothérapie intraveineuse, les inhibiteurs de la pompe à protons et le contact chirurgical précoce sont menés en parallèle. Le traitement non opératoire n'est envisageable que dans des cas stables très sélectionnés, lorsque la fuite s'est colmatée et que le patient ne présente ni péritonite ni sepsis. Un pneumopéritoine avec fuite de produit de contraste ou une péritonite constitue une indication opératoire [8].

Hypertension intra-abdominale

Chez les patients en état critique présentant un abdomen tendu, une augmentation des pressions ventilatoires, une oligurie et une dégradation hémodynamique, une hypertension intra-abdominale doit être envisagée. La pression intra-abdominale peut être mesurée indirectement par voie vésicale. Les mesures précoces comprennent l'évacuation du contenu intraluminal, le drainage des collections liquidiennes, l'optimisation de l'analgésie et de la curarisation ainsi que la prévention d'une surcharge hydrique inutile. Le syndrome du compartiment abdominal réfractaire impose une décompression chirurgicale rapide [22].

Populations particulières

Personnes âgées

Les personnes âgées présentent plus souvent des tumeurs malignes, une ischémie mésentérique, une pathologie biliaire, une diverticulite et des catastrophes vasculaires. La douleur, la fièvre, l'hyperleucocytose et les signes péritonéaux peuvent être moins marqués. Les troubles cognitifs, la polymédication et la diminution de la réserve physiologique compliquent l'évaluation. Le seuil de recours à la tomodensitométrie, à l'hospitalisation et aux examens répétés doit donc être plus bas [23].

Femmes enceintes

Le test de grossesse doit être réalisé précocement lorsqu'une grossesse est possible. L'échographie est l'examen de première intention pour les questions gynécologiques et de nombreux diagnostics de l'abdomen supérieur. L'imagerie par résonance magnétique sans gadolinium est une alternative de deuxième intention importante. La tomodensitométrie peut être utilisée lorsqu'elle est nécessaire au diagnostic d'une pathologie potentiellement mortelle. Le risque lié à un diagnostic manqué peut être supérieur au risque lié à l'irradiation.

L'appendicite, la pathologie biliaire, la pyélonéphrite, la torsion ovarienne, la grossesse extra-utérine et les complications obstétricales doivent être particulièrement prises en compte. Les rapports anatomiques normaux sont progressivement modifiés par l'augmentation de volume de l'utérus, mais cela ne rend pas l'examen clinique inutile.

Enfants

Les enfants peuvent avoir des difficultés à décrire leurs symptômes et décompensent plus rapidement en cas de déshydratation. L'appendicite, la gastro-entérite, l'invagination, la torsion testiculaire, la constipation, l'infection urinaire et la pneumonie du lobe inférieur sont des diagnostics différentiels importants. Les scores cliniques peuvent aider à la stratification du risque mais ne doivent pas à eux seuls établir le diagnostic. L'échographie est souvent utilisée en premier en cas de suspicion d'appendicite.

Patients immunodéprimés

Les glucocorticoïdes, la neutropénie, la transplantation et les biothérapies peuvent atténuer la fièvre et les signes péritonéaux. Les infections opportunistes, l'entérocolite neutropénique, la perforation et les effets indésirables médicamenteux doivent être envisagés. Une CRP ou un taux de leucocytes normal a une valeur d'exclusion plus faible que chez les patients immunocompétents.

Observation, suivi et sortie

Observation active

Lorsque le diagnostic est incertain mais que le patient est stable, une observation avec des réévaluations répétées peut être plus sûre qu'un examen unique ou qu'une décision de sortie trop précoce. L'observation doit être structurée et planifiée dans le temps :

• Mesures répétées des paramètres vitaux
• Nouvelle analyse de la douleur
• Examen abdominal répété par le clinicien responsable
• Surveillance du bilan hydrique et de la diurèse
• Examens biologiques répétés lorsque leur évolution peut modifier la prise en charge
• Réévaluation de la nécessité d'une imagerie ou d'un avis spécialisé

L'attitude expectative ne doit pas signifier une attente passive. Une altération de l'état général, une majoration de la douleur, une péritonite d'apparition récente, une élévation du lactate, une aggravation de l'atteinte d'organe ou une augmentation des besoins en antalgiques imposent une réévaluation immédiate.

Critères de sortie

La sortie est raisonnable lorsque :

• Les paramètres vitaux sont stables
• La douleur est acceptable sous traitement per os
• Le patient peut boire et, si nécessaire, s'alimenter
• Les diagnostics différentiels graves ont été jugés suffisamment improbables
• Le patient peut comprendre les consignes et revenir consulter
• Le suivi nécessaire des résultats biologiques et d'imagerie est organisé

Filet de sécurité

Le patient doit recevoir des consignes claires de reconsulter immédiatement en cas de :

• Douleur croissante ou persistante
• Fièvre ou frissons
• Vomissements répétés ou impossibilité de boire
• Sang dans les vomissements ou les selles
• Selles noires
• Vertiges, syncope ou faiblesse d'apparition récente
• Distension abdominale croissante ou arrêt des gaz
• Saignement vaginal au cours d'une grossesse possible ou confirmée
• Douleur thoracique, dyspnée ou symptômes neurologiques d'apparition récente

La responsabilité des résultats en attente, des découvertes radiologiques fortuites et du suivi recommandé doit être clairement attribuée. Le patient ne doit pas être seul responsable de repérer un résultat manquant ou anormal.

Algorithme pratique de prise en charge

1. Évaluer la stabilité physiologique. En cas de choc, de péritonite ou d'hémorragie active, la réanimation et le contact avec le spécialiste sont débutés immédiatement.
2. Identifier les diagnostics où le temps est critique. Envisager un anévrisme rompu, une ischémie mésentérique, une perforation, une strangulation, une grossesse extra-utérine, une torsion, une angiocholite et un syndrome aortique aigu.
3. Recueillir une anamnèse ciblée et réaliser un examen complet et doux. Ne pas oublier les régions inguinales, l'examen vasculaire, le cœur, les poumons et les organes génitaux lorsque cela est indiqué.
4. Prescrire des examens ciblés. Le test de grossesse, la glycémie, l'ECG et la bandelette urinaire sont souvent déterminants mais facilement oubliés.
5. Choisir l'imagerie adaptée. Échographie pour les voies biliaires et le pelvis, tomodensitométrie en cas de douleur abdominale basse ou diffuse inexpliquée, angioscanner en cas de suspicion vasculaire.
6. Administrer l'analgésie et le traitement de soutien en parallèle. Ne pas attendre le diagnostic définitif.
7. Réévaluer. Comparer l'évolution, les paramètres vitaux, l'examen clinique et les tendances biologiques.
8. Décider de l'orientation. Chirurgie ou intervention, hospitalisation, observation structurée ou sortie sécurisée avec un filet de sécurité clair.

Sources

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2. Manterola C et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636812
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4. Ten Broek RPG et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
5. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018. PMID: 29330835
6. Brook OR et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group: 2023 Update. Journal of the American College of Radiology 2024. PMID: 38823952
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9. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertility and Sterility 2013. PMID: 23849842
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12. Patel H, Jepsen J. Gallstone Disease: Common Questions and Answers. American Family Physician 2024. PMID: 38905549
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