Pyélonéphrite et urosepsis

Résumé

La pyélonéphrite aiguë est une infection bactérienne du parenchyme rénal et du bassinet. Le diagnostic doit être évoqué devant une fièvre ou une altération de l'état général associée à une douleur du flanc, une douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire et des éléments en faveur d'une infection urinaire. La fièvre et les signes urinaires bas peuvent toutefois manquer. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être prélevé avant toute antibiothérapie chez tous les patients, mais le traitement ne doit pas être retardé en cas de sepsis ou d'instabilité hémodynamique [1].

L'urosepsis correspond à un sepsis dont le point de départ urinaire est probable ou confirmé. Le sepsis est défini comme une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital, causée par une réponse dysrégulée de l'hôte à une infection. Le diagnostic exige donc davantage que fièvre, tachycardie et hyperleucocytose. Le choc septique est défini par la nécessité de vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne d'au moins 65 mm Hg et par un lactate supérieur à 2 mmol/L malgré la correction de l'hypovolémie [2].

Les questions immédiates les plus importantes sont :

1. Existe-t-il un sepsis, un choc ou une autre dysfonction d'organe ?
2. Existe-t-il un obstacle à l'écoulement des urines, le plus souvent un calcul urétéral avec hydronéphrose ?
3. Le patient nécessite-t-il une antibiothérapie intraveineuse et une hospitalisation ?
4. Existe-t-il un risque de bactéries résistantes ?
5. Le diagnostic est-il incertain ou existe-t-il une complication, par exemple un abcès ou une pyélonéphrite emphysémateuse ?

Une voie urinaire infectée et obstruée est une urgence urologique. L'antibiothérapie sans drainage est alors insuffisante. L'urologue doit être contacté immédiatement pour une néphrostomie percutanée ou une sonde urétérale (endoprothèse). Dans une cohorte suédoise d'urosepsis communautaire, la mortalité à 30 jours était de 14 %. Une pathologie urinaire mise en évidence par l'imagerie et une antibiothérapie empirique inadaptée étaient les facteurs de risque de décès les plus nets [3].

Une pyélonéphrite simple chez un adulte hémodynamiquement stable, en dehors de la grossesse, et pouvant prendre un traitement oral peut souvent être prise en charge en ambulatoire. Une hospitalisation est nécessaire en cas de sepsis, de suspicion d'obstruction, de grossesse, de comorbidités importantes, de vomissements, de douleur intense, d'insuffisance rénale, d'observance incertaine ou de situation sociale précaire.

L'imagerie n'est pas nécessaire de façon systématique lors d'un premier épisode simple de présentation clinique typique. La tomodensitométrie est l'examen de première intention en cas de suspicion de pyélonéphrite compliquée. L'échographie peut montrer rapidement une hydronéphrose mais n'exclut pas un calcul urétéral, une néphrite bactérienne focale ou un abcès rénal [4,5].

L'antibiothérapie empirique est choisie en fonction de la gravité, des résultats bactériologiques antérieurs, de l'exposition antibiotique, des contacts avec le système de soins, des gestes urologiques, de la fonction rénale et de l'écologie bactérienne locale. Le traitement doit être désescaladé dès réception des résultats de culture. Chez les patients cliniquement stables avec un contrôle adéquat du foyer infectieux, cinq à sept jours de traitement suffisent souvent. Un traitement plus long peut être nécessaire en cas d'abcès, de prostatite, d'obstacle persistant, de drainage insuffisant ou de réponse clinique lente [6].

Contexte et épidémiologie

Définitions

La pyélonéphrite aiguë est une infection du bassinet et du parenchyme rénal, le plus souvent par voie ascendante à partir des voies urinaires basses. Le terme d'infection urinaire fébrile est parfois utilisé lorsque la présentation clinique oriente vers un foyer urinaire sans que l'atteinte rénale soit formellement démontrée.

La notion d'infection urinaire compliquée désigne une infection dans laquelle des facteurs anatomiques ou fonctionnels, des comorbidités ou une résistance augmentent le risque d'échec thérapeutique. Exemples :

• obstacle à l'écoulement des urines ou lithiase
• rétention urinaire ou vessie neurologique
• sonde urinaire à demeure, néphrostomie ou sonde urétérale
• instrumentation récente des voies urinaires
• suspicion d'atteinte prostatique
• grossesse
• transplantation rénale
• immunodépression
• maladie rénale avancée
• infection associée aux soins
• infection antérieure à bactéries à Gram négatif multirésistantes

Le sexe masculin a traditionnellement été classé comme facteur de complication, mais ce groupe est hétérogène. Un homme sans obstacle, sans matériel étranger ni suspicion de prostatite n'a pas le même profil de risque qu'un patient atteint d'une pathologie urologique marquée. La distinction entre infection compliquée et non compliquée ne doit donc pas se substituer à une évaluation individuelle de la gravité, de l'écoulement des urines, de la fonction des organes et du risque de résistance [7].

L'urosepsis n'est pas synonyme de bactériémie d'origine urinaire. La bactériémie signifie que des bactéries ont été mises en évidence dans le sang. Le sepsis nécessite une infection associée à une dysfonction d'organe nouvelle. Un patient peut présenter une bactériémie sans sepsis et un sepsis sans hémoculture positive.

Fréquence

Les infections urinaires comptent parmi les infections bactériennes les plus fréquentes. Les femmes sont nettement plus souvent touchées que les hommes. Près d'une femme sur trois a été traitée pour au moins une infection urinaire avant l'âge de 24 ans et environ la moitié présente au moins un épisode au cours de la vie [8].

L'incidence de la pyélonéphrite a été estimée à environ 5 à 15 cas pour 10 000 personnes par an, mais elle varie selon la population et les critères diagnostiques [9]. Les jeunes femmes sexuellement actives constituent le groupe le plus important de formes simples. Chez l'homme, l'infection urinaire fébrile est moins fréquente et plus souvent associée à une atteinte prostatique, un résidu post-mictionnel, une lithiase ou une autre anomalie urologique.

Le risque augmente en cas de grossesse, d'âge avancé, de diabète, de lésion médullaire, de sonde urinaire, d'immunodépression et d'anomalies structurelles des voies urinaires [8]. Une sonde à demeure entraîne une probabilité progressivement croissante de bactériurie. Une bactériurie chez un patient sondé n'équivaut toutefois pas en soi à une infection symptomatique.

Étiologie et pathogenèse

La plupart des infections surviennent par voie ascendante. Les bactéries colonisent la région périurétrale, atteignent la vessie et remontent par les uretères jusqu'au bassinet et au parenchyme rénal. La dissémination hématogène est plus rare et doit être envisagée par exemple en présence de Staphylococcus aureus dans le sang ou les urines, d'une endocardite ou d'une autre infection profonde.

Escherichia coli est responsable de la majorité des pyélonéphrites communautaires et de plus de 80 % des infections urinaires simples dans de nombreuses séries [10]. Les autres agents pathogènes sont Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia et Pseudomonas. Enterococcus est observé surtout chez le sujet âgé, en présence d'une sonde, après une antibiothérapie antérieure ou en cas de pathologie urologique. Candida dans les urines correspond souvent à une colonisation mais peut être cliniquement pertinent en cas d'immunodépression marquée, d'obstruction des voies urinaires ou d'instrumentation.

Proteus et certaines autres bactéries productrices d'uréase peuvent alcaliniser les urines et favoriser les calculs de struvite. L'association calcul, obstruction et infection peut entraîner des infections récidivantes et un foyer difficile à contrôler.

Une pyélonéphrite commune peut évoluer vers une néphrite bactérienne focale, un abcès rénal, un abcès périrénal ou une pyélonéphrite emphysémateuse. L'obstruction augmente la pression intrarénale, altère le drainage et peut limiter l'efficacité des antibiotiques. L'affection peut rapidement conduire à une bactériémie, un sepsis et une atteinte rénale.

Résistance

La résistance des uropathogènes à Gram négatif a augmenté à l'échelle internationale. Les mécanismes particulièrement importants sont les BLSE, les céphalosporinases AmpC et les carbapénémases. Le choix de l'antibiotique doit donc reposer sur l'écologie bactérienne locale et sur l'historique bactériologique individuel du patient, et non uniquement sur des pourcentages internationaux.

Les infections urinaires représentent une part importante de la consommation d'antibiotiques en ville. À l'échelle internationale, 25 à 40 % de la consommation d'antibiotiques en soins primaires a été rattachée aux infections urinaires, ce qui rend la précision diagnostique et le bon usage des antibiotiques particulièrement importants [11].

Les facteurs de risque de bactéries résistantes comprennent notamment :

• culture antérieure positive à BLSE ou à une autre bactérie à Gram négatif multirésistante
• antibiothérapie au cours des derniers mois
• infections urinaires à répétition
• hospitalisation récente ou résidence en institution
• sonde urinaire, néphrostomie ou sonde urétérale
• instrumentation urologique
• soins reçus hors de Suède
• immunodépression
• exposition répétée aux antibiotiques à large spectre

Il n'existe pas de schéma antibiotique universel optimal dans toutes les régions. Les recommandations régionales suédoises, les données locales de résistance, les molécules disponibles et les restrictions nationales de prescription doivent primer sur les schémas standard internationaux.

Présentation clinique

Pyélonéphrite typique

Les symptômes fréquents sont :

• fièvre et frissons
• douleur du flanc ou douleur lombaire
• douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire
• nausées et vomissements
• malaise général
• brûlures mictionnelles, impériosités et pollakiurie
• douleur sus-pubienne

La fièvre est fréquente mais non obligatoire. Une pyélonéphrite apyrétique est possible, en particulier chez le sujet âgé, l'immunodéprimé et le patient ayant déjà pris un antipyrétique ou un antibiotique. Les signes urinaires bas peuvent manquer.

La pyélonéphrite doit être particulièrement suspectée lorsqu'une douleur du flanc est associée à une leucocyturie ou à un autre argument biologique en faveur d'une infection urinaire [1].

Signes cliniques de forme compliquée

Les éléments suivants doivent conduire à une évaluation rapide à la recherche d'un sepsis, d'une obstruction et d'une indication d'imagerie :

• hypotension ou hypoperfusion périphérique
• confusion d'apparition récente ou altération de la conscience
• tachypnée ou hypoxémie
• oligurie ou créatinine croissante
• élévation du lactate
• thrombopénie
• douleur du flanc intense ou de type colique
• lithiase urinaire connue
• anurie ou rein unique
• fièvre élevée persistante malgré l'antibiothérapie
• hyperglycémie sévère ou autre désordre métabolique
• immunodépression
• sonde urinaire, néphrostomie ou sonde urétérale

Une douleur de type colique, une hématurie et une agitation motrice orientent vers un calcul urétéral. Une fièvre, une leucocyturie ou un sepsis associés imposent de considérer une obstruction infectée jusqu'à preuve du contraire.

Sepsis et choc septique

Le sepsis est un diagnostic syndromique clinique. Une dysfonction d'organe nouvelle peut se manifester par :

• une altération de la conscience
• une hypotension
• une hypoxémie ou une augmentation des besoins en oxygène
• une insuffisance rénale aiguë ou une oligurie
• des troubles de la coagulation ou une thrombopénie
• une atteinte hépatique
• une élévation du lactate
• une hypoperfusion périphérique

Une augmentation du score SOFA d'au moins deux points est utilisée pour opérationnaliser la définition du sepsis. Une telle augmentation est associée à une mortalité hospitalière supérieure à 10 % chez les patients suspects d'infection [2].

Le qSOFA comprend trois variables :

La présence d'au moins deux critères est associée à un risque accru d'évolution défavorable. Le qSOFA a toutefois une sensibilité insuffisante pour être utilisé comme seul outil de dépistage. Un qSOFA bas n'exclut pas un sepsis. Le NEWS ou un système équivalent, l'évaluation clinique globale et la répétition des paramètres vitaux sont plus adaptés à la surveillance continue [12].

Patients âgés

Le sujet âgé peut présenter une symptomatologie fruste ou atypique. La fièvre et l'hyperleucocytose peuvent manquer. Une confusion récente, des chutes, une faiblesse ou une anorexie peuvent survenir lors d'une infection mais sont non spécifiques.

Le syndrome confusionnel est statistiquement associé à l'infection urinaire symptomatique chez le sujet âgé. Une méta-analyse portant sur 16 618 participants a retrouvé une association nette, mais les études étaient hétérogènes et ne démontraient pas de causalité. Les données ne permettent pas d'affirmer que la bactériurie asymptomatique provoque en soi un syndrome confusionnel [13].

Une bandelette urinaire ou un ECBU positif chez une personne âgée confuse ne prouve donc pas que les voies urinaires sont le foyer infectieux. Une pneumonie, des médicaments, une déshydratation, une rétention, une constipation, un trouble métabolique, un accident vasculaire cérébral et une autre infection doivent être envisagés.

Hommes

L'infection urinaire fébrile de l'homme peut toucher le rein, la prostate ou les deux. Il faut rechercher une douleur pelvienne, une douleur périnéale, une dysurie, un jet faible et une rétention urinaire. La prostatite bactérienne aiguë peut entraîner une fièvre élevée, une altération marquée de l'état général et une prostate douloureuse [14].

Un massage prostatique appuyé ne doit pas être réalisé en cas de suspicion de prostatite bactérienne aiguë, car l'examen est douloureux et peut favoriser une bactériémie. Le toucher rectal, s'il est nécessaire, doit être doux. Une atteinte prostatique influence le choix de l'antibiotique et la durée du traitement.

Grossesse

La grossesse entraîne une dilatation urétérale physiologique et une stase urinaire, ce qui augmente le risque d'infection urinaire haute. La pyélonéphrite gravidique est associée à des complications maternelles et, dans certaines études, à un accouchement prématuré et à un faible poids de naissance [15].

Une femme enceinte suspecte de pyélonéphrite doit être évaluée rapidement à l'hôpital. L'antibiotique est choisi en tenant compte du terme, des allergies, de la fonction rénale et des recommandations obstétricales locales. Les fluoroquinolones ne sont normalement pas utilisées. L'échographie est la méthode de première intention si une imagerie est nécessaire.

Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel est guidé par la localisation de la douleur, les résultats urinaires, le sexe, une éventuelle grossesse et le degré d'altération de l'état général.

La leucocyturie n'est pas spécifique de l'infection urinaire bactérienne. Elle peut être observée en cas de lithiase, de sonde, d'infection sexuellement transmissible, de tuberculose, de néphrite interstitielle et d'inflammation de voisinage des voies urinaires.

La présence de Staphylococcus aureus dans les urines, en particulier en l'absence de sonde ou d'instrumentation urologique récente, doit faire suspecter une dissémination hématogène. Des hémocultures et la recherche d'un autre foyer infectieux, y compris une endocardite lorsque le contexte clinique le justifie, doivent alors être envisagées.

Bilan

Évaluation initiale

L'évaluation doit établir immédiatement la gravité et la nécessité d'une stabilisation urgente.

Relever :

• voies aériennes, respiration et circulation
• fréquence respiratoire et saturation en oxygène
• pouls et pression artérielle
• température
• état de conscience
• circulation périphérique et temps de recoloration capillaire
• diurèse
• NEWS ou score d'alerte équivalent

Rechercher à l'interrogatoire :

• début et évolution des symptômes
• ECBU antérieurs et profils de résistance
• antibiothérapie récente
• antécédents de lithiase rénale, d'hydronéphrose ou de rétention urinaire
• gestes urologiques
• sonde urinaire, néphrostomie ou endoprothèse
• grossesse
• maladie rénale ou rein unique
• diabète et immunodépression
• allergies médicamenteuses
• hospitalisation antérieure et soins reçus hors de Suède

L'abdomen et les fosses lombaires sont palpés. Rechercher une douleur à l'ébranlement, une irritation péritonéale, un globe vésical et des signes d'un autre foyer infectieux. Chez l'homme, la prostate est examinée en cas de suspicion de prostatite, mais l'examen doit être doux.

Examens urinaires

Bandelette urinaire

La bandelette urinaire peut détecter des leucocytes estérases, des nitrites, du sang et des protéines. Les nitrites sont relativement spécifiques des bactéries réductrices de nitrates mais ont une sensibilité limitée. Des nitrites négatifs n'excluent pas une infection, notamment parce que les entérocoques ne produisent pas de nitrites et que les urines peuvent n'avoir séjourné que peu de temps dans la vessie.

L'absence à la fois de leucocytes et de nitrites diminue la probabilité d'infection urinaire mais n'exclut pas une pyélonéphrite en cas de forte suspicion clinique.

Examen cytobactériologique des urines

Un ECBU avec antibiogramme doit être prélevé avant l'antibiothérapie en cas de suspicion de pyélonéphrite. Un prélèvement de milieu de jet est utilisé lorsque c'est possible. Chez le patient sondé, le prélèvement doit être effectué au site de ponction de la sonde après désinfection correcte, et non dans le sac collecteur. Si une sonde à demeure de longue durée doit être changée, la culture est de préférence prélevée sur la nouvelle sonde.

Un ECBU négatif n'exclut pas une pyélonéphrite, en particulier après une antibiothérapie préalable. Dans les séries publiées, jusqu'à environ 30 % des patients avaient un ECBU négatif, selon la population, le prélèvement et le traitement antérieur [4].

Une bactériurie significative doit être interprétée en fonction des symptômes, de la méthode de prélèvement et de l'exposition antibiotique. Une numération bactérienne plus faible peut être cliniquement pertinente chez un patient symptomatique. Une flore polymorphe dans un prélèvement mal réalisé oriente plus souvent vers une contamination que vers une infection polymicrobienne, mais une culture polymicrobienne peut être pertinente en présence d'une sonde, d'une fistule ou d'une pathologie urologique étendue.

Examens sanguins

En cas de pyélonéphrite simple et peu sévère chez un patient par ailleurs en bonne santé, le bilan peut être limité. Lors d'une évaluation hospitalière ou d'une suspicion d'infection compliquée, on prélève habituellement :

• numération formule sanguine
• créatinine et débit de filtration glomérulaire estimé
• sodium et potassium
• protéine C réactive
• glycémie
• bilan hépatique en cas de retentissement systémique
• lactate en cas de suspicion de sepsis ou d'hypoperfusion
• bilan de coagulation en cas de sepsis sévère
• gaz du sang selon le besoin clinique

Les marqueurs inflammatoires étayent l'évaluation mais ne peuvent à eux seuls confirmer ou exclure une pyélonéphrite ou un sepsis. La procalcitonine ne doit pas être utilisée comme seul critère pour débuter ou ne pas débuter une antibiothérapie en cas de suspicion de sepsis [12].

L'insuffisance rénale aiguë peut être due à une hypoperfusion, à une atteinte rénale liée au sepsis, à des médicaments, à une obstruction ou à une combinaison de ces facteurs. L'insuffisance rénale aiguë associée au sepsis est associée à la fois à une mortalité aiguë et à un risque de récupération rénale incomplète [16].

Hémocultures

Des hémocultures sont prélevées avant l'antibiothérapie, si cela peut se faire sans retard significatif, en cas de :

• sepsis ou choc septique
• hypotension ou élévation du lactate
• altération marquée de l'état général
• nécessité d'hospitalisation en raison d'une infection compliquée
• fièvre élevée ou frissons
• immunodépression
• antibiothérapie préalable
• suspicion de bactérie résistante
• foyer infectieux incertain
• suspicion d'endocardite ou d'infection hématogène

Les hémocultures apportent moins dans une pyélonéphrite totalement simple et stable où l'ECBU devrait identifier le pathogène en cause. Elles peuvent être particulièrement utiles si l'ECBU risque d'être négatif après antibiothérapie ou difficile à interpréter du fait d'une sonde et d'une colonisation polymicrobienne [17].

Imagerie

Quand l'imagerie n'est pas nécessaire

Une imagerie systématique n'est pas recommandée lors d'un premier épisode typique de pyélonéphrite simple chez une adulte non enceinte répondant au traitement [5].

Indications

Une imagerie doit être envisagée sans délai en cas de :

• suspicion d'obstacle à l'écoulement des urines
• lithiase urinaire connue ou suspectée
• anurie ou rein unique
• sepsis sévère ou choc septique
• insuffisance rénale aiguë sans explication évidente
• douleur du flanc marquée ou focale
• hématurie macroscopique avec suspicion de calcul ou d'une autre pathologie
• diabète avec infection sévère
• immunodépression
• transplantation rénale
• intervention urologique récente
• pyélonéphrite récidivante
• suspicion d'abcès ou d'infection emphysémateuse
• absence d'amélioration clinique en 48 à 72 heures
• aggravation clinique malgré l'antibiothérapie

Échographie

L'échographie est accessible et n'utilise pas de rayonnements ionisants. Elle peut mettre en évidence une hydronéphrose, un abcès volumineux, un résidu post-mictionnel et certains calculs rénaux. Une échographie normale n'exclut toutefois pas un calcul urétéral ni une infection parenchymateuse précoce. L'échographie conventionnelle peut méconnaître des lésions rénales inflammatoires chez jusqu'à la moitié des patients [4].

L'échographie de contraste peut, dans les unités spécialisées, distinguer une pyélonéphrite focale d'un abcès et être utilisée pour le suivi de lésions connues. La méthode est opérateur-dépendante et n'offre pas la même vue d'ensemble de l'abdomen et du rétropéritoine que la tomodensitométrie [4].

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie abdominale et des voies urinaires est la méthode de première intention en cas de suspicion de pyélonéphrite compliquée. L'examen peut mettre en évidence :

• un calcul urétéral et une hydronéphrose
• une néphrite bactérienne focale
• un abcès rénal et un abcès périrénal
• du gaz dans le parenchyme rénal ou les cavités excrétrices
• une nécrose papillaire
• un infarctus rénal
• un autre diagnostic abdominal

L'examen est adapté à la question posée. La tomodensitométrie sans injection est sensible pour la détection des calculs. Le produit de contraste iodé intraveineux permet une meilleure évaluation du parenchyme rénal, des abcès et des infarctus. Le bénéfice doit être mis en balance avec la fonction rénale et les risques liés au produit de contraste, mais une imagerie indispensable ne doit pas être retardée en cas de pathologie menaçant le pronostic vital.

Grossesse

L'échographie est la méthode de première intention. Une imagerie par résonance magnétique sans gadolinium peut être envisagée si l'échographie ne permet pas de répondre à la question. La tomodensitométrie peut, malgré la grossesse, se justifier dans une situation aiguë menaçant le pronostic vital après une évaluation pluridisciplinaire du risque.

Réévaluation microbiologique et diagnostique

Répéter les cultures et envisager une nouvelle imagerie si le patient ne s'améliore pas en 48 à 72 heures. Envisager :

• un pathogène résistant ou mal identifié
• une posologie antibiotique insuffisante
• une absorption diminuée
• une obstruction
• un abcès
• une prostatite
• un matériel étranger infecté laissé en place
• une erreur diagnostique
• un autre foyer infectieux concomitant

Une aggravation clinique impose une réévaluation immédiate et ne doit pas attendre un délai prédéfini.

Critères diagnostiques

Aucun élément isolé ne permet de confirmer ou d'exclure avec certitude une pyélonéphrite aiguë.

Diagnostic clinique de pyélonéphrite aiguë

Le diagnostic repose sur l'association suivante :

1. Symptômes ou signes d'infection urinaire haute, en particulier fièvre, douleur du flanc ou douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire.
2. Argument biologique en faveur d'une infection urinaire, habituellement une leucocyturie et un ECBU positif.
3. Absence d'explication alternative plus plausible des symptômes.

Les signes urinaires bas renforcent le diagnostic mais ne sont pas requis. Un ECBU positif sans symptômes compatibles correspond à une bactériurie asymptomatique, et non à une pyélonéphrite.

Pyélonéphrite compliquée

En pratique, l'infection est compliquée lorsqu'il existe des conditions augmentant le risque d'échec thérapeutique ou de complication, par exemple une obstruction, une lithiase, une sonde, une anomalie des voies urinaires, une grossesse, une atteinte prostatique, une transplantation, une immunodépression ou un risque de résistance lié aux soins [7].

Sepsis

Le sepsis est défini par une infection suspectée ou confirmée associée à une dysfonction d'organe nouvelle menaçant le pronostic vital. Une augmentation du score SOFA d'au moins deux points est utilisée comme critère clinique [2].

Le choc septique est défini lorsque les deux éléments suivants persistent après correction de l'hypovolémie :

• besoin de vasopresseurs pour une pression artérielle moyenne d'au moins 65 mm Hg
• lactate supérieur à 2 mmol/L

Le SIRS, le qSOFA et le NEWS sont des outils d'aide, et non des critères diagnostiques autonomes. L'absence de fièvre, d'hyperleucocytose ou de qSOFA positif n'exclut pas un sepsis.

Bactériurie asymptomatique

La bactériurie asymptomatique ne doit normalement pas être traitée. Les exceptions importantes sont la grossesse et certains gestes urologiques invasifs avec traumatisme muqueux attendu. Un traitement n'est pas recommandé de manière systématique chez le sujet âgé, le diabétique, le patient porteur d'une sonde ou le blessé médullaire sur la seule base d'une culture positive [18].

Traitement

Principes généraux

Le traitement comporte quatre volets :

1. Antibiothérapie précoce ayant une probabilité raisonnable de couvrir le pathogène.
2. Stabilisation de la circulation, de la respiration et des fonctions d'organe.
3. Contrôle immédiat du foyer infectieux, avant tout drainage d'un obstacle.
4. Réévaluation quotidienne et désescalade en fonction des résultats de culture.

Choix du niveau de soins

Traitement ambulatoire

Un traitement ambulatoire peut être envisagé lorsque toutes les conditions suivantes sont réunies :

• patient hémodynamiquement stable sans dysfonction d'organe
• aucune suspicion d'obstruction ni d'autre complication grave
• patiente non enceinte
• traitement oral et hydratation tolérés
• douleur et nausées contrôlables
• absence de facteur de risque important d'échec thérapeutique
• suivi fiable organisable
• patient informé des signes d'alerte

Une courte période d'observation peut être appropriée si le patient a initialement besoin d'une hydratation intraveineuse, d'antiémétiques ou d'une première dose d'antibiotique parentérale, puis se stabilise rapidement [1].

Hospitalisation

L'hospitalisation est recommandée en cas de :

• sepsis ou choc septique
• hypotension, hypoxémie ou altération de la conscience
• suspicion d'obstruction
• insuffisance rénale aiguë
• grossesse
• impossibilité de prendre un traitement oral
• douleur intense ou vomissements persistants
• immunodépression ou transplantation
• comorbidités importantes ou fragilité
• risque élevé de bactérie résistante
• efficacité insuffisante du traitement initial
• diagnostic incertain ou possibilités de suivi insuffisantes

La réanimation doit être sollicitée précocement en cas de besoin de vasopresseurs, de lactate croissant, d'insuffisance respiratoire, d'altération marquée de la conscience ou de défaillance multiviscérale rapidement progressive.

Antibiothérapie de la pyélonéphrite

Avant de débuter le traitement

Prélever un ECBU et, si indiqué, des hémocultures avant la première dose. En cas de sepsis ou de choc, les prélèvements ne doivent pas entraîner de retard significatif.

Le choix empirique repose sur :

• la gravité
• les ECBU antérieurs
• l'écologie bactérienne locale
• les antibiotiques reçus au cours des derniers mois
• l'exposition aux soins
• l'instrumentation et le matériel étranger
• la fonction rénale
• les allergies
• une éventuelle grossesse
• une suspicion d'atteinte prostatique

Infection simple et stable

Les options orales documentées dans la pyélonéphrite comprennent une fluoroquinolone, le triméthoprime-sulfaméthoxazole lorsque la sensibilité est connue et certaines céphalosporines orales [19]. Le choix de la molécule et la posologie doivent suivre les recommandations régionales suédoises.

Les fluoroquinolones ont une bonne biodisponibilité et une bonne pénétration tissulaire mais doivent être utilisées de façon sélective en raison de l'émergence de résistances et du risque d'effets indésirables graves. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole ne doit pas être utilisé de manière empirique si le risque de résistance est important et que la sensibilité n'est pas connue.

La nitrofurantoïne et la fosfomycine orale n'atteignent pas de concentrations suffisantes dans le parenchyme rénal et ne doivent pas être utilisées dans la pyélonéphrite.

Si la probabilité de résistance au traitement oral empirique choisi est importante, une dose parentérale initiale d'un antibiotique à longue durée d'action peut être envisagée dans l'attente des résultats de culture [1].

Infection hospitalisée

Les options parentérales habituelles sont une céphalosporine de spectre adapté, la pipéracilline-tazobactam ou une autre molécule active sur un spectre plus large de bacilles à Gram négatif selon la gravité et le risque de résistance [7]. Un aminoside peut, dans certains protocoles locaux, être administré en association ou en dose initiale, mais la fonction rénale, l'âge et un éventuel dosage des concentrations selon le besoin doivent être pris en compte.

En cas de risque élevé de BLSE et de sepsis sévère, un carbapénème peut se justifier en probabiliste. En cas de BLSE antérieure connue chez un patient stable, d'autres alternatives actives peuvent parfois être choisies. La pipéracilline-tazobactam doit être utilisée avec prudence dans les infections invasives graves avec suspicion de BLSE, car son efficacité est moins prévisible que celle des carbapénèmes [7].

Une couverture empirique des entérocoques n'est pas systématiquement nécessaire dans la pyélonéphrite. Elle peut être envisagée en cas d'entérocoque isolé antérieurement, d'instrumentation urologique récente, d'exposition importante aux soins ou d'un autre profil de risque net. Un traitement systématique contre Staphylococcus aureus résistant à la méticilline n'est pas nécessaire en cas de foyer urinaire habituel.

Relais par voie orale

Le relais de la voie intraveineuse par la voie orale peut être effectué lorsque le patient :

• est hémodynamiquement stable
• s'améliore cliniquement
• peut prendre et absorber des comprimés
• a un écoulement urinaire fonctionnel
• dispose d'une alternative orale active
• n'a pas d'abcès non drainé ni d'autre foyer non contrôlé

Les données systématiques montrent qu'un relais oral précoce peut être aussi efficace que la poursuite du traitement intraveineux chez des patients sélectionnés [20].

Une étude rétrospective de bactériémies à E. coli d'origine urinaire a retrouvé une guérison clinique chez 94 % des patients après relais par une bêtalactamine orale et chez 98 % après relais par une fluoroquinolone. La différence n'était pas statistiquement significative. L'étude excluait notamment les prostatites, les abcès, les pyélonéphrites emphysémateuses, les isolats multirésistants et l'immunodépression sévère. La durée médiane du traitement intraveineux était de cinq jours et la durée totale du traitement de 14 jours [9].

Le choix d'une bêtalactamine orale nécessite un isolat sensible, une posologie suffisante et une bonne absorption. Ces résultats ne peuvent pas être transposés sans précaution au choc, à la prostatite, à l'abcès ou à une obstruction insuffisamment drainée.

Durée du traitement

La durée du traitement correspond au traitement actif total, incluant les jours de traitement intraveineux et oral.

Une méta-analyse de 16 essais randomisés portant sur 4 643 patients a montré que cinq à sept jours de traitement donnaient le même succès clinique que 10 à 14 jours dans la pyélonéphrite ou l'infection urinaire compliquée fébrile. Le risque relatif de succès clinique était de 1,01 avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,98 à 1,04. Aucune différence certaine n'était non plus observée pour l'éradication microbiologique, la rechute, la réinfection, les effets indésirables ou la mortalité [6].

En pratique, les principes suivants peuvent être appliqués :

Des analyses plus anciennes ont montré un risque plus élevé d'échec microbiologique avec un traitement court lorsqu'une forte proportion des patients présentait des anomalies urogénitales [21]. Le traitement ne doit donc pas être automatiquement arrêté au bout de sept jours si le foyer reste non contrôlé.

Dans la bactériémie à Gram négatif non compliquée, chez des patients apyrétiques et hémodynamiquement stables depuis au moins 48 heures avec un foyer contrôlé, sept jours d'antibiothérapie n'étaient pas inférieurs à 14 jours dans un essai randomisé. Les voies urinaires étaient le foyer infectieux dans 68 % des cas [22].

Des données poolées plus récentes issues de quatre essais randomisés portant sur 3 729 patients renforcent ce constat. Sept jours de traitement avaient une forte probabilité de non-infériorité par rapport à 14 jours pour la mortalité à 90 jours lorsqu'un contrôle adéquat du foyer infectieux avait été obtenu. Les patients immunodéprimés, les foyers non contrôlés et d'autres groupes à risque particuliers étaient toutefois sous-représentés [23].

Prise en charge de l'urosepsis

Le sepsis est une urgence où chaque minute compte. Les mesures sont engagées en parallèle.

Mesures immédiates

• sécuriser les voies aériennes et administrer de l'oxygène en cas d'hypoxémie
• mettre en place des voies veineuses
• prélever hémocultures et ECBU sans retarder le traitement
• contrôler lactate, numération formule sanguine, fonction rénale, électrolytes et coagulation
• administrer une antibiothérapie empirique
• évaluer les besoins de remplissage et la perfusion
• surveiller la diurèse horaire
• demander une imagerie urgente en cas de suspicion d'obstruction
• contacter précocement l'urologue et la réanimation lorsque cela se justifie

En cas de choc septique possible ou de sepsis très probable, l'antibiothérapie doit être administrée immédiatement, idéalement dans l'heure. En cas de sepsis possible sans choc, une évaluation diagnostique rapide est réalisée. Si la suspicion persiste, l'antibiothérapie doit normalement avoir été débutée dans les trois heures [12].

Remplissage vasculaire

Les cristalloïdes sont utilisés en cas d'hypoperfusion ou d'hypotension. Les recommandations internationales sur le sepsis suggèrent au moins environ 30 mL/kg de cristalloïdes au cours des trois premières heures en cas d'hypoperfusion induite par le sepsis ou de choc septique, mais cette recommandation repose principalement sur des données observationnelles et ne doit pas être appliquée mécaniquement [12].

Les sujets âgés, les patients en insuffisance cardiaque ou rénale et les patients à risque d'œdème pulmonaire nécessitent des bolus plus faibles et des réévaluations fréquentes. Évaluer la pression artérielle, le temps de recoloration capillaire, la température cutanée, l'auscultation pulmonaire, la diurèse et les signes dynamiques de réponse au remplissage. Le lever de jambes passif avec évaluation du volume d'éjection systolique ou d'une autre réponse hémodynamique peut être plus informatif que des mesures statiques.

Un remplissage répété sans signe de réponse peut entraîner une surcharge hydrique et aggraver la fonction respiratoire et l'insuffisance rénale aiguë.

Vasopresseur

La noradrénaline est le vasopresseur de première intention dans le choc septique. L'objectif initial est une pression artérielle moyenne d'environ 65 mm Hg, à individualiser selon la pression artérielle antérieure, la perfusion rénale et la réponse clinique [12].

Le traitement vasopresseur nécessite une surveillance intensive mais peut, en cas d'hypotension marquée, devoir être débuté sur une voie périphérique dans des conditions contrôlées avant la mise en place d'une voie veineuse centrale. Le traitement ne doit pas être retardé par la poursuite du remplissage lorsque le patient ne semble plus répondeur au remplissage.

Spectre antibiotique

Le traitement empirique doit couvrir les pathogènes à Gram négatif probables et être adapté au risque de BLSE, de Pseudomonas et d'entérocoques. Deux molécules actives sur les bacilles à Gram négatif ne sont pas systématiquement nécessaires lorsque le risque de multirésistance est faible. En cas de risque élevé de pathogène résistant et de choc septique, une bithérapie initiale peut être envisagée jusqu'à l'obtention de l'antibiogramme [12].

L'antibiothérapie doit être réévaluée quotidiennement et désescaladée dès que les résultats de culture et l'évolution clinique le permettent. Si un diagnostic non infectieux devient probable, l'antibiothérapie doit être arrêtée.

Voie urinaire infectée et obstruée

L'association d'une infection et d'un obstacle à l'écoulement des urines est une urgence urologique. Les antibiotiques ne peuvent pas remplacer le drainage.

Le drainage urgent est réalisé par :

• néphrostomie percutanée
• sonde urétérale rétrograde (endoprothèse)

Le choix dépend de l'anatomie, de la coagulation, des compétences disponibles, des interventions antérieures et de l'état hémodynamique du patient. La méthode permettant d'obtenir le plus rapidement et le plus sûrement un écoulement fonctionnel doit être privilégiée. Le traitement définitif du calcul est normalement différé jusqu'au contrôle de l'infection.

Un retard à l'identification et au drainage de l'obstruction est associé à un pronostic plus défavorable. Dans l'urosepsis communautaire en Suède, le calcul urétéral obstructif avec hydronéphrose constituait un risque majeur de mortalité [3].

Lors d'une néphrostomie, l'urine pyélique doit être mise en culture, car elle peut fournir une information microbiologique différente et plus pertinente que l'urine vésicale en cas d'obstacle haut. Une culture systématique lors d'un changement de néphrostomie non compliqué n'a en revanche pas démontré de bénéfice net [24].

Abcès rénal et abcès périrénal

Suspecter un abcès en cas de :

• fièvre persistante après 48 à 72 heures de traitement adapté
• douleur du flanc focale ou croissante
• bactériémie persistante
• diabète ou immunodépression
• Staphylococcus aureus
• lésion focale à l'imagerie

Les petits abcès peuvent parfois être traités par antibiotiques seuls, mais les abcès plus volumineux, multiloculés ou réfractaires au traitement nécessitent souvent un drainage radioguidé. La durée du traitement est plus longue que dans la pyélonéphrite simple et dépend de la réponse clinique, de la microbiologie, de l'évolution de l'abcès et de l'obtention d'un drainage adéquat.

Pyélonéphrite emphysémateuse

La pyélonéphrite emphysémateuse est une infection nécrosante avec présence de gaz dans le parenchyme rénal, les tissus adjacents ou les cavités excrétrices. Elle survient surtout en cas de diabète et d'obstruction des voies urinaires. La tomodensitométrie est indispensable au diagnostic et à l'évaluation de l'extension.

Une méta-analyse portant sur 1 146 patients a retrouvé un diabète chez 82,5 % et une uropathie obstructive chez 20,5 %. La mortalité globale était de 12,5 %. Le choc, la confusion, la thrombopénie et l'hyponatrémie étaient associés à une mortalité accrue [25].

Le traitement comprend :

• une antibiothérapie à large spectre immédiate
• une stabilisation métabolique et hémodynamique intensive
• un drainage urgent en cas d'obstruction
• un drainage percutané lorsqu'il est techniquement réalisable et cliniquement approprié
• une néphrectomie en cas d'infection non contrôlée ou de destruction étendue malgré le traitement conservateur

La prise en charge moderne privilégie l'antibiothérapie et le drainage mini-invasif plutôt qu'une néphrectomie immédiate lorsque l'état du patient le permet. Des données systématiques ont montré une mortalité plus faible avec le drainage percutané ou le traitement médical qu'avec la néphrectomie en urgence, mais les données reposent principalement sur des séries de cas rétrospectives et sont influencées par la sélection des patients [26].

La présence de gaz dans les voies urinaires ne traduit pas toujours une infection. Une pose récente d'endoprothèse, une néphrostomie, une biopsie ou une autre instrumentation peuvent entraîner la présence de gaz et doivent être prises en compte dans l'interprétation radiologique.

Grossesse

Les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite sont initialement hospitalisées et reçoivent une antibiothérapie parentérale. Une céphalosporine de troisième génération ou une autre bêtalactamine adaptée à la grossesse est souvent utilisée. Certaines recommandations internationales incluent l'amoxicilline associée à un aminoside, ou un carbapénème en cas de pathogènes résistants [15].

Une évaluation obstétricale est réalisée en tenant compte du terme, des contractions et de l'état fœtal. En cas de réponse insuffisante, un obstacle à l'écoulement des urines et un abcès doivent être exclus par échographie et, si nécessaire, par imagerie par résonance magnétique.

Sonde urinaire, néphrostomie et sonde urétérale

Une sonde ne doit être laissée en place qu'en présence d'une indication claire. En cas de suspicion d'infection fébrile associée à la sonde, une sonde ancienne doit être retirée, ou changée si elle reste nécessaire, en particulier si elle est en place depuis longtemps. La culture est alors prélevée sur la nouvelle sonde.

La bactériurie chez le patient sondé est très fréquente et ne doit pas être traitée en l'absence de symptômes compatibles ou de signes systémiques. Des urines troubles ou malodorantes ne constituent pas une indication suffisante d'antibiothérapie.

Une endoprothèse ou une néphrostomie infectée peut nécessiter un changement, un rinçage ou un repositionnement. Le geste doit être planifié avec l'urologue ou le radiologue interventionnel et ne doit pas retarder inutilement l'antibiothérapie ni les autres mesures de stabilisation.

Traitement symptomatique

• Hydrater selon la soif et le besoin clinique, mais éviter une hyperhydratation forcée.
• Le paracétamol peut être utilisé contre la fièvre et la douleur.
• Les antiémétiques peuvent faciliter le traitement oral.
• Un opioïde peut être nécessaire brièvement en cas de douleur intense.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être utilisés avec prudence en cas de déshydratation, d'insuffisance rénale, de sepsis ou de grossesse.
• Surveiller étroitement la glycémie en cas de diabète.
• Surveiller la diurèse et la fonction rénale en cas d'infection compliquée.

Complications et pronostic

Les complications possibles sont :

• bactériémie
• sepsis et choc septique
• insuffisance rénale aiguë
• hydronéphrose obstructive
• néphrite bactérienne focale
• abcès rénal
• abcès périrénal
• pyélonéphrite emphysémateuse
• nécrose papillaire
• infection récidivante
• cicatrices rénales après une atteinte sévère ou récidivante

La plupart des patients atteints de pyélonéphrite simple correctement traitée s'améliorent nettement en 48 à 72 heures [1]. Une fièvre persistante au cours des premières 24 heures ne traduit pas nécessairement un échec thérapeutique, mais une altération de l'état général persistante ou croissante impose une réévaluation immédiate.

Une pyélonéphrite associée à une lithiase ancienne peut donner une inflammation xanthogranulomateuse ou emphysémateuse et simuler une tumeur à l'imagerie. La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est souvent liée à une obstruction et à une infection chroniques, peut détruire le parenchyme rénal et peut coexister avec une tumeur maligne. Une évaluation pluridisciplinaire peut être nécessaire pour éviter à la fois un retard au contrôle de l'infection et une chirurgie radicale injustifiée [27].

Après une urosepsis sévère, la récupération physique, cognitive et psychique peut être longue. Une insuffisance rénale aiguë peut être suivie d'une récupération rénale incomplète et d'un risque accru de maladie rénale chronique ultérieure [16].

Suivi

Suivi ambulatoire

Le patient doit recevoir des consignes claires de consulter immédiatement en cas de :

• altération croissante de l'état général
• malaise, vertiges ou confusion
• dyspnée
• diminution de la diurèse
• douleur du flanc croissante
• vomissements persistants
• impossibilité de prendre les antibiotiques
• absence d'amélioration en 48 heures
• réapparition de la fièvre après une amélioration initiale

Les résultats de culture doivent faire l'objet d'un suivi actif. Vérifier que le pathogène est sensible à la molécule prescrite et que la durée et la posologie du traitement sont adaptées à la fonction rénale, au poids, au foyer infectieux et à la réponse clinique. En cas de résistance, la molécule doit être changée rapidement.

Après une hospitalisation

Avant la sortie, les conditions suivantes doivent être remplies :

• circulation et respiration stables
• amélioration clinique nette
• apports oraux satisfaisants
• écoulement urinaire fonctionnel
• plan d'antibiothérapie et de suivi des cultures
• plan concernant la sonde urinaire, l'endoprothèse ou la néphrostomie
• information sur les signes d'alerte
• suivi de la fonction rénale lorsqu'elle a été altérée
• plan de traitement définitif du calcul lorsqu'il est nécessaire

Après un sepsis, la récupération cognitive, physique et psychique doit faire l'objet d'une attention particulière. Les survivants d'un sepsis peuvent présenter une faiblesse persistante, une fatigue, des troubles du sommeil, une anxiété et des troubles cognitifs [2].

ECBU de contrôle

Un ECBU de contrôle n'est normalement pas nécessaire après une pyélonéphrite simple si le patient est totalement asymptomatique.

Envisager un ECBU de contrôle en cas de :

• grossesse
• symptômes persistants ou récidivants
• pathogène résistant
• anomalie urologique
• transplantation ou immunodépression importante
• matériel étranger laissé en place
• geste urologique invasif programmé

Imagerie de suivi

Une imagerie systématique après une pyélonéphrite simple cliniquement guérie n'est pas nécessaire. L'imagerie de suivi est utilisée en cas d'abcès, d'infection emphysémateuse, d'obstruction persistante, d'infection récidivante ou de lésion indéterminée.

L'échographie de contraste peut être utilisée pour suivre des lésions focales connues sans rayonnements ionisants. La guérison radiologique est retardée par rapport à l'amélioration clinique. Dans les données observationnelles disponibles, un contrôle systématique trop précoce a rarement modifié la prise en charge [4].

Bilan en cas de récidive

En cas d'épisodes répétés, il convient de rechercher :

• une lithiase rénale
• un résidu post-mictionnel ou une rétention urinaire
• une hypertrophie prostatique
• une sténose urétrale
• un reflux vésico-urétéral ou une autre malformation
• une vessie neurologique
• une sonde ou un autre matériel étranger
• l'équilibre du diabète
• une infection récidivante par la même souche bactérienne
• une prostatite bactérienne chronique chez l'homme

Une rechute avec le même micro-organisme peu après le traitement oriente davantage vers un foyer persistant que vers une nouvelle infection. Elle doit conduire à une culture, un antibiogramme et souvent une imagerie ou un avis urologique.

Bon usage des antibiotiques

Chaque décision thérapeutique doit être réévaluée à réception des résultats de culture. Les objectifs sont de :

• confirmer la réalité de l'infection
• utiliser la molécule efficace au spectre le plus étroit
• adapter la posologie à la fonction rénale et aux autres paramètres pharmacocinétiques
• passer précocement à la voie orale lorsque c'est possible
• éviter un traitement inutilement long
• ne pas traiter une bactériurie asymptomatique
• retirer ou changer le matériel étranger inutile
• assurer l'écoulement des urines et le contrôle du foyer infectieux

Un traitement court est au moins aussi efficace qu'un traitement plus long dans la plupart des cas stabilisés de pyélonéphrite et d'infection urinaire compliquée fébrile [6,23]. Les exceptions sont déterminées principalement par un foyer non contrôlé, une anomalie anatomique, une immunodépression et des infections particulières, et non par la seule présence de fièvre ou de bactériémie à l'admission.

Sources

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