Cholécystite aiguë : diagnostic et traitement

Résumé

La cholécystite aiguë est habituellement due à une obstruction persistante du canal cystique, suivie d'une inflammation de la vésicule biliaire. Le diagnostic repose sur l'association d'une douleur typique ou d'une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit, d'une inflammation systémique et de signes en imagerie. L'échographie est l'examen de première intention, mais une échographie négative ou non concluante n'exclut pas la maladie. En cas de suspicion persistante ou de complication suspectée, le bilan est complété par une TDM, une IRM ou une scintigraphie hépatobiliaire selon la question posée et la disponibilité.

Une évaluation chirurgicale précoce est essentielle. La cholécystectomie laparoscopique au cours de la même hospitalisation est le traitement de première intention chez la plupart des patients et doit, si possible, être réalisée dans les 7 jours suivant l'admission et dans les 10 jours suivant le début des symptômes. Un âge avancé ou des comorbidités ne constituent pas en soi une contre-indication. Un choc septique, une défaillance d'organe instable ou une contre-indication anesthésique absolue peuvent en revanche justifier un drainage vésiculaire initial. La cholécystostomie percutanée est avant tout destinée aux patients actuellement inopérables, et non une alternative systématique chez tous les patients à risque opératoire élevé.

L'antibiothérapie complète le contrôle de la source et ne doit pas retarder la chirurgie. Le traitement empirique est choisi en fonction de la sévérité, de l'exposition aux soins, des antibiothérapies antérieures et de l'écologie bactérienne locale. Après une cholécystectomie non compliquée avec contrôle de la source obtenu, aucune antibiothérapie postopératoire n'est normalement nécessaire. En cas de nécrose, d'abcès, de perforation, de péritonite biliaire ou de sepsis persistant, la durée du traitement est individualisée, habituellement 4 jours au maximum selon la Surgical Infection Society (SIS) 2022 ou 4–7 jours selon les Tokyo Guidelines 2018 (TG18) après un contrôle adéquat de la source, mais au moins 2 semaines en cas de bactériémie à entérocoques ou à streptocoques.

Contexte et épidémiologie

La lithiase biliaire touche environ 10–15 % de la population adulte. Parmi les porteurs de calculs biliaires, 20–40 % développent au cours de leur vie une complication liée à la lithiase, avec un risque annuel de complication d'environ 1–3 %. La cholécystite aiguë est la première manifestation clinique chez environ 10–15 % des patients atteints de lithiase biliaire symptomatique [1].

La cholécystite aiguë est une cause fréquente d'hospitalisation chirurgicale en urgence. Elle est plus fréquente chez la femme (86 contre 65 pour 10 000 sorties d'hospitalisation), et l'incidence comme les coûts de prise en charge semblent augmenter [2]. Les hommes ont un risque plus élevé de complications et de conversion en chirurgie ouverte [1]. L'incidence augmente avec l'âge, l'obésité, les maladies métaboliques et la prévalence croissante de la lithiase biliaire.

Environ 90 % des cas chez l'adulte sont lithiasiques, c'est-à-dire dus à des calculs ou à un sludge biliaire obstruant le canal cystique [3]. La cholécystite alithiasique représente les cas restants et survient surtout en cas de maladie grave, de traumatisme, de chirurgie majeure et de jeûne prolongé [4], ainsi qu'en cas de nutrition parentérale, de défaillance circulatoire et d'immunosuppression.

Physiopathologie

Dans la cholécystite lithiasique, un calcul s'enclave habituellement dans le col vésiculaire ou le canal cystique. L'obstruction persistante entraîne une distension vésiculaire, une hyperpression intraluminale et une inflammation chimique. L'altération du drainage veineux et lymphatique conduit à un œdème pariétal, puis à une hypoperfusion artérielle. Une surinfection bactérienne secondaire est possible, mais n'est pas nécessaire au déclenchement de l'inflammation.

L'ischémie progressive peut entraîner une gangrène, une perforation et une péritonite biliaire. La perforation peut être libre ou cloisonnée sous forme d'abcès péricholécystique. Les bactéries productrices de gaz peuvent donner une cholécystite emphysémateuse, en particulier chez les patients âgés et les diabétiques. Ces complications exposent à un risque accru de sepsis et de chirurgie difficile [5].

La cholécystite alithiasique résulte souvent de l'association d'une stase biliaire et d'une ischémie. L'ischémie de la paroi vésiculaire est considérée comme jouant un rôle central, ce qui explique la fréquence de la nécrose muqueuse, de la thrombose artériolaire, de la gangrène et de la perforation [4]. La vascularisation de la vésicule est vulnérable, car l'artère cystique est fonctionnellement une artère terminale. L'hypotension, les vasopresseurs, les microthromboses et l'hypoxémie peuvent donc rapidement provoquer une atteinte transmurale. Le jeûne prolongé, les opioïdes et la nutrition parentérale y contribuent en diminuant la vidange vésiculaire. La gangrène et la perforation sont plus fréquentes que dans la cholécystite lithiasique non compliquée [4].

Présentation clinique

Symptômes et signes typiques

Le symptôme le plus fréquent est une douleur persistante de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, souvent irradiant vers le dos ou l'épaule droite. La douleur dure typiquement plus de 4–6 heures, ce qui la distingue de la colique hépatique non compliquée, dans laquelle la douleur cède habituellement à la levée de l'obstruction transitoire.

Les signes associés fréquents sont :

• Nausées et vomissements.
• Anorexie.
• Fièvre ou fébricule.
• Sensibilité locale et défense de l'hypochondre droit.
• Signe de Murphy clinique positif, c'est-à-dire une inspiration interrompue lors de la palpation profonde de l'hypochondre droit.
• Hyperleucocytose et élévation de la CRP.
• Tachycardie en cas d'inflammation plus marquée.

Aucun symptôme, signe clinique ou examen biologique ne permet à lui seul d'affirmer ou d'exclure le diagnostic. Le signe de Murphy peut être absent chez le sujet âgé, en cas de neuropathie diabétique, chez le patient sédaté et dans la cholécystite gangréneuse. Les patients âgés et immunodéprimés peuvent présenter des symptômes locaux discrets malgré une maladie avancée [1].

Une légère élévation de la bilirubine et des enzymes hépatiques peut survenir du fait de l'inflammation locale ou d'une compression de la voie biliaire. Un ictère franc, une bilirubine croissante ou un profil biologique nettement cholestatique doivent faire suspecter une lithiase de la voie biliaire principale, une angiocholite ou un syndrome de Mirizzi [4].

Signes de cholécystite compliquée

Les signes suivants doivent conduire à une évaluation chirurgicale rapide et souvent à une imagerie en coupes :

• Péritonite généralisée.
• Choc septique ou défaillance d'organe d'apparition récente.
• Dégradation clinique rapide malgré l'antibiothérapie et le traitement symptomatique.
• Masse palpable de l'hypochondre droit.
• Hyperleucocytose marquée ou CRP en augmentation rapide.
• Douleur persistante avec diminution de la sensibilité locale, ce qui peut se voir en cas de gangrène.
• Gaz dans la paroi ou la lumière vésiculaire.
• Abcès péricholécystique, épanchement libre ou signes de perforation.

Les cholécystites gangréneuse, hémorragique et emphysémateuse ainsi que la perforation vésiculaire sont les principales complications locales. La TDM et l'IRM sont supérieures à l'échographie pour caractériser nombre de ces situations [6].

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

Évaluer immédiatement l'hémodynamique, la respiration, l'état de conscience et les signes de sepsis. Chez les patients instables, les prélèvements, le remplissage vasculaire, les hémocultures, l'antibiothérapie et l'avis chirurgical doivent être menés en parallèle. Doser les lactates en cas de suspicion d'hypoperfusion ou de sepsis. Le choc septique est défini par un besoin persistant de vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne d'au moins 65 mmHg et des lactates supérieurs à 2 mmol/L malgré un remplissage adéquat [4].

Rechercher :

• Le moment du début des symptômes et les antécédents de crises lithiasiques.
• Fièvre, frissons et ictère.
• Antécédents de pancréatite, d'angiocholite ou de CPRE.
• Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.
• Maladie cardiaque, pulmonaire, rénale et hépatique.
• Diabète, immunosuppression et antibiothérapie en cours.
• Antécédents de chirurgie sus-mésocolique.
• Grossesse.
• Niveau d'autonomie et fragilité avant la maladie.

Le risque chirurgical et anesthésique doit être évalué, mais la classification du risque ne doit pas remplacer automatiquement une appréciation individuelle de la capacité du patient à supporter la chirurgie.

Examens biologiques

Le bilan initial comprend habituellement :

• Numération formule sanguine avec leucocytes et plaquettes.
• CRP.
• Ionogramme et créatinine.
• Bilirubine, PAL, GGT, ALAT et ASAT.
• Lipase, pour identifier une pancréatite associée.
• INR, en particulier en cas d'hépatopathie, de traitement anticoagulant ou avant une intervention.
• Glycémie.
• Gaz du sang et lactates en cas d'altération de l'état général.
• Hémocultures avant antibiothérapie en cas de fièvre, de frissons, de sepsis ou de suspicion d'angiocholite.

Un bilan hépatique doit être réalisé chez tous les patients, car une lithiase de la voie biliaire principale est présente chez environ 5–15 % des patients atteints de cholécystite aiguë. Une élévation isolée des tests hépatiques a toutefois une faible valeur prédictive positive et ne doit pas à elle seule conduire à une CPRE [1].

Critères diagnostiques

Les Tokyo Guidelines combinent signes locaux, inflammation systémique et imagerie. Ces critères sont utiles à la standardisation mais ne remplacent pas l'appréciation clinique globale [5].

Échographie

L'échographie transabdominale est l'examen de première intention, car elle est facilement accessible, n'expose pas aux rayonnements ionisants et peut mettre en évidence simultanément des calculs, une inflammation vésiculaire et une dilatation des voies biliaires [1].

Les signes échographiques typiques sont :

• Calculs ou sludge.
• Calcul enclavé dans le col vésiculaire.
• Paroi vésiculaire supérieure à 3 mm, mesurée sur la paroi au contact du foie.
• Vésicule distendue.
• Épanchement péricholécystique.
• Hyperhémie pariétale.
• Signe de Murphy échographique.

L'épaississement pariétal n'est pas spécifique et peut aussi s'observer en cas d'insuffisance cardiaque, d'hypoalbuminémie, d'hépatite, d'insuffisance rénale, d'ascite et de maladie grave. Le signe de Murphy échographique peut être modifié par les antalgiques et est moins fiable en cas de gangrène.

Dans une méta-analyse de 40 études et 8 652 patients, la sensibilité poolée de l'échographie était de 71 % et la spécificité de 85 %. Les examens réalisés par les urgentistes, les chirurgiens et les radiologues avaient des performances diagnostiques comparables, mais l'hétérogénéité entre les études était importante [7]. Une échographie négative n'exclut donc pas une cholécystite lorsque la suspicion clinique est forte.

Imagerie complémentaire

TDM abdominale

La TDM avec injection de produit de contraste est particulièrement utile en cas de :

• Diagnostic incertain ou localisation atypique de la douleur.
• Suspicion de perforation, de gangrène ou d'abcès.
• Gaz dans la paroi vésiculaire.
• Suspicion d'une autre pathologie intra-abdominale.
• Retentissement systémique marqué avec signes échographiques discrets.
• Suspicion de tumeur maligne de la vésicule biliaire.

La TDM peut montrer un épaississement pariétal, une distension vésiculaire, un œdème du lit vésiculaire, un épanchement péricholécystique, un abcès, un défect pariétal ou un pneumopéritoine. Elle est moins sensible que l'échographie pour les calculs non calcifiés, mais meilleure pour les complications.

Scintigraphie hépatobiliaire

La scintigraphie hépatobiliaire, souvent appelée HIDA, a la plus grande précision diagnostique pour la cholécystite aiguë. La non-visualisation de la vésicule plaide pour une obstruction du canal cystique. Une revue systématique a rapporté une sensibilité de 96 % et une spécificité de 90 %, contre respectivement 81 et 83 % pour l'échographie [8].

L'examen est indiqué lorsque l'échographie n'est pas concluante et que le diagnostic reste incertain, mais il est peu utilisé en urgence en raison de sa durée, de sa disponibilité et de la manipulation de radio-isotopes. Des faux positifs peuvent survenir en cas de jeûne prolongé, de nutrition parentérale et d'hépatopathie sévère.

IRM et cholangio-IRM

L'IRM peut être utilisée lorsque l'échographie n'est pas concluante et que l'irradiation doit être évitée, en particulier pendant la grossesse. La cholangio-IRM sert principalement à affirmer ou à exclure une lithiase de la voie biliaire principale. Une cholangio-IRM diagnostique ne doit pas retarder le contrôle de la source nécessaire chez un patient septique.

Évaluation de la lithiase de la voie biliaire principale

Un calcul de la voie biliaire principale visible en échographie, en TDM ou en IRM signifie une forte probabilité de lithiase de la voie biliaire principale et justifie une CPRE à visée thérapeutique ou une exploration peropératoire de la voie biliaire. Une dilatation des voies biliaires ou des tests hépatiques anormaux isolés sont insuffisants.

Une stratification pratique du risque peut être réalisée comme suit [1] :

Une bilirubine supérieure à 68 µmol/L, ou une bilirubine de 31–68 µmol/L associée à un cholédoque dilaté, augmente la probabilité mais doit généralement être confirmée par cholangio-IRM, échoendoscopie ou exploration peropératoire avant une CPRE. Cela réduit le nombre de CPRE purement diagnostiques, qui exposent à un risque de pancréatite, d'hémorragie et de perforation [1].

Gradation de la sévérité

Les Tokyo Guidelines distinguent trois grades de sévérité [5].

Selon cette classification, la dysfonction d'organe comprend :

• Défaillance cardiovasculaire avec hypotension nécessitant de la dopamine à au moins 5 microgrammes/kg/min ou de la noradrénaline.
• Altération de l'état de conscience.
• PaO₂/FiO₂ inférieur à 300.
• Oligurie ou créatinine supérieure à 176 µmol/L.
• INR supérieur à 1,5 sans autre explication suffisante.
• Plaquettes inférieures à 100 × 10⁹/L.

Le grade peut aider à planifier les ressources et à choisir le niveau de soins. Il ne doit pas être interprété comme signifiant que tous les patients de grade III doivent être drainés plutôt qu'opérés. Après stabilisation, des patients sélectionnés peuvent bénéficier d'une cholécystectomie précoce dans un centre disposant d'une expertise chirurgicale et de réanimation avancée [9]. Selon les TG18, cela concerne les patients présentant une défaillance d'organe favorable (défaillance cardiovasculaire ou rénale rapidement réversible après l'admission), sans facteur prédictif négatif (ictère avec bilirubine d'au moins 34 µmol/L, dysfonction neurologique ou respiratoire), avec un indice de comorbidité de Charlson (CCI) de 3 au maximum et une classe ASA de 2 au maximum. Les autres patients bénéficient d'un drainage vésiculaire précoce, puis d'une cholécystectomie une fois leur état amélioré [9].

Algorithme clinique

flowchart TD
A["Cholécystite aiguë suspectée"] --> B["Examen clinique, bilan biologique<br>avec tests hépatiques et lipase,<br>échographie"]
B --> C["Signes locaux, inflammation<br>systémique et échographie<br>compatible ?"]
C -->|Non, suspicion persistante| D["TDM, IRM ou HIDA<br>selon la question posée"]
D --> E["Cholécystite confirmée ?"]
E -->|Non| F["Rechercher les<br>diagnostics différentiels"]
E -->|Oui| G["Angiocholite ou lithiase<br>de la VBP démontrée ?"]
C -->|Oui| G
G -->|Oui| H["Geste biliaire :<br>CPRE ou extraction<br>peropératoire du calcul"]
G -->|Non| I["Le patient peut-il être opéré<br>dans un délai raisonnable ?"]
H --> I
I -->|Oui| J["Cholécystectomie<br>laparoscopique au cours<br>de la même hospitalisation"]
I -->|Non| K["Antibiothérapie et surveillance ;<br>drainage vésiculaire en cas de<br>sepsis, défaillance d'organe ou<br>absence d'amélioration"]
K --> L["Amélioration en<br>24–48 heures ?"]
L -->|Non| M["Drainage s'il n'a pas été fait ;<br>sinon contrôler la position<br>du cathéter, discuter la chirurgie"]
L -->|Oui| N["Nouvelle évaluation de l'opérabilité<br>pour une cholécystectomie ultérieure"]

Prise en charge d'une cholécystite aiguë suspectée. En cas d'angiocholite ou de lithiase de la voie biliaire principale démontrée, un geste biliaire est nécessaire en plus de la cholécystectomie. L'absence d'amélioration en 24–48 heures doit conduire à un drainage vésiculaire s'il n'a pas déjà été réalisé, sinon à un contrôle de la position du cathéter et à une nouvelle évaluation chirurgicale. D'après la World Society of Emergency Surgery (WSES) 2020 et les Tokyo Guidelines 2018 [1,5,9].

Diagnostics différentiels

Les affections suivantes peuvent simuler une cholécystite aiguë et s'en distinguent par les éléments du tableau.

Il est particulièrement important d'identifier une angiocholite, car elle nécessite un drainage biliaire, habituellement par CPRE. La cholécystectomie seule n'assure pas un contrôle adéquat de la source en cas d'obstruction biliaire infectée.

Traitement

Stabilisation initiale

Le patient est maintenu à jeun en vue d'une éventuelle intervention. Administrer des solutés intraveineux selon les besoins hémodynamiques, corriger les troubles hydroélectrolytiques et traiter la douleur et les nausées. Ne poser une sonde nasogastrique qu'en cas de vomissements répétés, d'iléus ou de stase gastrique importante.

En cas de sepsis, des hémocultures doivent être prélevées et une antibiothérapie empirique administrée sans délai. Le choc septique nécessite une prise en charge en réanimation, un suivi des lactates et des vasopresseurs après le remplissage initial. Le contrôle de la source par cholécystectomie ou drainage ne doit pas être différé dans le seul but de laisser les marqueurs inflammatoires diminuer [4].

Antibiothérapie

L'antibiothérapie traite la surinfection mais ne lève pas l'obstruction mécanique. Les données scientifiques en faveur de l'antibiothérapie dans la cholécystite légère non compliquée sont plus faibles que ne le laisse supposer son large usage clinique. Une revue systématique n'a pas retrouvé de bénéfice certain de l'antibiothérapie comme traitement exclusif ou en systématique avant une cholécystectomie précoce programmée, mais les études présentaient d'importantes limites méthodologiques [10].

Les recommandations internationales préconisent néanmoins une antibiothérapie périopératoire dans la cholécystite aiguë, en particulier en cas de forme modérée ou sévère, de fièvre, de sepsis, d'immunosuppression ou d'inflammation compliquée [11,12].

Le traitement empirique doit couvrir les bactéries à Gram négatif entériques. Une couverture des anaérobies est surtout nécessaire en cas de nécrose, de perforation, de péritonite biliaire, d'anastomose bilio-digestive ou d'autre infection compliquée. En cas d'infection associée aux soins, d'instrumentation biliaire antérieure, de prothèse biliaire, d'immunosuppression ou d'antibiothérapie récente à large spectre, il faut prendre en compte les bactéries à Gram négatif résistantes, les entérocoques et parfois Pseudomonas [11].

En cas d'infection communautaire modérée sans sepsis, une céphalosporine associée au métronidazole est une option courante.

Les posologies concernent l'adulte et le traitement empirique avant les résultats microbiologiques, selon le référentiel suédois Strama pour les soins hospitaliers (Region Kronoberg 2024) [13]. La source n'indique pas de dose maximale. Le programme local d'antibiothérapie et l'écologie bactérienne locale prévalent sur le tableau.

Dose supplémentaire en cas de choc septique : administrer une dose supplémentaire de bêtalactamine à la moitié de l'intervalle entre la première et la deuxième dose, soit après 4 heures pour une administration x 3 et après 3 heures pour x 4. Administrer une première dose complète même en cas d'insuffisance rénale, puis adapter la dose d'entretien au DFGe selon le tableau local. En cas d'allergie grave à la pénicilline : suivre Strama Nationell (référentiel national suédois) et contacter un infectiologue.

Après une cholécystectomie pour cholécystite de grade I ou II avec contrôle complet de la source, la SIS 2022 ne recommande pas d'antibiothérapie postopératoire [12], et selon les Tokyo Guidelines 2018, un traitement en cours peut être arrêté dans les 24 heures suivant l'intervention [11]. Dans un essai randomisé de 414 patients, 5 jours d'amoxicilline-acide clavulanique postopératoire n'ont pas réduit le taux d'infection par rapport à l'arrêt de l'antibiothérapie après l'intervention [14]. Une méta-analyse de quatre essais randomisés regroupant 953 patients n'a pas non plus montré de bénéfice d'un traitement postopératoire prolongé dans la cholécystite légère ou modérée [15].

En cas de gangrène, d'abcès, de perforation, de péritonite biliaire ou de cholécystite sévère (grade III), le traitement peut être poursuivi après un contrôle adéquat de la source : 4 jours au maximum selon la SIS 2022 [12] et 4–7 jours selon les Tokyo Guidelines 2018, dont la recommandation repose sur un avis d'experts [11]. En cas de bactériémie à cocci à Gram positif, par exemple à entérocoques ou à streptocoques, les Tokyo Guidelines 2018 recommandent au moins 2 semaines de traitement en raison du risque d'endocardite [11]. Un traitement plus long est sinon réservé au contrôle incomplet de la source, à l'obstruction biliaire persistante, à la bactériémie persistante ou à une autre infection documentée.

Cholécystectomie laparoscopique précoce

La cholécystectomie laparoscopique au cours de la même hospitalisation est le traitement de première intention. La WSES recommande d'opérer le plus tôt possible, dans les 7 jours suivant l'admission et dans les 10 jours suivant le début des symptômes lorsque l'expertise et les ressources sont disponibles [1]. Plusieurs recommandations nationales visent une intervention dans les 24–72 heures suivant l'admission, mais il ne faut pas renoncer à la chirurgie au seul motif que ce délai est dépassé [3].

Les méta-analyses d'essais randomisés montrent que la chirurgie précoce n'augmente pas la mortalité, les plaies de la voie biliaire, les fuites biliaires, le taux global de complications ni la conversion en chirurgie ouverte par rapport à une intervention différée. La durée totale d'hospitalisation est réduite d'environ 3 jours [16,17].

Les avantages de la cholécystectomie précoce sont :

• Traitement définitif au cours de la même hospitalisation.
• Durée totale d'hospitalisation plus courte.
• Absence de délai d'attente exposant à une récidive, une pancréatite ou une angiocholite.
• Moindre consommation globale de ressources.
• Moins de réhospitalisations et d'interventions en urgence.

Une durée des symptômes supérieure à 72 heures traduit souvent une inflammation plus avancée, mais ne constitue pas une contre-indication absolue. Si la cholécystectomie précoce ne peut pas être réalisée dans les 7 jours suivant l'admission et dans les 10 jours suivant le début des symptômes, la WSES 2020 propose une cholécystectomie différée au plus tôt 6 semaines après le premier contact médical (recommandation faible, niveau de preuve très faible) [1]. En pratique, le traitement conservateur dans l'attente de l'intervention suppose une régression des symptômes sans sepsis ni complication locale. La décision doit reposer sur le stade inflammatoire actuel et l'expérience chirurgicale locale.

Traitement non opératoire

Le traitement conservateur comprend les solutés, les antalgiques, les antiémétiques, l'antibiothérapie si elle est indiquée et une surveillance clinique rapprochée. Il permet de stabiliser la majorité des patients au cours de l'hospitalisation initiale, en particulier dans les formes légères. Dans une analyse poolée, le traitement initial a été efficace chez 86 % des patients, mais environ 20 % ont ensuite présenté une récidive liée à la lithiase biliaire [18].

Le traitement non opératoire se discute surtout lorsque :

• Le patient refuse la chirurgie.
• Les ressources opératoires font temporairement défaut.
• Les risques de l'anesthésie et de la chirurgie sont actuellement jugés inacceptables.
• Une autre affection aiguë doit d'abord être stabilisée.
• Le diagnostic est incertain et une surveillance prolongée est justifiée.

L'absence d'amélioration en 24–48 heures, l'augmentation des marqueurs inflammatoires, l'apparition d'une défaillance d'organe ou d'une péritonite doivent conduire à réévaluer immédiatement l'indication d'une chirurgie ou d'un drainage.

Risque opératoire élevé

Un âge avancé, une maladie cardiovasculaire, une maladie rénale, une cirrhose compensée ou une classe ASA élevée augmentent le risque, mais ne signifient pas que le patient est inopérable. La cholécystectomie précoce est souvent préférable à des hospitalisations répétées pour traitement conservateur.

Dans l'essai CHOCOLATE, des patients atteints de cholécystite aiguë lithiasique avec un score APACHE II de 7–14 ont été randomisés entre cholécystectomie laparoscopique et drainage percutané. Des complications majeures sont survenues chez 12 % des patients après cholécystectomie contre 65 % après drainage. Une réintervention a été nécessaire chez respectivement 12 et 66 % des patients, et une récidive de la maladie lithiasique biliaire est survenue chez respectivement 5 et 53 % [19]. Ces résultats ne s'appliquent pas aux patients ayant un score APACHE II d'au moins 15, un besoin de réanimation à l'inclusion ou une contre-indication anesthésique absolue.

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Résultats de l'essai CHOCOLATE chez les patients ayant un score APACHE II de 7–14 : cholécystectomie laparoscopique comparée au drainage percutané [19].

Cholécystostomie percutanée

La cholécystostomie percutanée consiste en un drainage de la vésicule biliaire par cathéter, guidé par échographie ou TDM. Elle est indiquée en cas de vésicule infectée chez un patient qui ne peut pas être opéré dans un délai raisonnable, par exemple en cas de :

• Choc septique instable.
• Défaillance d'organe non corrigée.
• Contre-indication absolue à l'anesthésie générale.
• Fragilité marquée avec réserve physiologique très limitée.
• Besoin d'un contrôle rapide de la source en l'absence d'expertise chirurgicale.
• Cholécystite alithiasique chez un patient en état critique.

Les essais randomisés anciens ne permettaient pas de déterminer si la cholécystostomie améliore le pronostic par rapport au traitement conservateur [20]. Des données plus récentes montrent que le drainage est efficace pour le contrôle initial de l'infection, mais qu'il ne doit pas remplacer la chirurgie chez les patients réellement opérables [19].

Une amélioration clinique doit être observée en 24–48 heures. En l'absence d'amélioration, contrôler la position du cathéter et discuter la chirurgie. Après récupération, l'opérabilité doit être réévaluée. En cas de maladie lithiasique, une cholécystectomie ultérieure doit être envisagée, car le risque de récidive est élevé. Le calendrier et la gestion du cathéter sont individualisés avec le radiologue interventionnel et le chirurgien.

Drainage vésiculaire endoscopique

Le drainage vésiculaire guidé par échoendoscopie (EUS) au moyen d'une prothèse métallique d'apposition luminale (lumen-apposing metal stent, LAMS) est une alternative dans les centres disposant d'une endoscopie interventionnelle avancée. Une méta-analyse de cinq études comparatives a montré des succès technique et clinique similaires à ceux du drainage percutané, mais une durée d'hospitalisation plus courte et moins de réinterventions et de réhospitalisations non programmées [21]. Les données observationnelles poolées montrent un succès technique d'environ 94 % et un succès clinique d'environ 92 % [22].

La technique convient surtout aux patients qui ne devraient pas devenir opérables et chez qui un cathéter externe est inadapté. Elle requiert une expertise spécifique et ne doit pas remplacer systématiquement la cholécystectomie.

Stratégie chirurgicale sûre

L'objectif de sécurité essentiel est l'identification correcte du canal cystique et de l'artère cystique avant leur section. La critical view of safety doit être recherchée. Cela implique que le triangle hépatocystique soit libéré de la graisse et du tissu fibreux, que la partie inférieure de la vésicule soit décollée du lit hépatique et que seules deux structures soient vues pénétrant dans la vésicule.

En cas d'anatomie incertaine, le chirurgien ne doit pas poursuivre une dissection profonde vers le hile. Les alternatives sont :

• Pause et réorientation anatomique.
• Cholangiographie peropératoire ou échographie laparoscopique.
• Dissection antérograde (fundus first) dans des cas sélectionnés.
• Cholécystectomie subtotale.
• Conversion en chirurgie ouverte.
• Interruption de l'intervention et drainage si un geste définitif sûr n'est pas possible.

La cholécystectomie subtotale est une stratégie de sécurité établie en cas d'inflammation sévère. Dans la technique reconstituante, le moignon vésiculaire restant est fermé, tandis que la technique fenestrante laisse le moignon ouvert avec un drainage. Une méta-analyse a retrouvé moins de fuites biliaires après cholécystectomie subtotale reconstituante qu'après cholécystectomie subtotale fenestrante, mais le reliquat vésiculaire peut ultérieurement être le siège de calculs ou d'une inflammation [23].

La conversion en chirurgie ouverte n'est pas une complication en soi, mais une décision de sécurité. Les facteurs associés à la conversion comprennent notamment l'âge avancé, le sexe masculin, le diabète, l'obésité, une cardiopathie, des antécédents de chirurgie sus-mésocolique et l'inflammation aiguë. Dans une méta-analyse, le taux poolé de conversion était d'environ 6 % [24].

Cholangiographie peropératoire

La cholangiographie peropératoire permet de :

• Clarifier une anatomie biliaire incertaine.
• Mettre en évidence une lithiase de la voie biliaire principale.
• Montrer le passage proximal et distal du produit de contraste.
• Faciliter l'identification précoce d'une plaie de la voie biliaire.

Son utilisation systématique plutôt que sélective est débattue. Les preuves d'une réduction des plaies de la voie biliaire ne sont pas univoques, mais l'examen est particulièrement utile en cas de tests hépatiques anormaux, de cholédoque dilaté, d'antécédent de pancréatite biliaire, d'anatomie incertaine ou de suspicion de lésion [25].

Situations cliniques particulières

Cholécystite alithiasique

Chez les patients de réanimation, la fièvre, l'augmentation des marqueurs inflammatoires, un sepsis inexpliqué ou des anomalies du bilan hépatique peuvent être les seuls signes. Les données échographiques sont difficiles à interpréter, car l'œdème pariétal et le sludge sont fréquents même en l'absence de cholécystite. Une TDM doit être envisagée en cas de doute ou de suspicion de complication.

La cholécystectomie assure un contrôle définitif de la source lorsque le patient est opérable. Chez les patients instables, la cholécystostomie percutanée est souvent l'intervention de première intention. L'absence d'amélioration doit faire suspecter une gangrène, une perforation, une erreur diagnostique ou un autre foyer infectieux. Chez l'enfant, la cholécystite alithiasique a un profil étiologique différent et est souvent associée à une infection virale ou à une maladie inflammatoire systémique, si bien que la prise en charge ne peut pas être directement extrapolée de celle de l'adulte [26].

Grossesse

L'échographie est l'examen de première intention, et l'IRM sans gadolinium peut être utilisée en cas de diagnostic incertain. La cholécystite aiguë ne doit pas être traitée comme une colique hépatique non compliquée. La Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2024 suggère la cholécystectomie laparoscopique plutôt que le traitement non opératoire en cas de cholécystite aiguë pendant la grossesse, quel que soit le trimestre (recommandation conditionnelle) [27]. Le niveau de certitude des preuves est faible, mais le traitement conservateur expose à un risque important de récidive et de progression de la maladie [27]. L'obstétricien doit être impliqué, et la position des trocarts ainsi que la surveillance peropératoire doivent être adaptées au terme de la grossesse.

Suivi et pronostic

Après une cholécystectomie laparoscopique non compliquée, le patient peut habituellement être mobilisé et reprendre une alimentation orale selon la tolérance. Avant la sortie, la douleur doit pouvoir être contrôlée par voie orale et il ne doit y avoir aucun signe de sepsis persistant, de fuite biliaire ou d'obstruction biliaire.

Contrôler le bilan hépatique et compléter par une imagerie en cas de :

• Douleur abdominale persistante ou croissante.
• Fièvre ou CRP en augmentation après une amélioration initiale.
• Ictère ou cholestase.
• Liquide bilieux dans un drain abdominal.
• Tachycardie inexpliquée ou retentissement hémodynamique.
• Absence de reprise du transit avec distension abdominale.
• Dyspnée ou douleur pleurétique.

Les complications précoces comprennent la fuite biliaire, la lithiase résiduelle de la voie biliaire principale, l'hémorragie, l'abcès et la plaie de la voie biliaire. Une plaie majeure suspectée de la voie biliaire doit être prise en charge en concertation avec un centre hépatobiliaire. Des tentatives de réparation répétées et mal planifiées compromettent les conditions d'une reconstruction définitive.

Après un drainage percutané ou endoscopique, un plan documenté est nécessaire pour :

• Le contrôle de la réponse clinique.
• L'entretien du cathéter ou le suivi de la prothèse.
• Une éventuelle cholangiographie.
• Une nouvelle évaluation de l'opérabilité.
• Le moment de la cholécystectomie si le patient peut devenir opérable.
• La conduite à tenir en cas d'obstruction, de déplacement, de fièvre ou de récidive.

Le pronostic est habituellement bon après un traitement définitif précoce. Un contrôle retardé de la source, une gangrène, une perforation, une étiologie alithiasique, une bactériémie, un âge avancé et une défaillance d'organe aggravent le pronostic. Les patients traités de façon conservatrice ou uniquement par drainage conservent leur vésicule et restent donc exposés à une nouvelle cholécystite, une colique hépatique, une pancréatite ou une angiocholite.

Sources

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3. Gutt C, Schläfer S, Lammert F. The Treatment of Gallstone Disease. Deutsches Ärzteblatt International 2020. PMID: 32234195
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