Vascularites du système nerveux central et périphérique : diagnostic et traitement

Résumé

Une vascularite du système nerveux doit être suspectée devant des symptômes neurologiques d'apparition récente, d'évolution multifocale, fluctuante ou rapidement progressive, en particulier en cas d'infarctus cérébraux répétés dans plusieurs territoires artériels, de lésions inflammatoires méningées ou parenchymateuses, ou de mononeuropathie multiple axonale douloureuse. La vascularite peut être limitée au système nerveux central, comme dans l'angéite primitive du système nerveux central (APSNC), ou aux nerfs périphériques, comme dans la neuropathie vascularitique non systémique (NVNS). Elle peut également être la manifestation d'une vascularite systémique, d'une infection, d'une néoplasie, d'une exposition médicamenteuse ou d'une autre maladie inflammatoire.

Le diagnostic impose une recherche active des diagnostics différentiels accessibles à un traitement. En cas de suspicion de vascularite du système nerveux central (vascularite du SNC), on réalise en urgence une IRM cérébrale avec diffusion, séquences sensibles aux saignements et injection de produit de contraste, une imagerie vasculaire, une analyse du liquide cérébrospinal (LCS) et un bilan étiologique large. Une angiographie numérique par soustraction et une biopsie cérébrale ciblée sont souvent nécessaires lorsque le diagnostic reste incertain. Une IRM cérébrale normale plaide fortement contre une APSNC active, tandis que des marqueurs inflammatoires normaux n'excluent pas la maladie. Un rétrécissement artériel segmentaire à l'angiographie n'est pas spécifique et ne doit pas, à lui seul, être assimilé à une vascularite [1].

En cas de suspicion de neuropathie vascularitique périphérique, l'électroneurographie et l'EMG doivent confirmer une neuropathie axonale multifocale ou asymétrique et orienter la biopsie. Le diagnostic de certitude requiert une inflammation de la paroi vasculaire associée à des lésions vasculaires. La sensibilité de la biopsie nerveuse est limitée, habituellement de l'ordre de 45 à 70 %, raison pour laquelle une biopsie musculaire concomitante et la biopsie d'un autre organe atteint peuvent augmenter le rendement diagnostique [2].

Le traitement dépend de l'étiologie et de la sévérité de la maladie. Une infection doit être exclue autant que possible avant toute immunosuppression intensive. L'APSNC sévère est habituellement traitée par glucocorticoïdes à forte dose et cyclophosphamide, suivis d'un traitement d'entretien. La vascularite associée aux ANCA menaçant un organe est traitée par glucocorticoïdes associés au rituximab ou au cyclophosphamide. Une NVNS rapidement progressive justifie un traitement combiné, tandis qu'une maladie moins agressive peut être traitée par glucocorticoïdes. Les données probantes concernant l'APSNC et la NVNS reposent principalement sur des études observationnelles et des consensus d'experts, et non sur des essais thérapeutiques randomisés.

Contexte et épidémiologie

Délimitation et classification

L'inflammation vasculaire neurologique peut toucher :

1. Le système nerveux central, avec infarctus, hémorragie, encéphalopathie, crises épileptiques, myélite ou tableau de méningite.
2. Le système nerveux périphérique, surtout les vasa nervorum, avec atteinte nerveuse axonale ischémique.
3. À la fois le système nerveux central et périphérique, ce qui s'observe notamment au cours des vascularites systémiques et des infections.

En pratique, l'affection doit d'abord être classée comme suit :

L'APSNC est une vascularite rare limitée à l'encéphale, à la moelle épinière et aux leptoméninges. Son incidence a été estimée à environ 2,4 cas par million de personnes-années. Dans une méta-analyse de 46 cohortes regroupant 911 adultes, l'âge moyen était d'environ 42 ans et la répartition entre les sexes équilibrée. Seuls 41 % des cas étaient confirmés par biopsie, ce qui illustre l'incertitude diagnostique de la littérature [1].

L'atteinte nerveuse périphérique est nettement plus fréquente au cours des vascularites systémiques. Des signes de neuropathie ont été rapportés chez 30 à 50 % des patients atteints de vascularite, mais la fréquence varie fortement selon les diagnostics et le recrutement [2]. Au cours des vascularites associées aux ANCA, la neuropathie est particulièrement fréquente dans la GEPA. Les cohortes publiées ont rapporté une neuropathie chez environ 17 % des patients atteints de GPA, 23 à 58 % dans la PAM et jusqu'à 77 % dans la GEPA [3].

Environ un quart des patients présentant une neuropathie vascularitique confirmée histologiquement n'ont pas de maladie systémique identifiable et sont alors classés comme NVNS [2].

Physiopathologie utile à la prise en charge

L'inflammation de la paroi vasculaire entraîne un rétrécissement luminal, une thrombose, une occlusion vasculaire, la formation d'anévrismes ou une rupture. Les lésions neurologiques résultent donc d'une ischémie, d'un infarctus, d'une hémorragie ou d'une atteinte inflammatoire directe des méninges et des tissus adjacents.

L'APSNC recouvre probablement plusieurs phénotypes. La forme à prédominance de petits vaisseaux est plus souvent négative en angiographie et se manifeste par une encéphalopathie, des crises épileptiques, des prises de contraste et un LCS inflammatoire. L'atteinte des artères intracrâniennes de moyen et de plus gros calibre donne plus souvent des déficits focaux et des infarctus multiples et peut être mise en évidence par l'angiographie. L'histologie peut être granulomateuse, lymphocytaire ou nécrosante. La vascularite nécrosante est plus fortement associée à la destruction de la paroi vasculaire et à l'hémorragie [1,4].

Dans la vascularite périphérique, les petits vaisseaux et les vaisseaux de moyen calibre épineuraux sont atteints. L'ischémie provoque une dégénérescence axonale multifocale. Les lésions sont parcellaires et touchent souvent les zones de jonction proximales ou moyennes des nerfs, alors même que la vascularite peut s'étendre sur une plus grande longueur du nerf. Cela explique la faible sensibilité d'une biopsie nerveuse unique et l'importance d'un choix du nerf à biopsier guidé par l'électrophysiologie [3].

Au cours des vascularites associées aux ANCA, l'activation des polynucléaires neutrophiles médiée par les ANCA, l'activation du complément et la lésion endothéliale interviennent. Dans la GEPA, l'infiltration éosinophile, la dégranulation et l'accumulation intravasculaire peuvent en outre provoquer une lésion axonale directe et une occlusion microcirculatoire, y compris chez les patients ANCA négatifs [3].

Présentation clinique

Quand suspecter une vascularite du SNC

La vascularite du SNC n'a pas de tableau clinique pathognomonique. La suspicion doit être éveillée par une combinaison des éléments suivants :

• Accidents ischémiques cérébraux ou accidents ischémiques transitoires (AIT) répétés dans plusieurs territoires artériels, en particulier chez un sujet jeune sans source embolique plausible.
• Céphalées subaiguës associées à des troubles cognitifs, une modification de la personnalité ou des signes neurologiques focaux.
• Encéphalopathie avec lésions IRM multifocales.
• Crises épileptiques associées à une prise de contraste leptoméningée ou parenchymateuse.
• Infarctus cérébral et hémorragie intracérébrale ou hémorragie sous-arachnoïdienne de la convexité chez un même patient.
• Myélite ou lésion du cône médullaire associée à une atteinte vasculaire cérébrale.
• Pachyméningite, paralysies multiples des nerfs crâniens ou atteinte de la tige pituitaire, en particulier en cas d'atteinte concomitante des voies aériennes supérieures.
• Symptômes neurologiques associés à une atteinte rénale, un purpura, un asthme, une éosinophilie, une maladie articulaire inflammatoire, des aphtes buccaux récidivants, une sinusite ou des signes généraux.

Dans la méta-analyse sur l'APSNC, les symptômes neurologiques focaux étaient les plus fréquents (63 %), suivis des céphalées (51 %) et des troubles cognitifs (41 %). La maladie confirmée par biopsie s'accompagnait plus souvent de troubles cognitifs et de crises épileptiques, tandis que la maladie diagnostiquée par angiographie donnait plus souvent des déficits focaux [1].

Dans la cohorte de la Mayo Clinic portant sur 163 patients, les céphalées et les troubles cognitifs étaient les plus fréquents. La fièvre et des signes généraux marqués étaient présents chez moins de 10 % des patients. Les infarctus cérébraux à l'IRM, un âge plus élevé et l'atteinte angiographique des gros vaisseaux étaient associés à un moins bon pronostic [4].

À l'inverse, des céphalées en coup de tonnerre aiguës ou récidivantes orientent fortement vers un SVCR plutôt qu'une APSNC. L'absence de céphalée n'exclut toutefois ni un SVCR ni une vascularite.

Indices systémiques

Par définition, l'APSNC ne comporte pas de vascularite dans d'autres organes. Les éléments suivants orientent donc d'abord vers une maladie secondaire ou systémique :

• Purpura palpable, livedo reticularis, ulcérations cutanées ou ischémie digitale.
• Asthme, polypose nasale et éosinophilie dans la GEPA.
• Sinusite chronique, otite, sténose sous-glottique ou inflammation orbitaire dans la GPA.
• Hématurie, protéinurie ou dégradation de la fonction rénale au cours des vascularites associées aux ANCA.
• Douleurs abdominales, ischémie mésentérique, hypertension artérielle ou anévrismes des artères rénales dans la périartérite noueuse.
• Céphalées récentes, claudication de la mâchoire, hyperesthésie du cuir chevelu ou troubles visuels chez un sujet de plus de 50 ans dans l'artérite à cellules géantes.
• Ulcérations buccales et génitales récidivantes, uvéite ou thrombose veineuse dans la maladie de Behçet.
• Syndrome sec, arthrite, photosensibilité ou cytopénies au cours des maladies rhumatismales systémiques.
• Zona, immunodépression ou méningo-encéphalite dans la vasculopathie à VZV.

L'atteinte du SNC au cours des vascularites associées aux ANCA est moins fréquente que la neuropathie périphérique. Ses manifestations comprennent des infarctus cérébraux, des hémorragies, une pachyméningite hypertrophique, des lésions granulomateuses expansives, une atteinte hypophysaire et, plus rarement, une atteinte médullaire [5].

Neuropathie vascularitique périphérique

Le syndrome classique est la mononeuropathie multiple, neuropathie sensitive ou sensitivomotrice aiguë ou subaiguë, douloureuse et asymétrique. Les symptômes débutent souvent dans un nerf isolé d'un membre inférieur, puis s'étendent à d'autres nerfs en quelques jours ou semaines.

Les manifestations fréquentes sont :

• Douleur à type de brûlure ou paresthésies douloureuses.
• Steppage (pied tombant) par atteinte du nerf fibulaire.
• Faiblesse de la flexion plantaire ou hypoesthésie plantaire par atteinte du nerf tibial.
• Main tombante ou déficit sensitif dans le territoire radial.
• Neuropathie ulnaire ou neuropathie médiane.
• Abolition asymétrique des réflexes ostéotendineux.
• Amyotrophie après une perte axonale prolongée.

Lorsque plusieurs lésions se sont accumulées, le tableau peut ressembler à une polyneuropathie distale asymétrique, voire symétrique. Une mononeuropathie multiple est rapportée chez environ 70 à 90 % des patients atteints de neuropathie vascularitique associée aux ANCA, les autres présentant une polyneuropathie axonale asymétrique ou symétrique [3].

Une neuropathie purement motrice est inhabituelle et doit faire reconsidérer le diagnostic. Il faut alors envisager un syndrome de Guillain-Barré, une neuropathie motrice multifocale, une maladie du motoneurone et une nodopathie mimant une vascularite.

Dans la NVNS, la douleur, l'asymétrie, la prédominance aux membres inférieurs, une évolution aiguë ou récidivante et les données électrophysiologiques axonales sont particulièrement évocatrices. Une atteinte plexique ou radiculaire proximale est possible, notamment dans la radiculoplexopathie lombosacrée non diabétique.

Bilan et diagnostic

Prise en charge initiale

Une suspicion de vascularite du SNC avec déficit focal récent, crise épileptique, trouble de la vigilance ou encéphalopathie rapidement progressive doit être explorée en urgence. Le bilan doit être mené en collaboration entre neurologue, neuroradiologue, rhumatologue ou interniste, infectiologue et, si besoin, neurochirurgien et neuropathologiste. L'European Stroke Organisation (ESO) préconise une prise en charge multidisciplinaire dans un centre expert, car le niveau de preuve des différents examens diagnostiques est très faible [6].

flowchart TD
A["Suspicion de vascularite neurologique"] --> B["Localiser le syndrome<br>SNC, SNP ou les deux"]
B --> C["Tableau SNC"] 
B --> D["Tableau SNP"]
C --> E["IRM cérébrale urgente avec contraste<br>et imagerie vasculaire"]
E --> F["LCS et bilan sanguin<br>étiologique large"]
F --> G["Infection ou maladie systémique<br>identifiée"]
G -->|"Oui"| H["Traitement étiologique<br>et immunosuppression ciblée"]
G -->|"Non"| I["Envisager DSA, IRM de paroi<br>et biopsie cérébrale ciblée"]
D --> J["Électroneurographie et EMG<br>de plusieurs membres"]
J --> K["Rechercher une maladie systémique<br>et biopsier un organe accessible"]
K --> L["Diagnostic toujours incertain"]
L -->|"Oui"| M["Biopsie nerveuse ciblée<br>avec biopsie musculaire associée"]
L -->|"Non"| H
I --> N["APSNC probable ou confirmée"]
N --> O["Traitement d'induction<br>suivi d'un entretien"]
M --> P["NVNS ou neuropathie<br>vascularitique systémique"]
P --> O

Anamnèse et examen clinique

Préciser le profil évolutif, une infection, le statut vaccinal, un cancer, une maladie auto-immune, une grossesse ou le post-partum ainsi que toutes les substances vasoactives. Il s'agit par exemple des triptans, des médicaments sérotoninergiques, des sympathomimétiques, du cannabis, de la cocaïne et des amphétamines. Rechercher spécifiquement des céphalées en coup de tonnerre.

L'examen clinique doit comprendre :

• Un examen neurologique complet et une évaluation cognitive.
• La peau, les articulations, les pouls périphériques et la pression artérielle aux deux bras.
• Les yeux et la fonction visuelle.
• Les oreilles, le nez et la cavité buccale.
• Les signes d'asthme ou d'atteinte pulmonaire.
• La palpation des artères temporales chez les sujets de plus de 50 ans.
• Une cartographie systématique des territoires nerveux périphériques individuels.

Bilan biologique

Le bilan de base est adapté au phénotype mais comprend habituellement :

• Hémogramme avec formule leucocytaire et plaquettes.
• CRP et VS.
• Créatinine, électrolytes, bilan hépatique et albumine.
• Bandelette urinaire, sédiment urinaire et quantification de l'albuminurie ou de la protéinurie.
• Glycémie et HbA1c.
• Anticorps antinucléaires avec les anticorps antigène-spécifiques pertinents, anti-ADN double brin et complément C3 et C4.
• ANCA anti-PR3 et anti-MPO par méthode antigène-spécifique.
• Facteur rhumatoïde et, si besoin, anti-CCP.
• Cryoglobulinémie, avec un acheminement du prélèvement correctement maintenu au chaud.
• Électrophorèse des protéines sériques, immunofixation et chaînes légères libres.
• VIH, hépatite B et hépatite C.
• Sérologie de la syphilis.
• Hémocultures en cas de fièvre ou de suspicion d'endocardite.

En cas de neuropathie périphérique, on complète selon le contexte par vitamine B12, folates, TSH, sérologie de Lyme, enzyme de conversion de l'angiotensine, analyses paranéoplasiques et recherche ciblée de tumeur.

Une CRP et une VS normales n'excluent pas une APSNC. Dans la cohorte de la Mayo Clinic, la VS dépassait 30 mm/h chez seulement 17,5 % des patients et la CRP était élevée chez 33 % des patients testés [4]. En revanche, des marqueurs inflammatoires nettement élevés, une cytopénie, une hypocomplémentémie, une atteinte rénale ou une positivité des ANCA doivent renforcer la suspicion d'une maladie systémique.

IRM et imagerie vasculaire en cas de suspicion d'atteinte du SNC

L'IRM cérébrale doit comprendre :

• Séquences de diffusion avec cartographie ADC.
• T2 et FLAIR.
• T1 avant et après gadolinium.
• Séquence sensible aux saignements, SWI ou écho de gradient pondéré T2*.
• ARM intracrânienne et habituellement cervicale.
• Veinographie par IRM en cas de suspicion de thrombose veineuse.
• IRM de paroi vasculaire si elle est disponible et si son résultat peut modifier la suite du bilan.

Les anomalies typiques mais non spécifiques sont des infarctus multiples d'âges différents, des lésions corticales et sous-corticales bilatérales, une prise de contraste leptoméningée ou parenchymateuse, des microsaignements, une hémorragie intracérébrale et, plus rarement, des lésions pseudotumorales. Dans la méta-analyse, l'IRM était anormale chez 97 à 98 % des patients [1]. Une IRM entièrement normale de qualité adéquate rend une APSNC active improbable et doit conduire à privilégier d'autres diagnostics.

Dans la cohorte de la Mayo Clinic, 54 % des patients présentaient des infarctus, le plus souvent multiples et bilatéraux. La prise de contraste méningée était plus fréquente dans la maladie des petits vaisseaux confirmée par biopsie [4].

L'angioscanner et l'ARM sont moins invasifs mais peuvent méconnaître une atteinte distale ou à prédominance de petits vaisseaux. L'angiographie numérique par soustraction (DSA) a une meilleure résolution spatiale et doit être envisagée lorsque l'angiographie non invasive est normale ou douteuse alors que la suspicion clinique persiste. Des sténoses segmentaires, des dilatations, des occlusions, des collatérales et des microanévrismes peuvent étayer le diagnostic mais ne sont pas spécifiques. L'athérosclérose, le SVCR, la dissection, l'infection et les lésions radiques peuvent donner un aspect similaire. L'ESO recommande donc une grande prudence quant à l'utilisation de l'angiographie non invasive ou invasive comme seul fondement diagnostique [6].

L'IRM de paroi vasculaire peut montrer une prise de contraste concentrique et un épaississement pariétal en cas d'artériopathie inflammatoire, mais cet aspect n'est pas suffisamment validé pour remplacer le bilan étiologique, la DSA ou la biopsie.

Examen du liquide cérébrospinal

L'analyse du LCS est réalisée dans la plupart des cas de suspicion de vascularite du SNC, en l'absence de contre-indication. Analyser :

• La cellularité et la formule.
• L'albumine ou les protéines totales et le rapport glycorachie/glycémie.
• Le lactate en cas de question infectieuse.
• Les bandes oligoclonales et l'index IgG lorsqu'une maladie inflammatoire du SNC est envisagée.
• La cytologie et la cytométrie en flux en cas de suspicion de néoplasie.
• La culture bactérienne et les PCR ou recherches d'anticorps ciblées.

Dans l'APSNC, une pléiocytose lymphocytaire discrète et une hyperprotéinorachie sont les anomalies les plus fréquentes. Dans la méta-analyse, 65 à 75 % des patients présentaient une anomalie du LCS, mais ces anomalies n'ont pas de spécificité diagnostique [1]. L'intérêt principal de l'analyse du LCS est donc d'étayer un processus inflammatoire du SNC et d'exclure une infection ou une néoplasie. Une pléiocytose à polynucléaires neutrophiles marquée, une glycorachie très basse ou un lactate très élevé orientent vers une infection plutôt que vers une APSNC.

En cas de vasculopathie à VZV, il faut rechercher à la fois une PCR VZV et une synthèse intrathécale d'IgG anti-VZV. L'éruption est absente chez une proportion importante des patients. Dans une série de 30 patients, la PCR VZV était positive chez 30 %, tandis que des IgG anti-VZV intrathécales étaient mises en évidence chez 93 % [7].

Le LCS est habituellement normal dans la neuropathie vascularitique périphérique isolée. Une hyperprotéinorachie sans pléiocytose peut au contraire orienter vers une polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante, mais n'est pas spécifique.

Biopsie cérébrale

Le diagnostic de certitude d'APSNC requiert une confirmation histopathologique de la vascularite. La biopsie doit être particulièrement envisagée lorsque :

• Une APSNC des petits vaisseaux est suspectée malgré une angiographie normale.
• L'IRM montre une lésion leptoméningée, corticale ou pseudotumorale.
• Une infection, un lymphome, une neurosarcoïdose ou un autre diagnostic différentiel accessible à un traitement ne peut être exclu.
• Un traitement cytotoxique prolongé est envisagé alors que le diagnostic est incertain.
• L'évolution clinique et l'angiographie sont discordantes.

La biopsie doit cibler une lésion IRM récente et intéresser la leptoméninge, le cortex et la substance blanche sous-corticale. Une corticothérapie empirique avant la biopsie peut en diminuer le rendement et doit être évitée si possible lorsque le patient est stable.

Dans une série de 23 biopsies stéréotaxiques élargies, une APSNC a été confirmée chez 30 % des patients et un diagnostic alternatif chez 30 % supplémentaires. Le résultat a modifié le traitement chez 57 % des patients. Un prélèvement cortical et un délai court entre l'aggravation clinique et la biopsie augmentaient le rendement [8]. Une biopsie négative n'exclut pas une vascularite, car les lésions vasculaires sont segmentaires.

Électrophysiologie et biopsie périphérique

L'électroneurographie et l'EMG doivent explorer plusieurs nerfs et muscles de façon bilatérale, y compris les territoires cliniquement moins atteints. Les anomalies typiques sont :

• Diminution des amplitudes sensitives et motrices.
• Asymétrie entre les deux côtés.
• Vitesses de conduction et latences distales relativement préservées.
• Dénervation active avec potentiels de fibrillation et ondes positives.
• Remaniement neurogène chronique après une évolution prolongée.

Une lésion axonale ischémique aiguë peut transitoirement donner des anomalies évoquant un bloc de conduction avant que la dégénérescence wallérienne ne s'installe. Une telle anomalie ne doit donc pas être automatiquement interprétée comme une démyélinisation [2].

Le diagnostic de certitude de neuropathie vascularitique requiert une inflammation de la paroi vasculaire associée à une lésion vasculaire structurelle, par exemple une nécrose fibrinoïde, une atteinte de la limitante élastique, une thrombose ou une destruction pariétale. Une inflammation périvasculaire sans lésion de la paroi vasculaire n'est pas suffisante.

Le nerf à biopsier est choisi en fonction des données cliniques et électrophysiologiques. Les options habituelles sont le nerf sural, le nerf fibulaire superficiel ou la branche superficielle du nerf radial. Une biopsie concomitante du muscle court fibulaire ou du gastrocnémien peut augmenter le rendement. Une méta-analyse a retrouvé un rendement diagnostique supplémentaire d'environ 5 % parmi les cas cliniquement suspects et de 15 % parmi les cas finalement diagnostiqués lorsque la biopsie musculaire était associée à la biopsie nerveuse [9].

Avant la biopsie nerveuse, il convient si possible de biopsier un organe atteint de façon plus certaine, par exemple la peau, le rein, le poumon, l'artère temporale ou la muqueuse sinusienne. Une biopsie positive d'un autre organe associée à une neuropathie compatible peut rendre la biopsie nerveuse inutile.

Niveau de certitude diagnostique

La notion d'APSNC probable doit être utilisée avec parcimonie. Des sténoses angiographiques sans LCS inflammatoire, sans anomalie parenchymateuse à l'IRM ou sans exclusion rigoureuse des diagnostics simulateurs exposent à un risque important d'erreur diagnostique.

Diagnostics différentiels

Principaux diagnostics simulant une vascularite du SNC

Le SVCR est le principal diagnostic différentiel angiographique de l'APSNC. Le score RCVS2 repose sur les céphalées en coup de tonnerre, un facteur déclenchant vasoconstricteur, le sexe, l'atteinte carotidienne et l'hémorragie sous-arachnoïdienne. Dans une étude de validation, un score d'au moins 5 avait une sensibilité de 90 % et une spécificité de 99 % pour le SVCR, tandis qu'un score d'au plus 2 plaidait fortement contre ce diagnostic [10]. Le score complète mais ne remplace pas l'évaluation clinique.

Dans le SVCR, les rétrécissements artériels disparaissent en trois mois. Le traitement repose d'abord sur l'éviction du facteur déclenchant, l'analgésie et les mesures de soutien. La nimodipine ou le vérapamil sont parfois utilisés contre les céphalées, mais n'ont pas démontré qu'ils raccourcissaient la vasoconstriction. Les glucocorticoïdes pourraient être associés à un moins bon pronostic et doivent être évités en cas de SVCR probable [11].

Diagnostics différentiels des neuropathies multifocales

• Radiculoplexopathie diabétique ou non diabétique.
• Variantes de la polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC), en particulier la neuropathie sensitivomotrice démyélinisante acquise multifocale.
• Neuropathie motrice multifocale.
• Neuropathies compressives à plusieurs niveaux.
• Sarcoïdose, amylose et lymphome.
• Cryoglobulinémie sans vascularite confirmée.
• Infection, en particulier maladie de Lyme, VIH, hépatite B, hépatite C et lèpre.
• Neuropathie paranéoplasique.
• Neurolymphomatose.
• Neuropathie héréditaire avec hypersensibilité à la pression (NHPP).
• Neuropathie médicamenteuse ou toxique.
• Endocardite avec manifestations immunologiques ou emboliques.

La douleur, une asymétrie aiguë et un profil nettement axonal sont en faveur d'une vascularite. Une démyélinisation marquée, une atteinte purement motrice ou une évolution lentement symétrique plaident contre.

Traitement

Principes généraux

Le traitement doit mettre en balance le risque de lésions neurologiques irréversibles et le risque d'aggraver une infection méconnue ou de traiter une artériopathie non inflammatoire par une immunosuppression prolongée.

Avant le traitement, et dans la mesure où l'état clinique le permet :

1. Réaliser les hémocultures et le bilan infectieux.
2. Effectuer la ponction lombaire.
3. Discuter la biopsie tissulaire envisagée.
4. Évaluer l'hépatite B, l'hépatite C, le VIH et le risque de tuberculose.
5. Documenter l'hémogramme et les fonctions rénale et hépatique.
6. Discuter les vaccinations, les mesures de préservation de la fertilité et le risque de grossesse.
7. Envisager une prophylaxie contre Pneumocystis jirovecii en cas d'immunosuppression combinée ou prolongée à forte dose.

En cas de maladie rapidement progressive, menaçant un organe ou le pronostic vital, la biopsie ne doit pas retarder dangereusement le traitement. Les prélèvements doivent alors être réalisés sans délai et un traitement empirique débuté après évaluation multidisciplinaire.

APSNC

Il n'existe pas d'essai thérapeutique randomisé dans l'APSNC. Les recommandations reposent sur des cohortes rétrospectives et une extrapolation à partir des vascularites systémiques [1,6].

La maladie sévère, par exemple des infarctus évolutifs, une encéphalopathie, une atteinte médullaire ou une atteinte vasculaire étendue, est habituellement traitée par méthylprednisolone intraveineuse suivie de prednisolone orale et de cyclophosphamide. Une maladie des petits vaisseaux moins agressive et confirmée par biopsie peut, dans des cas sélectionnés, être traitée par glucocorticoïdes seuls, mais le risque de rechute pourrait être plus élevé.

Dans la cohorte de la Mayo Clinic, environ 80 à 85 % des patients ont répondu initialement à la prednisolone associée ou non au cyclophosphamide. Des rechutes sont survenues chez 39 % des patients après prednisolone seule contre 18 % après prednisolone et cyclophosphamide, mais les groupes de traitement n'étaient pas randomisés [4].

Après la rémission, le traitement est habituellement relayé par l'azathioprine, le mycophénolate mofétil ou le méthotrexate. Le rituximab est surtout utilisé en cas de contre-indication au cyclophosphamide, de rechute ou de maladie réfractaire. Dans une cohorte française, le traitement d'entretien était associé à une rémission plus longue et à un meilleur pronostic fonctionnel, mais un facteur de confusion résiduel ne peut être exclu [12].

Posologies dans l'APSNC et la NVNS

Les posologies ci-dessous correspondent à des schémas publiés, principalement issus de cohortes d'APSNC et du consensus sur la NVNS. Elles ne sont pas validées par des essais randomisés et doivent être adaptées à l'âge, à la fonction rénale, aux leucocytes, aux infections et aux comorbidités [1,13].

Le cyclophosphamide impose une surveillance de l'hémogramme, des fonctions rénale et hépatique et des urines. L'uroprotection et l'hydratation suivent le protocole thérapeutique local. Les mesures de préservation de la fertilité doivent être discutées avant le traitement. Le rituximab impose un dépistage de l'hépatite B, un contrôle des immunoglobulines et une évaluation du statut vaccinal.

Vascularites associées aux ANCA

Une atteinte neurologique avec déficit moteur rapidement progressif, une mononeuropathie multiple étendue, une vascularite du SNC, une pachyméningite ou une atteinte rénale, pulmonaire ou cardiaque concomitante sont considérées comme une maladie menaçant un organe.

L'EULAR recommande des glucocorticoïdes à forte dose associés au rituximab ou au cyclophosphamide dans la GPA et la PAM menaçant un organe ou le pronostic vital. Les glucocorticoïdes doivent être diminués vers 5 mg d'équivalent prednisolone par jour en quatre à cinq mois lorsque l'évolution le permet. Le rituximab est recommandé en première intention comme traitement d'entretien dans la GPA et la PAM, l'azathioprine ou le méthotrexate étant des alternatives [14]. L'ACR recommande également le rituximab pour l'induction de la rémission et l'entretien dans la GPA ou la PAM sévère, mais la plupart des recommandations sont conditionnelles [15].

L'amélioration de la neuropathie est retardée par rapport au contrôle de l'inflammation vasculaire. La douleur peut diminuer en quelques semaines, tandis que la force et la sensibilité s'améliorent sur des mois, voire des années. L'absence de récupération motrice rapide ne signifie donc pas automatiquement un échec thérapeutique. En revanche, l'apparition de nouveaux territoires nerveux atteints, d'une nouvelle dénervation ou d'autres signes de vascularite active plaide pour une activité persistante.

Dans la GEPA récidivante ou réfractaire, le mépolizumab est recommandé, en particulier dans le phénotype éosinophilique. En cas de neuropathie sévère ou d'une autre GEPA menaçant un organe, il faut habituellement des glucocorticoïdes associés au rituximab ou au cyclophosphamide plutôt qu'un traitement anti-IL-5 seul [3,14]. Seuls 30 à 35 % environ des patients atteints de GEPA sont positifs pour les ANCA anti-MPO, si bien que des ANCA négatifs ne doivent pas faire écarter le diagnostic [16].

Périartérite noueuse

La mononeuropathie multiple est une manifestation viscérale fréquente de la périartérite noueuse et peut s'associer à une atteinte cutanée, des artères rénales, digestive ou musculaire. La forme sévère non associée à l'hépatite B est traitée par glucocorticoïdes et cyclophosphamide. L'exposition prolongée à ces deux médicaments doit être réduite au minimum par un relais par un traitement d'entretien moins toxique après la rémission [17].

Dans la périartérite noueuse associée à l'hépatite B, le traitement antiviral doit être central. Une corticothérapie de courte durée et des échanges plasmatiques peuvent être envisagés dans les formes sévères en milieu spécialisé, mais une immunosuppression prolongée sans traitement antiviral est inappropriée.

Artérite à cellules géantes et artérite de Takayasu

Une atteinte visuelle aiguë, une amaurose fugace ou un AVC avec suspicion d'artérite à cellules géantes imposent une corticothérapie immédiate. L'EULAR recommande 40 à 60 mg d'équivalent prednisolone par jour en cas d'artérite à cellules géantes ou d'artérite de Takayasu active. Le tocilizumab peut être ajouté en cas de rechute, de maladie réfractaire ou de risque élevé de toxicité des glucocorticoïdes. Le méthotrexate est une alternative [18].

Au cours de l'artérite à cellules géantes, l'AVC touche souvent la circulation vertébrobasilaire. Le traitement ne doit pas attendre la biopsie de l'artère temporale ou l'échographie vasculaire lorsque la suspicion clinique est forte. Un traitement antithrombotique est prescrit selon les indications vasculaires habituelles, et non systématiquement du seul fait du diagnostic de vascularite.

NVNS

Le traitement repose sur un consensus. Une revue Cochrane n'a retrouvé aucun essai randomisé ou quasi randomisé adéquat [19].

Dans la NVNS moins agressive, on utilise la prednisolone à environ 1 mg/kg par jour avec décroissance progressive. Une progression rapide, une atteinte motrice marquée, l'apparition de nouveaux territoires nerveux sous traitement ou une réponse insuffisante aux glucocorticoïdes justifient l'ajout de cyclophosphamide, de méthotrexate ou d'azathioprine. Dans les formes sévères, des bolus intraveineux de cyclophosphamide sont souvent recommandés afin de limiter la dose cumulée. Après la rémission, l'entretien par azathioprine ou méthotrexate est habituellement poursuivi pendant 18 à 24 mois selon le consensus de la Peripheral Nerve Society [13].

Les données observationnelles suggèrent qu'un traitement combiné pourrait réduire le handicap et les rechutes par rapport aux glucocorticoïdes seuls, mais le biais de sélection est important. Environ 30 % des patients rechutent et une douleur neuropathique prolongée est fréquente malgré le contrôle de la vascularite [20].

Vascularites infectieuses et autres vascularites secondaires

Une immunosuppression sans traitement antimicrobien peut menacer le pronostic vital en cas de vascularite infectieuse.

• Vasculopathie à VZV : traitée par aciclovir intraveineux selon le protocole des infections du SNC. Les glucocorticoïdes sont parfois utilisés brièvement en cas d'inflammation vasculaire marquée, mais le niveau de preuve est limité.
• Vascularite cryoglobulinémique associée à l'hépatite C : le traitement antiviral à action directe est fondamental. Le rituximab et parfois les échanges plasmatiques sont utilisés en cas de neuropathie grave ou d'une autre atteinte viscérale sévère.
• Périartérite noueuse associée à l'hépatite B : traitement antiviral, avec traitement anti-inflammatoire de courte durée encadré par un spécialiste dans les formes sévères.
• Endocardite : antibiothérapie et évaluation chirurgicale selon le protocole de prise en charge de l'endocardite. Les ANCA peuvent être positifs même en cas d'infection.
• Neuro-Behçet : l'atteinte parenchymateuse aiguë est habituellement traitée par glucocorticoïdes à forte dose et, en cas de forme sévère ou récidivante, par une immunosuppression complémentaire. La thrombose veineuse cérébrale se prend en charge différemment de la vascularite artérielle du SNC et impose d'évaluer l'inflammation vasculaire associée et le risque hémorragique. Le niveau de preuve repose principalement sur des consensus d'experts [21].

AVC aigu et traitement symptomatique

Le patient doit recevoir parallèlement la prise en charge neurologique d'urgence habituelle. Le traitement de reperfusion de l'infarctus cérébral est évalué au cas par cas. Une suspicion de vascularite ne constitue pas en soi une contre-indication absolue, mais une fragilité pariétale concomitante, une endocardite infectieuse, une hémorragie, des microanévrismes ou une artériopathie inflammatoire étendue peuvent modifier l'évaluation du risque.

Les autres traitements comprennent :

• Un traitement antiépileptique après une crise clinique selon la pratique habituelle.
• La kinésithérapie et l'ergothérapie.
• Une orthèse en cas de steppage ou de faiblesse du poignet.
• La prévention des chutes et les aides techniques.
• Le traitement de la douleur neuropathique selon les recommandations établies.
• Une prise en charge orthophonique en cas de dysphagie ou d'aphasie.
• La prévention de l'ostéoporose et la surveillance métabolique pendant la corticothérapie.
• La prophylaxie antithrombotique pendant l'immobilisation.
• Un soutien psychologique en cas de troubles cognitifs, de douleur chronique ou de perte fonctionnelle.

Suivi et pronostic

Suivi de la vascularite du SNC

Le suivi doit être initialement rapproché, habituellement à deux à quatre semaines puis tous les un à trois mois pendant le traitement d'induction. Évaluer :

• Les nouveaux symptômes neurologiques focaux, les céphalées, les fonctions cognitives et les crises épileptiques.
• L'échelle de Rankin modifiée (mRS) ou une autre échelle fonctionnelle standardisée.
• Les effets indésirables des glucocorticoïdes et de l'immunosuppression.
• L'hémogramme et les fonctions rénale et hépatique.
• Les infections et les IgG sériques sous rituximab.
• L'IRM cérébrale, habituellement après environ trois à six mois ou plus tôt en cas d'aggravation clinique.
• L'imagerie vasculaire lorsque des artères de plus gros calibre initialement pathologiques doivent être suivies.

L'amélioration radiologique est parfois retardée par rapport à la rémission clinique. Des sténoses résiduelles peuvent traduire une lésion vasculaire structurelle plutôt qu'une inflammation active. L'intensification thérapeutique ne doit donc pas reposer uniquement sur une sténose angiographique inchangée. En revanche, de nouveaux infarctus, une nouvelle prise de contraste ou des anomalies vasculaires évolutives associés à une aggravation clinique plaident pour une activité de la maladie.

La rechute est définie par des symptômes neurologiques nouveaux ou aggravés, ou par de nouvelles lésions radiologiques, nécessitant une intensification thérapeutique après une stabilisation ou une rémission antérieure. Une infection, une toxicité médicamenteuse, une embolie et une épilepsie post-AVC doivent être exclues avant de retenir une rechute.

Dans la méta-analyse sur l'APSNC, le taux de rechute était d'environ 30 à 34 % dans les plus grandes cohortes. La mortalité rapportée variait de 8 à 23 % selon la population et la durée de suivi [1]. Dans la cohorte française, 95 % des patients ont obtenu une rémission initiale, 66 % une rémission prolongée et 56 % avaient un score mRS d'au plus 2 après un suivi médian de 57 mois. La mortalité était de 8 % [12].

Dans une analyse distincte, le traitement d'entretien était associé à un taux de rechute plus faible, 22 % contre 45 % sans entretien, et à un meilleur pronostic fonctionnel à long terme [22]. Ces résultats étayent un traitement d'entretien après une APSNC sévère ou récidivante, mais les essais randomisés font défaut.

Suivi de la neuropathie périphérique

Documenter à l'état initial et à chaque consultation :

• La force musculaire dans chaque territoire nerveux.
• L'étendue des troubles sensitifs et l'intensité de la douleur.
• Les réflexes ostéotendineux.
• La marche, les transferts et la fonction de la main.
• Le Neuropathy Impairment Score ou l'Overall Neuropathy Limitations Scale s'ils sont utilisés localement.
• Les nouveaux territoires nerveux atteints.
• Le poids, la pression artérielle et les effets indésirables médicamenteux.

L'électroneurographie répétée est surtout utile lorsque la clinique est difficile à interpréter ou lorsque de nouveaux territoires nerveux sont suspectés. Les amplitudes axonales se normalisent lentement et peuvent rester basses malgré la rémission. Une dénervation active dans des muscles auparavant indemnes peut étayer une activité persistante de la maladie.

La douleur peut diminuer en quelques semaines, mais la régénération axonale et la réinnervation prennent des mois, voire des années. Un steppage, une hypoesthésie ou une douleur résiduels ne signifient donc pas nécessairement une vascularite active. En revanche, une douleur nouvelle, une faiblesse aiguë dans un nouveau nerf ou une asymétrie rapidement croissante orientent vers une rechute.

Dans la NVNS traitée, la survie à long terme est habituellement bonne et l'extension à d'autres organes rare, mais des rechutes surviennent chez environ 30 % des patients et la douleur neuropathique chronique est fréquente [20]. Dans les vascularites systémiques, le pronostic est principalement déterminé par l'atteinte rénale, pulmonaire, cardiaque et digestive ainsi que par les infections sous traitement. La neuropathie peut néanmoins entraîner un handicap permanent important, même lorsque la maladie systémique est en rémission.

Sources

1. Beuker C et al. Primary Angiitis of the CNS: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2021. PMID: 34663675
2. Mansueto G et al. Central and Peripheral Nervous System Complications of Vasculitis Syndromes from Pathology to Bedside: Part 2-Peripheral Nervous System. Current Neurology and Neuroscience Reports 2023. PMID: 36820992
3. Koike H et al. ANCA-Associated Vasculitic Neuropathies: A Review. Neurology and Therapy 2022. PMID: 35044596
4. Salvarani C et al. An Update of the Mayo Clinic Cohort of Patients With Adult Primary Central Nervous System Vasculitis: Description of 163 Patients. Medicine 2015. PMID: 26020379
5. Sherri A et al. Primary angiitis of the CNS and ANCA-associated vasculitis: from pathology to treatment. Rheumatology International 2024. PMID: 37777632
6. Pascarella R et al. European Stroke Organisation guidelines on Primary Angiitis of the Central Nervous System. European Stroke Journal 2023. PMID: 37903069
7. Nagel MA et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical, CSF, imaging, and virologic features. Neurology 2008. PMID: 18332343
8. Stoecklein VM et al. Extended stereotactic brain biopsy in suspected primary central nervous system angiitis: good diagnostic accuracy and high safety. Journal of Neurology 2021. PMID: 32813052
9. Vrancken AF et al. The additional yield of combined nerve/muscle biopsy in vasculitic neuropathy. European Journal of Neurology 2011. PMID: 20482601
10. Rocha EA et al. RCVS2 score and diagnostic approach for reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Neurology 2019. PMID: 30635475
11. Cappelen-Smith C et al. Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome: Recognition and Treatment. Current Treatment Options in Neurology 2017. PMID: 28456915
12. de Boysson H et al. Treatment and Long-Term Outcomes of Primary Central Nervous System Vasculitis. Stroke 2018. PMID: 29986936
13. Collins MP et al. Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. Journal of the Peripheral Nervous System 2010. PMID: 21040139
14. Hellmich B et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 36927642
15. Chung SA et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis and Rheumatology 2021. PMID: 34235894
16. Springer JM et al. Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Test Accuracy and Benefits and Harms of Common Treatments. ACR Open Rheumatology 2021. PMID: 33512787
17. Chung SA et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Polyarteritis Nodosa. Arthritis Care and Research 2021. PMID: 34235889
18. Hellmich B et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31270110
19. Vrancken AF et al. Immunosuppressive treatment for non-systemic vasculitic neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17253577
20. Collins MP, Hadden RD. The nonsystemic vasculitic neuropathies. Nature Reviews Neurology 2017. PMID: 28447661
21. Kalra S et al. Diagnosis and management of Neuro-Behçet's disease: international consensus recommendations. Journal of Neurology 2014. PMID: 24366648
22. de Boysson H et al. Maintenance therapy is associated with better long-term outcomes in adult patients with primary angiitis of the central nervous system. Rheumatology 2017. PMID: 28340158