Cannabis : intoxication et troubles liés à l'usage

Résumé

L'intoxication au cannabis provoque le plus souvent une euphorie transitoire, de l'anxiété, des modifications perceptives, une tachycardie, une hyperhémie conjonctivale et une altération de la coordination. Une dose élevée, une faible tolérance, la prise orale, une forte teneur en THC, la consommation concomitante d'alcool et une vulnérabilité psychiatrique augmentent le risque d'attaque de panique, de paranoïa, de psychose, de sédation marquée et d'accidents. Le traitement repose en premier lieu sur un environnement calme, la désescalade verbale, la surveillance et des soins de support guidés par les symptômes. Une altération de la conscience, des convulsions, un déficit neurologique focal, une douleur thoracique, une hypoxie, une hyperthermie ou une instabilité hémodynamique sont atypiques d'une intoxication au cannabis non compliquée et imposent une démarche diagnostique large à la recherche d'une comorbidité, d'un traumatisme, d'une autre substance ou de cannabinoïdes de synthèse [1,2].

La recherche de cannabinoïdes urinaires témoigne d'une exposition antérieure, et non de l'imprégnation actuelle, de la dose ou de la cause des symptômes. Le diagnostic est donc clinique. Les enfants ayant ingéré accidentellement des produits comestibles à base de cannabis peuvent présenter une sédation marquée, une hypoventilation, des convulsions ou un coma, et doivent être évalués avec un seuil bas pour une surveillance hospitalière [1]. Les cannabinoïdes de synthèse constituent un groupe de substances distinct et plus dangereux, avec un risque accru d'agitation, de psychose, de convulsions, d'hyperthermie, de rhabdomyolyse, d'insuffisance rénale aiguë et d'atteinte cardiaque [3,4].

Les troubles liés au cannabis comprennent notamment le trouble de l'usage du cannabis, le sevrage et le syndrome d'hyperémèse cannabinoïde. Le sevrage en cannabis débute habituellement dans les 24–48 heures, culmine entre le 2e et le 6e jour et peut persister 2–3 semaines chez les consommateurs importants [5]. La psychoéducation et le traitement de soutien sont les mesures de première intention. Dans le trouble de l'usage du cannabis, l'entretien motivationnel ou la thérapie de renforcement motivationnel, associés à une thérapie cognitivo-comportementale, bénéficient du meilleur niveau de preuve. La gestion des contingences peut augmenter la proportion d'analyses urinaires négatives pour le cannabis. Aucun traitement médicamenteux ne dispose de données suffisantes pour un usage systématique dans le trouble de l'usage du cannabis ou la prévention des rechutes [6-8].

Contexte et pharmacologie

Les produits du cannabis sont principalement issus de Cannabis sativa et contiennent un grand nombre de cannabinoïdes. Le delta-9-tétrahydrocannabinol, THC, est responsable de l'essentiel de l'effet psychoactif aigu. Le cannabidiol, CBD, n'est pas enivrant de la même manière, mais les produits commerciaux et illicites peuvent avoir une composition mal déclarée ou être contaminés par du THC ou des cannabinoïdes de synthèse.

Le THC est un agoniste partiel des récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2. Les récepteurs CB1 sont abondants dans le système nerveux central, notamment dans les régions qui régulent la mémoire, les émotions, la récompense, la motricité et les nausées. Les effets dépendent de la dose, du mode d'administration, de la teneur en THC, du rapport THC/CBD, de la tolérance préalable, de l'âge, des comorbidités et de l'usage concomitant d'autres substances.

Par inhalation, l'effet survient en quelques minutes et atteint son maximum relativement rapidement. Par voie orale, le début d'action est retardé et moins prévisible, ce qui augmente le risque de prises répétées avant que la première dose n'ait produit son plein effet. Le THC oral subit un métabolisme de premier passage en un métabolite psychoactif, le 11-hydroxy-THC, et l'intoxication peut donc être à la fois plus intense et plus prolongée que ne l'anticipait l'usager [1].

Le THC est liposoluble et ses métabolites peuvent persister longtemps après la disparition des effets cliniques. Après un usage occasionnel, le THC sanguin est habituellement détectable pendant une durée nettement plus courte que le carboxy-THC urinaire. Chez les consommateurs quotidiens de longue date, l'analyse urinaire peut rester positive pendant des semaines. Les concentrations et les fenêtres de détection varient tellement qu'une analyse urinaire isolée ne permet pas de déterminer le moment de la prise, la dose ou une altération fonctionnelle actuelle [9].

Cannabis, cannabinoïdes de synthèse et autres produits cannabinoïdes

Les agonistes synthétiques des récepteurs cannabinoïdes, souvent appelés Spice ou K2, ne doivent pas être assimilés au cannabis d'origine végétale. Beaucoup sont des agonistes CB1 complets de haute affinité, alors que le THC est un agoniste partiel. La composition et la concentration varient entre les conditionnements et au sein d'un même conditionnement. Le dépistage urinaire habituel des cannabinoïdes est souvent négatif.

Une revue systématique de la toxicité rapportée des cannabinoïdes de synthèse a notamment retrouvé une tachycardie chez 30,2 % des cas, une agitation chez 13,5 %, une somnolence chez 12,3 %, des nausées ou vomissements chez 8,2 % et des hallucinations chez 7,6 %. Les complications graves étaient plus rares, mais comprenaient des décès, des AVC et des infarctus du myocarde [4]. Des convulsions, une dépression respiratoire, une hyperthermie, une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale aiguë ont également été décrites [3].

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Manifestations rapportées lors d'intoxications par des agonistes synthétiques des récepteurs cannabinoïdes, compilées à partir de cas cliniques et de séries de cas portant sur 3 695 individus. La tachycardie prédomine, tandis que les décès, AVC et infarctus du myocarde ont été rapportés dans moins d'un demi pour cent des cas. Noter que l'échelle est logarithmique. Les données reposent sur des cas publiés, et les proportions étaient systématiquement plus élevées dans les petites séries de cas, ce qui suggère un biais de sélection [4].

Tableau clinique

Intoxication aiguë au cannabis

Le tableau varie d'une ivresse légère à une anxiété intense, une psychose ou une altération de la conscience.

La tachycardie et l'anxiété sont fréquentes et souvent spontanément résolutives. Une douleur thoracique ne doit en revanche pas être attribuée d'emblée à une attaque de panique. Le cannabis peut augmenter la fréquence cardiaque et la consommation myocardique en oxygène. Des données observationnelles et des séries de cas ont associé le cannabis notamment à des arythmies et à l'infarctus du myocarde, mais la causalité et le rôle du mode d'administration restent incertains [10].

L'intoxication peut altérer le contrôle de la position latérale, le temps de réaction, l'attention partagée et la capacité de poursuite visuomotrice. Une méta-analyse a estimé que la plupart des fonctions pertinentes pour la conduite étaient récupérées en environ 5 heures et presque toutes en environ 7 heures après inhalation de 20 mg de THC chez des personnes sans usage régulier. Le THC oral peut entraîner une altération plus prolongée, et la variabilité interindividuelle est importante [11]. L'absence clinique d'imprégnation ne peut donc pas être remplacée par un délai d'attente générique lorsque des tâches à risque sont évaluées.

Anxiété et psychose induites par le cannabis

Les attaques de panique, la déréalisation et les interprétations paranoïaques sont plus fréquentes en cas de dose élevée, d'inexpérience, de produits très puissants et d'environnement insécurisant. Des hallucinations ou idées délirantes brèves peuvent survenir pendant l'intoxication. En cas de psychose persistant au-delà de la durée attendue de l'intoxication, il faut évoquer un trouble psychotique induit par une substance, l'entrée dans une maladie psychotique primaire et d'autres substances.

Le risque de psychose ultérieure augmente avec la fréquence de consommation. Dans une synthèse dose-réponse, le risque relatif était de 1,35 en cas d'usage hebdomadaire et de 1,76 en cas d'usage quotidien par rapport à l'absence d'usage [12]. Une méta-analyse plus ancienne a estimé l'odds ratio à 3,90 pour les issues psychotiques chez les plus gros consommateurs par rapport aux non-consommateurs de cannabis [13]. Ces associations justifient des conseils clairs d'abstinence chez les personnes présentant une vulnérabilité psychotique personnelle ou familiale.

Enfants

Les jeunes enfants sont habituellement exposés par ingestion accidentelle de bonbons, de pâtisseries ou d'autres produits comestibles. La dose est souvent incertaine. Le tableau peut être dominé par une somnolence, une ataxie, une hypotonie et une diminution de la réactivité. Les convulsions, l'hypoventilation et le coma surviennent et ont un poids plus important dans le diagnostic différentiel que chez l'adulte [1].

Un enfant auparavant en bonne santé présentant une altération inexpliquée de la conscience doit faire l'objet d'un bilan large, même si une exposition au cannabis est suspectée. Une hypoglycémie, une infection, un traumatisme, une épilepsie et l'ingestion d'opioïdes, de sédatifs ou d'autres médicaments doivent être exclus. L'emballage et le produit doivent si possible être apportés aux soignants.

Sevrage en cannabis

Un sevrage survient chez environ la moitié des personnes ayant un usage régulier ou dépendant qui arrêtent brutalement ou réduisent fortement leur consommation. Il débute habituellement après 24–48 heures et les symptômes culminent entre le 2e et le 6e jour. La colère, l'agressivité et l'humeur dépressive peuvent en revanche n'apparaître qu'environ une semaine après l'arrêt et culminent typiquement après deux semaines d'abstinence. Les troubles du sommeil et les rêves intenses peuvent persister plus longtemps que les autres symptômes, parfois au-delà de 3 semaines [5].

Les symptômes fréquents sont :

• irritabilité, colère ou agressivité
• nervosité ou anxiété
• difficultés de sommeil et rêves intenses
• diminution de l'appétit ou perte de poids
• agitation psychomotrice
• humeur dépressive
• céphalées, sueurs, frissons, douleurs abdominales ou tension musculaire.

Les critères du DSM-5 exigent qu'au moins trois symptômes apparaissent après l'arrêt ou la réduction d'un usage important et prolongé. Les symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement et ne doivent pas être mieux expliqués par une autre affection. Dans une étude américaine portant sur des personnes ayant consommé du cannabis au moins trois fois par semaine, 12,1 % présentaient un syndrome de sevrage complet. L'anxiété, l'hostilité, les difficultés de sommeil et l'humeur dépressive étaient les plus fréquentes [14].

Le sevrage en cannabis n'est habituellement pas dangereux sur le plan médical, mais il peut précipiter une rechute, des idées suicidaires ou l'aggravation d'une dépression, d'une anxiété ou d'une psychose concomitante. Un sevrage concomitant en alcool, en benzodiazépines ou en opioïdes doit être identifié, car il peut nécessiter une surveillance et un traitement différents.

Syndrome d'hyperémèse cannabinoïde

Le syndrome d'hyperémèse cannabinoïde, SHC, se caractérise par des épisodes récurrents de nausées intenses, de vomissements répétés et souvent de douleurs abdominales chez une personne ayant un usage prolongé et fréquent de cannabis. Le soulagement des symptômes par des douches ou bains chauds est un argument en faveur, mais n'est pas diagnostique, car ce comportement s'observe aussi dans le syndrome des vomissements cycliques sans usage de cannabis.

Dans une revue systématique, presque tous les patients rapportés avaient un usage au moins hebdomadaire, 85,1 % présentaient des douleurs abdominales et 92,3 % étaient soulagés par des bains chauds. Les symptômes ont disparu après l'arrêt du cannabis dans 96,8 % des cas où cela pouvait être évalué [15]. Les données reposaient toutefois en grande partie sur des cas cliniques et des séries de cas. Des revues ultérieures ont montré qu'un suivi à long terme après l'arrêt fait souvent défaut et que le SHC est probablement surdiagnostiqué [16].

Le diagnostic doit être considéré comme probable lors de l'épisode de soins aigu et confirmé par une disparition durable des symptômes après l'arrêt du cannabis. Les éléments suivants sont en faveur d'un SHC :

• épisodes de vomissements récurrents stéréotypés
• usage prolongé de cannabis, habituellement quotidien ou quasi quotidien
• intervalles libres de symptômes
• douleurs abdominales et soulagement par la chaleur
• faible efficacité des antiémétiques habituels
• amélioration durable après l'arrêt du cannabis.

Un usage de cannabis chez un patient qui vomit ne prouve pas un SHC. Une grossesse, une gastro-entérite, une pancréatite, une cholécystite, un iléus, une acidocétose diabétique, une insuffisance surrénalienne, une porphyrie, des intoxications et une pathologie intracrânienne doivent être envisagées selon le contexte clinique.

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

La prise en charge doit reposer sur l'approche ABCDE et la gravité clinique, et non sur la quantité déclarée ou un test de dépistage positif.

1. Évaluer les voies aériennes, la fréquence respiratoire, la saturation, la circulation, la température et l'état de conscience.
2. Contrôler la glycémie capillaire en cas d'altération de la conscience.
3. Rechercher le produit, le mode d'administration, l'heure de la prise, la quantité estimée, la tolérance et l'usage concomitant d'alcool, d'opioïdes, de psychostimulants, de psychédéliques, de médicaments ou de cannabinoïdes de synthèse.
4. Évaluer un traumatisme, une intention suicidaire, une psychose, une agitation et le risque de violence.
5. Réaliser un ECG en cas de douleur thoracique, de palpitations, de syncope, de tachycardie marquée, de trouble électrolytique ou de traitement prévu par des médicaments allongeant l'intervalle QT.
6. Adapter les examens biologiques et l'imagerie aux symptômes, et non à l'anamnèse de consommation de cannabis.

flowchart TD
A["Imprégnation<br>cannabinoïde suspectée"] --> B["ABCDE, glycémie capillaire,<br>température, traumatisme et<br>évaluation du risque psychiatrique"]
B --> C["Atteinte d'organe ou<br>symptômes atypiques ?"]
C -->|Oui| D["Bilan somatique large,<br>analyse toxicologique ciblée<br>et contact avec le centre<br>antipoison suédois"]
C -->|Non| E["Environnement calme, peu de stimulation,<br>surveillance et soutien"]
D --> F["Envisager une autre substance,<br>un cannabinoïde de synthèse,<br>un traumatisme ou une maladie primaire"]
E --> G["Rétablissement clinique et<br>sécurité psychiatrique ?"]
G -->|Oui| H["Sortie avec conseils,<br>pas de conduite,<br>intervention brève<br>et suivi"]
G -->|Non| I["Surveillance prolongée,<br>prise en charge somatique<br>ou psychiatrique"]

Prise en charge initiale en cas d'imprégnation cannabinoïde suspectée. L'évaluation est guidée par l'approche ABCDE, la glycémie capillaire, la température, le traumatisme et le risque psychiatrique, et non par la quantité déclarée. Une atteinte d'organe ou des symptômes incompatibles avec le cannabis justifient un bilan somatique large, une analyse toxicologique ciblée et un contact avec le centre antipoison suédois (Giftinformationscentralen), et il faut alors envisager une autre substance, un cannabinoïde de synthèse, un traumatisme ou une maladie primaire. Une analyse urinaire positive pour les cannabinoïdes ne suffit jamais à expliquer le tableau [1,9,17].

Examens biologiques

En cas d'intoxication légère non compliquée, aucun examen biologique n'est souvent nécessaire. Les prélèvements ciblés peuvent comprendre :

• numération formule sanguine, ionogramme, créatinine et bilan hépatique en cas d'altération de l'état général
• gaz du sang et lactates en cas d'altération de la conscience, d'hypoventilation ou de retentissement hémodynamique
• troponine en cas de douleur thoracique ou de modifications ischémiques à l'ECG
• créatine kinase en cas d'hyperthermie, de convulsions, d'agitation marquée ou de suspicion de rhabdomyolyse
• test de grossesse lorsqu'il peut influencer le diagnostic différentiel ou le traitement
• éthanol, paracétamol et autres analyses ciblées en cas d'intoxication inexpliquée ou de surdosage volontaire.

Un dépistage toxicologique large et systématique améliore rarement la prise en charge aiguë. Une analyse urinaire positive pour les cannabinoïdes peut refléter une prise remontant à plusieurs jours ou semaines et ne doit pas être utilisée comme preuve d'une imprégnation actuelle [9]. Un dépistage habituel négatif n'exclut pas des cannabinoïdes de synthèse. En cas d'intoxication grave ou inexpliquée, il convient de contacter le centre antipoison suédois (Giftinformationscentralen) et de conserver du sang et des urines en vue d'une éventuelle analyse ciblée [17].

Évaluation du trouble de l'usage du cannabis

Interroger de manière concrète et non moralisatrice sur :

• le nombre de jours de consommation par semaine et de prises par jour
• le produit, la teneur en THC et le mode d'administration
• la quantité par prise, si possible
• la consommation matinale ou destinée à atténuer le sevrage
• les tentatives infructueuses de réduction ou d'arrêt
• le craving et la perte de contrôle
• le retentissement sur le travail, les études, les relations et les finances
• la conduite automobile ou les activités à risque sous l'emprise du cannabis
• les symptômes psychiatriques et les autres substances
• les antécédents de sevrage, de SHC ou de psychose induite par le cannabis.

Le DSM-5 définit le trouble de l'usage du cannabis par la présence d'au moins deux des onze critères sur une période de 12 mois. Les critères comprennent une consommation en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu, des tentatives infructueuses de réduction, beaucoup de temps consacré au cannabis, le craving, l'incapacité à remplir ses obligations, des problèmes sociaux, l'abandon d'activités, l'usage dans des situations dangereuses, la poursuite de l'usage malgré les dommages, la tolérance et le sevrage. La sévérité est classée comme légère pour 2–3 critères, modérée pour 4–5 et sévère pour au moins 6 critères.

Le CUDIT-R est un bref instrument de dépistage validé pour identifier un usage problématique de cannabis, mais il ne remplace pas le diagnostic clinique [18]. Le système de santé suédois utilise souvent un codage fondé sur la CIM, si bien que la terminologie et la documentation peuvent différer du DSM-5. L'évaluation clinique doit néanmoins décrire la perte de contrôle, le retentissement fonctionnel, la tolérance, le sevrage et les dommages.

Diagnostics différentiels

Traitement

Intoxication aiguë au cannabis

La plupart des adultes n'ont besoin que d'un environnement peu stimulant, d'une réassurance verbale, d'une hydratation orale si appropriée et d'une surveillance répétée des paramètres vitaux et de l'état psychique. Expliquer que les symptômes sont probablement induits par la substance et transitoires, mais éviter de promettre une heure précise de fin.

En cas d'attaque de panique ou d'agitation modérée, la désescalade verbale et un environnement calme sont prioritaires. Une benzodiazépine de courte durée d'action peut être envisagée en cas d'anxiété ou d'agitation sévère ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques. La posologie doit être titrée selon le protocole local de prise en charge de l'agitation aiguë, en tenant compte de l'âge, des co-intoxications et de la fonction respiratoire. L'association à l'alcool, aux opioïdes ou à d'autres sédatifs augmente le risque de dépression respiratoire.

En cas de psychose, il faut sécuriser l'environnement, évaluer le risque suicidaire et le risque de violence, et surveiller le patient jusqu'à la résolution de l'intoxication. Un antipsychotique peut être nécessaire en cas de psychose ou d'agitation sévère persistante, mais le choix est guidé par l'ECG, les co-intoxications, la réponse antérieure aux médicaments et les recommandations locales. La persistance des symptômes au-delà de la durée attendue de l'intoxication impose une évaluation psychiatrique.

Les convulsions sont traitées selon le protocole d'urgence habituel, généralement par une benzodiazépine en première intention. L'hypoxie, l'hypoventilation ou l'altération de la conscience sont prises en charge par un soutien des voies aériennes et une ventilation selon les besoins. Il n'existe pas d'antidote spécifique du THC. Le charbon activé n'est pas recommandé de façon systématique en raison d'un bénéfice documenté limité et du risque d'inhalation.

Syndrome d'hyperémèse cannabinoïde

Le traitement aigu comprend un remplissage intraveineux en cas de déshydratation, la correction du potassium et du magnésium ainsi que l'évaluation de la fonction rénale et de l'équilibre acido-basique. Des douches chaudes répétées peuvent apporter un soulagement transitoire, mais exposent à un risque de brûlure et d'aggravation de la déshydratation.

Les antagonistes dopaminergiques, en particulier l'halopéridol ou le dropéridol, pourraient être plus efficaces que les antiémétiques habituels, mais les preuves directes sont limitées [19]. Contrôler l'ECG et corriger les électrolytes avant l'halopéridol en cas de risque d'allongement du QT. Éviter ou reconsidérer le traitement en cas d'allongement significatif du QTc, d'hypokaliémie, d'hypomagnésémie ou d'utilisation concomitante d'autres médicaments allongeant le QT [20].

La capsaïcine topique active les récepteurs TRPV1 et peut être appliquée sur l'abdomen. Dans un petit essai pilote randomisé, la capsaïcine à 0,1 % a davantage réduit les nausées que le placebo à 60 minutes, mais pas de façon certaine à 30 minutes. Une sensation de brûlure locale et une irritation cutanée peuvent limiter le traitement [21].

Les opioïdes doivent être évités si possible, car ils peuvent aggraver les nausées et les troubles de la motilité et compliquer un trouble de l'usage de substances. Le seul traitement à long terme établi est l'arrêt complet du cannabis. Le patient doit être informé qu'une simple réduction de la consommation ne suffit souvent pas pour confirmer ou traiter un SHC.

Sevrage en cannabis

Une prise en charge ambulatoire est habituellement suffisante. Informer sur l'évolution dans le temps, établir un plan pour le sommeil et les repas, aider à gérer le craving et maintenir un contact rapproché pendant la première semaine. Évaluer la consommation de nicotine, car un sevrage nicotinique concomitant peut accentuer l'irritabilité et les troubles du sommeil.

Une hospitalisation ou une surveillance psychiatrique rapprochée doit être envisagée en cas de :

• risque suicidaire ou dépression sévère
• psychose ou manie
• agressivité importante
• sevrage concomitant à risque en alcool, en benzodiazépines ou en opioïdes
• comorbidité somatique sévère
• absence de logement sûr ou de personne de soutien.

Il n'existe aucun médicament autorisé spécifiquement pour le sevrage en cannabis. Un traitement symptomatique de courte durée peut parfois être utilisé, mais les preuves sont insuffisantes et les médicaments sédatifs peuvent créer de nouveaux problèmes. Les études portant notamment sur des préparations de THC, la gabapentine, la quétiapine, le zolpidem, le bupropion, le lithium, les ISRS, la guanfacine et le nabiximols n'ont pas fourni de résultats suffisamment reproductibles pour une recommandation systématique [5,8].

Trouble de l'usage du cannabis

Le traitement doit partir des objectifs du patient, mais l'abstinence complète est particulièrement souhaitable en cas de psychose, de SHC, de grossesse, de jeune âge, d'atteinte cognitive ou d'accidents répétés. Un patient qui n'accepte initialement qu'une réduction doit néanmoins se voir proposer un suivi et un plan concret de réduction des risques.

La thérapie de renforcement motivationnel et la thérapie cognitivo-comportementale sont les mieux documentées. Le traitement doit comprendre :

• une analyse fonctionnelle des situations déclenchant la consommation
• des stratégies face au craving et aux habitudes automatisées
• une prise en charge du sommeil sans cannabis
• des activités alternatives et un soutien social
• la prévention de la rechute
• le traitement d'une anxiété, d'une dépression, d'un TDAH, d'une psychose ou d'une dépendance nicotinique associés
• un plan de gestion des rechutes sans interruption du traitement.

Dans une revue Cochrane de 23 essais randomisés incluant 4 045 participants, les interventions psychosociales ont réduit le nombre de jours de consommation et augmenté la probabilité d'abstinence ponctuelle par rapport à un traitement minimal. Plus de quatre séances réparties sur plus d'un mois ont donné de meilleurs résultats à court terme que les interventions de faible intensité. Environ un quart des participants étaient abstinents au dernier suivi [6].

La gestion des contingences consiste à renforcer par des récompenses concrètes une abstinence vérifiée ou un autre comportement thérapeutique convenu. Une méta-analyse plus récente a trouvé des preuves modérées à fortes d'une augmentation de l'abstinence et du nombre d'analyses urinaires négatives pour le cannabis [7]. La méthode doit être associée à un traitement renforçant la motivation, la résolution de problèmes et le fonctionnement à long terme.

La revue Cochrane actualisée de 2025 a inclus 37 essais médicamenteux portant sur 3 201 participants. Les préparations de THC, la N-acétylcystéine, le CBD, les anticonvulsivants ou thymorégulateurs et les autres molécules testées n'ont pas amélioré de façon certaine l'abstinence par rapport au placebo. Le niveau de preuve était souvent faible ou très faible, et le traitement médicamenteux doit toujours être considéré comme expérimental [8].

Réduction des risques lorsque l'abstinence n'est pas obtenue

Donner des conseils clairs :

• éviter l'usage quotidien ou quasi quotidien
• éviter les concentrés de THC très puissants et les cannabinoïdes de synthèse
• ne pas associer le cannabis à l'alcool, aux opioïdes ou aux sédatifs
• ne pas conduire ni effectuer de travail critique pour la sécurité pendant ou après l'imprégnation
• ne pas consommer seul en cas d'antécédent d'attaque de panique, de syncope ou d'altération de la conscience
• conserver les produits comestibles hors de portée des enfants et dans un emballage de sécurité enfant
• consulter en urgence en cas de douleur thoracique, de convulsions, de confusion sévère, de psychose ou d'altération de la conscience.

L'abstinence complète doit être recommandée aux personnes ayant des antécédents de psychose induite par le cannabis ou une forte hérédité psychotique. L'usage fréquent de cannabis à l'adolescence a également été associé, dans des études longitudinales, à une dépression et à des comportements suicidaires ultérieurs. Une méta-analyse a retrouvé des odds ratios de 1,37 pour la dépression, 1,50 pour les idées suicidaires et 3,46 pour les tentatives de suicide, même si un facteur de confusion résiduel ne peut être exclu [22].

Il faut recommander aux femmes enceintes de s'abstenir totalement de cannabis. Une revue systématique de 53 études a retrouvé des associations avec la prématurité, le petit poids pour l'âge gestationnel et la mortalité périnatale après ajustement statistique, mais le niveau de certitude des preuves était faible ou très faible [23]. Le cannabis ne doit pas être recommandé en automédication contre les nausées de la grossesse.

Suivi et pronostic

Après une intoxication

La sortie peut être envisagée lorsque le patient a des paramètres vitaux stables, une marche et une orientation normales, peut s'hydrater, ne présente pas de nouveau signe d'alerte somatique et n'est pas jugé suicidaire, psychotique ou dangereux pour lui-même ou pour autrui. Le patient ne doit pas quitter l'établissement en conduisant. En cas de prise orale, de produit inconnu, chez l'enfant, le sujet âgé ou en présence d'une comorbidité importante, une surveillance plus longue est souvent nécessaire.

Proposer une intervention brève après l'intoxication. Relier l'épisode à des conséquences concrètes, par exemple une attaque de panique, un accident, des troubles du sommeil, des vomissements ou un retentissement sur les relations. Demander au patient s'il souhaite modifier sa consommation et proposer un suivi en soins primaires, en addictologie, en psychiatrie ou en pédopsychiatrie selon les besoins.

Après une psychose

Un premier épisode psychotique en lien avec le cannabis impose un suivi psychiatrique structuré, même si les symptômes régressent rapidement. Documenter la relation entre la consommation et les symptômes, le fonctionnement prémorbide, l'hérédité et la persistance éventuelle de symptômes pendant l'abstinence. La reprise de la consommation de cannabis augmente le risque de rechute. Les cannabinoïdes de synthèse exposent à un risque particulièrement élevé de psychose prolongée ou récidivante [24].

Après le traitement du sevrage

Revoir le patient dans les jours qui suivent, puis de façon répétée au cours du premier mois. Évaluer le sommeil, l'irritabilité, l'humeur dépressive, les idées suicidaires, le craving et les autres consommations de substances. Les troubles du sommeil et la dysphorie pendant le sevrage ne doivent pas être diagnostiqués d'emblée comme une affection psychiatrique autonome, mais des symptômes prolongés ou sévères nécessitent une évaluation distincte.

Dans le trouble de l'usage du cannabis

Utiliser à la fois des critères de jugement cliniques et fonctionnels :

• nombre de jours sans cannabis
• quantité et teneur en THC
• symptômes de sevrage et craving
• travail ou assiduité scolaire
• relations, finances et conséquences judiciaires
• symptômes psychiatriques
• recours aux urgences et accidents.

Les difficultés cognitives en début d'abstinence peuvent s'améliorer rapidement. Une méta-analyse chez les adolescents et jeunes adultes a retrouvé une faible différence cognitive moyenne en cas d'usage fréquent ou important. Dans les études exigeant plus de 72 heures d'abstinence, la différence n'était plus statistiquement significative [25]. Cela n'exclut pas une atteinte plus durable chez des individus particulièrement vulnérables, mais plaide pour que l'évaluation d'une altération cognitive durable soit réalisée après une période sans intoxication ni sevrage aigu.

Dans le SHC, le suivi doit être suffisamment long pour déterminer si les épisodes de vomissements cessent réellement après l'arrêt du cannabis. Des vomissements récurrents malgré une abstinence vérifiée orientent vers un autre diagnostic, par exemple un syndrome des vomissements cycliques, et justifient une évaluation gastro-entérologique.

Sources

1. Schep LJ et al. The clinical toxicology of cannabis. New Zealand Medical Journal 2020. PMID: 33032307
2. Bless P et al. Clinical Approach to Acute Recreational Drug Intoxication in the Emergency Setting: A Practical Guide Based on Swiss Experience. Toxics 2025. PMID: 41441255
3. Cooper ZD. Adverse Effects of Synthetic Cannabinoids: Management of Acute Toxicity and Withdrawal. Current Psychiatry Reports 2016. PMID: 27074934
4. Courts J et al. Signs and symptoms associated with synthetic cannabinoid toxicity: systematic review. Australasian Psychiatry 2016. PMID: 27558216
5. Connor JP et al. Clinical management of cannabis withdrawal. Addiction 2022. PMID: 34791767
6. Gates PJ et al. Psychosocial interventions for cannabis use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27149547
7. Lima MG et al. Contingency Management for Cannabis Use Disorder Treatment. European Addiction Research 2024. PMID: 39374591
8. Spiga F et al. Pharmacotherapies for cannabis use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 41025421
9. Karschner EL et al. Identifying and Quantifying Cannabinoids in Biological Matrices in the Medical and Legal Cannabis Era. Clinical Chemistry 2020. PMID: 32628766
10. Muheriwa-Matemba SR et al. Cardiovascular and Respiratory Effects of Cannabis Use by Route of Administration: A Systematic Review. Substance Use and Misuse 2024. PMID: 38644600
11. McCartney D et al. Determining the magnitude and duration of acute delta-9-THC-induced driving and cognitive impairment: A systematic and meta-analytic review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2021. PMID: 33497784
12. Robinson T et al. Risk-thresholds for the association between frequency of cannabis use and the development of psychosis: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine 2023. PMID: 35321777
13. Marconi A et al. Meta-analysis of the Association Between the Level of Cannabis Use and Risk of Psychosis. Schizophrenia Bulletin 2016. PMID: 26884547
14. Livne O et al. DSM-5 cannabis withdrawal syndrome: Demographic and clinical correlates in U.S. adults. Drug and Alcohol Dependence 2019. PMID: 30361043
15. Sorensen CJ et al. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment, a Systematic Review. Journal of Medical Toxicology 2017. PMID: 28000146
16. Venkatesan T et al. Role of chronic cannabis use: Cyclic vomiting syndrome vs cannabinoid hyperemesis syndrome. Neurogastroenterology and Motility 2019. PMID: 31241817
17. Mégarbane B et al. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
18. Artigaud L et al. Screening tools for cannabis use disorders and their adaptation to DSM-5: A literature review. Encephale 2020. PMID: 32475691
19. Sabbineni M et al. Dopamine antagonists and topical capsaicin for cannabis hyperemesis syndrome in the emergency department: A systematic review of direct evidence. Academic Emergency Medicine 2024. PMID: 37391387
20. Merino S et al. Mitigating the Risk of QTc Prolongation When Using Haloperidol for Acute Treatment of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome in Adolescents and Young Adults. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 39797246
21. Dean DJ et al. A Pilot Trial of Topical Capsaicin Cream for Treatment of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome. Academic Emergency Medicine 2020. PMID: 32569429
22. Gobbi G et al. Association of Cannabis Use in Adolescence and Risk of Depression, Anxiety, and Suicidality in Young Adulthood: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019. PMID: 30758486
23. Lo JO et al. Cannabis Use in Pregnancy and Neonatal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cannabis and Cannabinoid Research 2024. PMID: 36730710
24. Mosca A et al. Clinical Management of Synthetic-Cannabinoid-Induced Psychosis: A Systematic Review of Treatment Strategies and Outcomes. Brain Sciences 2025. PMID: 41008366
25. Scott JC et al. Association of Cannabis With Cognitive Functioning in Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2018. PMID: 29710074