Hépatite C : diagnostic et prise en charge

Synthèse

L'hépatite C est due au virus de l'hépatite C, VHC, et se transmet principalement par voie sanguine. L'infection est souvent asymptomatique jusqu'à l'apparition d'une fibrose avancée ou d'une cirrhose. Le diagnostic repose sur deux étapes : les anticorps anti-VHC témoignent d'une exposition passée ou actuelle, tandis que l'ARN du VHC met en évidence une infection active. Un test anti-VHC positif doit donc être suivi d'une recherche d'ARN du VHC, idéalement de façon automatique sur le même prélèvement. Toute personne ayant un ARN du VHC détectable doit être évaluée en vue d'un traitement antiviral, indépendamment du niveau des aminotransférases, du stade de fibrose, de la consommation d'alcool ou d'un usage actif de drogues. Avant le traitement, il faut évaluer le degré de fibrose, la fonction hépatique, la fonction rénale, une éventuelle grossesse, l'hépatite B, le VIH et les interactions médicamenteuses.

Chez la plupart des adultes naïfs de traitement sans cirrhose décompensée, un traitement oral pangénotypique peut être utilisé : glécaprévir/pibrentasvir pendant 8 semaines ou sofosbuvir/velpatasvir pendant 12 semaines. La guérison, définie par un ARN du VHC indétectable au moins 12 semaines après la fin du traitement, est habituellement obtenue chez plus de 95 % des patients. Les inhibiteurs de protéase, dont le glécaprévir et le voxilaprévir, sont contre-indiqués en cas de cirrhose décompensée. Un échec thérapeutique antérieur, une cirrhose décompensée, une transplantation hépatique, une grossesse et des interactions complexes doivent être pris en charge par un spécialiste disposant d'une compétence particulière en matière de VHC.

Après guérison, les patients sans fibrose avancée ne nécessitent normalement aucun suivi hépatologique. Les patients cirrhotiques doivent poursuivre la surveillance échographique du carcinome hépatocellulaire tous les six mois et être suivis au titre de l'hypertension portale. Les personnes exposées à un risque persistant de transmission doivent se voir proposer des mesures de réduction des risques et une recherche régulière de l'ARN du VHC, car une infection guérie ne protège pas contre la réinfection.

Contexte et épidémiologie

Le VHC est un virus enveloppé à ARN simple brin de la famille des Flaviviridae. Sa variabilité génétique a traditionnellement été classée en génotypes, mais les médicaments pangénotypiques modernes ont réduit l'importance du génotypage avant un traitement de première intention. Il n'existe aucun vaccin autorisé.

En 2020, on estimait que 56,8 millions de personnes étaient virémiques, ce qui correspond à une prévalence mondiale de 0,7 %. Seules 12,9 millions environ avaient été diagnostiquées et quelque 641 000 avaient débuté un traitement au cours de l'année [1]. Les objectifs d'élimination de l'OMS ont favorisé l'élargissement du dépistage, la simplification du diagnostic et un traitement au plus près du patient, mais l'évolution mondiale reste insuffisante [2].

En Suède, l'hépatite C se concentre chez les personnes qui s'injectent ou se sont injecté des drogues, mais l'infection touche aussi des personnes ayant reçu des produits sanguins avant la mise en place d'un dépistage efficace des donneurs, des personnes exposées dans des pays de plus forte prévalence, des personnes placées sous main de justice et certains groupes d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Dans une étude menée au programme d'échange de seringues d'Uppsala, 48 % des participants présentaient une infection par le VHC active ou ancienne. Parmi ceux qui ont mené le traitement à son terme, 99 % ont obtenu une guérison virologique [3]. Au programme d'échange de seringues de Stockholm, la prévalence de la virémie est passée de 62 à 30 % entre 2013 et 2021, mais l'incidence est restée élevée. Le partage du matériel d'injection, l'absence de domicile et un séjour récent en détention provisoire ou en prison étaient associés à une nouvelle infection, tandis que le traitement par agonistes opioïdes était protecteur [4].

Modes de transmission

Le VHC se transmet lorsque du sang infecté atteint la circulation sanguine d'une autre personne. Les principaux modes de transmission sont :

• le partage d'aiguilles, de seringues, de filtres, de cuillères, d'eau ou d'autre matériel d'injection
• la transfusion sanguine ou les produits sanguins dans des pays ou à des périodes sans dépistage fiable
• des instruments médicaux, dentaires, esthétiques ou de tatouage insuffisamment stérilisés
• une piqûre accidentelle ou une autre exposition professionnelle au sang
• la transmission verticale à partir d'une personne ayant un ARN du VHC détectable
• la transmission sexuelle, surtout en cas de contact avec du sang, de rapports traumatiques, d'infection sexuellement transmissible concomitante, de chemsex ou d'infection par le VIH

Le risque de transmission verticale est d'environ 5,8 % lorsque la mère présente une virémie VHC sans VIH et d'environ 10,8 % en cas de co-infection par le VIH [5]. La césarienne n'est pas recommandée dans le seul but de prévenir la transmission du VHC. L'allaitement n'est pas contre-indiqué, mais doit être temporairement interrompu du côté d'un sein dont le mamelon saigne ou présente des crevasses.

Le VHC ne se transmet pas par les contacts sociaux, la toux, le partage de couverts ou une peau intacte. La transmission sexuelle au sein de couples hétérosexuels monogames stables est rare. La recommandation systématique du préservatif peut être individualisée, mais une protection barrière est recommandée en cas de rapports sexuels exposant au sang ainsi qu'en cas de partenaires nouveaux ou multiples.

L'hépatite C est en Suède une maladie à déclaration obligatoire, soumise à une recherche obligatoire des contacts. Le patient doit recevoir des consignes de comportement individuelles conformément à la législation suédoise sur la protection contre les maladies transmissibles. Les procédures locales doivent être suivies pour la déclaration, la recherche des contacts et la gratuité des soins.

Physiopathologie et histoire naturelle

Le VHC se réplique principalement dans les hépatocytes. Les lésions hépatiques résultent surtout de la réaction immunitaire de l'hôte et d'une inflammation prolongée, et non d'un effet cytopathogène direct. L'inflammation persistante active les cellules étoilées et conduit au dépôt de matrice extracellulaire, à la fibrose, à l'hypertension portale et finalement à la cirrhose.

Après une infection aiguë, le virus peut être éliminé spontanément, habituellement au cours des six premiers mois. La clairance spontanée est plus fréquente chez les femmes, les personnes jeunes, les personnes présentant une hépatite aiguë ictérique et certains variants génétiques de l'hôte situés à proximité des gènes de l'interféron lambda [6]. Le traitement moderne étant court, sûr et efficace, il est cependant recommandé de traiter dès qu'une virémie aiguë est diagnostiquée, plutôt que d'adopter une attitude expectative prolongée avec le risque de poursuite de la transmission et de perte de vue [7].

Chez les personnes non traitées dont la virémie persiste, la progression de la fibrose est très variable. Une méta-analyse de 111 études portant sur 42 693 personnes a estimé le délai moyen entre l'infection et la cirrhose à environ 39 ans. La progression était plus rapide en cas d'âge plus élevé au moment de la contamination, de consommation d'alcool importante, de dysfonction métabolique, de co-infection par le VIH ou l'hépatite B et, dans certaines analyses, de génotype 3 [8]. Un taux normal d'alanine aminotransférase, ALAT, n'exclut pas une fibrose évolutive.

En cas de cirrhose constituée, le risque de décompensation hépatique et de carcinome hépatocellulaire, CHC, augmente. La guérison virologique réduit ces risques sans les supprimer. Le traitement antiviral est associé à un risque plus faible de décès, de décompensation hépatique et de nouveau CHC, en particulier lorsqu'une réponse virologique soutenue est obtenue [9].

Présentation clinique

Hépatite C aiguë

La plupart des nouvelles infections ne donnent aucun symptôme ou des symptômes non spécifiques. Lorsque des symptômes surviennent, on observe habituellement :

• asthénie, malaise et perte d'appétit
• nausées ou gêne de l'hypocondre droit
• urines foncées et selles décolorées
• ictère
• aminotransférases fortement élevées

L'insuffisance hépatique fulminante est très rare. L'ARN du VHC est détectable tôt après la contamination, tandis que les anticorps anti-VHC peuvent être négatifs au cours des premières semaines. Une suspicion d'infection aiguë impose donc une recherche d'ARN du VHC même si les anticorps anti-VHC sont négatifs.

Une infection aiguë est particulièrement probable en cas d'apparition d'un ARN du VHC après un prélèvement antérieur négatif, de séroconversion des anticorps anti-VHC de négatifs à positifs ou de tableau d'hépatite franc après une exposition récente au sang. Des fluctuations de l'ARN du VHC et d'importantes variations de l'ALAT orientent vers une infection aiguë sans la prouver.

Hépatite C chronique

L'infection chronique est souvent asymptomatique. Asthénie, troubles de la concentration, douleurs abdominales diffuses et altération de la qualité de vie peuvent survenir mais sont non spécifiques. L'examen clinique peut être normal malgré une fibrose avancée.

Les signes d'hépatopathie avancée comprennent :

• splénomégalie et thrombopénie
• angiomes stellaires, érythrose palmaire et amyotrophie
• ascite ou œdèmes périphériques
• ictère
• hémorragie digestive par rupture de varices
• encéphalopathie hépatique
• éléments compatibles avec un CHC

La cirrhose décompensée est définie cliniquement par une ascite, une hémorragie variqueuse, une encéphalopathie hépatique ou une autre défaillance manifeste de la fonction hépatique, antérieure ou actuelle. Ces patients ne doivent pas être pris en charge selon un algorithme thérapeutique simplifié.

Manifestations extrahépatiques

Le VHC peut entraîner des manifestations immunologiques, métaboliques, hématologiques, rénales et dermatologiques. Parmi les associations rapportées figurent la cryoglobulinémie mixte, la glomérulonéphrite membranoproliférative, la neuropathie périphérique, les lymphomes B, la porphyrie cutanée tardive, le lichen plan, le syndrome sec, le diabète de type 2 et la dépression [10].

La vascularite cryoglobulinémique peut se manifester par un purpura infiltré, des arthralgies, une neuropathie, une atteinte rénale et des signes généraux. Le bilan biologique peut montrer un C4 bas, un facteur rhumatoïde positif, des cryoglobulines, une hématurie et une protéinurie. Le prélèvement destiné à la recherche de cryoglobulines doit être maintenu au chaud jusqu'à la séparation du sérum afin d'éviter un résultat faussement négatif. Une glomérulonéphrite sévère, une neuropathie rapidement progressive, une vascularite étendue ou toute autre atteinte menaçant un organe imposent une prise en charge pluridisciplinaire. Le traitement antiviral est central, mais le rituximab, les glucocorticoïdes ou les échanges plasmatiques peuvent être nécessaires dans les formes graves. Les données sur la combinaison optimale sont limitées [11].

Bilan et diagnostic

Qui dépister ?

Un dépistage doit être proposé en cas de suspicion clinique et largement en cas de risque épidémiologique. Les indications comprennent :

• usage actuel ou ancien de drogues par injection, même ponctuel
• partage de matériel d'injection ou autre exposition au sang
• élévation inexpliquée des aminotransférases
• signes d'hépatopathie chronique, de cirrhose ou de CHC
• infection par le VIH
• hépatite B ancienne ou actuelle
• hémodialyse
• transfusion sanguine, transplantation d'organe ou produits sanguins avant la mise en place d'un dépistage fiable du VHC
• actes médicaux ou esthétiques réalisés dans des conditions d'hygiène insuffisantes
• piqûre accidentelle ou autre exposition professionnelle
• risque sexuel avec possibilité de contact sanguin
• privation de liberté, en particulier associée à un autre facteur de risque
• grossesse si la personne n'a jamais été testée ou présente un nouveau risque
• enfants nés d'une personne présentant une virémie VHC
• tableau clinique compatible avec une cryoglobulinémie, une porphyrie cutanée tardive ou une néphropathie associée au VHC

Les personnes exposées à un risque continu doivent être testées de façon répétée. Après une infection guérie, les anticorps anti-VHC restent généralement positifs ; la réinfection doit donc être diagnostiquée par l'ARN du VHC et non par une nouvelle recherche d'anticorps.

Diagnostic en deux étapes

Les anticorps anti-VHC ne permettent pas de distinguer une infection active d'une infection guérie spontanément ou après traitement. L'ARN du VHC doit donc être recherché en test réflexe sur le même prélèvement lorsque les anticorps anti-VHC sont positifs. Cela réduit le risque de perdre le patient de vue entre deux prélèvements. Les tests d'ARN du VHC délocalisés et le prélèvement sur le lieu même du traitement raccourcissent le délai avant l'instauration du traitement et augmentent le recours au traitement [12].

L'ARN du VHC doit être recherché par une technique d'amplification des acides nucléiques sensible, quantitative ou qualitative. L'antigène de capside du VHC peut, dans certains contextes, servir de marqueur de virémie, mais il est moins sensible en cas de charge virale faible. Un antigène de capside négatif peut donc nécessiter un complément par recherche d'ARN du VHC.

Le génotype du VHC n'est habituellement pas nécessaire avant un traitement pangénotypique de première intention. Le génotypage peut en revanche être nécessaire en cas d'échec thérapeutique antérieur, de suspicion de réinfection lorsqu'il faut distinguer une rechute d'une nouvelle infection, ou lorsqu'une option non pangénotypique est envisagée. En cas de cirrhose compensée, le génotypage peut également orienter le choix, car l'ajout de ribavirine au sofosbuvir/velpatasvir peut être envisagé en cas de génotype 3.

flowchart TD
A["Facteur de risque, suspicion clinique<br>ou indication de dépistage"] --> B["Anti-VHC avec test réflexe<br>de l'ARN du VHC"]
B -->|"Anti-VHC négatif"| C["Aucune infection mise en évidence"]
C -->|"Exposition récente<br>ou immunodépression"| D["Rechercher l'ARN du VHC<br>et répéter le prélèvement"]
B -->|"Anti-VHC positif<br>ARN du VHC négatif"| E["Infection guérie ou<br>anti-VHC faussement positif"]
E -->|"Risque persistant"| F["Suivi par l'ARN du VHC"]
B -->|"ARN du VHC positif"| G["Évaluer fibrose, cirrhose,<br>fonction rénale et comorbidités"]
G --> H["Revoir les médicaments,<br>VHB, VIH et grossesse"]
H --> I["Choisir un traitement<br>antiviral pangénotypique"]
I --> J["Contrôler l'ARN du VHC<br>au moins 12 semaines après la fin"]
J -->|"ARN du VHC négatif"| K["Guérison virologique"]
J -->|"ARN du VHC positif"| L["Évaluer l'observance,<br>la réinfection et la résistance"]

Bilan initial après mise en évidence d'une virémie

Les éléments suivants doivent être documentés avant le traitement :

• mode de contamination probable et caractère éventuellement récent de l'infection
• traitement antérieur du VHC, molécules, durée de traitement et résultat
• antécédent de décompensation hépatique ou de CHC
• alcool, usage de drogues par injection et autres substances
• poids, diabète, dysfonction métabolique et autre hépatopathie
• l'ensemble des médicaments sur ordonnance, produits de phytothérapie et médicaments en vente libre
• grossesse, allaitement et projet de grossesse
• capacité à prendre le médicament quotidiennement et plan visant à limiter les perdus de vue

Les examens biologiques recommandés sont :

• hémogramme avec numération plaquettaire
• ALAT, aspartate aminotransférase (ASAT), phosphatases alcalines et bilirubine
• albumine et INR
• créatinine et DFG estimé
• ARN du VHC quantitatif
• AgHBs, anti-HBc et anti-HBs
• sérologie VIH
• test de grossesse le cas échéant

En cas de suspicion de cirrhose décompensée, il faut en outre un score de Child-Pugh clinique et une évaluation du risque par le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Une échographie doit être réalisée avant le traitement en cas de cirrhose et en cas de suspicion de lésion hépatique focale, d'hypertension portale ou d'autre hépatopathie structurelle.

Évaluation de la fibrose

Le stade de fibrose conditionne le besoin d'un avis spécialisé, le choix du traitement et le suivi après guérison. La biopsie hépatique est rarement nécessaire. On associe en premier lieu la clinique, les scores sanguins et l'élastographie.

FIB-4 :

$$\text{FIB-4} = \frac{\text{âge en années} \times \text{ASAT}}{\text{plaquettes} \times \sqrt{\text{ALAT}}}$$

L'ASAT et l'ALAT sont exprimées en U/L et les plaquettes en $10^9/L$. Les résultats des laboratoires suédois exprimés en µkat/L sont convertis en U/L par multiplication par 60 (1 µkat/L = 60 U/L). Utilisées directement en µkat/L, ces valeurs donnent un FIB-4 environ 7,7 fois trop bas.

Ces seuils sont indicatifs et doivent être interprétés à la lumière de la clinique. Une hépatite aiguë, une cholestase, un foie cardiaque et une prise d'alcool récente peuvent donner une élasticité hépatique faussement élevée. Le FIB-4 dépend de l'âge et peut donner des valeurs faussement élevées chez les sujets âgés et faussement basses chez les sujets jeunes. L'APRI (ASAT to platelet ratio index) a globalement une précision diagnostique inférieure à celle du FIB-4 et de l'élastographie impulsionnelle [13].

Évaluer l'hépatite B et le VIH

Tous les patients doivent être testés pour l'AgHBs et les anti-HBc avant un traitement par antiviraux à action directe (AAD). La diminution rapide du VHC peut lever un effet inhibiteur sur la réplication du VHB. Dans une méta-analyse, une réactivation du VHB est survenue chez environ 24 % des patients AgHBs positifs mais chez 1,4 % des personnes ayant une infection VHB guérie. L'hépatite clinique posait surtout problème en cas d'hépatite B chronique active [14].

Les patients AgHBs positifs doivent être évalués par l'ADN du VHB et l'indication thérapeutique selon les recommandations relatives à l'hépatite B. Si aucun traitement anti-VHB n'est déjà en cours, un plan de prophylaxie ou de surveillance rapprochée pendant et après le traitement du VHC est nécessaire. Une positivité isolée des anti-HBc ne requiert normalement pas de prophylaxie, mais le VHB doit être envisagé en cas d'élévation inexpliquée de l'ALAT.

L'infection par le VIH ne diminue pas la probabilité de guérison virologique avec les médicaments modernes anti-VHC, mais les interactions avec le traitement antirétroviral doivent être vérifiées. Le traitement antirétroviral ne doit pas être interrompu pour permettre le traitement du VHC sans concertation avec le spécialiste du VIH.

Diagnostics différentiels

La virémie VHC confirme l'infection mais ne signifie pas que toute anomalie du bilan hépatique est due au VHC. Les hépatopathies associées sont fréquentes et influencent le pronostic même après guérison virologique.

En cas d'anticorps anti-VHC positifs sans ARN du VHC, une infection active par le VHC ne doit pas être retenue comme explication d'anomalies du bilan hépatique. Une autre hépatopathie doit alors être recherchée.

Traitement

Objectifs et principes thérapeutiques

L'objectif est la guérison virologique, la prévention de la cirrhose, de la décompensation, du CHC et des complications extrahépatiques, ainsi que la réduction de la transmission. La réponse virologique soutenue, RVS12, est définie par un ARN du VHC inférieur au seuil de détection ou de quantification au moins 12 semaines après la fin du traitement.

Toute personne présentant une virémie aiguë ou chronique doit se voir proposer un traitement, à l'exception des personnes dont la courte espérance de vie ne peut être améliorée par le traitement du VHC, une transplantation hépatique ou une autre prise en charge ciblée [7]. Une consommation d'alcool active, un usage de drogues par injection, une maladie psychiatrique ou une situation sociale instable ne sont pas des contre-indications. La prise en charge doit plutôt être adaptée avec un seuil d'accès bas, une coordination avec les services d'addictologie, des circuits de contact courts et, si besoin, une aide à la prise des médicaments.

Traitement de première intention chez l'adulte

Les schémas ci-dessous s'appliquent principalement aux adultes naïfs de traitement sans cirrhose décompensée. Le choix dépend des traitements antérieurs, du stade de fibrose, des interactions, de la fonction rénale et des recommandations médicamenteuses régionales.

En cas de génotype 3 avec cirrhose compensée, l'ajout de ribavirine au sofosbuvir/velpatasvir peut être envisagé selon le RCP, à raison de 1 000 mg par jour en dessous de 75 kg et de 1 200 mg par jour à partir de 75 kg, en deux prises au cours des repas.

Le sofosbuvir/velpatasvir a permis d'obtenir une RVS12 chez 99 % des patients dans ASTRAL-1, qui incluait également des personnes atteintes de cirrhose compensée et déjà traitées pour le VHC [15]. Une stratégie de surveillance minimale, sans génotypage ni contrôles biologiques programmés pendant le traitement, a permis d'obtenir une RVS chez 95 % des patients dans une étude internationale [16]. Ces résultats soutiennent une prise en charge simplifiée chez des patients soigneusement sélectionnés, mais ne doivent pas être extrapolés à la cirrhose décompensée, à l'échec antérieur d'un AAD ou aux interactions complexes.

Posologies

Le choix thérapeutique et la prise en charge financière peuvent différer entre les régions suédoises et évoluer dans le temps. La recommandation régionale en vigueur, le RCP et une base de données d'interactions doivent être consultés avant toute prescription.

Cirrhose décompensée

La cirrhose décompensée doit être prise en charge avec un hépatologue et, si besoin, un centre de transplantation. Les inhibiteurs de la protéase NS3/4A, tels que le glécaprévir et le voxilaprévir, ne doivent pas être utilisés, car leur exposition augmente en cas d'altération de la fonction hépatique et une hépatotoxicité peut survenir.

Le sofosbuvir/velpatasvir avec ou sans ribavirine est une option établie. La ribavirine peut provoquer une anémie hémolytique et nécessite une surveillance de l'hémoglobine, de la fonction rénale et de la tolérance clinique. Dans une méta-analyse de patients atteints de cirrhose décompensée, une RVS a été obtenue chez 86 % des patients et la fonction hépatique s'est améliorée chez environ la moitié d'entre eux, mais des décès et des CHC sont survenus malgré la guérison virologique [17]. Le traitement ne remplace donc ni la prise en charge de la cirrhose ni l'évaluation en vue d'une transplantation.

Insuffisance rénale et dialyse

Le glécaprévir/pibrentasvir peut être utilisé sans adaptation posologique quel que soit le degré d'insuffisance rénale, y compris en dialyse. Les traitements à base de sofosbuvir peuvent également être utilisés en cas de maladie rénale chronique avancée et de dialyse. Dans des études regroupées, le glécaprévir/pibrentasvir comme le sofosbuvir/velpatasvir ont permis d'obtenir des taux élevés de RVS aux stades 4 à 5 de la maladie rénale chronique [18].

La ribavirine est éliminée par voie rénale et peut provoquer une hémolyse marquée en cas d'altération de la fonction rénale. Si la ribavirine est envisagée, une adaptation posologique importante et un suivi spécialisé sont nécessaires.

Grossesse et enfants

La ribavirine est tératogène et contre-indiquée pendant la grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et pendant neuf mois après la fin du traitement par ribavirine. Pour les patients de sexe masculin et leurs partenaires féminines, une contraception efficace est requise pendant le traitement et pendant six mois après la fin du traitement. Un test de grossesse est réalisé avant l'instauration du traitement, puis mensuellement pendant cette période.

L'expérience des antiviraux à action directe pendant la grossesse reste insuffisante pour un traitement de routine. Le traitement est donc planifié en priorité avant la grossesse ou après la fin de la grossesse et de l'allaitement, avec une évaluation spécialisée individuelle si un traitement pendant la grossesse est envisagé [19].

Les enfants de personnes présentant une virémie VHC doivent être suivis selon les procédures d'infectiologie pédiatrique. Les anticorps anti-VHC maternels peuvent persister jusqu'à l'âge d'environ 18 mois. Un diagnostic plus précoce peut être posé par l'ARN du VHC, tandis que les anticorps anti-VHC après l'âge de 18 mois peuvent servir à l'évaluation sérologique définitive. Le traitement pangénotypique est efficace et bien toléré à partir de l'âge de trois ans, mais les formulations et posologies adaptées au poids doivent être prescrites par un pédiatre spécialisé [20].

Personnes qui s'injectent des drogues

Un usage actif de drogues par injection ne justifie pas de différer le traitement. Dans une méta-analyse, environ 97 % des personnes ayant un usage récent de drogues ou recevant un traitement par agonistes opioïdes ont mené leur traitement par AAD à son terme. La RVS était d'environ 88 à 91 % dans les analyses en intention de traiter, les perdus de vue expliquant une partie des réponses manquantes [21].

Le traitement doit être associé à :

• l'échange de seringues et l'accès à du matériel d'injection stérile
• un traitement par agonistes opioïdes lorsqu'il est indiqué
• la naloxone et la prévention des surdoses
• la vaccination contre les hépatites A et B en l'absence d'immunité
• le dépistage du VIH et d'autres infections sexuellement transmissibles ou transmissibles par le sang
• une reprise de contact facile et une recherche répétée de l'ARN du VHC
• la proposition d'un traitement y compris après une réinfection

Interactions médicamenteuses

Une vérification complète des interactions est obligatoire. Interroger explicitement sur les produits de phytothérapie, les produits dopants et les antiacides ou antisécrétoires en vente libre.

Exemples importants :

• Rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital et millepertuis : une induction enzymatique puissante peut abaisser la concentration des AAD ; ces associations doivent généralement être évitées.
• Amiodarone et sofosbuvir : des bradycardies symptomatiques graves ont été rapportées. L'association doit être évitée.
• Inhibiteurs de la pompe à protons et velpatasvir : l'augmentation du pH gastrique diminue l'absorption du velpatasvir. Si un inhibiteur de la pompe à protons est indispensable, la dose et le moment de prise doivent suivre le RCP.
• Statines : leur exposition peut augmenter, en particulier avec les schémas comportant un inhibiteur de protéase. Une suspension, une réduction de dose ou un changement de molécule peuvent être nécessaires.
• Antirétroviraux : l'éfavirenz, certains inhibiteurs de protéase boostés et le ténofovir disoproxil peuvent nécessiter un changement ou une surveillance renforcée.
• Anticoagulants oraux directs et warfarine : la concentration ou l'anticoagulation peuvent être modifiées. Une surveillance clinique et biologique plus rapprochée est nécessaire.
• Sulfamides hypoglycémiants et insuline : l'amélioration du métabolisme glucidique après élimination virale peut provoquer des hypoglycémies. Surveiller la glycémie et adapter le traitement antidiabétique.

Le glécaprévir/pibrentasvir est cliniquement moins affecté par les antisécrétoires gastriques que le velpatasvir. Malgré une exposition au glécaprévir inférieure d'environ 41 % sous inhibiteur de la pompe à protons à forte dose, la RVS était d'environ 97 % dans une analyse regroupée d'études cliniques [22].

Surveillance pendant le traitement

Chez un patient naïf de traitement, sans complication et sans cirrhose, aucune mesure systématique de l'ARN du VHC n'est normalement nécessaire pendant le traitement. Un bref contact après quelques semaines peut servir à vérifier :

• que le médicament a été retiré en pharmacie et est pris
• les nouveaux médicaments ou interactions
• les effets indésirables
• les signes de décompensation hépatique
• une grossesse ou tout autre changement de la situation clinique

La surveillance biologique est individualisée. Des contrôles plus rapprochés sont nécessaires en cas de cirrhose décompensée, de ribavirine, d'insuffisance rénale avancée, d'hépatite B associée, de traitement par warfarine, d'antidiabétiques exposant à un risque d'hypoglycémie ou de symptômes cliniques.

Une asthénie transitoire, des céphalées et des troubles digestifs sont fréquents mais bénins. L'apparition d'un ictère, d'une ascite, d'une encéphalopathie, d'une faiblesse marquée, d'une dyspnée ou d'un saignement impose une évaluation immédiate.

Interruption du traitement et échec virologique

L'oubli d'une dose isolée se gère selon le RCP. Une interruption brève n'entraîne pas nécessairement un échec thérapeutique, mais une interruption plus longue, surtout en début de traitement, nécessite un avis spécialisé. Le traitement ne doit pas être prolongé sans avoir évalué le nombre de doses effectivement prises.

Un ARN du VHC détectable après traitement peut être dû à :

• une observance insuffisante
• une interaction médicamenteuse entraînant une faible exposition antivirale
• une rechute virologique
• une réinfection
• un traitement inadapté
• des substitutions associées à la résistance

Un échec antérieur d'un AAD doit être évalué par un spécialiste. Documenter les molécules et la durée du traitement antérieur. Un génotypage, un séquençage et une analyse de résistance peuvent être nécessaires. Le sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprévir pendant 12 semaines est une option de rattrapage courante, mais le traitement doit être adapté en cas de cirrhose, en particulier de cirrhose décompensée.

Suivi et pronostic

Confirmer la guérison

L'ARN du VHC est contrôlé au plus tôt 12 semaines après la fin du traitement. Un résultat négatif correspond à une RVS12 et est considéré comme une guérison virologique. Les anticorps anti-VHC restent habituellement positifs à vie et ne doivent pas être utilisés pour évaluer le résultat du traitement.

Chez les personnes sans exposition persistante, une rechute tardive est très rare. Une méta-analyse a estimé le risque à cinq ans de réapparition du VHC à environ 0,95 % dans les groupes à faible risque de réinfection. La réapparition plus fréquente dans les groupes à risque était principalement due à des réinfections et non à des rechutes tardives [23].

Suivi après RVS

Les patients cirrhotiques conservent un risque de CHC. Dans une méta-analyse, l'incidence du CHC après RVS était d'environ 2,99 pour 100 personnes-années en cas de cirrhose, contre 0,47 pour 100 personnes-années sans cirrhose et 0,63 pour 100 personnes-années en cas de fibrose F3 [24]. Les patients cirrhotiques doivent donc poursuivre la surveillance échographique du CHC tous les six mois, même si le bilan hépatique, l'élastographie et les plaquettes s'améliorent.

La fibrose et l'hypertension portale peuvent régresser après RVS, mais la baisse de l'élasticité hépatique reflète en partie la diminution de l'inflammation et ne prouve pas la disparition de la cirrhose. Un diagnostic antérieur de cirrhose doit donc normalement être maintenu comme base de la surveillance.

Réinfection et prévention

Une infection guérie ne confère pas d'immunité protectrice. Dans une méta-analyse, l'incidence de réinfection était de 6,2 pour 100 personnes-années chez les personnes s'étant récemment injecté des drogues et de 3,8 pour 100 personnes-années chez les personnes sous traitement par agonistes opioïdes. Le risque était le plus faible chez les personnes sous traitement par agonistes opioïdes sans usage récent de drogues [25].

La réinfection ne doit pas être considérée comme un échec thérapeutique ni comme un motif de refus d'un nouveau traitement. Elle doit conduire à une nouvelle recherche des contacts, à un traitement et au renforcement des mesures de réduction des risques.

Il convient de conseiller au patient de :

• ne pas partager d'aiguilles, de seringues, de filtres, de cuillères, d'eau ou d'autre matériel d'injection
• ne pas partager de rasoirs, de brosses à dents ou d'objets susceptibles d'être contaminés par du sang
• couvrir les plaies ouvertes et nettoyer les projections de sang avec un désinfectant approprié
• utiliser une protection barrière lors de rapports sexuels exposant au sang et dans les situations de risque sexuel accru
• ne pas donner de sang, d'organes, de tissus ou de sperme en dehors de programmes médicaux spécifiquement encadrés
• se faire vacciner contre les hépatites A et B en l'absence d'immunité
• limiter ou arrêter la consommation d'alcool, en particulier en cas de fibrose avancée
• consulter en cas d'apparition d'un ictère, d'une ascite, d'une hémorragie digestive, d'une confusion ou d'une dégradation rapide de l'état général

Sources

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