Hépatites virales : diagnostic et interprétation de la sérologie

Résumé

Le diagnostic des hépatites virales repose sur la distinction entre exposition et immunité, d'une part, et réplication virale en cours, d'autre part. La sérologie suffit pour diagnostiquer une hépatite A aiguë typique, tandis que la détection des acides nucléiques est essentielle pour les hépatites C, D et E ainsi que pour l'évaluation de l'activité de l'hépatite B [1]. Devant une hépatite aiguë, le bilan initial doit normalement comporter les IgM anti-VHA, l'AgHBs, les IgM anti-HBc, les anticorps anti-VHC avec recherche réflexe de l'ARN du VHC et, en cas de suspicion épidémiologique ou clinique, les IgM anti-VHE et l'ARN du VHE. Chez les patients AgHBs positifs, une hépatite D doit être exclue par la recherche des anticorps anti-VHD, suivie de l'ARN du VHD si la sérologie est positive.

Pour l'hépatite B, la combinaison AgHBs, anti-HBc totaux et anti-HBs permet une classification de base. AgHBs et anti-HBc sans anti-HBs évoquent une infection en cours, tandis que des anti-HBc associés à des anti-HBs traduisent généralement une infection ancienne. Des anti-HBs isolés évoquent une vaccination. Les anti-HBc isolés constituent un profil non spécifique, qui peut résulter d'une infection ancienne avec décroissance des anti-HBs, d'un test faussement positif, d'une phase de fenêtre ou d'une infection occulte par le VHB. Compléter selon le contexte par les IgM anti-HBc, l'ADN du VHB et une sérologie de contrôle.

Des anticorps anti-VHC positifs indiquent que le patient a été exposé au VHC à un moment donné, mais pas si l'infection est active. Une infection en cours exige un ARN du VHC détectable, ou à défaut un antigène de capside du VHC lorsqu'un test validé de ce type est utilisé. Une sérologie VHC négative n'exclut pas une infection aiguë précoce ni une infection chez un patient profondément immunodéprimé. Il faut alors demander d'emblée l'ARN du VHC.

Les résultats sérologiques doivent toujours être interprétés en tenant compte du délai depuis l'exposition possible, de l'immunocompétence, du bilan hépatique, des résultats antérieurs et des traitements. En présence d'un ictère, d'un INR en augmentation, d'une hypoglycémie, d'une encéphalopathie ou d'une suspicion d'insuffisance hépatique aiguë, un avis spécialisé urgent est nécessaire, que la sérologie étiologique soit disponible ou non.

Cadre clinique et principe diagnostique

Les virus des hépatites A, B, C, D et E sont des virus hépatotropes dont les modes de transmission et la capacité à entraîner une infection chronique diffèrent. Le VHA n'entraîne pas d'infection chronique. Le VHB et le VHC peuvent devenir chroniques. Le VHD dépend d'une infection concomitante par le VHB. Le VHE entraîne habituellement une infection aiguë spontanément résolutive, mais peut persister chez les patients immunodéprimés, en particulier après une transplantation d'organe [1].

Le bilan hépatique renseigne sur le profil et la sévérité de l'atteinte, mais pas sur son étiologie. Un profil hépatocellulaire signifie que l'élévation des ALAT et des ASAT est disproportionnée par rapport à celle des phosphatases alcalines. Une hyperbilirubinémie conjuguée peut s'observer aussi bien en cas d'atteinte hépatocellulaire que de cholestase. L'INR, l'albumine, la glycémie, la créatinine et l'encéphalopathie clinique sont plus importants pour l'évaluation pronostique aiguë que le niveau absolu des aminotransférases [2].

Trois questions diagnostiques doivent être distinguées :

1. Le patient a-t-il déjà été exposé ou vacciné ?
2. Existe-t-il une infection en cours avec réplication virale ?
3. L'infection est-elle aiguë, chronique ou réactivée ?

Les anticorps répondent principalement à la première question. Les antigènes et les acides nucléiques viraux répondent principalement à la deuxième. La troisième question nécessite souvent des résultats antérieurs ou des prélèvements de suivi.

Vue d'ensemble des marqueurs

Quand suspecter une hépatite virale ?

Hépatite aiguë

L'hépatite virale aiguë peut entraîner asthénie, anorexie, nausées, vomissements, fièvre, myalgies, douleur de l'hypocondre droit, urines foncées, selles décolorées, prurit et ictère. Le tableau clinique permet rarement de distinguer avec certitude les différents virus. Le VHA et le VHE donnent souvent une hépatite aiguë franche, tandis que l'hépatite C aiguë est souvent asymptomatique. L'hépatite B aiguë peut être précédée de symptômes de type maladie sérique avec arthralgies et éruption cutanée [3].

Un diagnostic virologique doit être envisagé en cas de :

• atteinte hépatique hépatocellulaire d'apparition récente
• ictère sans cause biliaire certaine
• ALAT ou ASAT supérieures à 5 fois la limite supérieure de la normale
• insuffisance hépatique aiguë
• suspicion de transmission sanguine ou sexuelle
• usage de drogues par voie injectable ou partage de matériel d'injection
• exposition à du sang contaminé, y compris accident d'exposition par piqûre
• voyage ou séjour dans une zone de forte prévalence du VHA ou du VHE
• consommation de viande de porc, de sanglier ou de cerf insuffisamment cuite
• grossesse avec hépatite après un séjour en zone d'endémie du VHE
• immunosuppression et atteinte hépatique inexpliquée
• hépatite B chronique connue avec élévation brutale des ALAT, en particulier si l'ADN du VHB est bas
• manifestations extrahépatiques telles que cryoglobulinémie, glomérulonéphrite ou amyotrophie névralgique.

Infection chronique ou asymptomatique

Une hépatite B ou C chronique peut exister malgré des ALAT normales et l'absence de symptômes. Le dépistage ne doit donc pas être limité aux patients ayant un bilan hépatique perturbé. Les indications importantes sont un usage antérieur de drogues par voie injectable, une infection par le VIH, l'hémodialyse, une transfusion sanguine dans un contexte ou à une période où le dépistage des donneurs était insuffisant, une migration depuis une zone de forte endémie, un partenaire ou un contact familial porteur du VHB, ainsi que les enfants nés d'une personne infectée par le VHB ou le VHC pendant la grossesse.

Avant une chimiothérapie, une greffe de cellules souches, une transplantation d'organe ou toute autre immunosuppression importante, le statut VHB doit être établi même lorsque le bilan hépatique est normal. Les patients AgHBs positifs comme les patients AgHBs négatifs et anti-HBc positifs peuvent présenter une réactivation de l'infection.

Prise en charge initiale d'une hépatite virale aiguë suspectée

flowchart TD
A["Hépatite aiguë ou ictère"] --> B["Évaluer INR, glycémie,<br>bilirubine, créatinine et état mental"]
B -->|"Insuffisance hépatique ou dégradation rapide"| C["Contact urgent avec<br>un centre hépatologique"]
B -->|"Patient stable"| D["Anamnèse ciblée<br>et sérologie des hépatites"]
D --> E["IgM anti-VHA,<br>AgHBs et IgM anti-HBc"]
D --> F["Anti-VHC avec analyse réflexe<br>de l'ARN du VHC"]
D --> G["Envisager IgM anti-VHE<br>et ARN du VHE"]
E --> H["AgHBs positif"]
H --> I["ADN du VHB, AgHBe,<br>anti-HBe et anti-VHD"]
I --> J["Anti-VHD positifs"]
J --> K["Confirmer par<br>l'ARN du VHD"]
F --> L["Anti-VHC négatifs mais<br>exposition récente"]
L --> M["Rechercher l'ARN du VHC<br>et répéter la sérologie"]

Le bilan de base réalisé simultanément comprend une numération formule sanguine, ALAT, ASAT, phosphatases alcalines, GGT, bilirubine avec fraction conjuguée, albumine, TP (INR), glycémie et créatinine. L'échographie est utilisée en cas d'ictère ou de profil cholestatique pour exclure une obstruction biliaire et évaluer le foie, la rate et les signes d'hypertension portale. L'imagerie ne permet en revanche pas de confirmer une étiologie virale.

Hépatite A

Cinétique sérologique

Le VHA se transmet principalement par voie féco-orale. La durée d'incubation est habituellement d'environ 2 à 6 semaines. Les enfants sont souvent asymptomatiques, tandis que les adultes développent plus souvent une hépatite ictérique. Les IgM anti-VHA deviennent habituellement détectables vers le début des symptômes et persistent le plus souvent quelques mois. Les anticorps anti-VHA totaux, qui comprennent les IgM et les IgG, persistent après une infection ancienne et après une vaccination [4].

Interprétation

En cas d'hépatite aiguë typique avec IgM anti-VHA positives, le diagnostic est généralement certain. L'ARN du VHA est surtout utilisé dans le cadre d'explorations spécialisées, d'investigations autour des cas ou lorsque la sérologie est difficile à interpréter.

Des IgM anti-VHA positives chez une personne asymptomatique au bilan hépatique normal ne doivent pas être interprétées d'office comme une hépatite A aiguë. Les explications possibles sont une réactivité non spécifique, la persistance d'IgM après une infection antérieure ou un prélèvement réalisé dans un contexte épidémiologique où la probabilité d'une maladie en cours est faible. Répéter le prélèvement et, si nécessaire, en discuter avec le laboratoire de microbiologie clinique.

Les anticorps anti-VHA totaux ne permettent pas de distinguer une vaccination d'une infection ancienne. Cela est sans importance pour le diagnostic aigu si les IgM sont analysées séparément.

Hépatite B

La sérologie du VHB est la partie du diagnostic des hépatites virales où la combinaison des marqueurs est la plus déterminante. L'AgHBs, les anti-HBs, les anti-HBc totaux, les IgM anti-HBc, l'AgHBe et les anti-HBe décrivent différentes facettes de l'infection. L'ADN du VHB mesure la réplication en cours et ne doit pas être remplacé par l'AgHBe [5].

Signification des marqueurs

L'AgHBs indique une infection par le VHB en cours, mais ne distingue pas une infection aiguë d'une infection chronique. La persistance de l'AgHBs pendant au moins 6 mois définit l'infection chronique par le VHB. Un premier résultat positif peut devoir être confirmé par le test de neutralisation du laboratoire ou sur un nouveau prélèvement, en particulier lorsque la probabilité clinique est faible.

Les anti-HBs apparaissent après une infection guérie ou une vaccination. Après vaccination, une concentration d'au moins 10 mIE/ml est généralement le seuil retenu pour documenter la réponse vaccinale lorsque le prélèvement est réalisé au moment recommandé après la fin du schéma. Un taux en diminution ne signifie pas nécessairement l'absence de mémoire immunologique.

Les anti-HBc totaux correspondent principalement à des IgG en dehors de la phase aiguë. Ils n'apparaissent qu'après une infection naturelle, et non après une vaccination, et persistent habituellement toute la vie.

Les IgM anti-HBc évoquent une infection aiguë ou récemment acquise, mais peuvent aussi se positiver lors d'une réactivation importante ou d'une poussée d'hépatite B chronique. Le résultat doit donc être confronté aux AgHBs antérieurs, à l'ADN du VHB et à l'évolution de la maladie.

L'AgHBe est souvent corrélé à une réplication et une contagiosité élevées. Une infection AgHBe négative peut toutefois s'accompagner d'un ADN du VHB élevé en raison de variants pré-core ou du promoteur basal du core.

Les anti-HBe témoignent d'une séroconversion HBe mais ne signifient pas avec certitude que l'infection est inactive.

L'ADN du VHB confirme et quantifie la réplication. Il sert à déterminer la phase de l'infection, l'indication thérapeutique, le suivi et l'évaluation de la contagiosité. Une valeur isolée doit être interprétée avec les ALAT, le degré de fibrose et des mesures répétées, car l'activité peut fluctuer [6,7].

Interprétation sérologique de base

Hépatite B aiguë

On observe typiquement l'AgHBs et des IgM anti-HBc. L'AgHBe et l'ADN du VHB sont souvent positifs précocement. Après guérison, l'AgHBs disparaît et les anti-HBs apparaissent. Pendant une période de transition, l'AgHBs et les anti-HBs peuvent tous deux être absents. Cette phase dite de fenêtre se caractérise habituellement par des IgM anti-HBc positives, parfois associées à des anti-HBe.

L'hépatite B aiguë ne peut pas toujours être diagnostiquée sur un seul prélèvement. Des IgM anti-HBc positives chez un patient dont la positivité de l'AgHBs était déjà connue évoquent plutôt une poussée ou une réactivation qu'une nouvelle infection. Un AgHBs négatif documenté avant le début de la maladie, une positivation récente puis une perte ultérieure de l'AgHBs plaident en faveur d'une infection aiguë.

Hépatite B chronique

L'infection chronique est définie par la présence de l'AgHBs pendant au moins 6 mois. En l'absence de prélèvement antérieur, l'association d'IgM anti-HBc négatives, d'anomalies du bilan hépatique de faible intensité ou anciennes et de signes cliniques d'hépatopathie chronique peut étayer le diagnostic, mais un contrôle de l'AgHBs est nécessaire pour une classification temporelle formelle.

Le bilan complémentaire comprend :

• ADN du VHB quantitatif
• AgHBe et anti-HBe
• ALAT et ASAT à plusieurs reprises
• numération formule sanguine, albumine, bilirubine et TP (INR)
• évaluation de la fibrose et de la cirrhose
• anti-VHD
• anti-VHC et test VIH
• fonction rénale en vue d'un éventuel traitement antiviral
• échographie et décision concernant la surveillance du carcinome hépatocellulaire.

Des termes tels que phase d'immunotolérance et porteur inactif peuvent donner la fausse impression d'états statiques. La classification moderne intègre le statut AgHBe, l'ADN du VHB, les ALAT et la présence de lésions hépatiques. Les patients peuvent passer d'une phase à l'autre, de sorte qu'une seule valeur normale des ALAT ou un ADN du VHB bas ne suffit pas à une classification définitive [7].

Anti-HBc isolés

Les anti-HBc isolés correspondent à des anti-HBc totaux positifs avec AgHBs et anti-HBs négatifs. Les explications possibles sont :

1. une infection ancienne dont les anti-HBs sont descendus sous le seuil de détection
2. des anti-HBc faussement positifs
3. une hépatite B aiguë en phase de fenêtre
4. une infection occulte par le VHB
5. une infection rare par un variant de l'AgHBs non détecté par le test utilisé.

En cas d'hépatite aiguë, on recherche les IgM anti-HBc et l'ADN du VHB. Chez les patients asymptomatiques, le bilan complet peut être répété, de préférence sur une autre plateforme analytique si elle est disponible. Avant une immunosuppression importante, l'ADN du VHB doit être recherché même si les ALAT sont normales [8].

L'infection occulte par le VHB est définie par la présence d'un ADN du VHB compétent pour la réplication dans le foie d'une personne AgHBs négative, avec ou sans ADN du VHB détectable dans le sérum. En pratique clinique courante, elle est surtout suspectée devant un ADN du VHB faiblement détectable chez un patient AgHBs négatif, lors d'une réactivation ou dans le contexte d'une transplantation [9]. Les anti-HBc constituent un marqueur de substitution imparfait. Dans une méta-analyse, leur sensibilité poolée était de 77 % et leur spécificité de 76 % pour identifier une infection occulte [10].

Avant une immunosuppression

Rechercher au minimum l'AgHBs et les anti-HBc totaux avant tout traitement susceptible d'entraîner une réactivation du VHB. Les anti-HBs constituent un complément utile mais n'excluent pas une réactivation. Si l'AgHBs ou les anti-HBc sont positifs, le bilan est complété par l'ADN du VHB et un bilan hépatique.

Le risque est particulièrement important en cas de traitement déplétant les lymphocytes B, par exemple les anticorps anti-CD20, de greffe de cellules souches hématopoïétiques et de traitement hématologique intensif. La prophylaxie et la surveillance sont guidées par la sérologie, l'ADN du VHB et le niveau de risque de l'immunosuppression. Une infection ancienne guérie laisse de l'ADN circulaire clos de manière covalente dans les hépatocytes, ce qui explique qu'une réactivation puisse survenir malgré un AgHBs négatif [11].

Grossesse et nouveau-nés

L'AgHBs doit être recherché pendant la grossesse conformément au programme local de suivi prénatal. En cas d'AgHBs positif, l'ADN du VHB est nécessaire pour évaluer le risque de transmission et le besoin de traitement, ainsi que pour planifier la prophylaxie néonatale. L'AgHBe peut apporter une information complémentaire mais ne remplace pas l'ADN du VHB.

La sérologie du nourrisson est influencée par les anticorps maternels transmis passivement. Le contrôle de l'AgHBs et des anti-HBs doit donc être réalisé au moment indiqué par le programme national de prophylaxie, et non immédiatement après la naissance.

Hépatite C

Principe de base

La sérologie VHC et l'ARN du VHC répondent à des questions différentes. Les anticorps anti-VHC témoignent d'une exposition. L'ARN du VHC témoigne d'une infection en cours. Le diagnostic doit être organisé sous forme d'analyse réflexe, un résultat anti-VHC réactif entraînant automatiquement la recherche de l'ARN du VHC sur le même prélèvement. Cela réduit le risque que des patients séropositifs ne voient pas leur infection confirmée [12].

Les anticorps anti-VHC persistent souvent après une guérison spontanée et après un traitement efficace. Ils ne doivent donc pas être utilisés pour le suivi thérapeutique ni pour le diagnostic d'une réinfection chez une personne déjà anti-VHC positive. En cas de suspicion de réinfection, l'ARN du VHC est demandé d'emblée.

Infection aiguë par le VHC

L'ARN du VHC peut être détecté avant les anticorps anti-VHC. En cas d'exposition récente, d'hépatite aiguë ou d'exposition à haut risque en cours, l'ARN du VHC doit donc être recherché même si les anti-VHC sont négatifs. Une séroconversion documentée, d'anti-VHC négatifs à positifs, étaye une infection aiguë. En revanche, des anti-VHC positifs associés à un ARN du VHC positif ne permettent pas de distinguer une infection aiguë d'une infection chronique.

Les éléments en faveur d'une infection aiguë sont :

• une séroconversion documentée
• un ARN du VHC positif alors que les anti-VHC sont encore négatifs
• d'importantes fluctuations de l'ARN du VHC
• une élévation récente des ALAT après une exposition connue
• une négativation spontanée de l'ARN du VHC au cours du suivi.

L'infection est chronique lorsque l'ARN du VHC persiste. Classiquement, une virémie de 6 mois a été utilisée pour la classification temporelle, mais le traitement antiviral ne doit pas être différé dans le seul but d'atteindre ce délai. Les antiviraux à action directe guérissent plus de 90 % des patients traités, et la pratique spécialisée actuelle recommande de traiter pratiquement toutes les personnes présentant une infection active confirmée [13,14].

Antigène de capside du VHC

L'antigène de capside du VHC peut être utilisé comme marqueur d'infection active lorsqu'un test validé est disponible. Il est plus simple et parfois moins coûteux que l'analyse des acides nucléiques, mais moins sensible en cas de virémie faible. Une revue systématique a rapporté, pour un test bien étudié, une sensibilité de 93,4 % et une spécificité de 98,8 % par rapport à la détection des acides nucléiques. La corrélation était meilleure pour un ARN du VHC supérieur à environ 3 000 IE/ml [15]. Une méta-analyse plus récente a rapporté une sensibilité poolée de 96 % et une spécificité de 99 %, tout en soulignant que les résultats positifs en contexte de faible prévalence peuvent nécessiter une confirmation [16].

L'ARN du VHC est l'examen de première intention en cas de :

• suspicion d'infection aiguë
• immunosuppression
• suspicion de virémie très faible
• suivi thérapeutique
• diagnostic de réinfection
• discordance entre la clinique et l'antigène de capside du VHC.

Enfants exposés en période périnatale

Les anticorps anti-VHC maternels peuvent persister chez l'enfant jusqu'à l'âge de 18 mois. Avant cet âge, les anti-VHC ne permettent donc pas de confirmer l'infection de l'enfant. L'ARN du VHC peut être recherché à partir de l'âge de 2 mois. Les recommandations internationales préconisent une analyse des acides nucléiques entre 2 et 6 mois afin de réduire les perdus de vue. Un enfant non testé auparavant peut, à partir de 18 mois, être exploré par anti-VHC avec recherche réflexe de l'ARN du VHC [17]. Le calendrier et le suivi doivent être coordonnés avec l'infectiologue pédiatre et les protocoles régionaux suédois.

Hépatite D

Le VHD a besoin de l'AgHBs pour former et propager des particules virales infectieuses. Ce diagnostic ne se pose donc que chez les personnes présentant une infection par le VHB en cours. Le VHD peut être acquis en même temps que le VHB (co-infection) ou survenir chez une personne atteinte d'hépatite B chronique (surinfection).

La co-infection entraîne souvent une hépatite aiguë et guérit dans la plupart des cas en même temps que le VHB. La surinfection comporte un risque élevé d'infection chronique par le VHD et une progression plus rapide vers la cirrhose.

Algorithme diagnostique

Toutes les personnes AgHBs positives doivent bénéficier au moins une fois d'une recherche des anticorps anti-VHD totaux. Un dépistage ciblé méconnaît des infections, car les facteurs de risque anamnestiques sont souvent absents et le VHD ne peut pas être distingué cliniquement d'une mono-infection par le VHB [18].

1. Rechercher les anticorps anti-VHD totaux.
2. En cas de résultat positif, rechercher l'ARN du VHD.
3. En cas de forte suspicion clinique malgré des anti-VHD négatifs, répéter la sérologie et envisager la recherche de l'ARN du VHD.
4. En cas d'infection établie, quantifier l'ARN du VHD avec la même méthode et de préférence dans le même laboratoire pendant le suivi.

Les anti-VHD témoignent d'une exposition antérieure ou actuelle, mais pas d'une réplication active. L'ARN du VHD est le marqueur de référence de l'infection active. Des IgM anti-VHD peuvent être présentes aussi bien lors d'une infection aiguë que d'une infection chronique active et ne distinguent pas de manière fiable une co-infection d'une surinfection.

L'antigène du VHD sérique a une fenêtre diagnostique courte et une utilité clinique limitée. Les tests quantitatifs de l'ARN du VHD ont historiquement présenté une variabilité importante entre laboratoires et entre génotypes. L'évaluation de la tendance doit donc être réalisée avec le même test [18].

Un profil typique de surinfection par le VHD est une élévation marquée des ALAT malgré un ADN du VHB bas ou en diminution. Le VHD peut inhiber la réplication du VHB. Un ADN du VHB bas chez un patient AgHBs positif présentant une hépatite active doit donc renforcer, et non atténuer, la suspicion de VHD [19].

Hépatite E

Quand rechercher le VHE ?

Le VHE est une cause importante et souvent méconnue d'hépatite aiguë. En Europe, la transmission zoonotique prédomine, principalement par la consommation de viande de porc ou de sanglier insuffisamment cuite. Un voyage n'est donc pas une condition préalable au prélèvement. Le VHE doit être envisagé en cas d'hépatite aiguë inexpliquée, de suspicion d'atteinte hépatique d'origine médicamenteuse, de décompensation aiguë d'une hépatopathie chronique et d'atteinte hépatique inexpliquée chez les patients immunodéprimés [20].

Les génotypes 1 et 2 se transmettent principalement par voie féco-orale via l'eau contaminée dans les zones d'endémie. Les génotypes 3 et 4 sont zoonotiques et sont également présents dans les pays à revenu élevé. Les infections aiguës sévères s'observent surtout chez les personnes âgées, les patients atteints d'hépatopathie chronique et les femmes enceintes infectées par le génotype 1. L'hépatite E chronique survient principalement avec les génotypes 3 ou 4 chez les patients immunodéprimés [20,21].

Sérologie et ARN

Les IgM anti-VHE apparaissent lors de l'infection aiguë et persistent habituellement environ 3 à 4 mois, parfois plus longtemps. Les IgG anti-VHE apparaissent à peu près en même temps et peuvent persister longtemps, mais leurs taux peuvent diminuer. L'ARN du VHE peut être détecté dans le sang et les selles pendant la phase virémique.

Chez les patients immunocompétents présentant une hépatite aiguë typique, les IgM anti-VHE doivent être associées à la recherche de l'ARN du VHE lorsque celle-ci est disponible. Chez les patients immunodéprimés, l'ARN du VHE doit être demandé d'emblée, car la réponse anticorps peut être retardée ou absente. L'hépatite E chronique est habituellement définie par la persistance de l'ARN du VHE pendant au moins 3 mois [20].

Les tests sérologiques VHE commerciaux diffèrent en sensibilité et en spécificité. Les IgM anti-VHE peuvent présenter des réactions croisées lors d'une infection à EBV ou à CMV. Dans une étude, 33,3 % des échantillons IgM VHE positifs étaient également IgM EBV positifs et 24,2 % IgM CMV positifs, alors que seuls 13,3 % présentaient un ARN du VHE détectable [22]. Une positivité isolée des IgM VHE sans tableau clinique compatible doit donc être confirmée par l'ARN du VHE, un prélèvement de contrôle et, si nécessaire, une autre méthode sérologique.

Diagnostics différentiels et pièges fréquents

Virus non hépatotropes

L'EBV et le CMV peuvent entraîner une hépatite, en particulier en présence de fièvre, d'adénopathies, de lymphocytes atypiques ou d'une immunosuppression. Le HSV, le VZV et les adénovirus peuvent provoquer une hépatite sévère, principalement chez les femmes enceintes ou les patients immunodéprimés. L'hépatite herpétique peut être anictérique et évoluer rapidement vers une insuffisance hépatique. En cas de suspicion, le diagnostic par PCR et l'avis spécialisé ne doivent pas attendre la sérologie de routine.

Causes non infectieuses

Les principaux diagnostics différentiels sont :

• l'atteinte hépatique d'origine médicamenteuse, y compris la toxicité du paracétamol
• l'hépatite auto-immune
• l'hépatite ischémique
• l'hépatite liée à l'alcool
• la maladie stéatosique du foie associée à un dysfonctionnement métabolique
• l'obstruction biliaire
• le syndrome de Budd-Chiari
• la maladie de Wilson, en particulier chez les sujets jeunes présentant une insuffisance hépatique aiguë
• l'hémochromatose et le déficit en alpha-1-antitrypsine en cas d'atteinte hépatique chronique
• les hépatopathies liées à la grossesse.

Les explorations doivent être guidées par le profil de l'atteinte et la clinique. En cas d'atteinte hépatocellulaire, il est recommandé, en plus du diagnostic virologique, d'évaluer de manière ciblée la consommation d'alcool, de médicaments et de produits de phytothérapie, et de réaliser des examens à la recherche d'une hépatopathie auto-immune ou métabolique [2].

Pièges diagnostiques

Un anticorps positif ne signifie pas toujours une infection active. Cela concerne en particulier les anti-VHC et les anti-VHD.

Un anticorps négatif n'exclut pas une infection précoce. L'ARN du VHC et l'ARN du VHE peuvent être positifs avant toute réponse anticorps mesurable, ou en son absence.

Des IgM anti-HBc ne signifient pas toujours une nouvelle infection par le VHB. Ce marqueur peut réapparaître lors d'une réactivation ou d'une poussée importante d'hépatite B chronique.

Des ALAT normales n'excluent pas une hépatite B ou C chronique. Le bilan hépatique n'est pas un test de dépistage de la virémie.

Un AgHBe négatif ne signifie pas une faible contagiosité. L'ADN du VHB est déterminant.

Des anti-HBs n'excluent pas une infection naturelle antérieure. Si les anti-HBc sont également positifs, le profil correspond à une infection ancienne et non à une simple vaccination.

Les IgM VHE ont une valeur prédictive positive limitée en contexte de faible prévalence. Confirmer lorsque la clinique et l'épidémiologie ne concordent pas.

Un test virologique négatif tardif dans l'évolution n'exclut pas une infection récente. La fenêtre de virémie peut être courte, en particulier pour le VHA et le VHE.

Suivi après le premier résultat

AgHBs positif

Confirmer le résultat et compléter par les anti-HBc totaux, les IgM anti-HBc, les anti-HBs, l'AgHBe, les anti-HBe, l'ADN du VHB quantitatif, les anti-VHD, l'ARN du VHD en cas d'anti-VHD positifs, les anti-VHC et un test VIH. Évaluer la fonction hépatique et la fibrose. Si la durée de l'infection est inconnue, l'AgHBs est contrôlé après 6 mois, sauf si une documentation antérieure atteste déjà d'une infection chronique.

Anti-VHC positifs

L'ARN du VHC doit être recherché sans nouvelle consultation, de préférence par analyse réflexe. En cas d'ARN du VHC positif, le patient est adressé pour évaluation thérapeutique et détermination du stade. En cas d'ARN du VHC négatif et d'exposition récente, l'ARN du VHC est contrôlé. Si l'exposition n'est pas récente et que le bilan hépatique est normal, aucune exploration complémentaire du VHC n'est normalement nécessaire, mais le patient doit être informé que les anti-VHC peuvent rester positifs et ne protègent pas contre une réinfection.

Après traitement, la guérison est confirmée par l'ARN du VHC au moins 12 semaines après la fin du traitement, ce que l'on appelle la réponse virologique soutenue. Les anti-VHC ne doivent pas être suivis.

Anti-VHD positifs

Rechercher l'ARN du VHD. Un ARN positif signifie une infection active et doit conduire à un avis spécialisé. Un ARN négatif peut correspondre à une infection guérie, à une virémie faible intermittente ou à des anti-VHD faussement positifs. Répéter l'ARN si la suspicion clinique persiste.

Suspicion de VHE

Chez les patients immunocompétents, le bilan hépatique est surveillé jusqu'à normalisation. En cas d'anomalies persistantes ou d'immunosuppression, l'ARN du VHE est contrôlé. Un ARN persistant pendant au moins 3 mois évoque une infection chronique et nécessite un avis spécialisé.

Prévention de la transmission et recherche des contacts

Les hépatites virales aiguës et chroniques peuvent relever d'une obligation de déclaration et de recherche des contacts en vertu de la législation suédoise. Les fiches suédoises de prévention des maladies transmissibles en vigueur et les instructions des laboratoires régionaux doivent être suivies. Le dépistage des partenaires, des contacts familiaux et des enfants ainsi que la vaccination contre le VHA ou le VHB sont planifiés en fonction du virus, du mode d'exposition et de la réceptivité. Les recommandations internationales peuvent différer des recommandations suédoises concernant les intervalles de dépistage, le dépistage pendant la grossesse et le suivi néonatal.

Sources

1. Prasidthrathsint K, Stapleton JT. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Viral Hepatitis. Gastroenterology Clinics of North America 2019. PMID: 31046974
2. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology 2017. PMID: 27995906
3. Castaneda D et al. From hepatitis A to E: A critical review of viral hepatitis. World Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 33967551
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