Syndrome cardio-rénal : insuffisance cardiaque et insuffisance rénale en interaction

Résumé

Le syndrome cardio-rénal (en anglais cardiorenal syndrome) est un terme générique désignant les situations où le cœur et les reins s'entraînent mutuellement dans une dégradation, soit du cœur vers les reins, soit l'inverse [1,2]. Au quotidien, il se traduit par deux questions : pourquoi la créatinine augmente-t-elle chez le patient insuffisant cardiaque, et comment traiter l'insuffisance cardiaque lorsque la fonction rénale est déjà altérée ? La détérioration de la fonction rénale (en anglais worsening renal function) survient chez environ un patient insuffisant cardiaque sur quatre dans les études et va de pair avec un risque accru de décès et d'hospitalisation [5]. En cas de rétention hydrique, la congestion veineuse est souvent plus déterminante que le bas débit : plus la pression veineuse centrale est élevée, plus la fonction rénale se détériore [7,8].

Le message le plus utile concerne la décongestion. Une créatinine qui augmente sous traitement diurétique efficace est souvent le signe que du liquide est effectivement éliminé de l'organisme. Dans ROSE-AHF, cette hausse n'était pas associée à une atteinte tubulaire, et les signes de décongestion marquée étaient associés à une meilleure survie malgré l'augmentation de la créatinine [9,10,11]. Le traitement diurétique ne doit donc en règle générale pas être interrompu uniquement parce que la créatinine augmente, tant que le patient reste en surcharge hydrique, que la pression artérielle est suffisante et que la perfusion périphérique est bonne. Le traitement est en revanche réévalué rapidement si le patient est hypovolémique, hypoperfusé ou développe une oligurie, une hyperkaliémie ou une acidose. La figure 2 résume une conduite pratique.

Lorsque la congestion persiste malgré un diurétique de l'anse, l'étape suivante est le blocage séquentiel du néphron : l'acétazolamide a augmenté la proportion de patients avec décongestion complète de 30,5 à 42,2 % dans ADVOR [16], et l'ajout d'un thiazidique a amélioré la réponse diurétique dans CLOROTIC, au prix d'une détérioration plus fréquente de la fonction rénale [17]. L'ultrafiltration n'a pas été supérieure au traitement médicamenteux progressif dans CARRESS-HF [18] et est réservée à des cas particuliers. Les inhibiteurs du SGLT2, l'inhibition du SRAA (IEC, ARA II ou sacubitril/valsartan) et les ARM doivent, dans la mesure du possible, être maintenus ou instaurés même en cas de fonction rénale altérée, car le bénéfice est important et une baisse initiale modérée du DFGe est attendue [23,26,27,29]. Les seuils d'instauration sont un DFGe de 20 mL/min/1,73 m² pour l'empagliflozine, de 25 pour la dapagliflozine et de 25 pour la finérénone selon les résumés des caractéristiques du produit (RCP) [37,38,40].

Pour les soins primaires, les points essentiels sont les suivants : contrôler la créatinine, le DFGe et la kaliémie 2 à 4 semaines après l'instauration ou l'augmentation de dose d'une inhibition du SRAA, poursuivre le traitement si la créatinine n'a pas augmenté de plus de 30 %, traiter l'hyperkaliémie en agissant sur les facteurs déclenchants et avec des chélateurs du potassium plutôt que d'arrêter par réflexe les médicaments de l'insuffisance cardiaque, et adresser au néphrologue en cas de DFGe inférieur à 30, de trouble persistant de la kaliémie ou de baisse persistante du DFG de 20 à 30 % après l'instauration d'un traitement à action hémodynamique [23]. Voir aussi traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque et insuffisance cardiaque aiguë.

Contexte et épidémiologie

L'insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique partagent des facteurs de risque (hypertension, diabète, vieillissement, athérosclérose) et s'aggravent mutuellement. La fonction rénale est altérée chez une proportion importante des patients inclus dans les études sur l'insuffisance cardiaque : dans PARADIGM-HF, un tiers avait une maladie rénale chronique au dépistage, dans FINEARTS-HF 48 % avaient un DFGe inférieur à 60 et dans PUSH-AHF (insuffisance cardiaque aiguë) 58 % [15,25,32]. Dans une méta-analyse de huit études portant sur 18 634 patients insuffisants cardiaques, 25 % ont développé une détérioration de la fonction rénale (élévation de la créatinine d'au moins 0,2 mg/dL, soit environ 18 µmol/L, ou baisse équivalente du DFGe), ce qui s'accompagnait d'un odds ratio de 1,62 pour le décès et de 1,30 pour l'hospitalisation [5].

Le lien fonctionne dans les deux sens. Dans une cohorte de plus d'un million d'adultes, le risque de décès et d'événements cardiovasculaires augmentait par paliers lorsque le DFGe passait sous 60 mL/min/1,73 m² [6] (figure 1). La maladie rénale chronique doit donc être considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire en soi, et KDIGO 2024 stratifie le risque à la fois selon le DFGe et l'albuminurie [23]. Voir maladie rénale chronique pour la classification en stades et l'albuminurie.

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Figure 1. Risque ajusté de décès et d'événements cardiovasculaires selon le DFGe chez 1 120 295 adultes d'un système de soins américain. La référence est un DFGe de 60 et plus. Source : Go et al. N Engl J Med 2004 [6].

Classification

Ronco et ses collaborateurs ont proposé en 2008 une classification en cinq types selon l'organe atteint en premier et le caractère aigu ou chronique de l'évolution [1]. Elle a été confirmée lors de la conférence de consensus de l'ADQI (rapport 2010) [2] et reste utilisée en pratique clinique.

Classification en types selon Ronco et al. [1,2].

Cette classification a été critiquée parce qu'elle est descriptive : elle renseigne peu sur la physiopathologie dominante, n'a guère modifié la prise en charge et convient mal aux patients dont les deux organes se sont dégradés en parallèle sur des années [4]. Zannad et Rossignol ont proposé que la fibrose du cœur, des vaisseaux et des reins, entraînée par l'inflammation et le stress oxydatif, constitue un processus sous-jacent commun à plusieurs des types [4]. La déclaration scientifique de l'American Heart Association de 2019 conserve la classification mais souligne les sous-mécanismes hémodynamiques, neurohormonaux et inflammatoires [3]. En pratique, ce sont les types 1 et 2 (insuffisance cardiaque avec atteinte rénale) ainsi que le type 4 (MRC avec insuffisance cardiaque) qui orientent le traitement. Le type 3 est pris en charge comme une insuffisance rénale aiguë, et le type 5 comme la maladie systémique sous-jacente.

Mécanismes

Les mécanismes se chevauchent, et chez un même patient plusieurs interviennent conjointement [3].

Congestion veineuse. Une pression élevée dans l'oreillette droite et dans les veines rénales augmente la pression dans l'interstitium rénal et diminue le gradient de filtration. Dans une cohorte de 2 557 patients ayant eu un cathétérisme cardiaque droit, la pression veineuse centrale était associée de façon indépendante à un DFGe plus bas et à une mortalité plus élevée (hazard ratio 1,03 par mmHg) [7]. Chez 145 patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée et pris en charge par un traitement guidé par cathéter, ceux qui ont développé une détérioration de la fonction rénale avaient une pression veineuse centrale plus élevée à l'admission (18 contre 12 mmHg), et la détérioration était moins fréquente lorsque la pression passait sous 8 mmHg, quels que soient l'index cardiaque et la pression artérielle [8]. L'élévation de la pression intra-abdominale (hypertension intra-abdominale) y contribue de la même manière.

Bas débit sanguin. En cas de faible débit cardiaque et d'hypotension, la perfusion rénale diminue, surtout lorsque le patient reçoit en outre une inhibition du SRAA ou est hypovolémique. C'est le mécanisme dominant dans le choc cardiogénique, mais comme explication de l'insuffisance cardiaque décompensée courante, il est moins central que la congestion [8].

Activation neurohormonale. Le système sympathique, le système rénine-angiotensine-aldostérone et la vasopressine sont activés et entraînent une rétention de sodium et d'eau, une vasoconstriction efférente et, à terme, une fibrose [3]. C'est la raison pour laquelle l'inhibition du SRAA et les ARM profitent à la fois au cœur et au rein.

Inflammation et fibrose. L'inflammation systémique, le stress oxydatif et le dysfonctionnement endothélial favorisent la fibrose cardiaque et rénale et peuvent expliquer pourquoi l'insuffisance cardiaque et la MRC progressent souvent simultanément [3,4].

Médicaments et autres facteurs déclenchants. Les AINS, les produits de contraste, la diurèse excessive, les médicaments néphrotoxiques et l'obstruction des voies urinaires sont des facteurs déclenchants fréquents d'une élévation aiguë de la créatinine chez un patient déjà vulnérable [21].

Tableau clinique et évaluation

Le patient se présente avec une dyspnée accrue, une prise de poids et des œdèmes accompagnés d'une créatinine en hausse, ou bien il a une MRC connue et développe des symptômes d'insuffisance cardiaque. La première étape consiste à établir l'évolution dans le temps (aiguë ou chronique, DFGe de base), les médicaments récemment ajoutés et si le patient est congestif, hypovolémique ou hypoperfusé.

Congestion, hypovolémie ou bas débit

Une élévation de la créatinine peut avoir des causes opposées qui exigent des traitements opposés. Cliniquement, la distinction repose sur l'examen et des examens biologiques simples [13,20].

Le NT-proBNP est plus élevé en cas de fonction rénale altérée, mais il ne faut pas pour autant l'écarter [20]. L'échographie de la veine cave inférieure et des poumons peut compléter l'examen. Un bas débit suspecté chez un patient froid et hypotendu est pris en charge comme un choc cardiogénique avec inotropes et vasopresseurs si nécessaire. Il faut également exclure une obstruction (rétention urinaire, hydronéphrose), une infection et une cause médicamenteuse.

Élévation de la créatinine pendant la décongestion

L'interprétation d'une élévation de la créatinine sous traitement diurétique repose sur quelques observations convergentes :

• L'hémoconcentration (hausse de l'hémoglobine, de l'hématocrite et de l'albumine), signe d'une décongestion rapide, avait dans la cohorte d'ESCAPE (336 patients) un odds ratio de 5,3 pour la détérioration de la fonction rénale, mais aussi une mortalité à 180 jours nettement plus basse (hazard ratio 0,31, ajusté 0,16) [9]. L'hémoconcentration tardive au cours de l'hospitalisation, qui indique une décongestion durable, était associée à un gain de survie (hazard ratio 0,74), contrairement à l'hémoconcentration précoce [10].
• Dans ROSE-AHF, 283 patients ont reçu une dose élevée de diurétique de l'anse (médiane de 560 mg d'équivalents furosémide par voie intraveineuse sur 72 heures, 8,4 litres d'urine). La détérioration de la fonction rénale, définie comme une baisse d'au moins 20 % du DFGe estimé par la cystatine C, est survenue chez 21,2 % des patients mais n'était pas associée à une augmentation des marqueurs de lésion tubulaire (NAG, NGAL, KIM-1). Des taux élevés de ces marqueurs étaient associés à une meilleure survie [11]. Les auteurs ont conclu que la détérioration légère à modérée de la fonction rénale lors d'une diurèse efficace diffère de l'insuffisance rénale aiguë classique [11].
• Dans DOSE, une dose élevée de diurétique (2,5 fois la dose orale) a donné une diurèse plus importante et une détérioration transitoire de la fonction rénale [12]. Dans PUSH-AHF, le DFGe a davantage diminué au cours des trois premiers jours avec le traitement intensif guidé par la natriurèse (11,0 contre 6,9 mL/min/1,73 m²), mais la différence s'est atténuée jusqu'à la sortie et la détérioration n'était pas associée à un moins bon pronostic [15].

La conclusion n'est pas qu'une élévation de la créatinine soit sans danger. Elle est sans danger lorsqu'elle résulte d'une décongestion réussie chez un patient hémodynamiquement stable, et dangereuse lorsqu'elle reflète une hypovolémie, un bas débit ou une congestion persistante [5,8]. Aucun des travaux examinés n'indique de seuil fixe pour l'ampleur de l'élévation acceptable ; la décision repose donc sur le tableau d'ensemble : congestion persistante, pression artérielle, perfusion périphérique, diurèse, kaliémie et acidose. En cas de congestion persistante et de pression artérielle stable, on poursuit la décongestion avec des contrôles plus rapprochés ; l'élévation en elle-même ne justifie pas l'arrêt du traitement.

flowchart TD
A["Patient insuffisant cardiaque avec créatinine en hausse<br>ou DFGe en baisse sous traitement diurétique"] --> B["Exclure une autre cause :<br>rétention urinaire ou hydronéphrose, sepsis, hémorragie,<br>AINS, produit de contraste, nouveau médicament"]
B --> C["Évaluer le statut volémique et la perfusion :<br>poids, veines jugulaires, œdèmes, poumons, pression artérielle,<br>température des extrémités, lactate, diurèse"]
C -->|Congestion persistante, bonne perfusion| D["Poursuivre la décongestion :<br>contrôler quotidiennement créatinine et potassium,<br>optimiser les diurétiques (dose, acétazolamide, thiazidique)"]
C -->|Hypovolémie ou diurèse excessive| E["Réduire ou suspendre les diurétiques,<br>traiter la cause,<br>réévaluer après environ 24 heures"]
C -->|Hypoperfusion ou hypotension| F["Prendre en charge comme un bas débit ou un choc cardiogénique,<br>évaluation cardiologique urgente,<br>envisager des inotropes"]
D -->|Créatinine stable ou en baisse| G["Poursuivre jusqu'à l'euvolémie,<br>maintenir ou instaurer un iSGLT2,<br>une inhibition du SRAA et un ARM"]
D -->|Créatinine toujours en hausse avec oligurie,<br>acidose ou hyperkaliémie, ou congestion<br>persistante malgré un traitement médicamenteux maximal| H["Contacter néphrologue et cardiologue,<br>envisager ultrafiltration ou dialyse<br>en cas de surcharge réfractaire"]

Figure 2. Schéma de conduite à tenir devant une créatinine en hausse chez un patient insuffisant cardiaque pendant la décongestion, établi à partir des données de [5,8,9,11,13,18].

Stratégie diurétique dans l'insuffisance cardiaque avec fonction rénale altérée

L'objectif du traitement est l'euvolémie, souvent mesurée par l'absence d'œdèmes, de congestion pulmonaire et d'élévation de la pression veineuse jugulaire avant la sortie [13]. Une brève revue des diurétiques figure dans l'article dédié ; ici, seul est présenté ce qui oriente le choix en cas de fonction rénale défaillante.

Diurétiques de l'anse

Dans DOSE (308 patients), l'évolution des symptômes et la variation de la créatinine ne différaient pas entre les bolus intraveineux toutes les 12 heures et la perfusion continue, ni entre la dose faible (la dose orale antérieure du patient) et la dose élevée (2,5 fois la dose orale). La dose élevée a donné une diurèse plus importante et une tendance à un meilleur soulagement des symptômes, mais aussi une détérioration transitoire de la fonction rénale [12]. En cas de DFGe diminué, des doses plus élevées sont souvent nécessaires pour obtenir le même effet [13]. Une dose initiale pratique est donc de l'ordre de deux fois la dose orale quotidienne par voie intraveineuse, dans ADVOR le double de la dose d'entretien orale [16], avec une évaluation précoce de la réponse [13].

Évaluer la réponse : poids, diurèse et natriurèse

Une réponse diurétique insuffisante doit être repérée tôt, et non après un jour seulement [13,14]. Dans PUSH-AHF (310 patients), le traitement était intensifié si le sodium urinaire ponctuel était inférieur à 70 mmol/L à des moments fixes. La natriurèse sur 24 heures a été plus élevée (409 contre 345 mmol), mais le critère composite décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les 180 jours ne différait pas (31 % dans les deux bras) [14]. L'effet sur la natriurèse était le même quel que soit le DFGe de base [15]. ESC 2026 indique que le traitement diurétique guidé par le sodium urinaire peut être envisagé dans les premiers jours de l'insuffisance cardiaque aiguë (classe IIb) [20].

Blocage séquentiel du néphron

Si le diurétique de l'anse ne suffit pas, d'autres segments du néphron sont bloqués. ESC 2026 indique que l'ajout d'acétazolamide intraveineuse de courte durée ou d'hydrochlorothiazide par voie orale devrait être envisagé en cas de surcharge hydrique malgré un diurétique de l'anse (classe IIa) [20].

• Acétazolamide. Dans ADVOR (519 patients avec surcharge volémique et NT-proBNP supérieur à 1 000 pg/mL), l'acétazolamide a été administrée à 500 mg par voie intraveineuse une fois par jour avec le diurétique de l'anse. Une décongestion complète en trois jours a été obtenue chez 42,2 % contre 30,5 % avec le placebo (risque relatif 1,46 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,17 à 1,82). La détérioration de la fonction rénale, l'hypokaliémie et l'hypotension étaient aussi fréquentes dans les deux groupes, et le décès ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les trois mois ne différaient pas [16].
• Thiazidique. Dans CLOROTIC (230 patients, âge d'environ 83 ans), l'hydrochlorothiazide associée au furosémide intraveineux a donné une perte de poids plus importante à 72 heures (2,3 contre 1,5 kg) et une diurèse plus élevée, mais la dyspnée ressentie par les patients ne différait pas. La détérioration de la fonction rénale était plus fréquente (46,5 contre 17,2 %), tandis que l'hypokaliémie était aussi fréquente [17]. L'ajout d'un thiazidique exige donc un contrôle quotidien de la créatinine et des électrolytes.
• ARM et inhibiteurs du SGLT2. Les ARM ont un certain effet diurétique mais sont utilisés surtout comme traitement à visée pronostique. L'instauration de l'inhibiteur du SGLT2 empagliflozine en cours d'hospitalisation, une fois le patient stabilisé, a apporté un bénéfice clinique à 90 jours dans EMPULSE (530 patients, win ratio 1,36) [19]. ESC 2026 recommande l'instauration pendant l'hospitalisation après la stabilisation initiale (classe I) [20].

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Figure 3. Décongestion complète en trois jours avec l'acétazolamide 500 mg par voie intraveineuse une fois par jour ou le placebo, ajoutés à un diurétique de l'anse. Source : Mullens et al. N Engl J Med 2022 [16].

Stratégie progressive

Résistance aux diurétiques

La résistance se définit par une natriurèse et une diurèse insuffisantes malgré une dose adéquate [13]. Les facteurs contributifs fréquents sont un apport élevé en sel, les AINS, l'œdème intestinal avec absorption diminuée des médicaments oraux, l'hypotension et la fonction rénale altérée avec sécrétion tubulaire réduite du diurétique de l'anse. Les mesures sont l'administration par voie intraveineuse, une dose plus élevée, le blocage séquentiel décrit ci-dessus et le retrait des médicaments déclenchants [13]. Une insuffisance cardiaque sévère avec résistance peut constituer une indication à discuter un traitement avancé de l'insuffisance cardiaque.

Traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque en cas de fonction rénale altérée

Une fonction rénale altérée est la cause la plus fréquente de non-instauration ou d'arrêt prématuré des médicaments à visée pronostique. Les données plaident pour le contraire : le bénéfice est le plus souvent le plus grand chez les patients dont la fonction rénale est altérée, car leur risque absolu est le plus élevé.

Inhibition du SRAA : IEC, ARA II et sacubitril/valsartan

KDIGO 2024 indique que les IEC ou les ARA II doivent être administrés à la dose maximale tolérée, que la pression artérielle, la créatinine et la kaliémie sont contrôlées 2 à 4 semaines après l'instauration ou l'augmentation de dose, que le traitement est poursuivi si la créatinine n'augmente pas de plus de 30 % en 4 semaines, que l'hyperkaliémie est traitée en premier lieu par des mesures visant à abaisser la kaliémie, et que le traitement peut être poursuivi même lorsque le DFGe est inférieur à 30 [23]. Dans STOP-ACEi (411 patients avec un DFGe inférieur à 30), l'arrêt des inhibiteurs du SRAA n'a pas mieux préservé la fonction rénale à trois ans (DFGe 12,6 contre 13,3 mL/min/1,73 m²), et l'insuffisance rénale terminale ou le traitement de suppléance rénale est survenu chez 62 % contre 56 % (hazard ratio 1,28 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,99 à 1,65) [24].

Le sacubitril/valsartan (Entresto) a donné une perte de DFGe plus lente que l'énalapril dans PARADIGM-HF (-1,61 contre -2,04 mL/min/1,73 m² par an) et a réduit le décès cardiovasculaire ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque indépendamment du DFGe de base [25]. Selon le RCP, une demi-dose initiale doit être envisagée pour un DFGe de 30 à 60, le traitement doit être utilisé avec prudence et à demi-dose initiale pour un DFGe inférieur à 30, tandis que l'expérience fait défaut en cas d'insuffisance rénale terminale et que l'utilisation n'y est pas recommandée. Le traitement ne doit pas être débuté si la kaliémie est supérieure à 5,4 mmol/L ou la pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg [39].

Inhibiteurs du SGLT2

Les inhibiteurs du SGLT2 réduisent le risque de progression de la maladie rénale et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque sur l'ensemble du spectre de la fonction rénale. ESC 2026 recommande la dapagliflozine ou l'empagliflozine en cas d'insuffisance cardiaque symptomatique quelle que soit la fraction d'éjection [20]. La mise à jour ciblée de l'ESC de 2023 a intégré la dapagliflozine et l'empagliflozine également dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection légèrement réduite ou préservée, sur la base de DELIVER et EMPEROR-Preserved [22]. DAPA-CKD (4 304 patients, DFGe de 25 à 75 et albuminurie) a réduit le critère principal de 14,5 à 9,2 % (hazard ratio 0,61), de même chez les patients sans diabète [26]. EMPA-KIDNEY (6 609 patients, DFGe de 20 à moins de 45, ou de 45 à moins de 90 avec albuminurie) a donné un hazard ratio de 0,72 indépendamment du diabète et du niveau de DFGe [27]. Une méta-analyse de 13 études (90 413 patients) a montré que les inhibiteurs du SGLT2 réduisaient le risque de progression de la maladie rénale de 37 %, le risque d'insuffisance rénale aiguë de 23 % et le risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 23 %, avec un effet comparable chez les patients avec et sans diabète [28].

Seuils d'instauration selon les RCP : il n'est pas recommandé d'instaurer la dapagliflozine 10 mg lorsque le DFG est inférieur à 25 mL/min [37], ni l'empagliflozine 10 mg lorsque le DFGe est inférieur à 20 mL/min/1,73 m² [38]. KDIGO 2024 recommande les inhibiteurs du SGLT2 (grade 1A) en cas de MRC avec DFGe de 20 ou plus et albuminurie (RAC d'au moins 200 mg/g), en cas d'insuffisance cardiaque quelle que soit l'albuminurie, et suggère le traitement pour un DFGe de 20 à 45 avec une albuminurie plus faible (grade 2B). Le traitement peut être poursuivi même si le DFGe tombe ensuite sous 20, et doit être suspendu en cas de jeûne prolongé, de chirurgie ou de maladie grave en raison du risque d'acidocétose [23]. La fréquence de surveillance de la fonction rénale n'a pas besoin d'être augmentée [23].

Baisse initiale du DFGe (dip). Après l'instauration, la pression intraglomérulaire diminue, ce qui entraîne une baisse précoce et réversible du DFGe. Dans DAPA-HF (DFGe de 30 ou plus), le DFGe a diminué en moyenne de 4,2 contre 1,1 mL/min/1,73 m² en deux semaines. Une baisse de plus de 10 % a été observée chez 38,2 % des patients sous dapagliflozine contre 21,0 % sous placebo, une baisse de plus de 20 % chez 12,6 contre 6,4 % et une baisse de plus de 30 % chez 3,4 contre 1,3 %. Une baisse précoce de plus de 10 % n'était pas associée à une perte de DFGe plus rapide à long terme ni à davantage d'effets indésirables, et parmi les patients sous dapagliflozine, ceux ayant une baisse de plus de 10 % avaient un risque plus faible d'aggravation de l'insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire que les autres (hazard ratio 0,73), alors que la même baisse sous placebo était associée à un risque plus élevé (1,45) [29] (figure 4). KDIGO indique que la baisse réversible à l'instauration n'est en règle générale pas une raison d'interrompre le traitement [23], et ESC 2026 décrit une baisse initiale légère comme attendue, avec une amélioration de la fonction rénale à long terme [20].

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Figure 4. Proportion de patients atteints d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ayant présenté une baisse précoce du DFGe à 14 jours sous dapagliflozine 10 mg ou placebo. Source : Adamson et al. Circulation 2022 [29].

ARM et finérénone

ESC 2026 recommande les ARM en cas d'insuffisance cardiaque symptomatique quelle que soit la fraction d'éjection (ARM stéroïdiens en cas de fraction d'éjection réduite, stéroïdiens ou non stéroïdiens en cas de fraction d'éjection supérieure à 40 %), mais les ARM n'ont pas été évalués pour un DFGe inférieur à 25 mL/min/1,73 m² et doivent être instaurés avec prudence en cas de fonction rénale altérée [20]. KDIGO note que les ARM stéroïdiens peuvent provoquer une hyperkaliémie et une baisse réversible du DFG, en particulier lorsque le DFG est bas [23]. Les doses et les seuils d'instauration figurent dans l'article sur le traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque.

La finérénone est un ARM non stéroïdien. Dans FIDELITY (13 026 patients avec diabète de type 2 et MRC), elle a réduit le décès cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'AVC ou l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (hazard ratio 0,86) ainsi que le critère rénal (hazard ratio 0,77) ; l'hyperkaliémie a plus souvent conduit à l'arrêt (1,7 contre 0,6 %) [30]. Dans FINEARTS-HF (6 001 patients avec fraction d'éjection de 40 % ou plus), la finérénone a réduit les événements composites d'insuffisance cardiaque et le décès cardiovasculaire (rapport de taux 0,84) et augmenté le risque d'hyperkaliémie [31]. L'analyse des critères rénaux a montré une baisse aiguë du DFGe de 2,9 mL/min/1,73 m² au cours des trois premiers mois, sans différence de la pente chronique du DFGe, et l'albuminurie a diminué de 30 %, tandis que le critère rénal composite n'a pas été réduit de façon significative dans cette population à faible risque rénal [32]. Chez des adultes sans diabète avec MRC et albuminurie, la finérénone a ralenti la perte de DFGe (-3,3 contre -4,0 mL/min/1,73 m² par an) dans FIND-CKD, avec une hyperkaliémie chez 17,0 contre 13,3 % [33].

Selon le RCP de Kerendia, entre autres, le traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection de 40 % ou plus est débuté si la kaliémie est au plus de 5,0 mmol/L ; la dose initiale est de 20 mg pour un DFGe de 60 ou plus et de 10 mg pour un DFGe de 25 à moins de 60 (la dose cible étant de 40 et 20 mg respectivement), alors que l'instauration n'est pas recommandée pour un DFGe inférieur à 25. La kaliémie et le DFGe sont contrôlés après 4 semaines, la dose n'est pas augmentée si le DFGe a diminué de plus de 30 % depuis la mesure précédente, et la dose est réduite ou suspendue en cas de baisse du DFGe de 40 % ou plus ou de kaliémie à partir de 5,5 mmol/L [40].

Médicaments et seuils de DFGe en bref

Les doses des autres médicaments en cas de DFGe inférieur à 30 (antibiotiques, anticoagulants, metformine, etc.) sont rassemblées dans posologie des médicaments en cas d'insuffisance rénale.

Hyperkaliémie

L'hyperkaliémie est la cause la plus fréquente de réduction ou d'arrêt des inhibiteurs du SRAA et des ARM. La première étape consiste à vérifier le prélèvement, à passer en revue les facteurs déclenchants (suppléments riches en potassium, AINS, triméthoprime, substituts du sel, déshydratation, insuffisance rénale aiguë) et à les corriger, conformément à KDIGO, qui indique que l'hyperkaliémie sous inhibition du SRAA peut souvent être prise en charge sans réduction de dose [23]. Le traitement aigu est décrit dans hyperkaliémie : causes, bilan et traitement et hyperkaliémie : aide-mémoire pour le traitement aigu.

Les chélateurs du potassium peuvent permettre de conserver le traitement à visée pronostique. ESC 2026 indique que le patiromère et le cyclosilicate de zirconium sodique facilitent la poursuite du traitement par inhibiteurs du SRAA et ARM, tandis que l'effet sur les critères cliniques est incertain, et ne formule pas de recommandation particulière à leur sujet en raison de données insuffisantes [20].

Le constat sur le décès cardiovasculaire et les événements d'insuffisance cardiaque dans REALIZE-K doit être lu comme une mise en garde contre l'idée que les chélateurs seraient sans risque, et non comme une preuve de nocivité [35].

Produits de contraste, AINS et autres médicaments à effet rénal

Les AINS entraînent une rétention de sodium et d'eau, diminuent l'effet des diurétiques et abaissent le DFG par leur action sur les prostaglandines ; ils doivent être évités en cas d'insuffisance cardiaque et de fonction rénale altérée [21]. Les produits de contraste sont administrés lorsque le bénéfice l'emporte sur le risque et sans répétition inutile ; voir néphropathie induite par les produits de contraste. Les inhibiteurs du SGLT2 sont suspendus avant un jeûne, une chirurgie et en cas de maladie grave [23].

Dialyse et ultrafiltration

Dans CARRESS-HF, 188 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée, de détérioration de la fonction rénale et de congestion persistante ont été randomisés entre un traitement médicamenteux progressif et l'ultrafiltration. L'ultrafiltration était inférieure sur le critère combiné de variation de la créatinine et du poids à 96 heures, principalement parce que la créatinine augmentait (+0,23 mg/dL, soit environ +20 µmol/L, contre -0,04 mg/dL), alors que la perte de poids était équivalente (5,7 contre 5,5 kg). Les événements indésirables graves étaient plus fréquents avec l'ultrafiltration (72 contre 57 %) [18]. L'ultrafiltration n'est donc pas le premier choix et est envisagée en cas de surcharge réfractaire après un traitement médicamenteux optimal, en concertation avec un néphrologue.

Chez les patients hémodialysés, l'équilibre volémique est géré par l'ultrafiltration lors de la dialyse ; voir hémodialyse : indications, principes et complications. KDIGO indique l'incapacité à contrôler le statut volémique ou la pression artérielle comme l'une des indications de début de dialyse en cas d'insuffisance rénale avancée [23]. Le cyclosilicate de zirconium sodique est administré en cas de dialyse uniquement les jours sans dialyse [41]. Les médicaments à visée pronostique chez les patients dialysés sont gérés conjointement par le cardiologue et le néphrologue.

Suivi et contrôles biologiques

Le patient doit se peser lui-même chaque jour et consulter en cas de prise de poids. Une maladie intercurrente avec vomissements, diarrhée ou forte fièvre peut nécessiter une suspension temporaire des diurétiques, des inhibiteurs du SGLT2 et des inhibiteurs du SRAA jusqu'à ce que le patient boive normalement. Le traitement est ensuite repris. Voir insuffisance cardiaque : symptômes, bilan, diagnostic et traitement pour le suivi en général.

Quand adresser au néphrologue

KDIGO 2024 donne les motifs suivants pour adresser un adulte atteint de MRC à un service de néphrologie spécialisé [23] :

• DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m².
• Baisse persistante du DFG de plus de 20 ou 30 % chez un patient ayant débuté un traitement à action hémodynamique (inhibition du SRAA, inhibiteurs du SGLT2).
• Cause incertaine de la maladie rénale, maladie rénale héréditaire ou lithiase récidivante.
• Albuminurie importante (RAC de 300 mg/g ou plus) associée à une hématurie, ou RAC supérieur à 700 mg/g.
• Trouble persistant de la kaliémie, acidose, anémie, trouble minéral osseux ou dénutrition.
• Hypertension résistante avec quatre antihypertenseurs ou plus.

Pour les patients insuffisants cardiaques, il convient en outre de contacter le néphrologue en cas de surcharge volémique réfractaire où l'ultrafiltration ou la dialyse est envisagée, d'oligurie malgré un traitement diurétique adéquat, et lorsque les médicaments à visée pronostique doivent être arrêtés à plusieurs reprises en raison d'une hyperkaliémie ou d'une élévation de la créatinine.

Questions fréquentes

Faut-il arrêter les diurétiques lorsque la créatinine augmente chez un patient insuffisant cardiaque ?

Pas automatiquement. Si le patient est encore congestif, a une pression artérielle stable et une bonne perfusion périphérique, une élévation modérée de la créatinine pendant une décongestion efficace est le plus souvent sans danger et associée à une meilleure survie que la congestion persistante [9,11]. Il faut suspendre ou réduire les diurétiques si le patient est hypovolémique, hypotendu, oligurique ou présente une hyperkaliémie ou une acidose.

Peut-on administrer un inhibiteur du SGLT2 lorsque le DFGe est inférieur à 30 ?

Oui, jusqu'aux seuils des RCP : l'empagliflozine peut être instaurée à partir d'un DFGe de 20 et la dapagliflozine à partir d'un DFG de 25 [37,38]. KDIGO recommande les inhibiteurs du SGLT2 en cas de MRC et d'insuffisance cardiaque et indique que le traitement peut être poursuivi même si le DFGe tombe sous 20 [23].

De combien le DFGe peut-il baisser après l'instauration d'un inhibiteur du SGLT2 ou d'une inhibition du SRAA ?

Une baisse précoce de quelques mL/min/1,73 m² après un inhibiteur du SGLT2 est attendue : dans DAPA-HF, la valeur moyenne était de 4,2 après deux semaines, et même des baisses de plus de 10 % n'avaient pas de moins bons résultats à long terme [29]. Pour les IEC et les ARA II, KDIGO indique que le traitement est poursuivi si la créatinine n'a pas augmenté de plus de 30 % en 4 semaines [23]. Une baisse plus importante doit faire rechercher une hypovolémie, une sténose de l'artère rénale, une obstruction et des interactions médicamenteuses.

Quand les chélateurs du potassium sont-ils indiqués dans l'insuffisance cardiaque ?

Lorsque l'hyperkaliémie empêche l'instauration ou la titration des inhibiteurs du SRAA ou des ARM alors que les facteurs déclenchants ont été traités. Le patiromère et le cyclosilicate de zirconium sodique abaissent la kaliémie et permettent à davantage de patients de conserver la dose d'ARM [34,35], mais l'effet sur les critères cliniques n'est pas établi [20].

L'ultrafiltration est-elle supérieure aux diurétiques dans le syndrome cardio-rénal ?

Non. Dans CARRESS-HF, le traitement médicamenteux progressif a donné une meilleure fonction rénale à 96 heures et moins d'événements indésirables graves que l'ultrafiltration, avec une perte de poids équivalente [18].

Sources

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