Classification AKIN de l'insuffisance rénale aiguë

Contexte clinique

La classification AKIN de l'insuffisance rénale aiguë a été élaborée pour donner une définition et une stadification homogènes de l'insuffisance rénale aiguë (IRA), affection longtemps dépourvue de critères diagnostiques admis et pour laquelle les études utilisaient des seuils différents de créatinine et de diurèse. La classification RIFLE qui l'a précédée (2004) constituait un premier pas, mais des données montrant que même de faibles élévations de la créatinine, de l'ordre de 0,3 mg/dL (26 µmol/L), étaient associées à une surmortalité ont motivé une révision [1]. La classification AKIN a donc introduit un critère de créatinine en valeur absolue pour le stade 1, limité la fenêtre diagnostique à 48 heures et classé en stade 3 tout patient débutant une épuration extrarénale, quelles que soient les autres valeurs [1].

L'outil sert deux décisions : déterminer si le patient présente ou non une IRA, et stadifier la gravité de l'atteinte à des fins pronostiques et pour choisir le niveau de surveillance. La décision est difficile sans critère structuré, la créatinine étant un marqueur tardif et non linéaire de la filtration glomérulaire, et la diurèse étant influencée par le statut volémique, les diurétiques et l'obstruction.

Application de la classification AKIN

L'AKIN repose sur deux variables : la variation de la créatininémie par rapport à la créatinine de base et la diurèse. Le diagnostic exige que la variation survienne en 48 heures. La stadification se fait selon le critère rempli le plus élevé :

$$\text{Stade 1 : } S_{Kr} \geq 1{,}5\text{--}1{,}99\times \text{ base, ou } \Delta S_{Kr} \geq 0{,}3 \text{ mg/dL, ou diurèse} < 0{,}5 \text{ mL/kg/h pendant } > 6 \text{ h}$$

$$\text{Stade 2 : } S_{Kr} ; 2\text{--}2{,}99\times \text{ base, ou diurèse} < 0{,}5 \text{ mL/kg/h pendant } > 12 \text{ h}$$

$$\text{Stade 3 : } S_{Kr} \geq 3\times \text{ base, ou } S_{Kr} \geq 4{,}0 \text{ mg/dL avec élévation aiguë } \geq 0{,}5 \text{, ou diurèse} < 0{,}3 \text{ mL/kg/h pendant } \geq 24 \text{ h / anurie } \geq 12 \text{ h, ou épuration extrarénale en cours}$$

où $S_{Kr}$ est la créatininémie actuelle, $\Delta S_{Kr}$ l'élévation absolue par rapport à la valeur de base. Le stade retenu est le critère rempli le plus élevé, qu'il provienne du critère de créatinine ou de celui de diurèse.

La dérivation est un rapport de consensus de l'Acute Kidney Injury Network, établi lors d'une conférence tenue à Amsterdam en septembre 2005 avec des représentants des sociétés de réanimation et de néphrologie [1]. Elle n'est pas dérivée d'une cohorte de patients particulière mais repose sur une modification des critères RIFLE, étayée par des données épidémiologiques montrant que de faibles élévations de la créatinine étaient associées à des évolutions défavorables. Le groupe de consensus notait explicitement que les critères devaient être validés dans des études ultérieures [1].

Interprétation en pratique

Un choix de principe important dans l'AKIN est que l'épuration extrarénale n'est pas un stade à part entière mais un événement qui place le patient au stade 3 [1]. Cela signifie qu'un patient débutant une dialyse est par définition au stade 3, si modérée que soit l'élévation de la créatinine.

Validation et performance

Plusieurs études de validation externe ont comparé l'AKIN à RIFLE et à la classification KDIGO ultérieure (2012).

Dans une étude allemande monocentrique menée en réanimation polyvalente chez 321 patients, l'AKIN et RIFLE classaient 86,8 pour cent des patients dans des degrés de gravité concordants [2]. L'AKIN identifiait plus de patients avec IRA que RIFLE (38,6 pour cent contre 32,4 pour cent), principalement grâce au critère de créatinine en valeur absolue du stade 1. L'AUC pour la prédiction de la mortalité à 28 jours était de 0,73 pour l'AKIN contre 0,71 pour RIFLE, la créatininémie maximale non classée faisant au moins aussi bien avec une AUC de 0,76 [2]. Pour la prédiction du recours à l'épuration extrarénale, l'AUC était de 0,83 pour l'AKIN comme pour RIFLE [2].

Dans une grande étude rétrospective japonaise portant sur 49 518 hospitalisations, Fujii et al. ont constaté que l'AKIN identifiait nettement moins de patients que RIFLE et KDIGO : 4,8 pour cent seulement avec l'AKIN contre 11,0 pour cent avec RIFLE et 11,6 pour cent avec KDIGO [3]. La discrimination pour la mortalité hospitalière était significativement moins bonne pour l'AKIN (AUC 0,69) que pour RIFLE (AUC 0,77, P<0,001) et KDIGO (AUC 0,78, P<0,001) [3]. L'incidence plus faible s'explique par la fenêtre de 48 heures de l'AKIN, qui exclut les patients dont la créatinine s'élève plus lentement, captés par RIFLE et KDIGO dans leur fenêtre de 7 jours.

Dans une étude multicentrique prospective portant sur 3 107 patients de réanimation dans 30 services de Pékin, Luo et al. ont constaté que l'AKIN identifiait une IRA chez 38,4 pour cent des patients, contre 46,9 pour cent pour RIFLE et 51,0 pour cent pour KDIGO [4]. L'AUC pour la mortalité hospitalière était de 0,746 pour l'AKIN, 0,738 pour RIFLE et 0,757 pour KDIGO, sans différence significative entre l'AKIN et KDIGO (P=0,38) [4]. Les 391 patients identifiés par KDIGO mais manqués par l'AKIN avaient toutefois une mortalité significativement plus élevée que les patients sans IRA, ce qui indique que la restriction à 48 heures de l'AKIN entraîne des faux négatifs cliniquement pertinents [4].

En résumé, l'AKIN a une performance comparable à KDIGO chez les patients de réanimation, mais moins bonne dans une population hospitalière générale, où sa moindre sensibilité devient plus marquée.

Limites

La fenêtre de 48 heures est la limite la plus importante à elle seule. L'AKIN exige que la variation survienne en 48 heures, ce qui exclut les patients dont la créatinine s'élève progressivement sur une plus longue période. C'est la raison principale pour laquelle l'AKIN identifie moins de patients que KDIGO, qui admet une élévation d'un facteur 1,5 en 7 jours [3, 4]. Les patients manqués par l'AKIN mais captés par KDIGO ont une mortalité démontrée plus élevée [4].

La créatinine de base doit être connue. À défaut, l'AKIN recommande de supposer une fonction rénale normale, ce qui entraîne deux erreurs systématiques : les patients porteurs d'une maladie rénale chronique méconnue peuvent être classés à tort comme IRA (erreur de type I), et les patients à créatinine de base basse peuvent voir le diagnostic d'IRA manqué (erreur de type II) [2]. Dans une population de réanimation où la valeur de base fait souvent défaut, c'est un problème notable.

Le critère de diurèse est sensible au statut volémique, aux diurétiques et à l'obstruction. Une minorité du groupe de consensus s'interrogeait déjà lors de la dérivation sur le fait qu'une diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h pendant six heures soit assez spécifique pour affirmer une IRA [1]. De plus, la mesure horaire de la diurèse n'est pas de routine hors des services de réanimation, ce qui limite l'utilisabilité dans les services d'hospitalisation classiques.

L'AKIN ne s'applique pas aux patients en dialyse chronique ni aux transplantés rénaux, et les critères n'ont pas été validés chez l'enfant. Le groupe de consensus notait également que le critère d'élévation absolue de 0,3 mg/dL devait être validé spécifiquement chez les patients porteurs d'une maladie rénale chronique préexistante, chez qui une élévation absolue comparable à partir d'une valeur de base déjà élevée peut avoir une signification pronostique différente [1].

KDIGO a pour l'essentiel remplacé l'AKIN en pratique clinique depuis 2012. KDIGO combine les points forts de RIFLE et de l'AKIN, admet à la fois la fenêtre de 48 heures et celle de 7 jours, et a montré une performance meilleure ou équivalente dans toutes les études comparatives [3, 4]. L'AKIN conserve néanmoins sa valeur comme cadre conceptuel et comme référence dans la littérature plus ancienne.

Sources

1. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11(2):R31. PMID: 17331245
2. Huber W, Schneider J, Lahmer T, et al. Validation of RIFLE, AKIN, and a modified AKIN definition ("backward classification") of acute kidney injury in a general ICU: Analysis of a 1-year period. Medicine (Baltimore) 2018;97(38):e12465. PMID: 30235738
3. Fujii T, Uchino S, Takinami M, et al. Validation of the Kidney Disease Improving Global Outcomes criteria for AKI and comparison of three criteria in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(5):848–854. PMID: 24578334
4. Luo X, Jiang L, Du B, et al. A comparison of different diagnostic criteria of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care 2014;18(4):R144. PMID: 25005361