Résumé
L'hématurie désigne la présence de sang dans les urines. Elle peut être macroscopique, avec du sang visible et parfois des caillots, ou microscopique, le plus souvent asymptomatique et détectée à la bandelette urinaire. L'hématurie microscopique est définie par au moins 3 hématies par champ à fort grossissement, et une réaction positive pour le sang à la bandelette doit être confirmée par un examen microscopique [1]. L'hématurie macroscopique est le symptôme d'alerte le plus fortement associé à un cancer spécifique : chez les personnes de plus de 50 ans, environ 13 % reçoivent un diagnostic de cancer de la vessie et 4 % supplémentaires un autre cancer [2]. Chez les personnes âgées de 50 ans ou plus, l'hématurie macroscopique fait donc l'objet d'un bilan accéléré standardisé par uroscanner, cystoscopie et cytologie urinaire, et un traitement antithrombotique ne diminue pas la probabilité de tumeur [2, 3]. Selon certaines recommandations, une hématurie microscopique isolée sans albuminurie, sédiment pathologique, élévation de la créatinine ni hypertension artérielle ne nécessite pas de bilan urologique, tandis que la recommandation AUA/SUFU 2020 préconise un bilan stratifié selon le risque, avec cystoscopie et imagerie du haut appareil urinaire en cas de risque intermédiaire ou élevé [1, 4]. Une hématurie microscopique persistante chez le sujet jeune a souvent une origine glomérulaire [4]. Une instabilité hémodynamique, des caillots avec rétention urinaire, une suspicion de tamponnade vésicale ou une diminution de la diurèse imposent une évaluation urgente, au cours de laquelle le drainage urinaire est assuré par sondage, lavage et si besoin irrigation vésicale continue.
Définitions
L'hématurie macroscopique correspond à la présence de sang visible dans les urines. L'hématurie microscopique est définie par ≥3 hématies par champ à fort grossissement lors de l'examen microscopique d'un échantillon d'urine correctement prélevé. La bandelette urinaire ne suffit pas à elle seule au diagnostic, et une réaction positive pour le sang doit être confirmée par un examen microscopique avant de conduire à des explorations complémentaires [1].
La plage « sang » de la bandelette urinaire réagit à l'hémoglobine et à la myoglobine. Une réaction positive sans hématies à l'examen microscopique évoque donc une hémoglobinurie ou une myoglobinurie plutôt qu'une hématurie. À l'inverse, des urines rouges peuvent être dues à des aliments ou à des médicaments sans présence de sang. Les menstruations et une instrumentation récente sont des sources d'erreur fréquentes qu'il convient d'exclure avant d'interpréter le résultat.
Causes
L'hématurie peut provenir de tous les niveaux des voies urinaires. Les causes malignes sont le cancer du rein, le carcinome urothélial du bassinet, de l'uretère, de la vessie ou de l'urètre, ainsi que le cancer de la prostate. Les causes bénignes comprennent l'infection urinaire, les calculs, l'hyperplasie bénigne de la prostate, les inflammations, les malformations congénitales et la glomérulonéphrite [5].
| Niveau | Causes principales |
|---|---|
| Glomérule | Néphropathie à IgA, membranes basales fines, glomérulonéphrite au cours d'une maladie systémique |
| Parenchyme rénal | Cancer du rein, kystes, traumatisme |
| Bassinet et uretère | Calculs, carcinome urothélial |
| Vessie | Cancer de la vessie, cystite, cystite hémorragique |
| Prostate et urètre | Hyperplasie bénigne de la prostate, cancer de la prostate, urétrite, diverticule urétral |
| Iatrogène | Sonde, cystoscopie, traitement des calculs et autres instrumentations |
Présentation clinique et signes d'alerte
Tableau clinique
L'hématurie peut aller d'une hématurie microscopique asymptomatique, découverte fortuitement, à des urines franchement sanglantes avec caillots, douleurs et obstruction urinaire. L'hématurie microscopique est souvent découverte, par exemple, lors d'un bilan de santé ou d'un suivi de diabète ou d'hypertension. Les symptômes urinaires associés doivent être pris en compte même lorsque l'hématurie a été découverte fortuitement. Des symptômes irritatifs tels que des impériosités, une dysurie et des douleurs, avec ou sans hématurie macroscopique, justifient un bilan [2].
Les caillots constituent une information clinique importante, car ils peuvent obstruer l'écoulement urinaire, y compris au travers d'une sonde déjà en place, et provoquer une rétention urinaire. La tamponnade vésicale correspond à une vessie remplie de caillots qui ne peuvent être évacués malgré un lavage suffisant, ce qui entraîne des douleurs abdominales basses intenses et un obstacle persistant à la vidange.
Évaluer l'importance du saignement
En cas d'hématurie macroscopique, l'abondance du saignement et ses conséquences doivent être appréciées. Les éléments suivants doivent être spécifiquement recherchés à l'interrogatoire et à l'examen :
- hématurie macroscopique croissante ou abondante
- émission de caillots
- diurèse diminuée ou interrompue
- rétention urinaire ou obstruction de la sonde
- douleurs et voussure sus-pubienne
- retentissement hémodynamique et baisse de l'Hb
Signes d'alerte imposant une évaluation urgente
- Instabilité hémodynamique associée à l'hématurie
- Saignement abondant ou croissant
- Caillots avec obstruction urinaire ou rétention urinaire
- Suspicion de tamponnade vésicale
- Diminution de la diurèse ou élévation de la créatinine
- Douleurs intenses ou fièvre supérieure à 38 °C après une instrumentation ou un sondage
- Traumatisme abdominal avec hématurie, en particulier en cas de douleurs abdominales croissantes ou d'arrêt de l'émission d'urines
Évaluation du risque et bilan
Hématurie macroscopique
Le risque de maladie maligne en cas de sang visible dans les urines est estimé à environ 20 %, mais il varie selon l'âge et le tabagisme [5]. Chez les personnes de plus de 50 ans présentant une hématurie macroscopique, environ 13 % reçoivent un diagnostic de cancer de la vessie et 4 % supplémentaires un autre cancer, et chez les personnes de plus de 80 ans, environ 30 % reçoivent un diagnostic de cancer des voies urinaires [2].
Selon le parcours de soins standardisé suédois pour le cancer de la vessie et du haut appareil urinaire, une suspicion fondée existe en cas d'hématurie macroscopique, survenue une ou plusieurs fois, chez les personnes âgées de 50 ans ou plus. Font exception les patients ayant été explorés selon ce parcours au cours des 3 dernières années, un saignement après un sondage traumatique et les patients jugés trop fragiles pour un bilan et un traitement. Le bilan comprend un uroscanner, une cystoscopie et une cytologie urinaire sur urines de miction [3].
Les personnes de moins de 50 ans présentant une hématurie macroscopique doivent également être explorées par cystoscopie et uroscanner, mais avec une priorité moindre. Les femmes de 40 ans ou moins présentant un premier épisode de cystite hémorragique typique et devenues asymptomatiques sous traitement n'ont pas besoin d'un bilan à la recherche d'une tumeur [2]. Un traitement antithrombotique ne diminue pas la probabilité de tumeur sous-jacente. Parmi les patients sous anticoagulants présentant une hématurie macroscopique, un sur quatre a une maladie tumorale [2].
La cystoscopie sert à évaluer la vessie, tandis que l'uroscanner évalue les reins et le haut appareil urinaire. Le scanner pour lithiase, c'est-à-dire un scanner basse dose sans injection de produit de contraste, n'exclut pas une tumeur, et la mise en évidence d'un calcul n'exclut pas une tumeur concomitante comme explication du saignement.
Hématurie microscopique
Selon certaines recommandations, notamment suédoises, un bilan urologique n'est pas nécessaire en cas d'hématurie microscopique isolée, à condition qu'il n'existe pas simultanément d'albuminurie, de sédiment urinaire pathologique, d'élévation de la créatinine, de paramètres inflammatoires élevés ou d'hypertension artérielle [4]. Une grande partie des enfants et des jeunes adultes présentant une hématurie microscopique persistante ont une maladie glomérulaire, le plus souvent une néphropathie à IgA ou une maladie des membranes basales fines. Ces patients doivent être surveillés à intervalles espacés, tous les deux à trois ans, par bandelette urinaire, DFGe et pression artérielle. Les enfants présentant une hématurie doivent être adressés en néphrologie pédiatrique [4].
Les symptômes urinaires associés modifient l'évaluation et doivent être explorés. La recommandation américaine AUA/SUFU 2020 préconise une stratégie fondée sur le risque, dans laquelle l'âge, le sexe, le tabagisme et les autres facteurs de risque de carcinome urothélial, l'importance et la durée de l'hématurie ainsi qu'un antécédent d'hématurie macroscopique déterminent la nécessité d'une cystoscopie et d'une imagerie, avec cystoscopie et imagerie du haut appareil urinaire en cas de risque intermédiaire ou élevé [1].
Hématurie glomérulaire
La présence d'hématies dysmorphiques, d'acanthocytes et de cylindres hématiques dans le sédiment urinaire, ainsi qu'une albuminurie, une hypertension artérielle ou une insuffisance rénale associées, évoquent un saignement glomérulaire et justifient un avis néphrologique. En cas d'hématurie macroscopique, le bilan urologique doit en règle générale être réalisé avant de solliciter un néphrologue [4]. La fonction rénale est évaluée par la créatinine sérique et, si besoin, la cystatine C sérique, et l'albuminurie est quantifiée par le rapport albumine/créatinine urinaire.
L'association d'une glomérulonéphrite et d'une hémorragie pulmonaire constitue un syndrome pneumo-rénal. Les principales causes sont la maladie anti-MBG, la granulomatose avec polyangéite, la polyangéite microscopique et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite. Il s'agit d'une urgence, et en cas de tableau clinique grave, le traitement peut devoir être instauré avant l'obtention des résultats sérologiques et de la biopsie.
Chez l'enfant présentant une diarrhée et une suspicion d'infection à E. coli producteur de shigatoxines, STEC, une hématurie microscopique peut être un signe précoce de syndrome hémolytique et urémique, SHU. Le diagnostic est posé devant l'association d'une créatinine sérique élevée pour l'âge, d'une anémie hémolytique et d'une thrombopénie. La numération formule sanguine, la créatinine sérique et la bandelette urinaire sont surveillées, et les enfants atteints de SHU doivent être hospitalisés.
Synthèse de l'évaluation du risque
| Situation clinique | Évaluation du risque | Suite de la prise en charge |
|---|---|---|
| Hématurie macroscopique, 50 ans ou plus | Suspicion fondée de cancer des voies urinaires | Bilan accéléré standardisé par uroscanner, cystoscopie et cytologie urinaire [3] |
| Hématurie macroscopique, moins de 50 ans | Risque moindre mais significatif | Cystoscopie et uroscanner avec une priorité moindre [2] |
| Hématurie microscopique isolée sans atteinte rénale | Faible risque de malignité | Selon certaines recommandations, pas de bilan urologique, avec suivi par bandelette urinaire, DFGe et pression artérielle en cas d'anomalie persistante [4] ; selon AUA/SUFU 2020, bilan stratifié selon le risque [1] |
| Hématurie microscopique avec albuminurie, hypertension ou insuffisance rénale | Suspicion de maladie glomérulaire | Avis néphrologique |
| Hématurie avec symptômes urinaires | Les symptômes nécessitent une évaluation diagnostique | Bilan ciblé selon le tableau clinique |
| Hématurie avec caillots, rétention ou saignement abondant | Risque de tamponnade vésicale et de retentissement hémodynamique | Évaluation immédiate du drainage et du saignement, et prise en charge urologique |
Erreurs d'interprétation fréquentes
| Erreur d'interprétation | Conséquence clinique | Attitude correcte |
|---|---|---|
| Évaluer la sévérité du saignement uniquement d'après la couleur des urines | Une rétention urinaire peut passer inaperçue | Évaluer la capacité mictionnelle et l'examen sus-pubien, ainsi que l'Hb et l'état hémodynamique |
| Considérer les caillots uniquement comme une mesure de l'abondance du saignement | Un obstacle à l'écoulement et une tamponnade vésicale peuvent être méconnus | Vérifier que la vessie peut être vidée et que le lavage permet un retour libre |
| Renoncer au bilan en raison d'un traitement anticoagulant | Une tumeur peut être méconnue | Explorer comme toute autre hématurie macroscopique |
| Attribuer l'hématurie au geste malgré une fièvre ou des douleurs intenses | Un urosepsis, une lésion urétérale ou une fuite urinaire peuvent être méconnus | Rechercher une complication en présence de signes d'alerte |
| Exclure une lésion rénale en l'absence d'hématurie après un traumatisme | Une lésion rénale peut exister sans hématurie | Laisser l'ensemble du bilan lésionnel guider le diagnostic |
| Utiliser le scanner pour lithiase pour exclure une tumeur | Une tumeur peut être méconnue | Réaliser un uroscanner dans le bilan d'hématurie |
La bandelette urinaire dans d'autres situations cliniques
L'absence d'hématurie microscopique n'exclut pas une lithiase urinaire, car une colique néphrétique peut survenir sans hématurie. En cas de fièvre associée à une suspicion de calcul ou à une hématurie, un examen cytobactériologique des urines doit toujours être réalisé. Une élévation de la créatinine en cas de suspicion d'obstacle à l'écoulement doit être évaluée dans la continuité directe de la consultation en urgence.
Causes urologiques
Calculs
Les calculs du bassinet ou de l'uretère entraînent souvent une hématurie. Le scanner basse dose sans injection de produit de contraste sert à préciser le nombre, la taille et la localisation des calculs ainsi qu'une éventuelle hydronéphrose. L'uroscanner peut apporter des informations complémentaires sur l'écoulement et déterminer si une calcification se situe dans l'uretère. La scintigraphie rénale peut être utilisée pour évaluer la fonction rénale séparée de chaque côté et distinguer une hydronéphrose obstructive d'une hydronéphrose non obstructive.
Sondes, instrumentation et chirurgie
Après une cystoscopie, une urétéroscopie ou toute autre instrumentation, des brûlures, des impériosités et une petite quantité de sang dans les urines sont fréquentes. Une sonde double J dans l'uretère entraîne souvent des impériosités, des brûlures et parfois une hématurie, et peut provoquer des douleurs par œdème de l'uretère. Une perforation de l'uretère avec fuite urinaire et un urosepsis sont des complications possibles. Des douleurs intenses, une fièvre supérieure à 38 °C ou une hématurie abondante s'écartent de l'évolution attendue et doivent conduire à une évaluation en urgence. Une hématurie postopératoire peut entraîner la formation de caillots, l'obstruction de la sonde et une rétention urinaire, et un saignement abondant ou persistant doit être considéré comme potentiellement significatif même lorsqu'un geste l'explique.
Diverticule urétral
Le diverticule urétral est une formation sacculaire le long de l'urètre, souvent liée à une obstruction ou à une inflammation des glandes péri-urétrales. Un traumatisme obstétrical et une chirurgie antérieure peuvent y contribuer. Le diverticule peut entraîner des infections urinaires récidivantes, des douleurs, une tuméfaction, une incontinence et une hématurie.
Cystite hémorragique
La cystite hémorragique se manifeste par une hématurie associée à une dysurie, des impériosités et des douleurs, parfois avec des caillots. Elle peut être due aux cytostatiques, en particulier au cyclophosphamide à forte dose, à des virus ou à la radiothérapie. Le traitement intravésical par BCG peut également entraîner une hématurie macroscopique, et une fièvre, des frissons ou une altération de l'état général concomitants doivent faire suspecter une complication infectieuse, y compris la septicémie à BCG, rare mais potentiellement mortelle.
La sévérité est souvent graduée en quatre stades :
| Grade | Présentation |
|---|---|
| I | Hématurie microscopique |
| II | Hématurie macroscopique |
| III | Hématurie macroscopique avec caillots |
| IV | Hématurie macroscopique avec caillots et obstruction urinaire avec retentissement sur la fonction rénale ou vésicale |
Après greffe de cellules souches hématopoïétiques
La cystite hémorragique associée au polyomavirus BK survient chez 8 à 25 % des enfants et 7 à 54 % des adultes après une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Le diagnostic repose sur la triade cystite, hématurie macroscopique et charge virale BK urinaire élevée, supérieure à 7 log10 copies/ml, après exclusion des autres causes. L'adénovirus et le CMV doivent également être envisagés. Les fluoroquinolones n'ont aucun effet en prophylaxie ni en traitement, et les données sont insuffisantes pour justifier l'utilisation systématique du cidofovir [6].
Traitement
Le traitement symptomatique repose sur l'hydratation, les antalgiques, l'enregistrement des apports hydriques et de la diurèse ainsi que des mictions régulières, y compris la nuit. En cas de caillots ou de rétention urinaire imminente, une sonde est nécessaire, et en cas de cystite hémorragique sévère avec rétention de caillots, une évacuation instrumentale des caillots et une irrigation vésicale continue peuvent devenir nécessaires.
Prise en charge en urgence d'une hématurie abondante
L'objectif immédiat en cas de caillots ou d'obstruction urinaire est d'assurer le drainage urinaire tout en évaluant l'importance du saignement et l'état hémodynamique.
| Étape | Mesure |
|---|---|
| 1 | Évaluer l'état hémodynamique, l'Hb, la capacité mictionnelle et la présence d'une voussure sus-pubienne. Une hématurie minime chez un patient asymptomatique avec une Hb stable et sans rétention ne nécessite pas de sonde. |
| 2 | En cas d'importance incertaine du saignement ou de suspicion de rétention : mettre en place une sonde en silicone Ch 18 et laver la vessie, car une rétention peut exister malgré une faible quantité de sang visible. |
| 3 | Si les urines ne s'éclaircissent pas après un lavage avec au moins 500 ml de NaCl : passer à une sonde hématurique d'au moins Ch 20 et laver au NaCl avec une seringue de 60 ml jusqu'à évacuation des caillots. |
| 4 | Un retour restant rouge clair à rouge foncé malgré 1 000 ml de NaCl évoque un saignement important et justifie une irrigation vésicale continue et un avis urologique. |
| 5 | Une tamponnade vésicale qui ne peut être évacuée par la sonde impose une évacuation instrumentale des caillots. |
La sonde hématurique est utilisée pendant la phase aiguë et remplacée par une sonde standard si le sondage reste nécessaire à la sortie. Des apports hydriques abondants réduisent le risque de formation de caillots obstructifs. Le traitement cible ensuite la cause sous-jacente, et l'hématurie macroscopique doit être explorée comme décrit ci-dessus même lorsque le saignement s'est arrêté.
Suivi
Lors du suivi, il convient de documenter si l'hématurie a cessé, diminué ou récidivé, et si des caillots, des douleurs, des impériosités, une dysurie ou de la fièvre sont apparus. Après un geste de drainage, le bon fonctionnement de l'écoulement urinaire doit être vérifié. Des troubles persistants ou croissants après un geste ne doivent pas être attribués uniquement à l'irritation postopératoire attendue, en particulier en cas de fièvre, de douleurs intenses ou de saignement abondant. Les patients présentant une hématurie microscopique isolée persistante sont suivis par bandelette urinaire, DFGe et pression artérielle à quelques années d'intervalle [4].
Sources
- Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. Journal of Urology 2020. PMID: 32698717
- Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram urinblåse- och urinvägscancer: Symtom. 2025.
- Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp cancer i urinblåsan och övre urinvägarna, version 5.0. 2025.
- Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Njursjukdomar, utredning. 2025.
- Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Blod i urinen, hematuri. 2025.
- Cesaro S, Dalianis T, Hanssen Rinaldo C et al. ECIL guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of BK polyomavirus-associated haemorrhagic cystitis in haematopoietic stem cell transplant recipients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2018. PMID: 29190347