Diurèse et bilan hydrique

Contexte clinique

La diurèse est la mesure de la fonction rénale la plus rapidement disponible en cas d'insuffisance rénale aiguë. Alors que la créatininémie s'élève avec retard et dépend de la masse musculaire, du statut volémique et des valeurs antérieures, la diurèse reflète la capacité de filtration presque en temps réel. La classification KDIGO de l'insuffisance rénale aiguë de 2012 intègre donc à la fois la créatinine et la diurèse, et la diurèse à elle seule peut déterminer la stadification [1]. Le calculateur convertit un volume urinaire mesuré sur une période de recueil définie en un débit rapporté au poids, en mL/kg/h, unité sur laquelle reposent les seuils KDIGO.

La décision que sert l'outil n'est pas seulement de constater que le patient est oligurique, mais de déterminer si l'oligurie est assez marquée et assez durable pour remplir les critères d'insuffisance rénale aiguë de stade 1, 2 ou 3. Cela a une portée thérapeutique directe : un stade plus élevé est associé à une surmortalité et à un recours accru à l'épuration extrarénale, et les stades guident l'intensité de la surveillance et l'adaptation posologique des médicaments à élimination rénale.

Calcul du débit urinaire

Le calculateur détermine le débit urinaire rapporté au poids selon :

$$\text{Débit urinaire} = \frac{\text{Volume urinaire (mL)}}{\text{Poids corporel (kg)} \times \text{Durée de recueil (h)}}$$

Le résultat s'exprime en mL/kg/h. Le volume urinaire correspond au volume total recueilli pendant la période, par exemple par sonde vésicale. Le poids corporel doit être le poids réel actuel, mais en cas d'obésité marquée, le poids idéal doit être envisagé pour éviter de classer un patient comme oligurique du seul fait d'un poids élevé (voir Limites).

Les seuils proviennent des recommandations KDIGO de 2012 sur l'insuffisance rénale aiguë, qui ont résumé et unifié les critères RIFLE et AKIN antérieurs [1]. Les critères de diurèse reposent quant à eux sur l'expérience clinique et des modèles animaux plutôt que sur des données dérivées empiriquement, ce qu'il importe de garder à l'esprit lors de l'interprétation des résultats [2].

Seuils KDIGO de diurèse pour l'insuffisance rénale aiguë :

Interprétation en pratique

Le calculateur donne une mesure ponctuelle du débit urinaire. Cette valeur n'est pas en soi un diagnostic, mais une porte d'entrée vers la stadification KDIGO, où le débit et la durée doivent être remplis simultanément.

Une valeur basse isolée sur une courte période n'est pas diagnostique. Mandelbaum et collaborateurs ont montré, dans une grande étude rétrospective portant sur 14 526 patients de réanimation, que le risque de mortalité augmentait rapidement lorsque la diurèse tombait sous 0,5 mL/kg/h, mais que ce risque était particulièrement sensible au degré comme à la durée lorsque la diurèse était inférieure à 0,3 mL/kg/h et la période d'observation inférieure à 5 heures [2]. Ce n'est qu'à partir d'environ 24 heures d'oligurie que le risque de mortalité devenait indépendant de la durée, ce qui conforte le choix par KDIGO de 24 heures comme seuil du stade 3.

Validation et performance

Les critères de diurèse de KDIGO n'ont pas été dérivés d'une cohorte particulière : ils constituent une synthèse consensuelle des systèmes de classification antérieurs. Leur performance a donc été évaluée indirectement dans des études rétrospectives plutôt que dans des études de validation prospectives.

Dans une analyse rétrospective de 390 patients adultes en choc septique dans une réanimation médicale, des seuils inférieurs à ceux de KDIGO ont été examinés pour prédire la progression vers une IRA de stade 2 ou 3 [3]. Une oligurie consécutive de 3 heures donnait une capacité prédictive modérée, avec une AUC de 0,73 (IC 95 % 0,68 à 0,78), et 5 heures d'oligurie donnaient une exactitude optimale de 82 % (IC 95 % 79 % à 86 %). Cela suggère que des périodes d'oligurie plus courtes que la limite de 6 heures de KDIGO peuvent avoir un sens clinique dans des populations précises, mais les résultats se limitent aux patients en choc septique et n'ont pas été validés en externe.

Mandelbaum et al. ont trouvé, dans leur grande cohorte MIMIC-II, que l'exactitude prédictive variait peu selon les combinaisons de seuils et de périodes d'observation de la diurèse, mais que les courbes de mortalité ajustée et de recours à l'épuration extrarénale présentaient une rupture nette à 0,5 mL/kg/h [2]. En dessous de ce niveau, la mortalité augmentait rapidement à mesure que la diurèse baissait, tandis qu'au-dessus de 0,5 mL/kg/h la diurèse n'influençait que marginalement la mortalité.

Klein et collaborateurs ont résumé dans une revue narrative qu'environ 50 % des patients de réanimation présentent au moins un épisode d'oligurie au cours du séjour, et qu'environ 30 % remplissent les critères d'IRA oligurique [4]. Une oligurie sans élévation concomitante de la créatinine était associée à une mortalité en réanimation plus élevée (8,8 %) que chez les patients sans IRA (1,3 %), mais plus basse que chez les patients cumulant oligurie et élévation de la créatinine. Les patients atteignant leur stade d'IRA maximal selon les critères de diurèse et de créatinine avaient une mortalité nettement plus élevée (37,8 % à 90 jours) que ceux classés selon un seul des critères.

Limites

Choix du poids. Le calculateur utilise le poids corporel saisi comme dénominateur. En cas d'obésité marquée, le poids réel conduit à sous-estimer le débit urinaire par rapport à la fonction rénale, la taille des reins et la masse musculaire n'augmentant pas proportionnellement au poids. Le poids idéal doit être envisagé au-delà d'un IMC de 30 afin d'éviter un surdiagnostic d'IRA [4]. En cas de maigreur extrême, par exemple de cachexie, le problème inverse se pose.

Diurétiques. Le furosémide et les autres diurétiques peuvent masquer une oligurie en augmentant le volume urinaire sans que la fonction rénale soit intacte. À l'inverse, une absence de réponse diurétique en présence d'une hypovolémie ou d'une insuffisance cardiaque avérées peut être en soi un signe d'altération de la fonction tubulaire. La plupart des études des critères de diurèse n'ont pas été ajustées sur l'usage des diurétiques, ce qui limite leur interprétabilité [4].

Statut volémique. L'oligurie peut être une réponse physiologique réversible à une hypovolémie, à une douleur, à des nausées ou à une libération postopératoire de vasopressine, et ne traduit pas nécessairement une atteinte rénale. Le statut volémique n'a pas été systématiquement rapporté dans les études sous-tendant les critères KDIGO, et une correction pour l'expansion volémique améliore la capacité prédictive vis-à-vis de la mortalité [4]. Un patient hypovolémique et oligurique doit être réhydraté, non classé en IRA sans évaluation complémentaire.

Précision de la mesure. La mesure de la diurèse suppose une sonde vésicale fonctionnelle sans fuite ni obstruction. Dans les services sans sonde, les estimations à partir d'un urinal ou de protections mouillées sont source d'erreurs grossières. Des interruptions temporaires de la mesure, par exemple lors d'un transport ou d'un geste, peuvent donner des valeurs faussement basses ou élevées selon la manière dont les lacunes sont gérées.

Discordance avec la créatinine. Les critères de diurèse et de créatinine ne se recouvrent pas toujours. Un patient peut être oligurique sans élévation de la créatinine, et inversement. KDIGO classe en IRA dès qu'au moins un des critères est rempli, mais la prise en charge clinique doit tenir compte des deux dimensions. Le calculateur ne remplace pas le suivi de la créatinine, il le complète.

Sources

1. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2012;120(4):c179-84. PMID: 22890468
2. Mandelbaum T, Lee J, Scott DJ et al. Empirical relationships among oliguria, creatinine, mortality, and renal replacement therapy in the critically ill. Intensive Care Med 2013;39(3):414-9. PMID: 23223822
3. Leedahl DD, Frazee EN, Schramm GE et al. Derivation of urine output thresholds that identify a very high risk of AKI in patients with septic shock. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(7):1168-74. PMID: 24789551
4. Klein SJ, Lehner GF, Forni LG et al. Oliguria in critically ill patients: a narrative review. J Nephrol 2018;31(6):855-62. PMID: 30298272