Hypertension résistante : évaluation et traitement

Définition et physiopathologie

L’hypertension résistante est un indicateur clinique plutôt qu’une maladie distincte. Elle identifie les patients dont la pression artérielle reste non contrôlée malgré un traitement antihypertenseur intensif et qui nécessitent donc une évaluation d’une pseudo-résistance, d’une hypertension secondaire, de facteurs liés au traitement et d’un risque cardiovasculaire accru.

La définition européenne exige l’absence de réduction de la pression artérielle systolique et diastolique en consultation au-dessous de 140 mmHg et 90 mmHg, respectivement, malgré :

• Des mesures hygiéno-diététiques appropriées ;

• Un bloqueur du système rénine–angiotensine ;

• Un inhibiteur calcique ; et

• Un diurétique thiazidique ou apparenté aux thiazidiques,

tous les médicaments étant prescrits à la dose maximale ou à la dose maximale tolérée. La pression artérielle apparemment non contrôlée en consultation doit être confirmée par automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de la pression artérielle.

D’autres formulations des recommandations définissent de manière similaire l’hypertension résistante comme une pression artérielle supérieure à la valeur cible malgré au moins trois antihypertenseurs de classes différentes, administrés aux doses maximales tolérées, dont un diurétique adapté à la fonction rénale. Chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire estimé est inférieur à 30 mL/min/1,73 m², un diurétique de l’anse correctement augmenté jusqu’à la dose nécessaire est indispensable avant de pouvoir définir une hypertension résistante.

Les principaux facteurs physiologiques comprennent un apport excessif en sel ainsi qu’une rétention hydro-sodée, en particulier lorsque la fonction rénale est altérée. Une observance insuffisante du traitement médicamenteux ou de la restriction sodée alimentaire peut donc simuler une résistance pharmacologique ou contribuer directement à la persistance de l’hypertension.

L’hypertension résistante est associée à une probabilité plus élevée d’hypertension secondaire et à un risque cardiovasculaire nettement supérieur à celui de l’hypertension contrôlée sous traitement. Les risques rapportés d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance rénale terminale et de décès sont plus élevés chez les adultes concernés.

Hypertension véritablement résistante, apparemment résistante et pseudo-résistante

Le terme d’hypertension résistante devrait être réservé aux patients chez lesquels le diagnostic a été soigneusement confirmé. Une hypertension apparemment résistante peut résulter :

• D’une mesure de la pression artérielle incorrecte ou inconstante ;

• D’une hypertension de consultation ;

• D’une observance ou d’une persistance insuffisante du traitement prescrit ;

• D’un dosage inadéquat ;

• D’un diurétique inapproprié compte tenu de la fonction rénale ;

• D’un excès de sodium alimentaire et d’une surcharge volémique ;

• De médicaments concomitants ou d’affections augmentant la pression artérielle ; ou

• D’une cause secondaire d’hypertension non diagnostiquée.

L’hypertension de consultation doit être exclue par des mesures réalisées en dehors du cabinet médical. Une évaluation objective de l’observance peut être réalisée lorsque les ressources le permettent, par administration directement observée du traitement ou par détection des médicaments prescrits dans le sang ou les urines.

Les termes « hypertension résistante contrôlée », désignant une pression artérielle contrôlée avec au moins quatre médicaments, et « hypertension réfractaire », désignant une pression artérielle non contrôlée malgré au moins cinq médicaments, ne figurent pas dans la définition des recommandations européennes.

Présentation clinique et symptômes

En pratique clinique, cette affection est identifiée principalement par une élévation persistante de la pression artérielle malgré un traitement plurimédicamenteux plutôt que par des symptômes spécifiques.

Son importance clinique tient à son association avec :

• Un risque accru de maladie cardiovasculaire ;

• Un risque accru d’infarctus du myocarde ;

• Un risque accru d’accident vasculaire cérébral ;

• Un risque accru d’insuffisance rénale terminale ;

• Une mortalité accrue ; et

• Une probabilité plus élevée d’hypertension secondaire.

Les patients peuvent également présenter des caractéristiques comorbides associées à un risque cardiovasculaire accru chez les personnes ayant une hypertension résistante, notamment un âge avancé, une origine ethnique noire, un indice de masse corporelle élevé, un diabète ou une maladie rénale chronique.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation diagnostique doit établir que l’hypertension est réelle, identifier les causes potentiellement réversibles, évaluer les comorbidités et le risque cardiovasculaire, rechercher une atteinte des organes médiée par l’hypertension et examiner les facteurs liés au mode de vie ainsi que les préférences thérapeutiques.

Anamnèse

L’anamnèse doit porter sur :

• Le schéma antihypertenseur exact, notamment les doses et la durée du traitement ;

• La prescription éventuelle du traitement à la dose maximale ou à la dose maximale tolérée ;

• L’observance et la persistance du traitement médicamenteux ;

• L’apport sodé alimentaire et le respect des conseils diététiques ;

• Les mesures hygiéno-diététiques ;

• La maladie rénale et le débit de filtration glomérulaire estimé ;

• Le diabète et les autres affections associées au risque cardiovasculaire ;

• Les médicaments ou affections concomitants susceptibles d’entraîner une pseudo-résistance ou une résistance ; et

• Les éléments évocateurs d’une cause secondaire d’hypertension.

Un interrogatoire précis sur l’observance constitue la première étape de l’évaluation d’une éventuelle non-observance. Le bilan étant complexe, les patients chez lesquels une hypertension résistante est suspectée devraient généralement être adressés à des centres spécialisés disposant de l’expertise et des ressources appropriées.

Évaluation de la pression artérielle

Une mesure précise de la pression artérielle est fondamentale. Le diagnostic exige une confirmation en dehors de la consultation par automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de la pression artérielle. Cette étape est essentielle, car l’effet « blouse blanche » peut entraîner un surdiagnostic important d’hypertension résistante.

Examen clinique

L’examen clinique doit s’intégrer à l’évaluation globale de l’hypertension, du risque cardiovasculaire, des comorbidités et des causes secondaires possibles.

Examens diagnostiques

Mesure de la pression artérielle en dehors de la consultation

Une mesure ambulatoire ou à domicile de la pression artérielle est nécessaire pour confirmer la persistance d’une pression artérielle apparemment non contrôlée en consultation. Le diagnostic ne doit pas reposer uniquement sur les mesures réalisées en consultation.

L’hypertension de consultation doit être exclue avant d’intensifier le traitement ou de poser le diagnostic d’hypertension résistante.

Évaluation biologique et de l’observance

Le bilan diagnostique peut comprendre la recherche des médicaments antihypertenseurs prescrits dans le sang ou les urines. L’administration directement observée du traitement constitue une autre possibilité lorsqu’elle est disponible. Ces approches sont à envisager dans l’hypertension apparemment résistante lorsque les ressources le permettent.

Recherche d’une hypertension secondaire et d’une atteinte des organes cibles

Les patients présentant une hypertension résistante doivent être explorés à la recherche d’une hypertension secondaire et d’une atteinte des organes médiée par l’hypertension. L’hypertension secondaire est plus fréquente dans ce contexte.

Une évaluation appropriée pouvant nécessiter des techniques indisponibles en soins primaires, l’adressage à un centre spécialisé dans l’hypertension est recommandé.

Biomarqueurs et résultats biologiques

L’évaluation biologique est pertinente pour :

• L’estimation de la fonction rénale, notamment lors du choix du diurétique approprié ;

• La détection du risque d’hyperkaliémie avant et pendant un traitement par spironolactone ; et

• La confirmation objective de l’exposition médicamenteuse par des dosages sanguins ou urinaires lorsque l’observance est incertaine.

La spironolactone expose à un risque accru d’hyperkaliémie chez les patients atteints de maladie rénale chronique dont le débit de filtration glomérulaire estimé est inférieur à 45 mL/min/1,73 m², ou dont la kaliémie initiale est supérieure à 4,5 mmol/L (Carey et al., Hypertension 2018 ; PMID 30354828).

Traitement et prise en charge

La prise en charge poursuit simultanément deux objectifs :

• Confirmer l’existence d’une hypertension résistante véritable et identifier les facteurs réversibles.

• Intensifier le traitement tout en réduisant le risque cardiovasculaire et rénal.

Correction de la pseudo-résistance

Avant d’ajouter un médicament, il convient de :

• Confirmer la pression artérielle par automesure ou mesure ambulatoire ;

• Vérifier la technique de mesure ;

• Évaluer l’observance par un interrogatoire précis ;

• Envisager une évaluation objective de l’observance si les ressources le permettent ;

• Confirmer que les médicaments prescrits sont administrés à la dose maximale ou à la dose maximale tolérée ;

• S’assurer que le diurétique est adapté à la fonction rénale ;

• Corriger l’excès de sodium alimentaire ;

• Rechercher une surcharge volémique et une altération de la fonction rénale ; et

• Rechercher une hypertension secondaire.

L’adressage à un centre spécialisé est recommandé chez les patients présentant une hypertension résistante suspectée ou confirmée.

Intervention sur le mode de vie

Le traitement hygiéno-diététique demeure un élément de la définition et de la stratégie de prise en charge. Une intervention de quatre mois associant régime alimentaire et exercice physique dans le cadre d’un programme de réadaptation cardiaque a entraîné des réductions significatives de la pression artérielle en consultation et en mesure ambulatoire chez des patients présentant une hypertension résistante.

Traitement pharmacologique

Une fois l’hypertension résistante confirmée malgré un inhibiteur calcique, un diurétique et un bloqueur du système rénine–angiotensine, un quatrième médicament est généralement nécessaire.

Spironolactone

La spironolactone est le médicament additionnel décrit comme le plus efficace pour abaisser la pression artérielle dans l’hypertension résistante et doit être envisagée lorsque la pression artérielle reste non contrôlée malgré le traitement de première intention.

Son utilisation impose une prudence particulière en cas de maladie rénale chronique et chez les patients présentant une kaliémie initiale élevée :

• Le risque d’hyperkaliémie est accru lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé est inférieur à 45 mL/min/1,73 m².

• Le risque est également accru lorsque la kaliémie est supérieure à 4,5 mmol/L.

• Les chélateurs du potassium peuvent réduire le risque d’hyperkaliémie.

Alternatives en cas d’intolérance à la spironolactone

Lorsque la spironolactone ne peut pas être utilisée ou n’est pas tolérée, les données disponibles permettent d’envisager :

• L’amiloride ;

• Les alpha-bloquants ;

• Les bêtabloquants ; ou

• Les agents à action centrale tels que la clonidine.

Choix du diurétique et fonction rénale

Un diurétique doit être inclus dans le schéma thérapeutique de l’hypertension résistante. Chez les patients présentant une réduction importante de la fonction rénale, définie spécifiquement par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 30 mL/min/1,73 m², un diurétique de l’anse correctement augmenté jusqu’à la dose nécessaire est requis pour établir que l’hypertension est véritablement résistante.

Traitement fondé sur des dispositifs

La dénervation rénale et d’autres traitements fondés sur des dispositifs peuvent être envisagés dans certains cas.

Recommandations des sociétés savantes

Les principaux principes d’une prise en charge fondée sur les recommandations sont les suivants :

• Confirmer la pression artérielle non contrôlée par une mesure ambulatoire ou à domicile.

• Exclure une pseudo-résistance, en particulier une hypertension de consultation et une non-observance.

• S’assurer que le schéma thérapeutique comprend un diurétique adapté à la fonction rénale.

• Rechercher une hypertension secondaire et une atteinte associée des organes cibles.

• Adresser les cas suspects ou confirmés à des centres spécialisés.

• Utiliser la spironolactone comme traitement pharmacologique de quatrième ligne privilégié lorsque cela est approprié, tout en évaluant le risque d’hyperkaliémie.

Pronostic et suivi

L’hypertension résistante identifie une population exposée à un risque cardiovasculaire et rénal élevé. Comparativement aux patients traités dont la pression artérielle est contrôlée, les adultes concernés présentent des risques accrus d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance rénale terminale et de décès.

Le suivi doit comprendre :

• Des évaluations répétées de la pression artérielle à domicile ou en ambulatoire ;

• Une réévaluation de l’observance et de la persistance du traitement ;

• La surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie lors de l’utilisation de la spironolactone ;

• L’évaluation continue des mesures alimentaires et hygiéno-diététiques ;

• Une nouvelle recherche d’hypertension secondaire si la pression artérielle reste non contrôlée ; et

• Une surveillance continue des complications cardiovasculaires et rénales.