Insuffisance cardiaque du sujet âgé et fragile : évaluation, traitement et décisions de prise en charge

Résumé

L'insuffisance cardiaque est avant tout une maladie du sujet âgé. Dans les grands essais portant sur l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection légèrement réduite ou préservée, 41 à 43 % des participants avaient 75 ans ou plus [9,11], et les patients de la pratique courante sont en règle générale plus âgés et plus malades que les participants aux essais. Le grand âge et la fragilité (en anglais frailty) vont souvent de pair avec plusieurs maladies, un déclin cognitif, une altération de la fonction rénale, une sarcopénie et une polymédication. La fragilité est en soi un puissant prédicteur d'hospitalisation et de décès, et dans DELIVER le taux d'événements était plus de deux fois plus élevé chez les plus fragiles que chez les moins fragiles [8]. La fragilité devrait donc être évaluée chez les patients âgés atteints d'insuffisance cardiaque ; les recommandations ESC 2026 indiquent que l'évaluation de la fragilité, de la dépression et de l'anxiété devrait être envisagée en cas d'insuffisance cardiaque (classe IIa, niveau de preuve C) [3,4].

Le message essentiel des études est que l'effet des médicaments ne disparaît ni avec l'âge ni avec la fragilité. Les inhibiteurs du SGLT2 et le sacubitril/valsartan avaient, dans les analyses par âge de grands essais randomisés, le même sens d'effet chez les patients de 75 ans ou plus, le nébivolol a apporté un bénéfice dans une étude menée chez des patients de 70 ans ou plus, et comme le risque est plus élevé, le bénéfice absolu est souvent au moins aussi important [9,11,13,15,17,19,21]. En même temps, le gain d'espérance de vie diminue avec l'âge : des modélisations estiment à environ 1,4 an la survie supplémentaire d'un patient de 80 ans sous traitement combiné, contre 6,3 ans pour un patient de 55 ans [23]. Les patients fragiles reçoivent en outre moins souvent un traitement pronostique que les autres, et les données concernant les plus fragiles sont limitées [21,22].

En pratique, il s'agit d'adapter le rythme et l'intensité, et non de s'abstenir. Les inhibiteurs du SGLT2 sont simples à prescrire, ne nécessitent aucune titration et influencent peu la pression artérielle, et sont donc souvent la première étape [10,14]. Les autres classes thérapeutiques sont introduites une à la fois, à faible dose initiale, avec surveillance de la pression artérielle, y compris orthostatique, de la fréquence cardiaque, de la kaliémie et du DFGe, et avec pour objectif la dose maximale tolérée. Parallèlement, on arrête les médicaments qui ne relèvent pas du traitement pronostique et qui augmentent le risque d'hypotension, de chutes et de confusion. L'exercice et la réadaptation, débutés dès l'hospitalisation, ont amélioré la fonction physique des sujets âgés atteints d'insuffisance cardiaque dans REHAB-HF, surtout chez les patients fragiles [34,35].

Les décisions de prise en charge dépendent des objectifs du patient. Le DAI a un bénéfice moins bien documenté après 70 ans dans l'insuffisance cardiaque d'origine non ischémique, alors que la CRT donne une réponse durable sur les symptômes et le remodelage, y compris chez les plus de 80 ans [38,39,40,41]. En cas de maladie avancée, d'hospitalisations répétées ou de dépendance croissante, une approche palliative devrait être menée parallèlement au traitement de l'insuffisance cardiaque, avec planification des soins, réduction progressive des médicaments et décision concernant la fonction de choc du DAI [3,42]. En soins primaires, cela signifie identifier la fragilité et le déclin cognitif, éviter les médicaments inutiles, maintenir le traitement de base à un niveau que le patient tolère et engager à temps la discussion sur les objectifs et le niveau de soins.

Contexte et épidémiologie

Répartition par âge dans les études et dans la pratique courante

Dans les essais randomisés sur l'insuffisance cardiaque, les participants sont plus jeunes et en meilleure santé que les patients de la pratique courante. Dans DAPA-HF, 24 % des participants avaient 75 ans ou plus, dans PARADIGM-HF 19 %, alors que la proportion correspondante dans les essais sur l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection (FE) légèrement réduite ou préservée était de 41 % dans DELIVER et de 43 % dans EMPEROR-Preserved [9,11,13,17]. L'insuffisance cardiaque à FE préservée (ICFEp) devient nettement plus fréquente avec l'âge [9], et se rencontre en particulier chez les femmes et en cas d'hypertension, de fibrillation atriale, de diabète et de maladie rénale (voir l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée). Les recommandations ESC 2026 ont supprimé la catégorie ICFEmr et considèrent une FE inférieure à 50 % comme une ICFEr ; dans cet article, la classification des études (ICFEr pour une FE de 40 % ou moins) est utilisée lorsque les résultats d'études individuelles sont présentés [3].

Fragilité et pronostic

La fragilité est un état de réserve physiologique diminuée et de vulnérabilité accrue aux contraintes extérieures. Une méta-analyse de 54 études observationnelles a montré que la fragilité et la préfragilité (prefrail) sont fréquentes dans l'insuffisance cardiaque. Des liens bidirectionnels entre insuffisance cardiaque et fragilité ont été proposés, mais les auteurs soulignent que des études longitudinales sont nécessaires [7]. La prise de position de 2019 de la HFA/ESC constate qu'il n'existe pas de définition commune de la fragilité dans l'insuffisance cardiaque, que la fragilité est associée à de moins bons résultats ainsi qu'à un accès et une tolérance moindres au traitement, et propose une définition spécifique ainsi que la nécessité d'un instrument d'évaluation validé et spécifique à l'insuffisance cardiaque [4].

Dans DELIVER, un indice de fragilité selon la méthode de Rockwood (accumulation de déficits) a été calculé chez presque tous les participants. Parmi les 6 258 patients évaluables, 37,6 % étaient en classe 1 (non fragiles), 38,6 % en classe 2 et 23,8 % en classe 3 (les plus fragiles). Le taux d'événements du critère composite (aggravation de l'insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire) passait de 6,3 pour 100 personnes-années en classe 1 à 8,3 en classe 2 et 13,4 en classe 3 [8].

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Figure 1. Critère composite (aggravation de l'insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire) pour 100 personnes-années selon le degré de fragilité (indice de fragilité de Rockwood, FI) parmi les participants de DELIVER [8].

Cognition, sarcopénie et autres comorbidités

Le déclin cognitif est fréquent. Une méta-analyse de 37 études (8 411 patients) a trouvé une prévalence de 43 % (IC à 95 % 30 à 55) dans les cohortes d'insuffisance cardiaque, et l'odds ratio de déclin cognitif par rapport aux personnes sans insuffisance cardiaque était de 1,67 (IC 1,15 à 2,42) [27]. Dans PARAGON-HF, 27 % des participants avaient des résultats limites au Mini-Mental State Examination (MMSE) et 10 % un MMSE inférieur à 24 ; une moins bonne cognition était associée à un risque progressivement plus élevé d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire (HR ajusté 1,27 pour un MMSE de 24 à 27 et 1,58 pour un MMSE inférieur à 24) [28]. La même étude a montré que le sacubitril/valsartan n'influençait pas le MMSE par rapport au valsartan, ce qui va à l'encontre de la crainte théorique qu'une inhibition de la néprilysine détériore la cognition [29].

La sarcopénie et la cachexie sont des compagnons fréquents. Dans une méta-analyse en réseau de 43 études observationnelles (38 768 patients), une faible performance physique (Short Physical Performance Battery, SPPB), une faible force musculaire et une faible vitesse de marche étaient associées à un moins bon pronostic, mais la certitude des preuves a été jugée faible à très faible et les méthodes différaient fortement [32].

Tableau clinique chez le sujet âgé

Les symptômes de l'insuffisance cardiaque chez le sujet âgé sont souvent non spécifiques : fatigue, activité réduite, perte d'appétit, mictions nocturnes, confusion ou chutes. L'essoufflement peut être attribué à une moins bonne condition physique, et les œdèmes périphériques peuvent être interprétés à tort comme une insuffisance veineuse ou un effet indésirable médicamenteux (par exemple des inhibiteurs calciques). Chez les patients fragiles, les symptômes sont souvent un mélange d'insuffisance cardiaque, de sarcopénie, d'anémie, de maladie pulmonaire et de dépression, ce qui peut retarder le diagnostic et rendre plus difficile la lecture de la réponse au traitement. Les diagnostics différentiels et la démarche d'investigation sont présentés dans l'article insuffisance cardiaque : symptômes, investigation et diagnostic.

Les peptides natriurétiques sont plus élevés chez le sujet âgé même sans insuffisance cardiaque, et augmentent encore en cas de fibrillation atriale et d'insuffisance rénale, alors que l'obésité les abaisse. C'est pourquoi des seuils adaptés à l'âge sont utilisés : les recommandations ESC 2026 indiquent des taux de NT-proBNP au-dessus desquels l'insuffisance cardiaque est probable en ambulatoire de 125 pg/mL ou plus avant 50 ans, 250 pg/mL ou plus entre 50 et 75 ans et 500 pg/mL ou plus après 75 ans [3]. En cas de dyspnée aiguë aux urgences, des seuils par tranche d'âge de 450, 900 et 1 800 pg/mL ont été testés, et une valeur inférieure à 300 pg/mL excluait une insuffisance cardiaque aiguë avec une valeur prédictive négative de 98 % [26].

L'échocardiographie est nécessaire à la classification même chez les très âgés, car le traitement diffère entre FE réduite et FE préservée, et parce que des affections sous-jacentes comme les valvulopathies et l'amylose sont plus fréquentes chez le sujet âgé. Une suspicion d'amylose à transthyrétine (ATTR) devrait être évoquée en cas d'ICFEp chez des hommes âgés présentant une hypertrophie ventriculaire gauche sans hypertension, un syndrome du canal carpien ou une sténose spinale.

Évaluation avant et pendant le traitement

Fragilité et état fonctionnel

La fragilité peut être mesurée de plusieurs manières. Le choix dépend moins de l'instrument que du fait qu'un instrument soit utilisé, que l'évaluation soit répétée en cas de changement et que le résultat influence les décisions.

Tableau 1. Instruments d'évaluation de la fragilité chez les sujets âgés atteints d'insuffisance cardiaque.

Un court entretien complète l'évaluation : comment le patient se débrouille-t-il dans les activités quotidiennes et les tâches ménagères ? Y a-t-il eu des chutes, une perte de poids ou une hospitalisation au cours de l'année écoulée ? Qui aide, et le patient vit-il seul ? Chez un octogénaire en forme, à la condition physique inégale mais pleinement autonome, les décisions ne sont pas les mêmes que chez un octogénaire qui a besoin d'aide pour les soins personnels. Les instruments d'évaluation spécifiques à l'insuffisance cardiaque font toujours défaut [4], et les recommandations ESC 2026 préconisent d'envisager l'évaluation de la fragilité, de la dépression et de l'anxiété (classe IIa, niveau de preuve C) [3]. Un exposé plus large de la fragilité en général figure dans fragilité, risque de chute et polymédication chez le sujet âgé.

Cognition et autosoins

Le déclin cognitif affecte la capacité à prendre les médicaments, à reconnaître une dégradation, à se peser et à suivre les conseils, et souvent aussi l'aide nécessaire à domicile. Un dépistage par MMSE, MoCA ou Mini-Cog devrait être envisagé chez les sujets âgés atteints d'insuffisance cardiaque, en particulier en cas d'hospitalisations répétées, de prises manquées ou de dégradations inexpliquées. En cas de confusion d'apparition récente, un delirium doit être écarté, et l'insuffisance cardiaque elle-même (hypoperfusion, hypoxie) peut y contribuer. En cas de déclin cognitif, la responsabilité se déplace vers les proches et les soins à domicile : pilulier ou dispensation en doses unitaires, pesée quotidienne réalisée par une autre personne, et consignes claires sur le moment où il faut donner l'alerte.

Pression artérielle, orthostatisme et fonction rénale

Mesurer la pression artérielle et la fréquence cardiaque en position couchée après repos, puis après 1 et 3 minutes en position debout, avant chaque augmentation de dose. L'hypotension orthostatique (baisse d'au moins 20 mmHg de la pression systolique ou de 10 mmHg de la diastolique en trois minutes) est fréquente chez le sujet âgé et aggravée par les diurétiques, les vasodilatateurs et la déshydratation ; voir hypotension orthostatique. L'hypotension symptomatique n'est pas la même chose qu'une pression artérielle basse sans symptômes : les patients dont la pression systolique est de 90 à 100 mmHg sans vertiges peuvent souvent poursuivre le traitement et être titrés lentement (l'initiation du sacubitril/valsartan exige toutefois au moins 100 mmHg), alors que des symptômes orthostatiques et des chutes imposent de revoir d'abord la liste des médicaments. Le résumé des caractéristiques du produit du sacubitril/valsartan indique que le traitement ne doit pas être débuté si la pression systolique est inférieure à 100 mmHg, qu'une hypotension symptomatique a été rapportée en particulier chez les patients de 65 ans ou plus, et qu'une kaliémie supérieure à 5,4 mmol/L à l'initiation constitue un obstacle [44].

Le DFGe et la kaliémie doivent être contrôlés avant le début du traitement et 1 à 2 semaines après chaque modification de dose. Les sujets âgés ont souvent un DFGe abaissé malgré une créatinine normale, car la masse musculaire est faible ; le DFGe basé sur la cystatine C est un complément chez les patients fragiles. Une fonction rénale altérée n'est pas une raison de renoncer au traitement, mais elle influence le choix et l'initiation (l'ARM exige par exemple une kaliémie et un DFGe dans des limites sûres à l'initiation) [1]. Voir syndrome cardio-rénal. Dans DAPA-HF, un DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m² constituait un critère d'exclusion, et dans EMPEROR-Preserved l'empagliflozine ralentissait la baisse du DFGe de la même manière quel que soit l'âge [11,13].

Nutrition, cachexie et sarcopénie

La dénutrition, la sarcopénie et la cachexie sont fréquentes et modifient le pronostic. La cachexie est définie dans un consensus établi comme une perte de poids involontaire d'au moins 5 % en 12 mois (ou un IMC inférieur à 20) accompagnée d'au moins trois signes sur cinq : diminution de la force musculaire, fatigue, anorexie, faible masse maigre et biochimie anormale [31]. La sarcopénie est définie selon l'EWGSOP2 par une faible force musculaire avec confirmation par une faible masse musculaire [30]. Dans l'insuffisance cardiaque, le poids est une mesure peu fiable, car la rétention hydrique masque la perte de poids ; mesurer donc aussi le périmètre brachial, la force de préhension et la vitesse de marche, et suivre le poids sec. Chez les sujets âgés dénutris, un apport suffisant en énergie et en protéines est central, et des restrictions alimentaires strictes peuvent aggraver la dénutrition. L'évaluation et la prise en charge pratiques figurent dans dénutrition chez l'adulte. La carence en fer est fréquente et traitable ; voir carence en fer dans l'insuffisance cardiaque.

Revue des médicaments

Les sujets âgés atteints d'insuffisance cardiaque prennent souvent de nombreux médicaments. La revue a deux buts : réduire les médicaments qui nuisent à l'insuffisance cardiaque ou augmentent le risque de chute et de confusion, et créer de la place pour les médicaments pronostiques. Les médicaments à réexaminer sont :

• Les AINS, qui provoquent une rétention hydrique, une atteinte rénale et une hyperkaliémie.
• Les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) en cas de FE réduite, et les dihydropyridines qui provoquent des œdèmes sans indication claire.
• Les médicaments qui ajoutent un effet hypotenseur ou un orthostatisme sans bénéfice pronostique : alphabloquants, surdosage de dérivés nitrés, antihypertenseurs d'action centrale.
• Les psychotropes et médicaments sédatifs (benzodiazépines, anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques) qui augmentent le risque de chute et de confusion et peuvent provoquer des arythmies.
• Les thiazolidinediones et certains médicaments du diabète qui provoquent une rétention hydrique.
• Le sur-traitement diurétique : une dose trop élevée de diurétique de l'anse provoque orthostatisme, atteinte rénale, hyponatrémie et chutes.

Traitement

Données probantes sur le traitement pronostique chez les sujets âgés et fragiles

Les inhibiteurs du SGLT2 (en cas de FE réduite comme préservée), le sacubitril/valsartan et le nébivolol ont été étudiés dans des analyses par tranche d'âge, et pour les inhibiteurs du SGLT2 également selon la fragilité. Les résultats sont globalement concordants, mais les populations des études sont sélectionnées et les plus fragiles y étaient peu représentés.

Tableau 2. Effet des médicaments pronostiques chez les sujets âgés dans de grands essais randomisés.

Les analyses par âge montrent donc que les patients de plus de 75 ans peuvent s'attendre au même effet relatif, mais avec une plus grande variation individuelle et une moins bonne tolérance. Cela vaut aussi pour la fragilité : dans DELIVER, le HR de la dapagliflozine était de 0,85 (IC 0,68 à 1,06), 0,89 (IC 0,74 à 1,08) et 0,74 (IC 0,61 à 0,91) dans les classes de fragilité 1, 2 et 3, sans interaction (p 0,40). L'amélioration de la qualité de vie (KCCQ) était au contraire la plus importante chez les plus fragiles : différence corrigée du placebo de 3,4 points en classe 3 contre 0,3 en classe 1 (p d'interaction 0,021). Les effets indésirables et les arrêts étaient plus fréquents en cas de fragilité, mais pas plus fréquents avec la dapagliflozine qu'avec le placebo [8].

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Figure 2. Hazard ratio (point) et intervalle de confiance à 95 % pour le critère principal dans les analyses par tranche d'âge de DAPA-HF et d'EMPEROR-Reduced ainsi que dans les classes de fragilité de DELIVER. Les valeurs inférieures à 1 sont en faveur du médicament [8,13,15].

Deux revues systématiques résument la situation. Une revue d'essais randomisés ayant rapporté des résultats selon la fragilité (12 essais, dont 6 sur des médicaments, 3 sur l'exercice et la réadaptation et 1 sur le DAI) a trouvé que les traitements, à l'exception du DAI, étaient sûrs et avaient un bénéfice au moins égal chez les patients fragiles et non fragiles. Comme les patients fragiles ont davantage d'événements, la réduction absolue du risque est plus grande [21]. Une méta-analyse de 34 études (92 916 patients, âge de 65 ans ou plus avec ICFEr) a trouvé un gain de survie avec le traitement pronostique (HR 0,69 ; IC 0,64 à 0,74), mais aussi que les patients fragiles recevaient moins souvent un traitement pronostique (risque relatif 0,63) et que les bêtabloquants provoquaient nettement plus souvent une bradycardie (risque relatif 3,98). Il n'existait pas de données sur les patients âgés recevant les quatre classes thérapeutiques [22]. La conclusion est que le bénéfice du traitement est probable mais que les données concernant les plus fragiles sont faibles.

Une étude de modélisation combinant trois essais a estimé le gain du traitement combiné (ARNI, bêtabloquant, ARM et inhibiteur du SGLT2) par rapport au traitement conventionnel (IEC ou ARA II avec bêtabloquant) à 2,7 ans de plus sans décès cardiovasculaire ni hospitalisation pour insuffisance cardiaque et à 1,4 an de survie supplémentaire pour un patient de 80 ans, contre 8,3 et 6,3 ans respectivement pour un patient de 55 ans [23]. Le modèle est une extrapolation d'effets relatifs, mais il illustre que le gain en années est plus faible tout en restant significatif même à un âge avancé.

Priorisation et organisation pratique

Pour la plupart des sujets âgés, l'ordre suivant convient, et il peut être modifié par la pression artérielle, la fonction rénale, la kaliémie, la fréquence cardiaque et les objectifs du patient. Les détails figurent dans traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque.

1. Inhibiteur du SGLT2 en premier (dapagliflozine ou empagliflozine 10 mg une fois par jour). Aucune titration, faible effet sur la pression artérielle et la kaliémie, bénéfice quelle que soit la FE et dans toutes les tranches d'âge [2,9,11,13,15]. Envisager de réduire la dose de diurétique de l'anse si le patient est euvolémique, et informer que le médicament doit être suspendu temporairement en cas de vomissements, de diarrhée ou d'apports hydriques insuffisants.
2. Bêtabloquant en cas d'ICFEr, avec une titration lente, de préférence bisoprolol, succinate de métoprolol ou carvédilol ; le nébivolol a été étudié à un âge avancé [19]. La bradycardie était nettement plus fréquente avec les bêtabloquants chez les sujets âgés dans une méta-analyse [22].
3. ARM (spironolactone ou éplérénone en cas d'ICFEr ; selon les recommandations ESC 2026, un ARM est recommandé quelle que soit la FE en cas d'insuffisance cardiaque symptomatique, et en cas de FE préservée également le non stéroïdien finérénone ; classe I, A) si la kaliémie et le DFGe le permettent et que les contrôles peuvent être assurés [1,3]. La finérénone a réduit l'aggravation de l'insuffisance cardiaque et le décès cardiovasculaire pour une FE de 40 % ou plus (rapport de taux 0,84 ; IC 0,74 à 0,95), avec plus d'hyperkaliémie [20].
4. ARNI ou IEC/ARA II en cas d'ICFEr. Le sacubitril/valsartan était supérieur à l'énalapril dans toutes les tranches d'âge mais provoquait plus d'hypotension, et l'hypotension, l'atteinte rénale et l'hyperkaliémie devenaient plus fréquentes avec l'âge croissant [17,44]. Un IEC ou un ARA II est une alternative raisonnable en cas de pression artérielle basse ou lorsque les contrôles sont difficiles à réaliser.
5. Diurétique de l'anse à la dose la plus faible qui maintient le patient sans congestion (voir diurétiques).

L'ordre peut être inversé si le patient a une pression artérielle élevée, une tachycardie ou une fibrillation atriale nécessitant un bêtabloquant, ou si une hyperkaliémie impose de différer l'ARNI/IEC. Les patients atteints d'ICFEp reçoivent un inhibiteur du SGLT2 et un ARM comme base, et des diurétiques en cas de congestion (voir ICFEp).

Titration et doses

Chez les patients fragiles, la titration peut volontiers se faire en plusieurs étapes sur plusieurs mois. STRONG-HF a comparé une titration rapide avec un suivi rapproché après la sortie à une prise en charge habituelle. Dans une analyse en sous-groupe de 493 patients de plus de 65 ans (âge moyen 74 ans), les mêmes doses ont été atteintes aux jours 90 et 180 que chez les plus jeunes, le HR de décès ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque était de 0,73 (IC 0,46 à 1,15) chez les sujets âgés et de 0,51 (IC 0,32 à 0,82) chez les plus jeunes sans différence statistiquement établie (p 0,30), les effets indésirables étaient comparables, et l'amélioration de la qualité de vie était moindre chez les sujets âgés [24,25]. L'étude indique qu'un suivi rapproché avec contrôles compte davantage que le grand âge, qui ne devrait pas constituer un obstacle.

Tableau 3. Doses initiales et doses cibles, avec considérations particulières en cas de grand âge. Les doses suivent le résumé des caractéristiques du produit et l'ESC 2021 [1,44]. La dose maximale tolérée est un objectif valable.

Étapes recommandées lors de la titration :

• Modifier une classe thérapeutique à la fois, à 2 à 4 semaines d'intervalle, afin que les effets indésirables puissent être attribués au bon médicament.
• Contrôler la pression artérielle couchée et debout, la fréquence cardiaque, le poids, la kaliémie, la créatinine/le DFGe et la natrémie après chaque étape.
• En cas d'hypotension symptomatique : réduire d'abord les diurétiques (si le patient est euvolémique) et les autres médicaments hypotenseurs sans bénéfice pronostique, puis ajuster les médicaments pronostiques de sorte que celui qui contribue le plus à la baisse de la pression artérielle soit réduit en premier.
• En cas d'hyperkaliémie : supprimer les suppléments potassiques et les AINS, ajuster l'alimentation et envisager un chélateur du potassium avant d'arrêter l'ARM ou l'ARNI (voir traitement pharmacologique).
• Consigner l'objectif (dose complète ou dose maximale tolérée) dans le dossier afin que le prochain soignant n'interprète pas une faible dose comme un échec de la titration.

Traitements particuliers

Fer. Le fer intraveineux en cas de carence en fer est recommandé dans la mise à jour 2023 de l'ESC pour réduire le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque [2], et constitue une option également chez les sujets âgés ; voir carence en fer dans l'insuffisance cardiaque.

Fibrillation atriale et anticoagulants. La fibrillation atriale est très fréquente et aggrave l'insuffisance cardiaque. Le contrôle de la fréquence, le contrôle du rythme et l'anticoagulation sont décidés de manière individuelle ; le risque de chute est rarement à lui seul une raison de renoncer aux anticoagulants.

Diabète et hypertension. Les médicaments contre ces affections peuvent souvent être coordonnés avec les médicaments de l'insuffisance cardiaque (inhibiteurs du SGLT2, ARM).

Aggravation aiguë. Les sujets âgés fragiles tolèrent moins bien les modifications du statut volémique, et la confusion ou les chutes peuvent être le premier signe. Voir insuffisance cardiaque aiguë et prévoir un suivi dans la semaine ou les deux semaines suivant la sortie.

Arrêt des médicaments (déprescription)

L'arrêt de médicaments à un âge avancé fait partie du traitement de l'insuffisance cardiaque et n'est pas un échec. Le principe est de soumettre chaque médicament à trois questions : contribue-t-il aux objectifs du patient, provoque-t-il des symptômes ou des dommages, et le bénéfice a-t-il le temps de se manifester dans le délai que le patient est estimé avoir devant lui ? Un article de synthèse décrit un arrêt progressif centré sur la simplification du schéma, les interactions et l'observance [33]. Pour les médicaments pronostiques du traitement de l'insuffisance cardiaque, ils sont le plus souvent poursuivis tant qu'ils sont tolérés et que le patient en tire un bénéfice, alors que les médicaments sans effet symptomatique peuvent être arrêtés en cas de maladie avancée, en particulier en cas d'hypotension, d'insuffisance rénale, de cachexie ou de difficultés de déglutition. La prise de position de la HFA décrit comment les médicaments peuvent être réduits et comment un traitement par dispositif, par exemple la fonction de choc du DAI, peut être désactivé à la phase chronique, à la phase de crise et à la phase terminale, lorsque les objectifs des soins changent [42].

Exercice et réadaptation

REHAB-HF est le plus grand essai randomisé de réadaptation précoce lors de l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les sujets âgés. L'étude a inclus 349 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë décompensée (60 ans ou plus, âge moyen d'environ 72 ans dans l'analyse en sous-groupe) ; 97 % étaient fragiles ou préfragiles, et ils avaient en moyenne cinq maladies. L'intervention était une réadaptation transitoire, individualisée et progressive comportant quatre domaines (force, équilibre, mobilité et endurance), débutée pendant ou peu après l'hospitalisation et suivie de 36 séances d'entraînement en consultation. 82 % du groupe d'intervention sont restés dans l'étude et l'observance des séances d'entraînement était de 67 % [34].

Après trois mois, le SPPB était de 8,3 dans le groupe d'intervention et de 6,9 dans le groupe témoin (différence de 1,5 point ; IC 0,9 à 2,0). La réadaptation n'a pas réduit les hospitalisations : le rapport de taux de réhospitalisation toutes causes confondues à six mois était de 0,93 (IC 0,66 à 1,19), et la mortalité n'était pas plus faible (21 contre 16 décès ; rapport de taux 1,17 ; IC 0,61 à 2,27) [34]. Dans une analyse en sous-groupe planifiée de 337 patients, l'effet sur le SPPB était le plus grand chez les patients fragiles (2,1 points, IC 1,3 à 2,9) par rapport aux préfragiles (0,8 point, IC -0,1 à 1,6 ; p d'interaction 0,03) [35].

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Figure 3. Différence de Short Physical Performance Battery (SPPB) à trois mois entre la réadaptation et le groupe témoin (intervention moins témoin) dans REHAB-HF, pour tous les patients et selon le degré de fragilité à l'inclusion. Point : différence moyenne ; trait : intervalle de confiance à 95 % [34,35].

La revue Cochrane de la réadaptation par l'exercice dans l'insuffisance cardiaque (60 études, 8 728 participants) n'a trouvé aucune différence de mortalité à court terme (risque relatif 0,93 ; IC 0,71 à 1,21), mais moins d'hospitalisations toutes causes confondues (risque relatif 0,69 ; IC 0,56 à 0,86 ; certitude modérée) et une meilleure qualité de vie liée à la santé (score du Minnesota Living with Heart Failure, différence moyenne -7,39). L'effet était comparable pour l'entraînement en centre et à domicile. Les sujets âgés, les femmes et les patients atteints d'ICFEp étaient sous-représentés [36]. Les recommandations ESC 2026 recommandent un exercice personnalisé pour tous les patients stables, de préférence dans le cadre d'une réadaptation cardiaque multidisciplinaire (classe I, niveau de preuve B1), et d'envisager la réadaptation dès qu'elle est sûre après une décompensation (classe IIa, niveau B1) [3].

En pratique, cela signifie que tous les sujets âgés atteints d'insuffisance cardiaque qui peuvent se déplacer devraient se voir proposer un entraînement structuré, associant renforcement musculaire et travail de l'équilibre à l'entraînement d'endurance, adapté au niveau fonctionnel. Chez les patients fragiles, l'objectif est la fonction et l'autonomie, pas seulement la condition physique. Un kinésithérapeute connaissant le sujet âgé et l'insuffisance cardiaque, des mesures de prévention des chutes (voir fragilité, risque de chute et polymédication chez le sujet âgé) et un soutien à l'observance à domicile sont aussi importants que le programme d'exercice.

Décisions de prise en charge : dispositifs, objectifs et fin de vie

Démarche décisionnelle commune

Les décisions sur l'intensité, le traitement par dispositif et le niveau de soins devraient suivre les objectifs du patient, sa fonction et son espérance de vie, et non l'âge chronologique. Une démarche simple consiste à évaluer la fragilité et la cognition, à mener un entretien sur ce qui est important pour le patient, puis à choisir une voie.

flowchart TD
A["Patient âgé atteint d'insuffisance cardiaque<br>(diagnostic établi, cause investiguée)"] --> B["Évaluation globale : fragilité (CFS, vitesse de marche),<br>cognition, fonction quotidienne, nutrition, risque de chute,<br>orthostatisme, fonction rénale, liste des médicaments"]
B --> C["Entretien sur les objectifs : fonction, symptômes,<br>hospitalisation, ce que le patient veut éviter,<br>qui doit participer aux décisions"]
C --> D["En forme ou légèrement fragile,<br>bonne fonction et bon pronostic"]
C --> E["Fragilité modérée à marquée,<br>plusieurs maladies ou déclin cognitif"]
C --> F["Insuffisance cardiaque avancée, hospitalisations répétées,<br>cachexie ou besoin d'aide important"]
D --> G["Traitement pronostique complet avec titration active,<br>exercice, DAI et CRT si indication,<br>consultation d'insuffisance cardiaque"]
E --> H["Inhibiteur du SGLT2 en premier, puis un médicament à la fois,<br>titration lente, schéma simplifié,<br>exercice, décision individuelle pour DAI et CRT"]
F --> I["Approche palliative en parallèle : soulagement des symptômes,<br>réduction progressive des médicaments, plan de soins,<br>décision sur la fonction de choc du DAI"]
G --> J["Suivi : pression artérielle couché et debout, fréquence cardiaque,<br>kaliémie, DFGe, poids, fonction"]
H --> J
I --> J
J --> K["Réévaluer les objectifs lors d'une hospitalisation,<br>d'une chute, d'une dégradation fonctionnelle ou d'une nouvelle maladie"]
K --> C

Figure 4. Algorithme d'évaluation et de choix de la voie thérapeutique chez les sujets âgés atteints d'insuffisance cardiaque. Schématique.

DAI

Le DAI prévient la mort subite cardiaque mais pas la mort par défaillance de pompe ou par une autre maladie, et à un âge avancé ces dernières causes prédominent. Dans DANISH (1 116 patients atteints d'insuffisance cardiaque systolique non ischémique, 58 % avec CRT), le DAI a réduit la mort subite cardiaque (HR 0,50 ; IC 0,31 à 0,82) mais pas la mortalité totale (0,87 ; IC 0,68 à 1,12) [37]. Dans une analyse par âge prédéfinie, le DAI a réduit la mortalité chez les patients de 70 ans ou moins (HR 0,70 ; IC 0,51 à 0,96) mais pas chez ceux de plus de 70 ans (1,05 ; IC 0,68 à 1,62). La proportion de décès non subits était plus élevée chez les sujets âgés : 5,4 contre 2,7 événements pour 100 patients-années [38]. Lors du suivi à une médiane de 9,5 ans, le schéma était le même : HR de décès 0,78 (IC 0,61 à 0,99) pour les 70 ans ou moins et 0,92 (IC 0,67 à 1,28) pour les plus âgés, et la réduction de la mort cardiovasculaire subite n'était visible que chez les plus jeunes (0,42 ; IC 0,24 à 0,71, contre 1,34 ; IC 0,56 à 3,19 chez les plus de 70 ans ; 287 patients) [39]. Les résultats concernent une origine non ischémique et sont des analyses en sous-groupes. En cas de cardiopathie ischémique, les preuves d'un bénéfice du DAI sont plus solides, mais le bénéfice diminue lorsque les causes de décès concurrentes prédominent en cas de fragilité et de multimorbidité. La revue systématique d'essais randomisés sur l'insuffisance cardiaque et la fragilité a trouvé que le DAI était l'exception pour laquelle le bénéfice chez les patients fragiles ne pouvait pas être supposé identique à celui des non fragiles [21].

L'ESC exige, pour un DAI en prévention primaire, que le patient soit estimé survivre nettement plus d'un an avec un bon état fonctionnel [1]. En pratique, un patient vigoureux de 70 à 75 ans atteint de cardiomyopathie ischémique avec une FE de 35 % ou moins est le plus souvent candidat à un DAI, alors qu'un patient fragile de plus de 80 ans avec plusieurs maladies, un déclin cognitif ou une forte limitation des activités quotidiennes ne l'est le plus souvent pas. Les décisions sont prises conjointement avec le patient et ses proches, avec une information sur le risque de chocs, d'infection et sur l'effet de l'appareil sur la fin de vie. Voir DAI : indications, programmation et permis de conduire.

CRT

La CRT améliore les symptômes et la fonction en coordonnant la contraction des ventricules, ce qui est pertinent aussi pour les sujets âgés. Dans une cohorte belge, l'amélioration du remodelage ventriculaire gauche et de la classe fonctionnelle était comparable après 6 mois chez les patients de moins de 70 ans, de 70 à 79 ans et de 80 ans ou plus (n = 220), mais la mortalité annuelle était de 6, 8 et 15 % respectivement, et le délai jusqu'au décès ou à l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ne différait pas [40]. Dans une cohorte de 686 patients dont 178 avaient 80 ans ou plus, les plus âgés avaient une amélioration similaire et une survie égale à celle d'une population appariée sur l'âge ; 74 % des décès dans le groupe le plus âgé étaient non cardiaques contre 50 % dans les autres [41]. Il s'agit de données observationnelles, sans randomisation et avec sélection. La conclusion est que la CRT devrait être envisagée même chez les sujets âgés symptomatiques, avec FE toujours abaissée et QRS élargi, principalement un bloc de branche gauche, et que la CRT-P (sans défibrillateur) est souvent un choix raisonnable lorsque le bénéfice du DAI est incertain ; voir CRT : indications et suivi.

Tableau 4. Facteurs à peser dans les décisions de prise en charge des sujets âgés atteints d'insuffisance cardiaque.

Soins palliatifs et arrêt du traitement

Les soins palliatifs vont de pair avec le traitement de l'insuffisance cardiaque et ne viennent pas après lui. L'évolution de l'insuffisance cardiaque se caractérise par de longues périodes stables interrompues par des aggravations, et le décès peut survenir brutalement ou après une dégradation lente ; le pronostic est donc difficile à prévoir. La prise de position de la HFA décrit comment les besoins palliatifs sont identifiés, les symptômes soulagés, les traitements médicamenteux et par dispositifs adaptés, la planification des soins réalisée et les proches soutenus, et que le traitement est modifié en trois phases : chronique, crise et terminale [42]. Les recommandations ESC 2026 recommandent des entretiens proactifs sur l'évolution de la maladie, les objectifs de soins et la planification des soins en cas d'insuffisance cardiaque avancée (classe I, niveau B1) et l'accès à des soins palliatifs de l'insuffisance cardiaque au sein d'une équipe multidisciplinaire (classe I, niveau B2) [3].

Les données d'efficacité proviennent de PAL-HF (150 patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée, un centre) : une intervention palliative interprofessionnelle a amélioré la qualité de vie (différence de KCCQ de 9,5 points ; IC 0,9 à 18,1), l'anxiété, la dépression et le bien-être spirituel, mais n'a pas influencé la réhospitalisation ni la mortalité [43].

Les signes qui devraient conduire à un entretien sur les objectifs et à une approche palliative sont : hospitalisations répétées, besoin de doses croissantes de diurétiques, intolérance aux médicaments pronostiques (hypotension, insuffisance rénale), cachexie, dégradation de la fonction et besoin d'aide accru, et le fait que le patient exprime lui-même que les symptômes dictent son quotidien. L'entretien devrait aborder l'évolution attendue, ce que le patient veut et ne veut pas, quels traitements se poursuivent et ce qui se passe en cas de dégradation (hospitalisation, traitement à domicile). La documentation du plan de soins, par exemple au moyen d'un plan individuel coordonné (SIP) entre les autorités responsables, facilite le respect des souhaits. Le soulagement des symptômes en cas de dyspnée, de douleur, de nausées et d'anxiété est décrit dans médecine palliative et soulagement des symptômes en fin de vie. Pour l'insuffisance cardiaque avancée avec LVAD, transplantation et soins palliatifs, voir insuffisance cardiaque avancée.

Lors du passage à la fin de vie, le traitement est supprimé progressivement :

• Arrêter d'abord les médicaments sans effet symptomatique dans le délai restant (par exemple les statines et les compléments alimentaires), et envisager les anticoagulants si le risque hémorragique l'emporte.
• Réduire ou arrêter les médicaments pronostiques lorsqu'ils provoquent hypotension, atteinte rénale, fatigue ou difficultés de déglutition. Conserver le diurétique de l'anse et les médicaments qui soulagent les symptômes.
• Désactiver la fonction de choc du DAI, de préférence après un entretien préalable, afin que le patient ne reçoive pas de chocs en fin de vie. La fonction de stimulation peut être conservée.
• Planifier les soins à domicile ou en établissement, avec accès à un médecin 24 heures sur 24 et des médicaments prescrits à l'avance contre la dyspnée, la douleur, l'anxiété et les nausées.

Autosoins, suivi et réhospitalisations

La période suivant la sortie est une phase particulièrement vulnérable : STRONG-HF a montré qu'un suivi rapproché avec titration rapide réduisait les décès et les réhospitalisations [24]. Chez les sujets âgés atteints d'insuffisance cardiaque, le suivi devrait comprendre :

• Une consultation précoce, par exemple chez l'infirmier spécialisé en insuffisance cardiaque dans la semaine ou les deux semaines suivant la sortie [24], avec revue du poids, des symptômes, de la pression artérielle, de la liste des médicaments et du pilulier.
• Un plan d'autosoins écrit : pesée quotidienne (augmenter la dose de diurétique ou contacter les soins en cas de prise de poids de plus de 2 kg en trois jours), signes d'aggravation, et conduite à tenir en cas de fièvre, de vomissements ou de diarrhée.
• L'implication des proches et des soins à domicile en cas de déclin cognitif ou de perte de fonction.
• Un soutien nutritionnel et un plan d'exercice.
• La vaccination contre la grippe, la covid-19, le pneumocoque et le VRS selon les recommandations en vigueur.
• Le réexamen des médicaments, des dispositifs et des objectifs à chaque hospitalisation.

Quand adresser

• Insuffisance cardiaque nouvelle chez un sujet âgé sans échocardiographie ou sans cause établie, en particulier en cas de suspicion de valvulopathie, d'amylose, d'ischémie ou de fibrillation atriale à fréquence rapide.
• Aggravation malgré un traitement optimisé, hospitalisations répétées ou besoin croissant de diurétiques (consultation d'insuffisance cardiaque ou cardiologue).
• Décision concernant un DAI ou une CRT.
• Hypotension, hyperkaliémie ou insuffisance rénale difficiles à prendre en charge qui empêchent le traitement de base (cardiologue et néphrologie).
• Besoin d'une évaluation gériatrique en cas de fragilité marquée, de déclin cognitif ou de polymédication.
• Insuffisance cardiaque avancée : adresser à une unité d'insuffisance cardiaque pour évaluation d'un LVAD, d'une transplantation ou de soins palliatifs ; avis palliatif pour le soulagement des symptômes.

Questions fréquentes

Quel âge est trop avancé pour les médicaments de l'insuffisance cardiaque ?

Il n'existe pas de limite d'âge. Les analyses par tranche d'âge de DAPA-HF, d'EMPEROR-Reduced et Preserved, de DELIVER et de PARADIGM-HF montrent le même sens d'effet chez les patients de plus de 75 ans, et EMPEROR-Preserved comprenait 1 299 patients de 80 ans ou plus [9,11,13,15,17]. Ce qui est déterminant, c'est la fonction, la tolérance, la cognition et ce que veut le patient, non l'année de naissance.

Un patient fragile doit-il recevoir les quatre classes thérapeutiques ?

Pas nécessairement, et pas en une seule fois. Une revue systématique indique que les patients fragiles ont au moins le même bénéfice relatif et un plus grand bénéfice absolu que les non fragiles, mais il n'existe pas d'études avec les quatre classes chez les plus fragiles [21,22]. Commencer par un inhibiteur du SGLT2, ajouter un médicament à la fois et s'arrêter là où la pression artérielle, la fonction rénale, la kaliémie ou les souhaits du patient fixent une limite.

Quel médicament en premier lorsque la pression artérielle est basse ?

Les inhibiteurs du SGLT2 influencent peu la pression artérielle et constituent le premier choix habituel. Les bêtabloquants à faible dose et les ARM sont l'étape suivante, tandis que l'ARNI et les IEC/ARA II sont titrés en dernier car ils provoquent plus souvent une hypotension [17,44]. Revoir d'abord les diurétiques et les autres médicaments hypotenseurs.

Le DAI est-il envisageable après 75 ans ?

Parfois. En cas de cardiomyopathie ischémique avec une FE de 35 % ou moins chez un patient fonctionnellement indépendant dont la survie attendue dépasse un an, un DAI peut être envisagé. En cas d'origine non ischémique, aucun gain de survie totale n'a été observé après 70 ans dans DANISH [38,39]. La fragilité, le déclin cognitif et l'insuffisance cardiaque avancée plaident contre.

Quand faut-il réduire ou arrêter le traitement ?

Lorsqu'il provoque une hypotension symptomatique, une atteinte rénale ou d'autres effets indésirables impossibles à corriger, lorsque les objectifs du patient ont évolué vers le soulagement des symptômes, ou en fin de vie. La décision est prise avec le patient et ses proches, et consignée dans un plan de soins [33,42].

L'exercice aide-t-il aussi les très âgés et les patients fragiles ?

Oui, la fonction s'améliore : dans REHAB-HF, le SPPB a augmenté de 2,1 points de plus que dans le groupe témoin chez les patients fragiles (âge moyen d'environ 72 ans) [34,35]. La revue Cochrane montre moins d'hospitalisations et une meilleure qualité de vie, mais les sujets âgés sont sous-représentés dans les études d'exercice [36]. L'exercice doit être adapté individuellement et associer force, équilibre et endurance.

Sources

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2. McDonagh TA et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
3. Køber L et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
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