Règle ROSE (stratification du risque de la syncope aux urgences)

Contexte clinique

La syncope est une situation fréquente aux urgences et est à l'origine de 1 à 6 pour cent de l'ensemble des hospitalisations. La décision d'hospitaliser ou de laisser sortir est difficile, car le tableau clinique est souvent normal à l'arrivée du patient et la cause sous-jacente peut aller de la syncope vasovagale bénigne à une arythmie ou un infarctus du myocarde menaçant le pronostic vital. Les instruments existants, comme la San Francisco Syncope Rule et le score OESIL, ont montré leurs limites dans l'étude pilote : la règle de San Francisco avait une bonne sensibilité mais au prix d'un taux d'hospitalisation élevé, tandis que le score OESIL n'était pas assez sensible pour identifier avec sûreté les patients pouvant rentrer chez eux [2]. La règle ROSE a été mise au point pour offrir un instrument à sensibilité élevée et à forte valeur prédictive négative, permettant d'identifier les patients à faible risque en sécurité et de réduire les hospitalisations inutiles.

Calcul de la règle ROSE

La règle ROSE est une règle de risque binaire à sept critères, où le seul fait qu'un critère soit rempli classe le patient à haut risque. L'acronyme BRACES en résume les critères :

$$\text{Haut risque} = \begin{cases} 1 & \text{si l'un des éléments suivants est présent} \ 0 & \text{si aucun critère n'est présent} \end{cases}$$

Les sept critères sont :

La règle a été dérivée dans une étude observationnelle prospective menée à la Royal Infirmary of Edinburgh, au Royaume-Uni [1]. L'étude portait sur des patients adultes consultant aux urgences pour syncope. Une cohorte de dérivation de 550 patients a servi à identifier les prédicteurs indépendants d'une issue grave ou d'un décès toutes causes dans le mois. L'événement est survenu chez 40 patients (7,3 pour cent) de la cohorte de dérivation. Les prédicteurs indépendants les plus fortement associés étaient la positivité du sang occulte au toucher rectal (OR 13,2), un BNP $\geq 300$ pg/mL (OR 7,3), une hémoglobine $\leq 90$ g/L (OR 6,7), une saturation en oxygène $\leq 94$ pour cent (OR 3,0) et une onde Q à l'ECG (OR 2,8). La règle a ensuite été testée dans une cohorte de validation interne de 550 patients supplémentaires, où l'événement est survenu chez 39 patients (7,1 pour cent).

Interprétation en pratique

La règle ROSE n'a que deux issues, ce qui en rend l'interprétation simple :

La règle est construite pour maximiser la sensibilité et la valeur prédictive négative. Son but premier est donc d'identifier avec sûreté les patients qui n'ont pas besoin d'être hospitalisés, plutôt que de quantifier exactement le risque de ceux classés à haut risque. Le BNP était le prédicteur le plus important à lui seul : dans la cohorte de validation, un BNP élevé rendait compte de 36 pour cent de l'ensemble des événements cardiovasculaires graves et de 89 pour cent des décès [1]. Un BNP élevé doit donc appeler une vigilance particulière, même lorsqu'aucun autre critère n'est rempli.

Validation et performance

Dans la cohorte de validation interne, la règle ROSE présentait une sensibilité de 87,2 pour cent, une spécificité de 65,5 pour cent et une valeur prédictive négative de 98,5 pour cent [1]. Cette valeur prédictive négative élevée fait la force de la règle : peu de patients classés à faible risque présentent une issue grave.

Une étude de cohorte prospective de 2016, portant sur 159 patients avec syncope dans deux hôpitaux américains, a conforté le rôle central du BNP dans la règle [3]. Les patients dont le BNP dépassait 250 pg/mL avaient un risque d'issue grave à un mois multiplié par 8,8 (OR 8,8, IC 95 pour cent 3,3 à 23,8), un risque d'infarctus du myocarde multiplié par 14,8 et un risque d'arythmie menaçant le pronostic vital multiplié par 4,5. Les auteurs concluaient que la mesure du BNP associée à la règle ROSE peut améliorer la stratification du risque par rapport au seul jugement clinique.

Dans une population gériatrique, la règle s'est en revanche montrée nettement moins performante. Une étude rétrospective de 2023 portant sur 350 patients de 65 ans ou plus a trouvé que la règle ROSE n'avait qu'une sensibilité de 19 pour cent pour les événements à 48 heures et de 55 pour cent pour les événements à 30 jours [4]. C'était la valeur la plus basse des quatre règles testées (CSRS, EGSYS, SFSR et ROSE). Le Canadian Syncope Risk Score se comportait le mieux, avec une AUC de 0,73 à 48 heures et de 0,75 à 30 jours. Toutes les règles étaient sous-optimales dans cette population âgée, ce qui suggère que la règle ROSE ne peut pas être transposée sans réserve aux patients gériatriques.

De grandes études de validation externe dans des populations adultes mixtes font défaut dans la littérature. L'étude de dérivation était monocentrique, et les rares études publiées ayant évalué la règle étaient de petite taille ou rétrospectives.

Limites

La règle ROSE comporte plusieurs limites importantes :

Ne vaut pas pour les patients gériatriques. Dans la population de 65 ans et plus, la sensibilité chute de façon spectaculaire et la règle méconnaît une grande partie des patients présentant une issue grave [4]. Chez le sujet âgé, il convient d'envisager d'autres instruments ou une stratégie d'hospitalisation plus prudente.

Dérivation monocentrique. La règle a été élaborée dans un seul hôpital britannique, et la validation externe dans d'autres populations et systèmes de soins manque sous la forme d'études prospectives de grande taille.

Le BNP exige une analyse de laboratoire. Le BNP est le prédicteur le plus important de la règle, mais le dosage n'est pas disponible en continu dans tous les services d'urgence. Sans BNP, la règle perd une part notable de sa capacité prédictive.

Toucher rectal. Le critère de positivité du sang occulte suppose la réalisation d'un toucher rectal, ce qui n'est pas systématique dans tous les bilans de syncope. Si l'examen n'est pas fait, le critère ne peut pas être apprécié, ce qui abaisse en pratique la sensibilité de la règle.

La règle ne quantifie pas le risque. À la différence des instruments par points, la règle ROSE ne fournit qu'un résultat binaire. Selon la règle, un patient présentant plusieurs critères positifs n'a pas un risque plus élevé qu'un patient n'en présentant qu'un seul, même si une telle tendance est cliniquement plausible.

Bradycardie et douleur thoracique. Ces deux critères font partie de la règle mais n'étaient pas des prédicteurs indépendants en analyse multivariée dans la cohorte de dérivation [1]. Ils ont probablement été inclus pour leur pertinence clinique. Leur contribution à la performance de la règle est moins bien documentée.

Sources

1. Reed MJ et al. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20170806
2. Reed MJ et al. The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007. PMID: 17384381
3. Isbitan A et al. Utility of brain natriuretic peptide assay as a predictor of short term outcomes in patients presenting with syncope to the emergency department. Cardiovasc Diagn Ther 2016. PMID: 27280086
4. Kiradoh SA et al. Predicting short-term adverse outcomes in the geriatric population presenting with syncope: a comparison of existing syncope rules and beyond. J Geriatr Cardiol 2023. PMID: 36875169