Critères RIFLE de l'insuffisance rénale aiguë

Contexte clinique

Avant 2004, la littérature comptait plus de 30 définitions différentes de l'insuffisance rénale aiguë, ce qui rendait les études incomparables et la communication clinique difficile. Les critères RIFLE ont été élaborés par l'Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) lors d'une conférence de consensus à Vicence en 2002 pour remédier à cette situation. L'objectif n'était pas de remplacer l'appréciation clinique de la cause sous-jacente, mais de créer un langage commun de gravité utilisable au-delà des frontières de spécialité et entre centres [1].

L'intérêt d'une gradation est double. D'une part, elle permet d'identifier précocement les patients dont la fonction rénale n'est que légèrement altérée, à un stade où une intervention peut encore prévenir la progression. D'autre part, elle fournit une estimation pronostique qui étaye les décisions de niveau de surveillance et d'orientation vers la néphrologie ou la réanimation. RIFLE a été le premier système à montrer systématiquement que même des élévations modérées de la créatinine sont associées à une surmortalité, constat confirmé depuis chez plus d'un demi-million de patients [3].

Application des critères RIFLE

RIFLE classe l'insuffisance rénale aiguë en trois degrés de gravité selon deux critères : la variation de la créatininémie par rapport à la valeur de base et la diurèse. C'est le plus sévère des deux critères qui détermine la classe.

Critères de créatinine :

$$\text{Risk : } S_{cr} \geq 1{,}5 \times \text{valeur de base}$$

$$\text{Injury : } S_{cr} \geq 2 \times \text{valeur de base}$$

$$\text{Failure : } S_{cr} \geq 3 \times \text{valeur de base} \text{ ou } S_{cr} \geq 4 \text{ mg/dL}$$

Critères de diurèse :

$$\text{Risk : } <0{,}5 \text{ mL/kg/h pendant } 6 \text{ h}$$

$$\text{Injury : } <0{,}5 \text{ mL/kg/h pendant } 12 \text{ h}$$

$$\text{Failure : } <0{,}3 \text{ mL/kg/h pendant } 24 \text{ h ou anurie pendant } 12 \text{ h}$$

La dérivation ne reposait pas sur une population d'étude empirique mais sur un panel d'experts qui a passé en revue systématiquement la littérature disponible et formulé des recommandations de consensus lors de la deuxième conférence internationale de l'ADQI [1]. Les critères reposent sur des principes physiologiques : la créatininémie est spécifique de la fonction rénale et sa variation par rapport à la valeur de base reflète la variation de la filtration glomérulaire, même si la valeur absolue en dehors de l'état d'équilibre sous-estime la baisse réelle du DFG. La diurèse est moins spécifique mais peut se modifier bien avant les signes biochimiques, en particulier en cas de cause prérénale.

Lorsque la créatininémie de base fait défaut, l'ADQI a proposé de l'estimer par l'équation MDRD en supposant un DFG normal de 75 mL/min/1,73 m² [1]. Cette méthode s'est toutefois révélée problématique (voir Limites).

Les deux dernières catégories de l'acronyme, Loss et ESKD, sont des critères d'évolution fondés sur le temps, exigeant un recours à l'épuration extrarénale pendant plus de 4 semaines et plus de 3 mois respectivement. Elles ne sont pas calculées par cet outil et ne sont pas pertinentes pour la classification en phase aiguë.

Interprétation en pratique

La classe RIFLE doit être interprétée comme un instantané de gravité et non comme un diagnostic. Un patient peut monter et descendre entre les classes au cours d'une même journée, et la classe doit donc être réévaluée en continu.

Validation et performance

Ricci et al. ont mené une revue systématique de 24 études totalisant plus de 71 000 patients chez qui RIFLE avait été appliqué [2]. L'analyse groupée montrait une augmentation progressive du risque relatif de décès : Risk RR 2,40, Injury RR 4,15, Failure RR 6,37 (tous p < 0,0001) par rapport aux patients sans IRA. L'hétérogénéité entre études était importante, reflet des différences de populations, de la proportion d'études utilisant les critères de diurèse et de la proportion de patients atteints de maladie rénale chronique.

Dans une étude de cohorte prospective portant sur 190 patients de réanimation du nord-est du Brésil, RIFLE a été comparé aux classifications plus récentes AKIN et KDIGO [4]. L'AUROC pour la mortalité était de 0,735 pour RIFLE, 0,74 pour AKIN et 0,733 pour KDIGO, sans différence significative entre les systèmes. La mortalité augmentait avec la classe RIFLE : 17,7 % sans IRA, 22,6 % en Risk, 24,2 % en Injury et 35,5 % en Failure. L'odds ratio de décès ajusté en régression logistique multivariée était de 2,82 (IC 95 % 1,25 à 6,39) en Injury et de 5,85 (IC 95 % 2,61 à 13,12) en Failure, tandis que la classe Risk n'atteignait pas la significativité (OR 0,56, IC 95 % 0,27 à 1,12). Ce dernier résultat doit être interprété avec prudence compte tenu de la petite taille de la cohorte.

Le référentiel KDIGO de 2012 résume les données et constate que des études totalisant plus d'un demi-million de patients de différentes régions du monde ont confirmé que la classe RIFLE est corrélée à la survie à court comme à long terme [3]. KDIGO a ensuite adopté une définition unifiée intégrant RIFLE et AKIN : l'IRA est définie par une élévation de la créatininémie de ≥0,3 mg/dL en 48 heures, de ≥1,5 fois la valeur de base en 7 jours, ou par une diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h pendant 6 heures. Les stades 1 à 3 correspondent respectivement aux classes RIFLE Risk, Injury et Failure, avec certaines modifications chez l'enfant et chez les patients dont la créatinine est déjà élevée au moment du début de l'épisode [3].

Limites

La créatinine de base. RIFLE repose sur une variation relative par rapport à une valeur de base connue. En pratique clinique, une valeur de base fiable fait souvent défaut, en particulier lors d'une admission en urgence. Bagshaw et al. ont analysé les données de l'étude BEST Kidney, étude observationnelle prospective menée dans 54 services de réanimation de 23 pays chez 1 327 patients atteints d'IRA sévère [5]. Parmi eux, 76 % avaient une créatinine de base prémorbide connue. Lorsque la valeur de base était estimée par l'équation MDRD au lieu de la valeur observée, 18,8 % des patients étaient mal classés à l'admission en réanimation et 11,7 % à l'inclusion dans l'étude. Chez les patients sans maladie rénale chronique, la concordance était nettement meilleure (r = 0,90, erreurs de classement 6,6 %), mais chez les patients suspects de maladie rénale chronique, la méthode MDRD surestimait l'incidence de l'IRA et ne doit pas être utilisée [5].

Les critères de diurèse. De nombreuses études de validation n'ont utilisé que les critères de créatinine sans appliquer la diurèse, alors même que celle-ci peut identifier des cas supplémentaires [3]. Cela vaut en particulier pour les patients présentant une IRA non oligurique, où une diurèse normale peut masquer une altération rénale marquée. Le calculateur exige que les deux critères soient évalués et retient le plus sévère, ce qui est une force en usage clinique mais ne se reflète pas dans une grande partie de la littérature de validation publiée.

Maladie rénale chronique. Les patients dont la créatinine de base est élevée du fait d'une maladie rénale chronique peuvent être mal classés. Un patient dont la valeur de base est de 3,0 mg/dL et qui monte à 4,5 mg/dL remplit le critère Risk (1,5×), mais correspond à une situation clinique différente de celle d'un patient dont la base est de 1,0 mg/dL et qui monte à 1,5 mg/dL. RIFLE ne gère pas correctement cette distinction.

Remplacé par KDIGO. RIFLE a été formellement remplacé par KDIGO 2012 comme standard international [3]. La définition KDIGO est plus large (elle inclut une élévation de ≥0,3 mg/dL en 48 heures) et plus inclusive, si bien que davantage de patients sont classés en IRA. En pratique clinique et en recherche, c'est aujourd'hui KDIGO qui est généralement utilisé, mais RIFLE conserve sa pertinence comme système d'origine et pour l'interprétation des études plus anciennes.

Sources

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI workgroup. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):R204-R212. PMID: 15312219
2. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73(5):538-546. PMID: 18160961
3. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013;17(1):204. PMID: 23394211
4. Levi TM, de Souza SP, de Magalhães JG, et al. Comparison of the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria to predict mortality in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013;25(4):290-296. PMID: 24553510
5. Bagshaw SM, Uchino S, Cruz D, et al. A comparison of observed versus estimated baseline creatinine for determination of RIFLE class in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2009;24(9):2739-2744. PMID: 19349297