Transplantation rénale : indications et suivi

Résumé

La transplantation rénale est le traitement de première intention chez les patients médicalement éligibles atteints d'insuffisance rénale terminale. Par rapport à la poursuite de la dialyse, la transplantation est associée à une mortalité à long terme plus faible, à une meilleure qualité de vie et à une plus grande autonomie, même si la mortalité est transitoirement plus élevée pendant la période postopératoire précoce. Dans une méta-analyse portant sur des patients inscrits sur liste d'attente, la transplantation était associée à une mortalité à long terme inférieure de 55 % à celle observée sous dialyse poursuivie (hazard ratio 0,45 ; intervalle de confiance à 95 % 0,39 à 0,54) [1].

Tous les patients atteints de maladie rénale chronique de stade G4 à G5 avec progression attendue vers l'insuffisance rénale terminale doivent être informés de la transplantation et évalués en vue de celle-ci. Selon les recommandations KDIGO 2020, l'adressage à un centre de transplantation doit être effectué au moins 6 à 12 mois avant la date prévue de mise en dialyse [2]. La transplantation préemptive, en particulier à partir d'un donneur vivant, est souhaitable lorsqu'elle est réalisable [2,3]. L'âge avancé, l'obésité, le diabète, une infection stable par le VIH, le VHB ou le VHC et un antécédent de cancer traité ne constituent pas en soi des contre-indications absolues. L'évaluation doit mettre en balance le bénéfice attendu pour le patient et le risque périopératoire, le risque infectieux, le risque néoplasique, l'observance et la probabilité d'une survie du greffon significative.

Après la transplantation, une immunosuppression à vie et un suivi structuré sont nécessaires. Le socle repose habituellement sur le tacrolimus, le mycophénolate et une corticothérapie, avec une individualisation selon le risque immunologique, les infections, les cancers, le désir de grossesse et la toxicité. Le suivi doit porter sur la fonction du greffon, la protéinurie, les concentrations des médicaments, la pression artérielle, les complications métaboliques, les infections, les cancers, les vaccinations et l'observance. Une élévation récente de la créatinine, une protéinurie, une oligurie, une hypertension sévère ou une douleur du greffon doivent être considérées comme une dysfonction potentiellement grave du greffon. Le bilan comprend l'évaluation de la volémie, des médicaments et des interactions, une analyse et une culture d'urine, la concentration de tacrolimus, le virus BK plasmatique, une échographie et souvent une biopsie du greffon.

Contexte et importance clinique

Un greffon rénal fonctionnel ne rétablit pas complètement une fonction rénale normale ni un profil de risque normal. Le patient conserve une maladie rénale chronique au niveau du greffon, souvent avec un DFGe inférieur aux valeurs normales, tandis que l'immunosuppression expose à un risque d'infections, de cancers, de diabète, d'hypertension, de dyslipidémie, de perte osseuse et de toxicité médicamenteuse. La transplantation doit donc être considérée comme une autre forme de traitement de suppléance rénale à vie, et non comme une guérison.

Le bénéfice de survie par rapport à la dialyse s'applique à la plupart des groupes inscrits sur liste d'attente, y compris de nombreux patients âgés et des patients diabétiques ou obèses. Le bénéfice individuel varie toutefois selon les comorbidités, le type de donneur, la qualité du greffon et la durée d'attente prévue. Au cours des premières semaines suivant l'intervention, la mortalité est plus élevée que sous dialyse poursuivie, en raison des complications chirurgicales, des infections et des événements cardiovasculaires. Elle diminue ensuite progressivement et, après environ un an, elle est habituellement nettement plus faible que chez des patients dialysés comparables inscrits sur liste d'attente [1].

La transplantation préemptive évite la morbidité liée à la dialyse et préserve souvent l'abord vasculaire et le niveau fonctionnel. Dans une revue systématique portant sur 87 études, la transplantation préemptive à partir d'un donneur vivant était associée à une mortalité plus faible (risque relatif 0,74) et à un risque plus faible de perte du greffon (risque relatif 0,72) par rapport à la transplantation après le début de la dialyse. La transplantation préemptive à partir d'un donneur décédé était également associée à un risque plus faible de perte du greffon [3].

Indications et adressage

Indication de base

La transplantation rénale peut être envisagée en cas de maladie rénale chronique irréversible lorsque le patient :

• présente une insuffisance rénale terminale et est traité par dialyse
• approche de l'insuffisance rénale terminale et devrait nécessiter un traitement de suppléance rénale
• présente une défaillance d'un greffon rénal antérieur
• est atteint d'une néphropathie pour laquelle une transplantation précoce est justifiée afin d'éviter la dialyse ou des complications urémiques graves

Les patients ayant un DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m² et une progression attendue doivent être informés de la transplantation et adressés si nécessaire, même si la mise en dialyse n'est pas imminente [2]. Un adressage précoce est particulièrement important en cas de progression rapide, de donneur vivant potentiel, d'immunisation antérieure, d'anatomie vasculaire complexe ou lorsqu'une perte de poids, un délai d'attente oncologique ou un bilan cardiologique approfondi sont nécessaires.

L'évaluation en vue de la transplantation ne doit pas être différée jusqu'à ce que le patient soit sévèrement urémique. Le bilan du receveur et du donneur vivant, le traitement des infections, les vaccinations, les soins dentaires et le bilan immunologique peuvent prendre plusieurs mois.

Âge, fragilité et niveau fonctionnel

Il n'existe pas de limite d'âge supérieure fondée sur les preuves. L'âge biologique, la fragilité, les fonctions cognitives, le potentiel de rééducation, l'autonomie et les comorbidités importent davantage que l'âge chronologique. La transplantation peut apporter un bénéfice de survie même chez les sujets âgés, mais le risque périopératoire précoce est plus élevé et le délai avant l'obtention d'un bénéfice net peut être plus long [2].

La fragilité et un faible niveau fonctionnel physique sont associés à une mortalité plus élevée, à une durée d'hospitalisation plus longue et à une récupération moins bonne après la transplantation. L'évaluation doit donc comporter une mesure objective de la fonction, par exemple la vitesse de marche, le test de lever de chaise, la force de préhension ou la Clinical Frailty Scale. Une fragilité potentiellement réversible doit conduire à une intervention nutritionnelle et à une préhabilitation, et non à une exclusion automatique [4].

Diabète et obésité

Ni le diabète de type 1 ni le diabète de type 2 ne constituent en soi une contre-indication. L'évaluation doit porter sur la maladie macrovasculaire, la neuropathie autonome, les infections, les plaies, le niveau fonctionnel et l'espérance de vie. Les patients atteints de diabète de type 1 peuvent être candidats à une transplantation combinée rein-pancréas et doivent être évalués dans un centre qui la propose [2].

L'obésité augmente le risque de complications pariétales, de reprise retardée de la fonction du greffon, de diabète et de chirurgie techniquement difficile. L'obésité ne doit pas être le seul motif de refus. En cas d'IMC d'au moins 35 kg/m², une perte de poids structurée et parfois une chirurgie bariatrique doivent être envisagées. En cas d'IMC d'au moins 40 kg/m², une évaluation individuelle du risque particulièrement minutieuse est requise [2].

Risque de récidive sur le greffon

La néphropathie initiale doit être précisée, car elle oriente l'information du patient et le suivi. La hyalinose segmentaire et focale (HSF) primitive, la glomérulopathie extramembraneuse, la néphropathie à IgA, la glomérulopathie à C3, le syndrome hémolytique et urémique atypique et certaines néphropathies monoclonales peuvent récidiver.

La HSF primitive peut récidiver précocement avec une protéinurie massive. Les HSF génétiques et secondaires ont habituellement un risque de récidive nettement plus faible, ce qui rend importante une classification étiologique correcte [5]. La glomérulopathie à C3 présente un risque élevé de récidive histologique et peut entraîner la perte du greffon, mais ne constitue pas de façon générale une contre-indication [6].

Le myélome multiple, l'amylose AL et les maladies à dépôts d'immunoglobulines monoclonales nécessitent un contrôle hématologique de la maladie et une rémission stable après un traitement potentiellement curatif ou assurant un contrôle prolongé de la maladie avant d'envisager une transplantation [2].

Contre-indications et situations imposant de différer la transplantation

Les contre-indications sont souvent temporaires et doivent, autant que possible, être formulées comme des obstacles accessibles à une intervention.

Un cancer actif constitue normalement un obstacle, mais les délais d'attente fixes de 2 à 5 ans reposent sur un faible niveau de preuve. La décision doit tenir compte du type de tumeur, du stade, du pronostic moléculaire, de la réponse au traitement, du risque de récidive et du risque encouru par le patient sous dialyse poursuivie. Les données de registre anciennes peuvent surestimer le risque de récidive après un traitement oncologique moderne [7].

Un tabagisme actif augmente le risque d'événements cardiovasculaires, de complications chirurgicales, de cancer et de mortalité. L'arrêt du tabac doit être recommandé et un accompagnement actif proposé. Le tabagisme doit toutefois être pris en charge selon une politique locale transparente et non par des appréciations arbitraires.

Une inobservance antérieure ne constitue pas automatiquement une contre-indication. En revanche, une inobservance actuelle, grave et dangereuse pour la santé, persistant malgré l'éducation et l'accompagnement, peut rendre la transplantation inappropriée. Les obstacles tels que la dépression, les troubles cognitifs, les difficultés financières, la langue, les effets indésirables et les schémas posologiques complexes doivent être identifiés.

Bilan prétransplantation

L'évaluation est multidisciplinaire et réalisée par un néphrologue transplanteur, un chirurgien transplanteur et, si nécessaire, un cardiologue, un infectiologue, un psychologue, un assistant social, un diététicien, un hématologue ou un oncologue.

flowchart TD
A["Maladie rénale chronique G4 à G5<br>avec progression attendue"] --> B["Informer sur la transplantation<br>et le don du vivant"]
B --> C["Adressage au moins 6 à 12 mois<br>avant la dialyse prévue"]
C --> D["Évaluation médicale, chirurgicale,<br>psychosociale et immunologique"]
D --> E["Infection active, cancer ou<br>comorbidité instable"]
E -->|"Oui"| F["Traiter ou stabiliser<br>puis réévaluer"]
E -->|"Non"| G["Bénéfice attendu acceptable<br>et chirurgie réalisable"]
G -->|"Oui"| H["Liste d'attente ou don<br>du vivant programmé"]
G -->|"Non"| I["Documenter les motifs<br>et proposer un second avis médical"]

Anamnèse et examen clinique

Le bilan doit préciser :

• la cause de l'insuffisance rénale et le risque de récidive
• les transplantations, grossesses et transfusions sanguines antérieures
• la maladie cardiovasculaire, la capacité fonctionnelle et les symptômes
• les infections, les vaccinations et les expositions épidémiologiques
• un cancer antérieur ou actuel
• les maladies pulmonaires, hépatiques, gastro-intestinales et neurologiques
• les thromboses, les saignements et le traitement anticoagulant
• les symptômes urologiques, les infections urinaires et la fonction vésicale
• les médicaments, la phytothérapie, le tabac, l'alcool et les autres substances
• la santé mentale, les fonctions cognitives, le soutien social et la capacité à gérer les médicaments

L'examen clinique doit comprendre la pression artérielle, l'examen cardiaque et pulmonaire, l'état nutritionnel, la peau, la cavité buccale, les pouls périphériques, les plaies, les signes d'infection et les conditions opératoires abdominales.

Bilan cardiovasculaire

Tous les candidats doivent bénéficier d'une anamnèse, d'un examen clinique et d'un ECG. Une cardiopathie symptomatique ou connue est évaluée par un cardiologue. Les patients asymptomatiques diabétiques, ayant un antécédent de coronaropathie ou une faible capacité fonctionnelle peuvent nécessiter une recherche non invasive d'ischémie. L'échocardiographie est justifiée en cas d'insuffisance cardiaque, de valvulopathie, de suspicion d'hypertension pulmonaire ou de dialyse de longue durée [2].

Une insuffisance cardiaque symptomatique de classe NYHA III à IV non corrigeable, une dysfonction ventriculaire gauche marquée avec une fraction d'éjection inférieure à 30 %, une valvulopathie sévère ou une coronaropathie avancée peuvent constituer une contre-indication. Une coronaropathie asymptomatique n'est en revanche pas automatiquement un motif d'exclusion, et la revascularisation prophylactique n'a pas démontré de bénéfice certain spécifique à la transplantation.

L'artériopathie périphérique doit être évaluée cliniquement. En présence de symptômes, d'un diabète à haut risque vasculaire, d'une chirurgie pelvienne antérieure, d'une thrombose ou de pouls faibles, une imagerie vasculaire est nécessaire pour la planification opératoire.

Bilan infectieux et vaccination

Avant la transplantation, on contrôle habituellement le VIH, le VHB, le VHC, le CMV, l'EBV, la syphilis, la varicelle, la rougeole, les oreillons et la rubéole. La tuberculose, le HTLV, Strongyloides et d'autres infections sont recherchés selon l'épidémiologie et l'exposition [2].

Une infection stable par le VIH, le VHB ou le VHC ne constitue pas en soi une contre-indication, mais nécessite une planification antivirale, un contrôle des interactions et la participation de spécialistes.

Le statut vaccinal doit être optimisé avant la transplantation, car la réponse immunitaire est meilleure avant l'immunosuppression. Les vaccins vivants doivent être administrés au moins 4 semaines avant la transplantation et évités ensuite. Les vaccins inactivés peuvent être administrés après la transplantation, habituellement une fois l'immunosuppression stabilisée. Il n'a pas été démontré que la vaccination déclenche un rejet du greffon [8].

Bilan oncologique

Le dépistage adapté à l'âge et au sexe est réalisé selon les recommandations nationales. En outre, une recherche ciblée de carcinome à cellules rénales, de carcinome urothélial, de carcinome hépatocellulaire et de cancer bronchique est envisagée en fonction de la néphropathie initiale, de la durée de dialyse, d'une cirrhose hépatique et des antécédents tabagiques.

Évaluation urologique et chirurgicale

L'échographie et, si nécessaire, la tomodensitométrie sont utilisées pour évaluer les reins, les voies urinaires et l'anatomie vasculaire. Un bilan urodynamique, une cystoscopie ou une urétrocystographie mictionnelle sont nécessaires en cas de vessie neurologique, de reflux, d'obstacle à l'écoulement des urines, de reconstruction ou d'infections récidivantes.

En cas de polykystose rénale autosomique dominante, la taille des reins natifs et leurs complications doivent être évaluées. Une néphrectomie est envisagée en cas de manque de place, d'infections récidivantes, d'hémorragie, de douleur ou de suspicion de cancer.

Bilan immunologique

Le typage HLA et la recherche d'anticorps anti-HLA sont réalisés avant l'inscription sur liste, puis répétés régulièrement ainsi qu'après tout événement immunisant. Les événements importants sont la transfusion sanguine, la grossesse, une transplantation antérieure et parfois l'ablation d'un greffon défaillant.

Les anticorps spécifiques du donneur (DSA) augmentent le risque de rejet humoral. Le résultat doit être interprété en tenant compte de la spécificité des anticorps, des prélèvements antérieurs, du cross-match et des méthodes du centre de transplantation. Une recherche d'anticorps positive par une technique sensible ne constitue pas toujours une contre-indication absolue, mais impose une stratégie individualisée.

Traitement immunosuppresseur

Induction et entretien

Le traitement d'induction est administré au moment de la transplantation ou dans les jours qui l'entourent. Un antagoniste du récepteur de l'interleukine-2 est souvent utilisé en cas de faible risque immunologique, tandis qu'un traitement déplétant les lymphocytes T est utilisé en cas de risque plus élevé. Une induction plus intensive réduit le rejet aigu mais augmente le risque infectieux et néoplasique [9].

Le traitement d'entretien habituel comprend :

• tacrolimus
• mycophénolate mofétil ou mycophénolate sodique gastrorésistant
• prednisolone

Le tacrolimus a une marge thérapeutique étroite. La concentration résiduelle doit être contrôlée fréquemment au début, puis lors des consultations programmées, en cas de dysfonction du greffon, de diarrhée, de suspicion de toxicité, d'inobservance et lors de l'introduction ou de l'arrêt de médicaments interagissant. La cible est individualisée et se situe dans de nombreux centres entre 4 et 12 ng/ml, plus élevée au début et plus basse lors du suivi stable au long cours [10].

De nombreux médicaments agissent sur le CYP3A4 et donc sur le tacrolimus ou la ciclosporine. Les macrolides, les antifongiques azolés, le diltiazem, le vérapamil et le pamplemousse peuvent augmenter la concentration. La rifampicine, la carbamazépine, la phénytoïne et le millepertuis peuvent la diminuer. L'arrêt d'un médicament interagissant peut lui aussi provoquer des variations dangereuses de la concentration.

Le mécanisme d'un effet indésirable doit être établi avant de réduire l'immunosuppression. Une réduction non planifiée du mycophénolate ou du tacrolimus peut déclencher l'apparition de DSA et un rejet. Le bélatacept et les inhibiteurs de mTOR sont des alternatives dans certaines situations, mais comportent leurs propres risques. Le bélatacept ne doit pas être administré aux receveurs séronégatifs pour l'EBV en raison du risque de syndrome lymphoprolifératif post-transplantation [10].

Aperçu des posologies

Les posologies doivent toujours être adaptées à la fonction rénale, au poids corporel, à la numération formule sanguine, aux infections et au protocole local de transplantation.

Le traitement standard du rejet à médiation cellulaire T repose sur des bolus de corticoïdes et l'optimisation du traitement d'entretien. Les données sur le schéma exact sont limitées. Dans une méta-analyse, 39 % des patients présentaient un rejet histologique persistant sur la biopsie de contrôle 2 à 9 mois après le traitement, ce qui montre qu'une normalisation de la créatinine ne signifie pas avec certitude une rémission histologique [11].

Suivi après transplantation

Organisation et fréquence

Le suivi est rapproché au cours des premiers mois, puis s'espace. La fréquence exacte est déterminée par le centre de transplantation et dépend du type de donneur, du risque immunologique, de la fonction du greffon et des complications.

À chaque consultation, la liste des médicaments et l'observance doivent être activement évaluées. La pression artérielle, le poids, la créatinine, le DFGe, la kaliémie, la numération formule sanguine et la protéinurie sont contrôlés régulièrement. Le bilan hépatique, la glycémie, l'HbA1c, les lipides, la calcémie, la phosphatémie, la magnésémie, la PTH et la vitamine D sont contrôlés selon la situation clinique.

Évaluation de la fonction du greffon

La créatinine sérique est facilement disponible mais peu sensible aux lésions précoces. Chaque patient doit avoir une créatinine de référence individuelle documentée. Une augmentation doit être évaluée selon la tendance, et pas uniquement selon les valeurs de référence du laboratoire. Une protéinurie ou une hématurie peuvent être le premier signe d'une glomérulopathie ou d'un rejet chronique.

Les lésions chroniques du greffon peuvent être dues à une atteinte d'origine immunologique, à la toxicité des inhibiteurs de la calcineurine, à une infection, à une récidive de la néphropathie, à l'hypertension, au diabète, à l'ischémie et à une perte néphronique liée à l'âge ou au donneur. Sur le plan histologique, les lésions persistantes aboutissent à une fibrose interstitielle, à une atrophie tubulaire et à un remodelage glomérulaire ou vasculaire [12].

Bilan d'une dysfonction aiguë du greffon

flowchart TD
A["Élévation de la créatinine, oligurie,<br>protéinurie ou hypertension sévère"] --> B["Répéter le dosage et évaluer<br>volémie, pression artérielle et médicaments"]
B --> C["Bandelette et ECBU, NFS,<br>électrolytes et concentration résiduelle<br>de l'inhibiteur de la calcineurine"]
C --> D["Virus BK plasmatique et recherche<br>ciblée de CMV en cas de suspicion"]
D --> E["Échographie avec évaluation<br>de l'écoulement et de la perfusion"]
E --> F["Cause prérénale, infectieuse<br>ou post-rénale réversible"]
F -->|"Oui"| G["Traiter la cause et suivre<br>la créatinine de près"]
F -->|"Non"| H["Biopsie du greffon et recherche de DSA"]
H --> I["Traitement étiologique<br>au centre de transplantation"]

Diagnostics différentiels d'une dégradation de la fonction du greffon :

Une biopsie est souvent nécessaire lorsque la cause ne peut pas être rapidement expliquée ou lorsqu'un rejet, une néphropathie à virus BK, une récidive ou une toxicité médicamenteuse sont suspectés. Le terme de néphropathie chronique d'allogreffe doit être évité comme diagnostic final, car il n'indique pas le mécanisme [13].

DSA et rejet

Les DSA de novo sont associés au rejet humoral et à la perte du greffon. Chez un patient stable présentant de nouveaux DSA, un rejet infraclinique peut exister malgré une créatinine inchangée. Les documents de consensus recommandent d'interpréter les DSA en tenant compte de l'observance, de l'exposition aux médicaments, de la protéinurie et de la biopsie du greffon. La biopsie est le meilleur moyen de déterminer si l'anticorps a causé des lésions tissulaires [14].

Le dépistage systématique des DSA chez les patients dont la fonction du greffon est stable n'est pas une pratique standard établie dans tous les centres de transplantation. Le consensus international propose un contrôle environ 3 à 6 mois après la transplantation puis annuellement, mais les données sur l'intervalle optimal et sur le traitement des DSA isolés sans lésion prouvée par biopsie sont limitées [14].

Prophylaxie anti-infectieuse et infections

Polyomavirus BK

Le virus BK se réactive en cas d'immunosuppression intense et peut provoquer une néphrite tubulo-interstitielle et la perte du greffon. L'ADN BK plasmatique doit être contrôlé tous les mois jusqu'au mois 9, puis tous les trois mois jusqu'à 2 ans après la transplantation. Un nouveau dépistage est réalisé après un traitement de rejet ou une majoration de l'immunosuppression [15].

Un ADN BK persistant supérieur à 1 000 copies/ml pendant plus de 2 semaines ou un taux supérieur à 10 000 copies/ml évoque une réplication cliniquement significative et doit conduire à une réduction progressive de l'immunosuppression. Les données sont insuffisantes pour justifier un traitement systématique par léflunomide, cidofovir, quinolones ou immunoglobulines intraveineuses. Chez l'adulte dont la fonction du greffon est stable, une biopsie n'est pas toujours nécessaire, mais elle est envisagée en cas de risque immunologique élevé, d'élévation de la créatinine ou de suspicion concomitante de rejet [15].

CMV et autres virus

Le risque de CMV est déterminé principalement par le statut sérologique du donneur et du receveur ainsi que par l'intensité de l'immunosuppression. Le risque le plus élevé concerne le receveur CMV négatif d'un organe provenant d'un donneur CMV positif. Une prophylaxie par valganciclovir ou une stratégie préemptive guidée par la PCR est utilisée selon le protocole local. Une leucopénie, une fièvre, des symptômes gastro-intestinaux, une hépatite et une dysfonction du greffon doivent faire suspecter une infection à CMV. La prise en charge du CMV doit être adaptée au statut sérologique, à la fonction des organes, à la résistance aux antiviraux et au risque immunologique [16].

Les receveurs EBV négatifs d'organes EBV positifs présentent un risque accru de syndrome lymphoprolifératif post-transplantation. La PCR EBV est utilisée principalement chez les patients à haut risque et en cas de suspicion clinique.

Prophylaxie de la pneumocystose

Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est le traitement de première intention et prévient également plusieurs infections bactériennes. La durée recommandée varie au niveau international entre 3 et 12 mois. De nombreux centres l'utilisent pendant au moins 6 mois et reprennent la prophylaxie après un traitement de rejet par agents déplétant les lymphocytes T. L'hyperkaliémie, l'élévation de la créatinine et les cytopénies doivent être surveillées. Les infections survenant sous prophylaxie bien conduite sont rares [17].

Infections urinaires

Les IU sont les plus fréquentes au cours des 3 à 6 premiers mois. Les symptômes peuvent être discrets en raison de l'immunosuppression et de la dénervation du greffon. Une fièvre, des frissons, une douleur du greffon, une dysurie, une élévation de la créatinine ou un retentissement hémodynamique inexpliqué justifient un ECBU. Des hémocultures sont prélevées en cas d'altération de l'état général, car les bactériémies d'origine urinaire sont fréquentes [18].

La bactériurie asymptomatique est définie par au moins 10⁵ unités formant colonies/ml en l'absence de symptômes urinaires ou systémiques. Après la période postopératoire précoce, la bactériurie asymptomatique ne doit habituellement être ni dépistée ni traitée. Les études n'ont pas montré de réduction des pyélonéphrites, tandis que l'antibiothérapie augmente le risque de bactéries résistantes [18].

Les infections récidivantes doivent conduire à rechercher un reflux, une lithiase, un obstacle à l'écoulement des urines, une sténose, un résidu post-mictionnel, une sonde ou une endoprothèse, ainsi qu'une infection des reins natifs ou de la prostate.

Suivi cardiovasculaire et métabolique

Hypertension

L'hypertension touche environ 70 à 90 % des transplantés rénaux et est associée à la fois à la perte du greffon et à la mortalité cardiovasculaire. La pression artérielle mesurée en consultation méconnaît souvent l'hypertension masquée et nocturne. La mesure ambulatoire de la pression artérielle doit être utilisée en cas de valeurs de consultation fluctuantes, de suspicion d'hypertension résistante ou d'atteinte d'organe cible [19].

L'objectif est en règle générale inférieur à 130/80 mmHg avec une mesure standardisée. Un inhibiteur calcique de type dihydropyridine est souvent approprié en début de post-transplantation. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont particulièrement utiles en cas de protéinurie, mais peuvent entraîner une hyperkaliémie et une élévation de la créatinine et sont utilisés avec prudence au cours des premiers mois [19].

Une aggravation brutale de l'hypertension, un œdème pulmonaire ou une élévation de la créatinine doivent faire suspecter une sténose de l'artère du greffon, un rejet ou une dysfonction du greffon.

Diabète post-transplantation

Le diabète post-transplantation survient chez environ 10 à 40 % des patients. Le tacrolimus, les corticoïdes, l'obésité, l'hérédité et le prédiabète y contribuent. Une hyperglycémie postopératoire transitoire ne doit pas être immédiatement classée comme diabète permanent.

L'hyperglycémie provoquée par voie orale est plus sensible que la glycémie à jeun ou l'HbA1c seules et est recommandée en présence d'un profil à risque, y compris sur la liste d'attente. Les critères diagnostiques correspondent pour l'essentiel à ceux du diabète en général : glycémie à jeun d'au moins 7,0 mmol/l, glycémie à 2 heures d'au moins 11,1 mmol/l après 75 g de glucose, ou glycémie aléatoire d'au moins 11,1 mmol/l associée à des symptômes. L'HbA1c est moins fiable au début de la période post-transplantation [20].

Une intervention sur le mode de vie doit être proposée. Les inhibiteurs de SGLT2 peuvent être utilisés chez des patients sélectionnés dont la fonction du greffon est stable, mais doivent être suspendus en cas de jeûne et de maladie aiguë. Un agoniste des récepteurs du GLP-1 est intéressant en cas d'obésité. L'insuline est utilisée en cas d'hyperglycémie précoce marquée. L'immunosuppression ne doit pas être systématiquement allégée dans le seul but d'améliorer l'équilibre glycémique, car le risque de rejet peut l'emporter [20].

Dyslipidémie et mode de vie

Le bilan lipidique est contrôlé après la transplantation et après toute modification importante de l'immunosuppression. Un traitement par statine est souvent justifié en raison du risque cardiovasculaire élevé. La molécule et la dose sont choisies en tenant compte des interactions, en particulier avec la ciclosporine. L'arrêt du tabac, une activité physique d'au moins 150 minutes par semaine, le contrôle du poids et des apports sodés modérés sont recommandés.

Complications hématologiques et osseuses

L'anémie touche 20 à 50 % des patients au cours des différentes phases suivant la transplantation et peut être due à une carence martiale, à une dysfonction du greffon, à une inflammation, au mycophénolate, au valganciclovir, au triméthoprime-sulfaméthoxazole, à un saignement, au CMV ou au parvovirus B19. Une anémie sévère avec réticulocytopénie doit en particulier faire suspecter un parvovirus B19 [21]. Le bilan comprend la numération formule sanguine, les réticulocytes, la ferritine, le coefficient de saturation de la transferrine, la vitamine B12, les folates, un bilan d'hémolyse et un bilan infectieux ciblé. La transfusion est évitée dans la mesure du possible, car elle peut immuniser le patient en vue d'une future transplantation.

Après la transplantation, l'hypophosphatémie, l'hypomagnésémie, l'hypercalcémie et l'hyperparathyroïdie persistante sont fréquentes. Le risque fracturaire est augmenté, en particulier au début, lorsque l'exposition aux corticoïdes est élevée. La calcémie, la phosphatémie, la magnésémie, la PTH et la vitamine D sont surveillées. Une ostéodensitométrie est recommandée si son résultat est susceptible de modifier le traitement. Les bisphosphonates, le dénosumab ou un autre traitement spécifique de l'os doivent être choisis conjointement avec des compétences en néphrologie et en ostéoporose, car un remodelage osseux bas et une altération de la fonction du greffon modifient le rapport bénéfice-risque [22].

Cancers, peau et vaccination

L'immunosuppression augmente en particulier le risque de carcinome épidermoïde cutané, de lymphome, de cancer du rein et de cancers viro-induits. Les données en faveur d'un dépistage général intensifié des cancers sont limitées, et les recommandations reposent en grande partie sur une extrapolation à partir de la population générale [23].

Le patient doit recevoir des conseils de photoprotection et d'autoexamen cutané. Un examen dermatologique clinique est réalisé au moins une fois par an, et plus souvent en cas d'antécédent de cancer cutané. Le dépistage des cancers colorectal, du sein, du col de l'utérus et de la prostate suit pour l'essentiel les programmes nationaux, avec une individualisation selon l'espérance de vie et les antécédents de cancer.

Les vaccins inactivés sont recommandés selon le programme national et le profil de risque. La vaccination annuelle contre la grippe, la vaccination antipneumococcique, la vaccination contre la covid-19 et le vaccin recombinant contre le zona sont essentiels. Les vaccins vivants ne doivent en règle générale pas être administrés après la transplantation. La vaccination peut habituellement être reprise 3 à 6 mois après l'intervention, tandis que le vaccin antigrippal peut être administré plus tôt en période de risque saisonnier [8,10].

Grossesse et santé reproductive

La fertilité peut réapparaître quelques semaines après la transplantation. La contraception et la planification d'une grossesse doivent donc être abordées précocement. La grossesse doit habituellement être différée d'au moins 1 an et planifiée lorsque la fonction du greffon est stable, la pression artérielle bien contrôlée, la protéinurie faible et en l'absence de rejet récent.

Le mycophénolate est tératogène et doit être remplacé par une alternative compatible avec la grossesse, habituellement l'azathioprine, au moins 6 semaines avant la conception envisagée. Le tacrolimus, la ciclosporine, l'azathioprine et la prednisolone peuvent être utilisés après évaluation individuelle. Les concentrations des médicaments doivent être surveillées plus étroitement, car la pharmacocinétique se modifie pendant la grossesse [10,24].

Les facteurs pronostiques favorables sont une créatinine sérique inférieure à environ 130 micromol/l, une protéinurie inférieure à 500 mg par 24 heures, une fonction du greffon stable et une pression artérielle contrôlée. Les risques de prééclampsie, de prématurité, de faible poids de naissance et d'insuffisance rénale aiguë sont plus élevés que dans la population générale. Le suivi doit être assuré conjointement par le néphrologue transplanteur et une équipe obstétricale spécialisée [24].

Observance et éducation thérapeutique

Le patient doit comprendre que l'immunosuppression ne doit pas être interrompue, par exemple en cas de vomissements, de diarrhée ou d'autre maladie aiguë, sans contact avec l'unité de transplantation. Une fièvre, une diminution de la diurèse, l'apparition d'œdèmes, une douleur du greffon, des vomissements ou une diarrhée persistants et des prises oubliées doivent conduire à un contact précoce.

L'observance doit être évaluée sans jugement moral. Des aides pratiques, un pilulier, des alarmes, des schémas posologiques simplifiés, une revue pharmaceutique et le soutien des proches peuvent être utiles. Dans une revue Cochrane, les interventions visant l'observance augmentaient probablement la prise correcte des doses (risque relatif 1,14), mais les données sur la réduction du rejet ou de la perte du greffon étaient incertaines [25].

La transition entre le centre de transplantation, la consultation de néphrologie et les soins primaires doit être clairement organisée. Toute modification de l'immunosuppression, la prise en charge d'une suspicion de rejet, d'une virémie BK, d'une maladie à CMV et d'une dysfonction significative du greffon doivent se faire en concertation avec le centre de transplantation.

Pronostic

Le pronostic est déterminé à la fois par la survie du patient et par la survie du greffon. Les causes fréquentes de décès tardifs sont les maladies cardiovasculaires, les infections et les cancers. Les pertes tardives de greffon sont souvent dues au rejet humoral, à la récidive de la néphropathie initiale, aux lésions chroniques du greffon et au décès avec greffon fonctionnel.

Le pronostic à long terme est amélioré par :

• une immunosuppression régulière et un soutien actif à l'observance
• l'exploration précoce de toute élévation de la créatinine et de toute protéinurie
• le dépistage du virus BK et une prophylaxie anti-CMV adaptée au risque
• le contrôle de la pression artérielle, du diabète, des lipides et du tabagisme
• la vaccination et une prophylaxie anti-infectieuse ciblée
• la surveillance cutanée et un dépistage des cancers adapté à l'âge
• le traitement de l'anémie et des troubles osseux et minéraux
• la planification en vue d'une grossesse et de tout autre traitement médical important

En cas de défaillance progressive du greffon, le patient doit être informé précocement du pronostic et évalué en vue d'une retransplantation, de préférence avant que la dialyse ne doive être reprise. L'immunosuppression après la perte du greffon doit être réduite de façon individualisée. Un arrêt trop rapide peut accroître l'immunisation et compliquer une retransplantation, tandis que la poursuite de l'immunosuppression augmente le risque infectieux et néoplasique.

Sources

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7. Lim WH, Au E, Krishnan A et al. Assessment of kidney transplant suitability for patients with prior cancers: is it time for a rethink? Transplant International 2019. PMID: 31385629
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