Don d'organes chez le donneur décédé

Le processus de don commence bien avant tout prélèvement : il débute lorsqu'un soignant du service de réanimation identifie un donneur potentiel et que la position propre du défunt est recherchée avec rigueur. Deux éléments déterminent l'issue : que le constat de la mort soit formellement irréprochable, et que les organes du donneur soient maintenus sur le plan physiologique pendant toute la durée du bilan. Le rôle des soignants est de faire respecter la volonté du défunt, non de convaincre qui que ce soit.

Les deux voies

flowchart TD
  A[Identification d'un donneur potentiel en réanimation] --> B[Le patient évolue-t-il vers une mort encéphalique sous ventilation mécanique ?]
  B -- Oui --> C[Filière DBD]
  B -- Non, décision collégiale d'arrêt des thérapeutiques actives --> D[Filière DDAC Maastricht III]
  C --> E[Rechercher l'opposition : écrit confié à un proche, témoignage des proches, entretien mené avec la coordination hospitalière]
  D --> E
  E --> F[Opposition exprimée ?]
  F -- Oui --> G[Le don n'est pas réalisé]
  F -- Non --> H[Mesures de préservation des organes, contact avec la coordination hospitalière de prélèvement, information de l'Agence de la biomédecine]
  H --> I[Bilan médical du donneur : sérologies, prélèvements bactériologiques, fonction des organes, antécédents]
  I --> J[Filière]
  J -- DBD --> K[Examen clinique concordant de deux médecins, épreuve d'hypercapnie, puis deux EEG ou angiographie]
  K --> L[Procès-verbal de constat de la mort, interrogation du Registre national des refus, prélèvement avec circulation maintenue]
  J -- DDAC --> M[Arrêt des thérapeutiques actives, soins palliatifs, arrêt circulatoire]
  M --> N[No touch de cinq minutes sur ligne artérielle, procès-verbal de constat de la mort]
  N --> O[Interrogation du Registre national des refus, CRN, transfert au bloc opératoire, prélèvement]

Indications

• Patient de réanimation présentant une lésion cérébrale grave chez qui une mort encéphalique est jugée possible sous ventilation mécanique (DBD).
• Patient de réanimation chez qui une décision d'arrêt des thérapeutiques actives a été prise dans le cadre de la loi (article L1110-5-1 du code de la santé publique), chez qui l'évolution vers la mort encéphalique n'est pas prévisible, et chez qui l'arrêt circulatoire est attendu dans les 3 heures suivant l'arrêt des thérapeutiques (DDAC). Si l'arrêt circulatoire ne survient pas dans ce délai, la procédure est abandonnée.
• Dans le cadre de la DDAC, il faut en outre que les proches adhèrent à la décision d'arrêt des thérapeutiques. Aucun avis de prélevabilité ne peut être pris tant que la décision n'est pas posée et inscrite au dossier médical, ou si les proches n'y adhèrent pas ; les deux décisions ne doivent jamais être mêlées.

Le prélèvement d'organes ne peut être effectué que chez une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique ; seuls les organes figurant sur une liste fixée par arrêté peuvent être prélevés chez une personne en arrêt cardiaque et respiratoire persistant (R1232-4-1). Pour la DDAC, le protocole national de l'Agence de la biomédecine fixe l'âge maximal du donneur (moins de 71 ans) et les organes concernés (reins, foie, pancréas, poumons). Chez le donneur en mort encéphalique, il n'existe pas de limite d'âge supérieure absolue : l'aptitude est évaluée organe par organe, en concertation entre le réanimateur et la coordination hospitalière de prélèvement.

Contre-indications

• Opposition exprimée par le défunt : inscription au Registre national des refus, écrit confié à un proche, ou refus exprimé de son vivant et rapporté par les proches (R1232-4-4).
• Cancer évolutif avec risque de dissémination (appréciation au cas par cas ; certaines formes tumorales ne constituent pas un obstacle).
• États septiques non contrôlés, défaillance multiviscérale, absence de diagnostic de la pathologie initiale, ou certains agents transmissibles selon les règles de sécurité sanitaire en vigueur.
• En DDAC : âge de 71 ans ou plus, et patients dont l'évolution vers la mort encéphalique est prévisible (ils relèvent de la filière DBD).

L'aptitude médicale est évaluée avec la coordination hospitalière de prélèvement, au besoin avec les régulateurs de l'Agence de la biomédecine. N'écartez jamais de vous-même un donneur potentiel en raison de son âge ou de ses antécédents : contactez la coordination hospitalière et laissez l'évaluation se faire.

Consentement et cadre légal

Le droit français repose sur le consentement présumé (article L1232-1 du code de la santé publique) : le prélèvement peut être pratiqué sur une personne majeure dès lors qu'elle n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus, principalement par l'inscription sur le registre national automatisé des refus. Ce refus est révocable à tout moment, peut porter sur tout ou partie des organes et tissus, et c'est l'expression de volonté la plus récente qui est prise en compte (R1232-4-5, R1232-4-6). Le refus peut s'exprimer de trois façons (R1232-4-4) :

1. L'inscription sur le Registre national des refus, géré par l'Agence de la biomédecine (R1232-5). Son interrogation est obligatoire avant tout prélèvement chez une personne de plus de treize ans (R1232-10). Elle est demandée par le directeur de l'établissement, en pratique par la coordination hospitalière, et la demande est accompagnée de la copie du procès-verbal du constat de la mort (R1232-11) : le registre n'est donc interrogé qu'après le constat de la mort.
2. Un écrit daté et signé, confié à un proche, qui le transmet à la coordination hospitalière de prélèvement ; il est versé au dossier médical.
3. Un refus exprimé de son vivant et rapporté par un proche, que le proche ou la coordination hospitalière transcrit par écrit en précisant le contexte et les circonstances de son expression, le document étant daté et signé par le proche et par la coordination.

Si la personne décédée était mineure, le prélèvement exige le consentement écrit de chacun des titulaires de l'autorité parentale, ou de l'un d'eux s'il est impossible de consulter l'autre (L1232-2).

Les proches n'ont pas de droit de veto fondé sur leur propre opinion : leur rôle est de rapporter ce que le défunt lui-même pensait. Le médecin les informe, préalablement au prélèvement, de sa nature et de sa finalité, selon les règles de bonnes pratiques relatives à l'entretien avec les proches (arrêté du 16 août 2016). Cela n'enlève rien à l'importance de l'entretien : un entretien mené avec du temps, de la clarté et du respect est aussi ce qui fait tenir la décision par la suite. Chez le patient faisant l'objet d'un arrêt des thérapeutiques actives, le médecin réanimateur en charge du patient ne participe pas au travail de la coordination pour ce même patient.

Mesures de préservation des organes : elles sont poursuivies après le constat de la mort tant que le prélèvement est envisagé. S'il apparaît que la personne avait manifesté de son vivant une opposition au don, il est mis fin aux mesures médicales prises pour assurer la conservation des organes (R1232-4-3). L'Agence de la biomédecine est avisée préalablement à tout prélèvement (L1232-1). Les médecins qui établissent le constat de la mort et ceux qui effectuent le prélèvement ou la greffe doivent appartenir à des unités fonctionnelles ou à des services distincts (L1232-4).

Réalisation

Constat de la mort sur critères neurologiques

Le constat de la mort d'une personne ventilée qui conserve une fonction hémodynamique repose sur les constatations cliniques concordantes de deux médecins appartenant à des unités ou services distincts de ceux qui prélèvent ou greffent (R1232-3, L1232-4). Avant l'examen, les facteurs de confusion doivent être écartés : effet médicamenteux (attendre l'équivalent de cinq demi-vies), température centrale inférieure à 35 °C, troubles métaboliques et endocriniens, ainsi que pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg. Un enchaînement d'événements expliquant l'état clinique doit pouvoir être exposé.

Les trois critères cliniques suivants doivent être simultanément présents (R1232-1) : absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée, abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, absence totale de ventilation spontanée. À l'examen, cela se traduit par :

• Coma sans réaction à l'appel, au toucher ni à la douleur.
• Aucun mouvement oculaire spontané ni mouvement du visage, des mâchoires ou de la langue.
• Pupilles aréactives à la lumière, en mydriase moyenne ou complète.
• Abolition du réflexe cornéen.
• Abolition du réflexe pharyngé.
• Abolition du réflexe oculo-vestibulaire.
• Absence de modification de la fréquence cardiaque lors de la compression des globes oculaires ou du massage carotidien.
• Absence de ventilation spontanée, vérifiée par l'épreuve d'hypercapnie.

En complément, l'irréversibilité de la destruction encéphalique est attestée (R1232-2) soit par deux EEG nuls et aréactifs réalisés à un intervalle d'au moins 4 heures, avec amplification maximale et sur une durée d'enregistrement de 30 minutes, soit par une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique. Le résultat est consigné immédiatement par le médecin qui interprète l'EEG ou par le radiologue. Le procès-verbal de constat de la mort rapporte les constatations cliniques concordantes des deux médecins et le résultat de l'examen complémentaire, ainsi que la date et l'heure du constat ; il est signé par les deux médecins, concomitamment au certificat de décès (R1232-3).

L'épreuve d'hypercapnie

1. Préoxygéner avec de l'oxygène à 100 % pendant environ 10 minutes.
2. Vérifier que la valeur de départ de la PaCO₂ est normale, sans hypocapnie.
3. Débrancher le respirateur et apporter de l'oxygène de façon passive.
4. Observer le thorax et l'abdomen en continu.
5. L'épreuve est concluante lorsque, la PaCO₂ ayant atteint la valeur cible définie par la procédure du service, aucun mouvement respiratoire n'a été observé ; contrôler les gaz du sang à la fin de l'épreuve.
6. Interrompre en cas de désaturation, de pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou d'arythmies, puis reconsidérer la stratégie diagnostique avec la coordination hospitalière.

Choix de l'examen complémentaire

L'EEG et l'angiographie sont tous deux admis par la réglementation ; le choix tient à la situation clinique. L'angiographie est préférable lorsque :

• Une influence métabolique ou pharmacologique sur les fonctions cérébrales ne peut être exclue, l'EEG étant alors difficile à interpréter.
• La température centrale est inférieure à 35 °C.
• La cause de la mort encéphalique est indéterminée.
• Processus isolé du tronc cérébral ou de la fosse postérieure : l'activité corticale peut persister sur l'EEG alors que les critères cliniques sont remplis.
• Un élément de l'examen ne peut être réalisé ou interprété, par exemple en cas de traumatisme facial ou de bronchopneumopathie chronique obstructive rendant l'épreuve d'hypercapnie difficile.

Le processus DDAC (Maastricht III)

1. La décision d'arrêt des thérapeutiques actives est prise de façon collégiale, sur des bases purement médicales, et inscrite au dossier, avant que la question du don ne soit soulevée.
2. La coordination hospitalière de prélèvement est contactée, une première recherche de contre-indications est effectuée sur dossier, sans que les proches en soient informés, et le donneur est recensé auprès de l'Agence de la biomédecine.
3. Les proches sont reçus en entretien avec la coordination, en binôme avec un médecin réanimateur selon l'organisation locale. Ils sont informés de ce qu'implique la procédure, notamment du fait que le prélèvement ne sera pas possible si le décès ne survient pas dans le délai imparti, et que le don de tissus peut alors être une alternative. Un livret d'information leur est remis.
4. Les thérapeutiques actives sont arrêtées dans un cadre de soins palliatifs, dans le lieu prévu par la procédure locale, en présence des proches s'ils le souhaitent. La surveillance de la pression artérielle est invasive.
5. Lors de l'arrêt circulatoire, le constat de la mort impose cinq minutes d'observation sans aucune intervention (période de no touch) de l'absence de pulsatilité artérielle sur la ligne artérielle, ou à l'échocardiographie. Aucun geste ne doit être entrepris pendant ce délai ; les proches peuvent tenir la main du mourant. Le procès-verbal de constat de la mort est signé par le médecin de l'équipe de réanimation.
6. Après le constat de la mort et l'interrogation du Registre national des refus, la circulation régionale normothermique est mise en place par des canules posées uniquement après le décès, avec un ballonnet d'occlusion de l'aorte thoracique. Elle est obligatoire pour le foie et le pancréas, et fortement recommandée pour les reins (durée de 60 minutes à 4 heures). Le prélèvement pulmonaire suppose une réintubation et une reventilation après l'occlusion aortique, puis un transfert rapide au bloc opératoire.

Les délais suivants sont à respecter (protocole national, version 10, décembre 2023) :

La décision d'arrêter la procédure si l'arrêt circulatoire ne survient pas dans les 3 heures, et celle de ne pas prélever un organe en cas d'ischémie chaude critique, relèvent de la coordination hospitalière, qui en informe la famille avec l'équipe de réanimation.

Prise en charge médicale du donneur

Après la mort encéphalique, la régulation centrale s'effondre : vasodilatation, diabète insipide, hypothermie et atteinte pulmonaire surviennent successivement. La prise en charge du donneur est une réanimation ordinaire avec des objectifs précis ; ce n'est pas une attente passive.

Complications

• Collapsus hémodynamique pendant la prise en charge du donneur, avec perte des organes à la clé.
• Hypernatrémie marquée liée à un diabète insipide non traité.
• Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique et atélectasies rendant les poumons inutilisables.
• Arythmies et arrêt cardiaque au cours de l'épreuve d'hypercapnie.
• En DDAC : l'arrêt circulatoire ne survient pas dans les 3 heures, ou le délai d'asystolie est dépassé, et le prélèvement ne peut être réalisé ; cette éventualité doit avoir été préparée avec les proches au préalable.
• Incident de la circulation régionale normothermique (décanulation, mauvaise position des canules ou du ballonnet, débit insuffisant), dont la durée s'ajoute au délai d'asystolie.
• Allongement du processus et incertitude prolongée pour les proches.

Suites et suivi

Après le prélèvement, le défunt doit être présenté de manière à ce que les proches puissent lui dire adieu de façon habituelle, le médecin veillant à la meilleure restauration possible du corps (L1232-5). Proposez un entretien de suivi : de nombreux proches n'ont des questions que plusieurs semaines plus tard, et savoir que le don a été utile revêt une grande importance.

La documentation doit couvrir toute la chaîne : décision d'arrêt des thérapeutiques actives, modalités de recherche de l'opposition, information des proches, examen clinique de chacun des deux médecins avec l'horaire, gaz du sang de l'épreuve d'hypercapnie, EEG ou angiographie, et heure du constat de la mort. Le procès-verbal de constat de la mort est établi sur le modèle fixé par arrêté ; chaque médecin signataire en conserve un exemplaire, un exemplaire est remis au directeur de l'établissement et l'original est conservé dans le dossier médical (R1232-4). Les données du donneur et du prélèvement sont renseignées dans Cristal, le système d'information de l'Agence de la biomédecine. Le certificat de décès est établi selon la procédure habituelle. En cas de décès de cause indéterminée ou de problème médico-légal, les autorités judiciaires doivent être contactées avant la poursuite du processus de don. Le refus de prélèvement ne fait pas obstacle aux expertises et examens ordonnés dans le cadre d'une enquête judiciaire (R1232-6).

Prévoyez du temps pour un débriefing au sein de l'équipe. Les processus de don sont éprouvants pour les soignants aussi.

Pièges fréquents

• Ne pas identifier le donneur potentiel. La cause la plus fréquente d'absence de don est que la question n'est jamais posée.
• Mêler la décision d'arrêt des thérapeutiques à la question du don. La décision d'arrêter les thérapeutiques est prise en premier, de façon collégiale, sur des bases médicales, et inscrite au dossier.
• Demander aux proches ce qu'eux-mêmes souhaitent. La question porte sur ce que pensait le défunt.
• Omettre l'interrogation du Registre national des refus après le constat de la mort.
• Se fier au seul EEG en cas de processus isolé de la fosse postérieure : l'angiographie y est indispensable.
• Interrompre l'épreuve d'hypercapnie et la considérer comme un élément insuffisant au lieu de reconsidérer la stratégie diagnostique.
• Oublier l'hypothermie et l'effet médicamenteux comme facteurs de confusion avant l'examen clinique.
• Poser les canules de circulation régionale normothermique avant le décès : elles ne sont posées qu'après le constat de la mort.
• Négliger la prise en charge du donneur pendant la phase diagnostique : les organes se perdent au fil des heures que prend le bilan.
• Écarter un donneur de sa propre initiative au lieu de laisser la coordination hospitalière faire l'évaluation.