Hémodialyse : indications, principes et complications

Résumé

L'hémodialyse remplace l'excrétion rénale de l'eau et des petits solutés par diffusion et ultrafiltration à travers une membrane semi-perméable. Elle est utilisée en urgence en cas d'hyperkaliémie menaçant le pronostic vital, d'acidose métabolique sévère, d'œdème pulmonaire ou de certaines intoxications, et au long cours dans l'insuffisance rénale lorsque les symptômes ou les complications ne peuvent être contrôlés par le traitement conservateur. La dialyse ne doit pas être débutée sur la seule base d'une valeur donnée du DFGe. Le choix de la modalité de dialyse, de l'abord vasculaire, de la fréquence et de l'intensité des séances doit reposer sur l'état clinique, la fonction rénale résiduelle, les objectifs du patient et le bénéfice attendu [1].

Le traitement d'entretien conventionnel est habituellement administré trois fois par semaine, à raison d'environ quatre heures par séance. Chez les patients anuriques, un objectif de qualité courant est un Kt/V single-pool de l'urée d'au moins 1,2 par séance, avec une cible prescrite d'environ 1,4. La dose de dialyse ne représente toutefois qu'un aspect de la qualité. Le contrôle volémique, les symptômes, l'état nutritionnel, l'équilibre électrolytique et l'abord vasculaire doivent être évalués en parallèle. Une vitesse d'ultrafiltration élevée, en particulier au-delà de 10 à 13 ml/kg/heure, est associée à l'hypotension et à une surmortalité.

Les complications aiguës les plus fréquentes sont l'hypotension intradialytique, les crampes, les nausées, les arythmies et les problèmes d'abord vasculaire. En cas de dégradation aiguë pendant la dialyse, l'ultrafiltration doit être arrêtée, le patient et le circuit évalués immédiatement, et les situations rares mais potentiellement mortelles, telles que l'hémolyse, l'embolie gazeuse, la réaction au dialyseur, l'hémorragie et la contamination de l'eau de dialyse, doivent être exclues. La prévention repose sur un poids sec individualisé, une prise de poids interdialytique limitée, une vitesse d'ultrafiltration raisonnable, un dialysat adapté et un abord vasculaire sûr.

Contexte et domaines d'utilisation

L'hémodialyse est une technique d'épuration extrarénale extracorporelle intermittente. Le sang est pompé par une fistule artérioveineuse, un pontage artérioveineux prothétique ou un cathéter central de dialyse à travers un dialyseur, puis restitué au patient. Le traitement peut être réalisé en centre de dialyse, en unité de soins intensifs ou à domicile.

L'hémodialyse remplace principalement :

• l'excrétion de l'eau
• l'élimination de l'urée, de la créatinine, du potassium et d'autres substances dialysables
• la régulation de l'équilibre acido-basique
• une partie de l'équilibre phosphaté

En revanche, elle ne remplace ni la fonction endocrine des reins ni leur régulation continue des liquides et des électrolytes. L'anémie, l'hyperparathyroïdie secondaire, l'hyperphosphatémie, l'hypertension artérielle, la nutrition et l'adaptation posologique des médicaments nécessitent donc une prise en charge distincte.

Indications dans l'insuffisance rénale aiguë

La dialyse en urgence doit être débutée lorsqu'une complication potentiellement mortelle ne peut être contrôlée suffisamment rapidement par le traitement médical. La décision repose sur la gravité et l'évolution de la complication, et non sur une valeur isolée d'urée, de créatinine ou de DFGe.

Chez les patients en état critique sans indication urgente, l'épuration extrarénale précoce systématique n'améliore pas la survie. Une méta-analyse de 11 essais randomisés incluant 5 086 patients n'a pas montré de réduction de la mortalité à 28 jours, mais davantage d'hypotensions et d'infections liées au traitement en cas d'initiation précoce. Dans le groupe à initiation différée, seuls 62,5 % des patients ont finalement eu besoin d'une épuration extrarénale [2]. En l'absence d'indication urgente, une surveillance clinique et biologique rapprochée est donc plus raisonnable qu'une dialyse motivée uniquement par un stade élevé d'insuffisance rénale aiguë.

L'hémodialyse intermittente permet une correction rapide et convient bien à l'hyperkaliémie, aux intoxications et aux situations d'hémodynamique stable. L'épuration extrarénale continue ou la dialyse prolongée à bas débit est souvent plus appropriée en cas d'instabilité hémodynamique importante, de risque élevé d'œdème cérébral ou de nécessité d'une correction très progressive de la volémie et de l'osmolalité.

Indications dans l'insuffisance rénale chronique

Le début programmé de la dialyse est envisagé en présence d'une ou plusieurs des situations suivantes malgré un traitement conservateur optimisé :

• symptômes urémiques, par exemple anorexie, nausées, prurit, fatigue marquée, retentissement cognitif ou syndrome des jambes sans repos
• péricardite ou encéphalopathie urémique
• hyperkaliémie ou acidose difficiles à contrôler
• œdème pulmonaire récidivant ou surcharge hydrique résistante au traitement
• dénutrition ou catabolisme progressifs jugés liés à l'urémie
• hypertension artérielle incontrôlable avec composante volémique importante
• dégradation du niveau fonctionnel et de la qualité de vie probablement réversible sous dialyse

Le début de la dialyse doit être précédé d'une information sur l'hémodialyse, la dialyse péritonéale, la transplantation et le traitement médical sans dialyse. Le pronostic du patient, sa fragilité, son niveau fonctionnel et ses objectifs thérapeutiques doivent être pris en compte. Chez certains patients présentant des comorbidités importantes, une prise en charge conservatrice de l'insuffisance rénale centrée sur les symptômes peut offrir un meilleur équilibre entre bénéfice et contraintes du traitement [1].

Principes physiques

Diffusion

La diffusion correspond au déplacement des solutés à travers la membrane de dialyse, de la concentration la plus élevée vers la plus faible. Pour l'urée et le potassium, il existe normalement un gradient de concentration du sang vers le dialysat. Le bicarbonate passe essentiellement du dialysat vers le sang.

La clairance diffusive augmente avec :

• un débit sanguin plus élevé
• un débit de dialysat plus élevé
• une membrane plus grande et plus efficace
• un gradient de concentration plus important
• une durée de séance plus longue

Les petites molécules sont éliminées efficacement. Les toxines liées aux protéines sont moins bien éliminées, car leur majeure partie n'est pas librement disponible pour traverser la membrane.

Ultrafiltration et convection

L'ultrafiltration correspond au transfert d'eau plasmatique à travers la membrane sous l'effet d'un gradient de pression transmembranaire. La soustraction liquidienne est prescrite en fonction du poids actuel, du poids sec estimé, de l'hémodynamique et de la durée de la séance.

Lorsque l'eau traverse la membrane, elle entraîne des solutés par convection. La clairance convective joue un rôle plus important que la diffusion conventionnelle pour les molécules de taille moyenne. L'hémodiafiltration associe un volume convectif élevé à la diffusion et nécessite un liquide de substitution stérile.

Chez les patients pouvant atteindre un volume convectif suffisant, l'hémodiafiltration à haut volume réduit la mortalité toutes causes par rapport à l'hémodialyse conventionnelle à haut flux. Dans l'essai randomisé CONVINCE, le hazard ratio de décès toutes causes était de 0,77, intervalle de confiance à 95 % de 0,65 à 0,93 ; les participants étaient éligibles à un volume convectif d'au moins 23 litres par séance et ont atteint en moyenne 25,3 litres [18]. Une méta-analyse sur données individuelles de cinq essais randomisés incluant 4 153 participants a confirmé une mortalité toutes causes plus faible, avec un hazard ratio de 0,84, intervalle de confiance à 95 % de 0,74 à 0,95, et un effet dose-dépendant, un volume convectif plus élevé étant associé à un risque plus faible [19]. Ce bénéfice suppose que le patient puisse atteindre un volume convectif suffisamment élevé.

Membranes de dialyse

Les dialyseurs modernes utilisent habituellement des membranes synthétiques à haut flux. Les membranes à haut flux ont une perméabilité plus importante aux molécules de taille moyenne, par exemple la bêta-2-microglobuline. Une revue Cochrane de 33 études incluant 3 820 participants n'a pas montré de réduction certaine de la mortalité toutes causes par rapport aux membranes à bas flux, mais une réduction possible de la mortalité cardiovasculaire, risque relatif de 0,83, intervalle de confiance à 95 % de 0,70 à 0,99 [3].

Abord vasculaire

Le choix doit s'inscrire dans un plan à long terme tenant compte de la durée prévisible de dialyse, des possibilités de transplantation, de l'anatomie vasculaire, de la fonction cardiaque, des abords antérieurs et des souhaits du patient [4].

Fistule artérioveineuse

Une fistule artérioveineuse native est l'option de première intention pour de nombreux patients chez qui une hémodialyse prolongée est attendue, car elle présente généralement un faible risque infectieux et une bonne durabilité. La fistule nécessite un délai de maturation et doit donc être planifiée avant que le besoin de dialyse ne devienne urgent. Tous les patients ne sont toutefois pas candidats à une fistule, par exemple en cas de mauvais capital veineux, de pronostic limité ou d'insuffisance cardiaque marquée.

Avant chaque séance, on évalue :

• rougeur, chaleur, tuméfaction et plaies
• frémissement (thrill) palpable
• souffle à l'auscultation
• signes d'ischémie distale
• pressions artérielle ou veineuse anormales pendant la dialyse
• saignement prolongé après le retrait des aiguilles
• baisse du débit sanguin obtenu ou recirculation

L'absence de frémissement, une tuméfaction d'apparition récente ou une nette diminution du débit évoquent une thrombose ou une sténose significative et imposent une évaluation rapide de l'abord.

Pontage artérioveineux prothétique

Un pontage prothétique peut être utilisé lorsqu'une fistule native n'est pas réalisable. Il peut souvent être ponctionné plus tôt, mais comporte un risque plus élevé de sténose, de thrombose et d'infection qu'une fistule fonctionnelle.

Cathéter central de dialyse

Un cathéter non tunnelisé est principalement utilisé pour la dialyse en urgence. La veine jugulaire interne droite est habituellement le site de première intention, car le trajet jusqu'à la veine cave est court et relativement rectiligne. Le cathéter sous-clavier doit si possible être évité en raison du risque de sténose veineuse centrale, qui peut compromettre la création ultérieure d'une fistule ou d'un pontage.

Un cathéter tunnelisé est utilisé lorsque le besoin de dialyse est plus prolongé mais qu'un abord permanent fait défaut ou n'est pas approprié. Le cathéter expose à un risque plus élevé de bactériémie, de dysfonction et de sténose veineuse centrale. Dans une cohorte de patients porteurs d'un cathéter tunnelisé, les risques à un an de bactériémie, de dysfonction et de sténose centrale étaient respectivement de 9, 15 et 2 % [5].

Prescription de l'hémodialyse d'entretien

Fréquence et durée des séances

Le traitement conventionnel est habituellement administré trois fois par semaine, souvent à raison de 3,5 à 5 heures par séance. Il doit être individualisé selon la corpulence, la fonction rénale résiduelle, la prise de poids interdialytique, la pression artérielle, les symptômes et les résultats biologiques.

Des séances plus longues ou plus fréquentes peuvent être nécessaires en cas de :

• prise de poids interdialytique importante
• vitesse d'ultrafiltration élevée
• hypotension ou crampes récidivantes
• hyperphosphatémie sévère
• hypertension artérielle ou surcharge hydrique résistantes au traitement
• clairance insuffisante des petites molécules
• grossesse

L'hémodialyse incrémentale, habituellement à raison de deux séances par semaine au début, peut être envisagée chez des patients soigneusement sélectionnés, cliniquement stables, avec une diurèse supérieure à 500 à 600 ml/jour et une clairance rénale de l'urée supérieure à environ 3 ml/min. La fonction rénale résiduelle doit alors être mesurée par un recueil urinaire minuté tous les trois mois ou plus souvent, et la fréquence des séances doit être augmentée lorsque le volume urinaire ou la clairance diminuent. Les données reposent principalement sur des études observationnelles et de petites études pilotes, ce qui impose un suivi structuré [6].

Dose de dialyse

La clairance de l'urée est utilisée comme marqueur de substitution de la dose de dialyse :

Kt/V = clairance de l'urée du dialyseur × durée de la séance / volume de distribution de l'urée

Pour un traitement à trois séances par semaine, il est habituellement recommandé de prescrire un Kt/V single-pool d'environ 1,4 et d'obtenir un Kt/V délivré d'au moins 1,2. Le taux de réduction de l'urée (URR) doit généralement être d'au moins 65 % [7]. Un Kt/V satisfaisant n'exclut pas un traitement insuffisant si le patient est en surcharge hydrique, présente des symptômes marqués ou bénéficie d'une durée de séance trop courte.

Un Kt/V anormalement bas doit faire vérifier :

• la durée effective de la séance et les interruptions
• le débit sanguin obtenu
• un mauvais positionnement des aiguilles ou une recirculation de l'abord
• une dysfonction du cathéter
• le dialyseur et le débit de dialysat
• le respect du moment des prélèvements
• une coagulation dans le dialyseur

Poids sec et ultrafiltration

Le poids sec est le poids le plus bas toléré en fin de dialyse sans hypovolémie symptomatique et sans surcharge hydrique clinique. Il s'agit d'un objectif thérapeutique dynamique et non d'une valeur fixe. Son évaluation repose sur la pression artérielle, les œdèmes, l'examen pulmonaire, l'hypotension orthostatique, les symptômes intradialytiques, l'évolution du poids et, si nécessaire, l'échographie pulmonaire ou la bio-impédance.

La vitesse d'ultrafiltration se calcule ainsi :

soustraction liquidienne prévue en ml / poids post-dialyse en kg / durée de la séance en heures

Les données observationnelles montrent une augmentation du risque d'hypotension et de mortalité déjà au-delà de 10 ml/kg/heure, plus nette à partir de 13 ml/kg/heure [8]. Une vitesse élevée doit en premier lieu être gérée par l'allongement des séances ou l'ajout de séances supplémentaires, la réduction des apports sodés et hydriques et la réévaluation du poids sec, et non en acceptant une répercussion hémodynamique récidivante.

Composition du dialysat

Le dialysat est individualisé en fonction des résultats biologiques actuels, du risque rythmique, des traitements, de la nutrition et de la durée de la séance [9].

Un potassium du dialysat bas et un gradient important entre sérum et dialysat peuvent entraîner une baisse rapide de la kaliémie et des arythmies. Une concentration inférieure à 2 mmol/L doit être évitée en routine et n'être utilisée qu'avec une indication claire et sous surveillance [9]. Un calcium du dialysat de 1,25 à 1,50 mmol/L convient à la plupart des patients, mais doit être coordonné avec les chélateurs du phosphate calciques, les analogues de la vitamine D, les calcimimétiques et le taux de PTH.

Anticoagulation

L'anticoagulation est nécessaire pour prévenir la coagulation dans le dialyseur et le circuit. L'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire est habituellement utilisée. En cas de saignement actif, de chirurgie récente ou de risque hémorragique élevé, une dialyse sans héparine avec rinçages par solution de chlorure de sodium ou une anticoagulation régionale au citrate peuvent être envisagées.

Une revue Cochrane de 113 études incluant 4 535 participants a conclu à un niveau de certitude faible ou très faible pour les comparaisons entre les différentes stratégies d'anticoagulation. Le citrate régional peut réduire les saignements mineurs par rapport à l'héparine non fractionnée, mais les données sur les saignements majeurs et la coagulation du circuit sont insuffisantes [10]. La stratégie doit donc être adaptée à l'expérience locale, au risque hémorragique et à la modalité de traitement.

Prise en charge pratique

Avant chaque séance, on contrôle le poids, la pression artérielle, le pouls, les symptômes, les apports hydriques, l'abord vasculaire et la prescription. En cas de dialyse en urgence, on vérifie en particulier le potassium, le sodium, le bicarbonate, l'urée, la glycémie, le calcium, la numération formule sanguine et le bilan d'hémostase. Le patient doit être pesé après la séance et la soustraction liquidienne obtenue doit être documentée.

flowchart TD
A["Indication d'hémodialyse"] --> B["Évaluer une complication aiguë<br>menaçant le pronostic vital"]
B -->|"Oui"| C["Abord vasculaire en urgence et<br>traitement immédiat"]
B -->|"Non"| D["Planifier la modalité,<br>l'abord et les objectifs thérapeutiques"]
C --> E["Choisir le traitement selon<br>l'hémodynamique et le risque osmolaire"]
D --> F["Prescrire durée, fréquence,<br>dialysat et poids sec"]
E --> G["Surveiller hémodynamique,<br>électrolytes et état neurologique"]
F --> G
G --> H["Évaluer symptômes,<br>Kt/V, volémie et abord"]
H --> I["Ajuster la prescription<br>et suivre la fonction rénale résiduelle"]

Complications

Hypotension intradialytique

Selon une définition stricte, la fréquence de l'hypotension intradialytique est d'environ 10 à 12 % des séances [8], mais les fréquences rapportées varient considérablement, d'environ 8 à 40 % selon la définition [11]. En pratique clinique, on utilise souvent une chute de la pression artérielle systolique d'au moins 20 mmHg ou de la pression artérielle moyenne d'au moins 10 mmHg, associée à des symptômes ou à la nécessité d'une intervention. Une pression systolique nadir inférieure à 90 mmHg est plus fortement associée à la mortalité que la seule variation par rapport à la valeur initiale [11].

Les causes fréquentes sont :

• une ultrafiltration plus rapide que le remplissage plasmatique
• un poids sec fixé trop bas
• une insuffisance cardiaque, une ischémie ou une arythmie
• une dysautonomie, en particulier en cas de diabète
• un repas pendant la dialyse
• des médicaments vasodilatateurs ou antihypertenseurs
• une infection ou un saignement

En urgence, l'ultrafiltration est arrêtée et le patient est placé en décubitus, si nécessaire jambes surélevées. On contrôle la pression artérielle, le pouls, le rythme, l'abord vasculaire, un éventuel saignement et d'éventuels signes allergiques. Un cristalloïde isotonique peut être administré en cas de symptômes persistants. La séance est interrompue si l'instabilité n'est pas rapidement corrigée.

Les mesures préventives comprennent la réévaluation du poids sec, la réduction de la prise de poids interdialytique, une vitesse d'ultrafiltration plus faible et des séances plus longues ou plus fréquentes. Un dialysat refroidi ou à température individualisée améliore le tonus vasculaire. Une méta-analyse de 26 petites études incluant 484 participants a montré une fréquence d'hypotension inférieure de 70 % et une pression artérielle moyenne supérieure de 12 mmHg, mais davantage d'inconfort lié au froid et aucune donnée sur la mortalité à long terme [12]. Le profilage systématique du sodium peut entraîner un bilan sodé positif et ne doit pas remplacer une stratégie volémique adéquate [8].

Crampes musculaires, nausées et céphalées

Les crampes surviennent souvent en fin de séance, en lien avec une ultrafiltration élevée, une hypotension ou un bilan sodé négatif. Il convient d'arrêter ou de réduire l'ultrafiltration, de corriger l'hypotension et de masser ou d'étirer le muscle. Des symptômes récidivants doivent faire réévaluer le poids sec, la durée de la séance, la prise de poids interdialytique ainsi que les concentrations de sodium et de magnésium du dialysat.

Les nausées et les céphalées peuvent être dues à une hypotension, à une variation rapide de l'osmolalité, à une hypoglycémie ou à un syndrome de déséquilibre de dialyse. Une céphalée intense d'apparition récente ou des symptômes neurologiques ne doivent pas être attribués d'emblée à la dialyse.

Arythmie et mort subite cardiaque

Les patients hémodialysés présentent un risque élevé de bradyarythmie, d'arythmie atriale et d'arythmie ventriculaire. Ce risque est particulièrement élevé après l'intervalle interdialytique long et lors de variations importantes du potassium, du calcium, du pH et de la volémie. Un potassium du dialysat bas, un calcium du dialysat bas et une vitesse d'ultrafiltration élevée ont été associés à la mort subite cardiaque dans des études observationnelles [13].

En cas d'arythmie, l'ultrafiltration est arrêtée, un ECG est réalisé et on contrôle le potassium, le calcium ionisé, le magnésium et l'équilibre acido-basique. Le traitement suit les recommandations habituelles de prise en charge des arythmies et de réanimation cardiopulmonaire. La prescription de dialyse doit ensuite être réévaluée, en particulier le potassium et le calcium du dialysat et la soustraction liquidienne.

Syndrome de déséquilibre de dialyse

Le syndrome de déséquilibre de dialyse est un syndrome neurologique dû à une baisse trop rapide de l'osmolalité plasmatique, survenant surtout lors de la première dialyse chez un patient très urémique. L'urée diminue plus vite dans le sang que dans le cerveau, ce qui peut créer un gradient osmotique et un œdème cérébral.

Les facteurs de risque sont une urée très élevée, la première dialyse, un âge jeune ou avancé, une acidose marquée, une hypernatrémie, une hyperglycémie et une pathologie neurologique préexistante. Les symptômes comprennent céphalées, agitation, nausées, confusion, convulsions et troubles de la vigilance.

La prévention repose sur une première dialyse courte et de faible intensité, un dialyseur plus petit, un débit sanguin bas et une augmentation progressive de la clairance au cours des jours suivants. Une réduction de l'urée d'environ 40 % lors de la première séance de 2 heures a été proposée, mais cette recommandation repose principalement sur des arguments physiologiques et non sur des études contrôlées [14]. En cas de symptômes, le débit sanguin est réduit ou la dialyse interrompue. Un accident vasculaire cérébral, une hémorragie, une infection, un trouble glycémique et un trouble électrolytique doivent être exclus. Les formes graves sont prises en charge comme un œdème cérébral suspecté.

Réaction au dialyseur

Une réaction d'hypersensibilité aiguë peut entraîner prurit, urticaire, bronchospasme, œdème facial, hypotension ou arrêt cardiocirculatoire, habituellement en début de séance. La dialyse doit être arrêtée immédiatement. En cas de suspicion de réaction grave au dialyseur, le sang du circuit extracorporel ne doit pas être restitué. L'anaphylaxie est traitée selon les protocoles établis et l'exposition à la membrane, aux agents de stérilisation, à l'héparine, au fer ou à d'autres médicaments doit être explorée [15].

Hémolyse, embolie gazeuse et hémorragie

L'hémolyse peut être due à un dialysat surchauffé ou hypotonique, à une contamination chimique, à une coudure des lignes ou à un traumatisme mécanique. Les symptômes sont une douleur thoracique ou dorsale, une dyspnée, des nausées, des céphalées et un sang foncé dans la ligne veineuse. Il faut arrêter la pompe, clamper les lignes et ne pas restituer le sang. On contrôle le potassium, l'hémoglobine, les LDH, l'haptoglobine et l'ECG. L'hyperkaliémie peut nécessiter une nouvelle dialyse avec un équipement sûr.

L'embolie gazeuse peut provoquer une dyspnée brutale, une toux, une douleur thoracique, des symptômes neurologiques ou un collapsus circulatoire. Il faut arrêter la pompe, clamper la ligne veineuse, administrer de l'oxygène et alerter l'équipe d'urgence. La prévention repose sur des connexions correctes et un détecteur d'air fonctionnel.

Une hémorragie peut survenir en cas de déplacement d'aiguille, de rupture de l'abord ou de surdosage en anticoagulant. Il faut arrêter la pompe à sang et comprimer le site hémorragique. Une hémorragie abondante d'une fistule ou d'un pontage est une urgence de chirurgie vasculaire. Les événements de dialyse menaçant le pronostic vital sont rares avec les générateurs modernes, mais nécessitent des procédures de sécurité régulières [15].

Infection et dysfonction de l'abord vasculaire

Une fièvre ou des frissons pendant la dialyse chez un patient porteur d'un cathéter doivent être considérés comme une possible bactériémie liée au cathéter. Il faut prélever des hémocultures sur le cathéter et en périphérie lorsque cela est possible, débuter une antibiothérapie probabiliste selon l'écologie bactérienne locale et évaluer la nécessité de retirer le cathéter. Les infections de cathéter représentent la majorité des infections sanguines liées à l'abord vasculaire [16].

La dysfonction du cathéter se manifeste par un débit sanguin insuffisant, des alarmes de pression élevée ou une recirculation. Il faut vérifier la position, une éventuelle coudure et l'inversion des lumières. Un verrou thrombolytique peut être indiqué selon le protocole local. Une solution de citrate faiblement concentrée ou une héparine à faible dose est utilisée comme verrou de cathéter dans de nombreux centres, mais le produit et la concentration doivent respecter le protocole de sécurité local. Le citrate hautement concentré peut provoquer une hypocalcémie sévère et des arythmies en cas de passage systémique [5].

Les fistules et les pontages peuvent se compliquer de sténose, de thrombose, d'anévrisme, d'infection, d'ischémie distale et d'insuffisance cardiaque à haut débit. Une douleur, des doigts froids ou des ulcérations en aval de l'abord évoquent un syndrome de vol vasculaire. Une insuffisance cardiaque progressive avec un débit d'abord très élevé justifie une mesure du débit et un avis de chirurgie vasculaire. Un anévrisme avec une peau fine, luisante ou ulcérée expose à un risque de rupture et ne doit pas être ponctionné [17].

Suivi et pronostic

Le suivi doit aller au-delà du Kt/V. On évalue habituellement au moins une fois par mois la numération formule sanguine, le potassium, le sodium, le bicarbonate, le calcium, le phosphate, l'albumine et la dose de dialyse. Le bilan martial et la PTH sont suivis à intervalles plus longs selon le traitement et la stabilité.

À chaque séance ou visite, on évalue :

• les symptômes pendant et après la séance
• la prise de poids interdialytique et le poids sec atteint
• la pression artérielle avant, pendant et après la dialyse
• la durée de la séance, la vitesse d'ultrafiltration et les interruptions
• le fonctionnement de l'abord et les signes d'infection
• l'état nutritionnel et les capacités fonctionnelles
• la diurèse résiduelle
• les médicaments susceptibles de s'accumuler ou d'être éliminés par la dialyse
• le bilan prétransplantation et les objectifs de soins du patient

La fonction rénale résiduelle joue un rôle important dans le contrôle hydrique, potassique et phosphaté et doit être préservée en évitant l'hypotension et une ultrafiltration inutilement agressive. Chez les patients en dialyse incrémentale, des recueils urinaires réguliers sont obligatoires [6].

Le pronostic dépend principalement de l'âge, des maladies cardiovasculaires, du diabète, de l'inflammation, de la nutrition, de la fragilité et du type d'abord vasculaire. Les événements cardiovasculaires et les infections sont les principales causes de décès. L'hypotension intradialytique récidivante est associée à l'ischémie myocardique, à l'hypoperfusion cérébrale, à la thrombose de l'abord et à une perte plus rapide de la fonction rénale résiduelle [8]. Une hémodialyse de qualité exige donc une individualisation continue, et pas seulement l'atteinte d'un objectif numérique de clairance.

Sources

1. Chan CT et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney International 2019. PMID: 30987837
2. Li X et al. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Critical Care 2021. PMID: 33407756
3. Palmer SC et al. High-flux versus low-flux membranes for end-stage kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972082
4. Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32778223
5. Wang Y, Sun X. Reevaluation of lock solutions for Central venous catheters in hemodialysis: a narrative review. Renal Failure 2022. PMID: 36047812
6. Murea M et al. Narrative Review of Incremental Hemodialysis. Kidney International Reports 2020. PMID: 32043027
7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. American Journal of Kidney Diseases 2015. PMID: 26498416
8. Sars B, van der Sande FM, Kooman JP. Intradialytic Hypotension: Mechanisms and Outcome. Blood Purification 2020. PMID: 31851975
9. Locatelli F et al. Optimizing haemodialysate composition. Clinical Kidney Journal 2015. PMID: 26413285
10. Natale P et al. Anticoagulation for people receiving long-term haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38189593
11. Kanbay M et al. An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clinical Kidney Journal 2020. PMID: 33391741
12. Mustafa RA et al. Effect of Lowering the Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2016. PMID: 26712807
13. Rhee CM, Chou JA, Kalantar-Zadeh K. Dialysis Prescription and Sudden Death. Seminars in Nephrology 2018. PMID: 30413252
14. Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2019. PMID: 31118737
15. Greenberg KI, Choi MJ. Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021. American Journal of Kidney Diseases 2021. PMID: 33771393
16. Kumbar L, Yee J. Current Concepts in Hemodialysis Vascular Access Infections. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 30876612
17. Stolic R. Most important chronic complications of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Medical Principles and Practice 2013. PMID: 23128647
18. Blankestijn PJ et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37326323
19. Vernooij RWM et al. Haemodiafiltration versus haemodialysis for kidney failure: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet 2024. PMID: 39489903