Vaccination des personnes âgées : recommandations

Résumé

La vaccination doit faire partie de la revue structurée des traitements et des risques chez toutes les personnes âgées. L'âge chronologique est un point de départ pratique, mais les comorbidités, la fragilité, l'immunodépression, le mode d'hébergement, les vaccinations antérieures et l'exposition attendue déterminent le bénéfice individuel. Chez la personne âgée, les infections n'entraînent pas seulement une maladie aiguë et des décès : elles peuvent déclencher des événements cardiovasculaires, une aggravation d'une maladie respiratoire chronique, un syndrome confusionnel, une perte fonctionnelle et un besoin accru d'aide et de soins [1,2].

Quatre vaccinations revêtent une importance particulière :

• Grippe : vaccination annuelle avant chaque saison. À partir de 65 ans, un vaccin à haute dose, un vaccin adjuvanté ou un autre vaccin renforcé doit être utilisé lorsqu'il est recommandé et disponible. Un vaccin à dose standard doit être administré sans délai si aucun vaccin renforcé n'est disponible.
• Covid-19 : vaccin actualisé adapté à la saison selon la recommandation nationale en vigueur, avec la priorité la plus élevée pour les plus âgés, les résidents d'établissements d'hébergement pour personnes âgées, les personnes bénéficiant d'aide ou de soins à domicile et les patients présentant des comorbidités importantes ou une immunodépression.
• Pneumocoque : un vaccin conjugué à large couverture sérotypique est l'option de première intention lorsqu'il est disponible. Le PCV20 peut être administré en dose unique. Si le PCV15 est utilisé, il est habituellement complété par le PPSV23 après au moins un an, ou après au moins huit semaines en cas d'immunodépression marquée, de fuite de liquide cérébrospinal ou d'implant cochléaire [3].
• Zona : deux doses de vaccin recombinant adjuvanté contre le zona, normalement à un intervalle de deux à six mois. Le vaccin conserve une efficacité élevée au-delà de 70 et de 80 ans et peut être utilisé en cas d'immunodépression [4,5].

La vaccination contre le VRS est une option nouvelle. Les recommandations internationales donnent la priorité aux personnes à partir de 75 ans ainsi qu'aux personnes de 60 à 74 ans à haut risque de forme grave d'infection à VRS [6]. La recommandation nationale, le financement et la disponibilité locale peuvent différer des recommandations internationales et doivent être vérifiés avant la prescription.

Les vaccins peuvent généralement être administrés simultanément dans des membres différents. Une douleur locale et des symptômes généraux transitoires sont fréquents, en particulier après le vaccin contre le zona et les vaccins adjuvantés, mais les réactions graves sont rares. La fragilité n'est pas une raison d'y renoncer. Au contraire, le bénéfice absolu est souvent le plus important chez les personnes âgées fragiles, à condition que la vaccination soit compatible avec les objectifs du patient et le pronostic attendu.

Contexte et épidémiologie

Pourquoi les personnes âgées ont besoin d'une stratégie vaccinale spécifique

Le risque d'infection grave augmente progressivement avec l'âge, mais l'âge interagit avec une cardiopathie ou une maladie respiratoire chronique, le diabète, l'insuffisance rénale, une affection maligne, une maladie neurologique, une toux inefficace, une tendance aux fausses routes et un traitement immunosuppresseur. Les personnes âgées récupèrent en outre plus lentement après une infection. Un épisode de grippe, de pneumonie ou d'infection à VRS peut entraîner une dégradation durable de la capacité fonctionnelle et de l'autonomie [1].

Dans la grippe confirmée biologiquement, environ 15 % des personnes âgées hospitalisées ont perdu, dans certaines cohortes, leur autonomie pour au moins deux activités de base de la vie quotidienne. La fragilité influence à la fois le risque de forme grave et l'efficacité vaccinale mesurée. Dans les études observationnelles, la protection contre l'hospitalisation liée à la grippe a été plus faible chez les plus fragiles que dans l'ensemble de la population âgée, mais le risque de base élevé implique que le bénéfice absolu peut rester important [2].

La pneumonie à pneumocoque et l'infection invasive à pneumocoque augmentent nettement avec l'âge. Dans les données américaines, l'incidence des infections invasives à pneumocoque passait de 2,3 pour 100 000 personnes-années chez les adultes plus jeunes à 37,8 pour 100 000 personnes-années à partir de 85 ans. Le risque est majoré notamment par la BPCO, l'insuffisance cardiaque, le tabagisme, le diabète, la cirrhose hépatique, la maladie rénale avancée, l'asplénie et l'immunodépression [3].

Le zona est dû à la réactivation du virus varicelle-zona latent. L'incidence est d'environ 6 à 8 cas pour 1 000 personnes-années à partir de 60 ans et de 8 à 12 pour 1 000 personnes-années à partir de 80 ans. Les douleurs post-zostériennes touchent une proportion croissante de patients avec l'âge et peuvent devenir prolongées et invalidantes [1,7].

Le VRS n'est pas uniquement une maladie de l'enfant. Dans une revue systématique de données italiennes chez l'adulte, 4,4 % des prélèvements respiratoires de personnes âgées étaient positifs pour le VRS. La mortalité hospitalière poolée chez les adultes positifs pour le VRS était de 7,2 %, bien que les études soient hétérogènes et sous-estiment probablement le fardeau de la maladie [8].

Immunosénescence et fragilité

Le vieillissement s'accompagne d'une diminution des lymphocytes T et B naïfs, d'une présentation antigénique modifiée, d'une moindre réponse des centres germinatifs, d'une qualité réduite des anticorps et d'une immunité à médiation cellulaire altérée. Une inflammation chronique de bas grade, parfois appelée vieillissement inflammatoire, interagit avec la polypathologie et la fragilité [2].

Les conséquences pour la vaccination sont importantes en pratique :

• La réponse en anticorps peut être plus faible et décliner plus rapidement que chez les sujets plus jeunes.
• La protection à médiation cellulaire peut être insuffisante malgré des anticorps mesurables.
• Une dose d'antigène plus élevée ou un adjuvant peut améliorer la réponse.
• La réponse immunitaire est souvent moindre sous immunosuppression intensive.
• Une efficacité vaccinale relative plus faible ne signifie pas que la vaccination soit dénuée d'intérêt. Un risque de base élevé peut conduire à une réduction absolue du risque importante.
• Vacciner avant un traitement immunosuppresseur programmé est souvent préférable à la vaccination en cours de traitement.

Pour la grippe, les vaccins inactivés conventionnels stimulent principalement les anticorps et les lymphocytes T CD4+, alors que la protection contre les formes graves dépend aussi des lymphocytes T cytotoxiques CD8+. Cela explique en partie pourquoi les réponses sérologiques ne prédisent pas toujours la protection clinique chez les personnes âgées fragiles [2].

Évaluation clinique avant la vaccination

Faire une anamnèse vaccinale à chaque revue structurée

Le statut vaccinal doit être vérifié lors du bilan annuel, à la sortie d'une hospitalisation, lors d'une nouvelle prise en charge en soins à domicile ou de l'entrée en établissement d'hébergement, avant un traitement immunosuppresseur et après une infection respiratoire grave.

Documenter :

1. Les vaccinations antérieures contre la grippe et la covid-19, ainsi que la date de la dernière dose.
2. Une vaccination antipneumococcique antérieure, y compris le produit et la date.
3. Un antécédent de zona et une éventuelle vaccination antérieure contre le zona.
4. La vaccination contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche, en particulier si la primovaccination est inconnue.
5. Un antécédent de réaction allergique grave après un vaccin.
6. Une anticoagulation en cours ou un trouble de l'hémostase.
7. Un traitement immunosuppresseur actuel ou programmé.
8. Une transplantation, une asplénie, une fuite de liquide cérébrospinal ou un implant cochléaire.
9. Un voyage à venir et sa destination.
10. Les objectifs du patient, le pronostic attendu et la possibilité pratique de mener à terme un schéma à plusieurs doses.

Une sérologie n'est normalement pas nécessaire avant la vaccination contre la grippe, la covid-19, le pneumocoque, le VRS ou le zona. En cas de primovaccination incertaine contre le tétanos et la diphtérie, il est en règle générale préférable de compléter la vaccination plutôt que de tenter de reconstituer une protection incertaine au moyen d'une sérologie systématique.

Prioriser selon le risque absolu

Une priorité élevée doit être accordée aux personnes âgées présentant :

• un hébergement en établissement, une aide à domicile ou des soins à domicile
• une BPCO, des bronchectasies ou une autre maladie respiratoire chronique
• une insuffisance cardiaque, une cardiopathie ischémique ou une valvulopathie
• un diabète
• une maladie rénale avancée ou une dialyse
• une hépatopathie chronique
• une maladie neurologique avec troubles de la déglutition ou toux inefficace
• une affection maligne ou un traitement immunosuppresseur
• une hémopathie
• une greffe d'organe ou de cellules souches hématopoïétiques
• une asplénie fonctionnelle ou anatomique
• une fragilité marquée ou une perte fonctionnelle antérieure déclenchée par une infection.

Dans la BPCO, les infections respiratoires peuvent déclencher une grande partie des exacerbations. Les recommandations internationales sur la BPCO préconisent donc la vaccination contre la grippe, le pneumocoque, la covid-19, le VRS, la coqueluche et le zona lorsque l'âge et les autres indications sont réunis [9].

Vaccinations recommandées

Vue d'ensemble

Les seuils d'âge, la gratuité et le choix des produits varient selon les programmes nationaux et les recommandations régionales. Le tableau doit donc être associé aux informations en vigueur des autorités sanitaires nationales.

Grippe

La vaccination antigrippale annuelle est le socle du programme vaccinal des personnes âgées. Le vaccin doit être administré avant la saison grippale attendue, mais doit encore être proposé plus tard si la grippe circule et que le patient n'est pas vacciné.

Le vaccin standard est moins immunogène chez la personne âgée que chez le sujet plus jeune. Le vaccin à haute dose contient quatre fois plus d'hémagglutinine par souche virale que le vaccin à dose standard. Les vaccins adjuvantés utilisent notamment le MF59 pour renforcer et élargir la réponse immunitaire [1].

Une méta-analyse en réseau de 32 études portant sur plus de 71 millions de personnes vaccinées âgées de 65 ans et plus a montré que les vaccins antigrippaux à haute dose, adjuvantés et recombinants conféraient une protection modérément meilleure contre l'hospitalisation liée à la grippe que le vaccin à dose standard. L'amélioration relative était de 18 % dans les études randomisées et de 11 % dans les études observationnelles. Aucune différence cliniquement significative certaine n'a pu être démontrée entre les différents types de vaccins renforcés [10].

Une méta-analyse en réseau distincte de 41 études randomisées regroupant 206 032 participants a montré que le vaccin à haute dose et le vaccin recombinant faisaient partie des options les plus efficaces contre la grippe confirmée biologiquement, mais le niveau de certitude des preuves était faible pour plusieurs comparaisons [11]. Dans les études observationnelles, le vaccin adjuvanté par MF59 a présenté une efficacité relative supérieure d'environ 14 % à celle du vaccin à dose standard contre les recours aux soins liés à la grippe, mais l'hétérogénéité était importante et l'efficacité était comparable à celle du vaccin à haute dose [12].

Recommandation pratique :

• Administrer un vaccin antigrippal renforcé adapté à l'âge s'il fait partie de la recommandation en vigueur et qu'il est disponible.
• Ne pas différer la vaccination dans l'attente d'une marque particulière. Un vaccin disponible et autorisé pour l'âge est préférable à une vaccination omise ou retardée.
• Vacciner aussi après une grippe antérieure confirmée biologiquement. Une saison peut comporter plusieurs souches virales.
• L'allergie à l'œuf n'est pas en soi une contre-indication aux vaccins antigrippaux injectables modernes. Un antécédent d'anaphylaxie à un composant vaccinal spécifique nécessite en revanche une évaluation individuelle.

La vaccination antigrippale peut aussi réduire les événements cardiovasculaires. Dans une méta-analyse de six études randomisées, un événement cardiovasculaire majeur est survenu chez 3,6 % des vaccinés contre 5,4 % des témoins sur un an, ce qui correspondait à un risque relatif de 0,66 et à 56 personnes à vacciner pour prévenir un événement. L'effet était le plus marqué après un syndrome coronarien aigu récent [13]. La vaccination antigrippale doit donc être considérée comme faisant partie de la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires.

Covid-19

La vaccination contre la covid-19 doit être adaptée aux variants circulants et actualisée plus souvent que les primovaccinations traditionnelles. Les personnes âgées et immunodéprimées perdent leur protection plus rapidement et ont un risque plus élevé d'hospitalisation et de décès. Une infection antérieure ne remplace pas une dose actualisée recommandée.

Dans une étude multicentrique coréenne, un vaccin actualisé XBB.1.5 a conféré une protection de 56,8 % contre la covid-19 au cours des premières semaines suivant la vaccination [14]. Dans une étude test-négatif plus large, l'efficacité absolue à court terme était de 65,2 % contre la maladie symptomatique, de 77,3 % contre l'hospitalisation et de 85,3 % contre le recours à l'oxygénothérapie [15]. Ces résultats concernent une génération antérieure de vaccins adaptés aux variants, mais illustrent l'intérêt d'actualiser la protection dans les groupes à risque. L'ampleur de l'effet varie selon le variant viral, le délai depuis la vaccination, les infections antérieures et le statut immunitaire du patient.

Recommandation pratique :

• Suivre la recommandation saisonnière nationale en vigueur, car les populations cibles et les intervalles entre les doses peuvent changer rapidement.
• Donner la priorité en particulier aux personnes bénéficiant d'aide et de soins, aux résidents d'établissements d'hébergement, aux personnes très fragiles et à celles atteintes de cardiopathie ou de maladie respiratoire chronique, d'insuffisance rénale, de maladie neurologique ou d'immunodépression, ainsi qu'aux personnes d'âge avancé.
• Administrer le vaccin actualisé même si des doses de base plus anciennes ont été reçues.
• Après une covid-19 récente, la dose peut souvent être différée, mais le moment optimal dépend de la recommandation en vigueur, de la situation épidémique et du statut immunitaire.
• Sous traitement intensif déplétant les lymphocytes B, la réponse immunitaire peut être fortement diminuée. Coordonner si possible la vaccination avec le spécialiste traitant.

Pneumocoque

Deux types de vaccins sont utilisés :

• Vaccin conjugué, PCV : les antigènes polysaccharidiques sont couplés à une protéine porteuse et induisent une réponse immunitaire T-dépendante avec mémoire immunologique.
• Vaccin polysaccharidique, PPSV23 : couvre davantage de sérotypes que les anciens vaccins conjugués, mais induit une réponse T-indépendante et moins durable.

Dans l'étude CAPiTA, portant sur 84 496 personnes âgées de 65 ans et plus, le PCV13 a réduit de 45,6 % le premier épisode de pneumonie due aux sérotypes vaccinaux et de 75,0 % les infections invasives à pneumocoque de sérotype vaccinal. La protection persistait sur environ quatre ans de suivi [16]. Le PCV20 repose en partie sur une comparaison immunologique avec le PCV13 et offre une couverture sérotypique plus large.

Un schéma international pratique pour les personnes âgées non vaccinées auparavant est [3] :

1. PCV20 en dose unique, sans PPSV23 ultérieur, ou
2. PCV15, suivi du PPSV23 après au moins un an.

L'intervalle minimal entre le PCV15 et le PPSV23 peut être raccourci à huit semaines en cas d'immunodépression, d'asplénie fonctionnelle ou anatomique, de fuite de liquide cérébrospinal ou d'implant cochléaire. Le PCV et le PPSV23 ne doivent pas être administrés simultanément.

La vaccination antérieure doit être prise en compte :

La pratique nationale peut différer du schéma américain PCV20 et PCV15, notamment par d'autres seuils d'âge, des conditions de programme et des produits retenus par appel d'offres. Il convient donc de vérifier la recommandation nationale en vigueur avant de débuter ou de compléter une série.

Zona

Le vaccin recombinant adjuvanté contre le zona contient la glycoprotéine E du virus varicelle-zona et le système adjuvant AS01B. Ce n'est pas un vaccin vivant et il peut donc être utilisé chez de nombreux patients immunodéprimés.

Dans l'étude ZOE-70, l'efficacité contre le zona était de 89,8 % chez les personnes âgées de 70 ans et plus. L'efficacité était similaire entre 70 et 79 ans et à 80 ans ou plus. Dans les données poolées, l'efficacité était de 91,3 % contre le zona et de 88,8 % contre les douleurs post-zostériennes [4]. Même les participants fragiles présentaient une efficacité supérieure à 90 % dans les analyses post hoc [5].

Le suivi à long terme montre une protection persistante. L'efficacité estimée était de 81,6 % sur la période allant en moyenne de 5,6 à 9,6 ans après la primovaccination [5].

La vaccination est recommandée même si le patient :

• a déjà eu un zona
• a déjà reçu un vaccin vivant contre le zona
• présente une maladie rénale chronique, un diabète, une BPCO ou une autre comorbidité
• est traité par des médicaments immunosuppresseurs, après coordination du calendrier
• est très âgé ou fragile.

Le vaccin ne doit pas être utilisé comme traitement d'un zona en cours. La vaccination est différée jusqu'à la résolution de l'épisode aigu.

VRS

Les vaccins contre le VRS reposent sur la protéine F stabilisée en conformation de préfusion ou sur un ARNm codant cet antigène. Ils ont été étudiés en dose unique avant la saison du VRS.

Dans l'étude AReSVi-006, portant sur 24 966 participants âgés de 60 ans et plus, l'efficacité vaccinale était de 82,6 % contre l'infection des voies respiratoires basses liée au VRS et de 94,1 % contre l'infection grave des voies respiratoires basses au cours de la première saison [17]. Dans l'étude RENOIR, portant sur 34 284 participants, l'efficacité était de 66,7 % contre l'infection des voies respiratoires basses avec au moins deux symptômes et de 85,7 % avec au moins trois symptômes [18].

Les recommandations internationales préconisent une dose pour :

• toutes les personnes à partir de 75 ans
• les personnes de 60 à 74 ans à risque accru de forme grave d'infection à VRS, par exemple en cas de cardiopathie ou de maladie respiratoire chronique, de fragilité marquée, d'immunodépression ou d'hébergement en établissement [6].

Pour les personnes ayant déjà reçu un vaccin contre le VRS, les recommandations américaines ne préconisent pas de nouvelle dose tant que des données supplémentaires sur la durée de la protection et la revaccination ne sont pas disponibles. La recommandation nationale, la disponibilité et le financement peuvent être plus restreints et doivent être vérifiés localement.

Les vaccins protéiques contre le VRS sont réactogènes, mais ont présenté dans les études une fréquence d'événements graves comparable à celle du placebo [17,18]. De rares cas de syndrome de Guillain-Barré ont été signalés après l'introduction. Le risque absolu semble faible, mais doit être pris en compte chez les patients ayant un antécédent de syndrome de Guillain-Barré.

Tétanos, diphtérie et coqueluche

La protection contre le tétanos et la diphtérie décline avec le temps. Les personnes âgées peuvent en outre avoir une primovaccination incomplète. Dans des données séroépidémiologiques anciennes, à 70 ans, seuls 45 % des hommes et 21 % des femmes avaient des anticorps antitétaniques protecteurs. La protection contre la diphtérie était encore plus faible dans plusieurs populations européennes [19,20].

En cas de primovaccination complète documentée, une dose de rappel est administrée selon l'intervalle national et, en cas de plaie, selon l'algorithme spécifique de prophylaxie antitétanique. Si la primovaccination est inconnue ou incomplète, une série doit être complétée, habituellement par trois doses de vaccin contenant les valences tétanique et diphtérique. Au moins une dose peut être administrée sous forme de dTca si la personne n'a jamais reçu de dose adulte contre la coqueluche [19].

Au niveau international, une dose de rappel tous les dix ans est souvent utilisée, alors que certains programmes nationaux prévoient des intervalles plus longs après une primovaccination complète. Il convient donc de suivre le programme national en vigueur et la procédure de prophylaxie des plaies.

La vaccination des personnes âgées contre la coqueluche protège l'individu, mais peut aussi réduire le risque de transmission aux nourrissons. Le bénéfice est particulièrement pertinent en cas de BPCO, d'asthme, de contact étroit avec des nourrissons ou d'épidémies locales.

Posologie et administration

Le RCP prévaut pour le volume, la dilution, la préparation, la conservation et l'âge autorisé.

Vaccination simultanée et prise en charge pratique

Plusieurs vaccins peuvent être administrés lors de la même consultation à des sites d'injection différents. La vaccination simultanée réduit les occasions manquées et améliore la couverture sans qu'aucun problème de sécurité grave n'ait été identifié [21]. C'est particulièrement précieux pour les patients fragiles qui ont des difficultés à se rendre à plusieurs consultations.

Le vaccin recombinant contre le zona a pu être administré simultanément avec les vaccins contre la grippe, le PCV13, le PPSV23 et le dTca sans effet cliniquement significatif sur la réponse immunitaire [5]. Le vaccin contre la covid-19 peut généralement être administré simultanément avec d'autres vaccins inactivés ou non vivants.

En pratique :

• Utiliser des membres différents lorsque deux vaccins fortement réactogènes sont administrés simultanément.
• Documenter séparément chaque vaccin et son site d'injection.
• Informer que la fièvre, la fatigue et les myalgies peuvent être plus marquées après une vaccination simultanée.
• Envisager des consultations séparées si le patient a déjà présenté une réaction importante ou s'il est important de pouvoir attribuer un effet indésirable suspecté.
• Ne pas séparer les vaccinations uniquement par crainte d'une surcharge immunologique.

flowchart TD
A["Patient âgé lors d'une<br>consultation programmée"] --> B["Vérifier vaccins antérieurs,<br>facteurs de risque et immunodépression"]
B --> C["Maladie fébrile modérée<br>ou sévère en cours ?"]
C -->|"Oui"| D["Différer jusqu'à<br>amélioration clinique"]
C -->|"Non"| E["Identifier les vaccins indiqués :<br>grippe, covid-19,<br>pneumocoque, zona, VRS"]
E --> F["Plusieurs vaccins indiqués ?"]
F -->|"Oui"| G["Administrer simultanément à des<br>sites d'injection différents si possible"]
F -->|"Non"| H["Administrer le vaccin indiqué"]
G --> I["Documenter produit,<br>dose, date et site d'injection"]
H --> I
I --> J["Planifier la dose suivante et<br>envoyer un rappel"]

Contre-indications, précautions et effets indésirables

Contre-indications

Une contre-indication certaine est une réaction allergique grave à une dose antérieure ou à l'un des composants. Les vaccins vivants sont en règle générale contre-indiqués en cas d'immunodépression marquée, mais les vaccins principaux abordés dans cet article, à l'exception de certains vaccins du voyageur, ne sont pas vivants.

Les situations suivantes ne sont normalement pas des contre-indications :

• âge avancé
• fragilité
• traitement anticoagulant
• maladie chronique stable
• infection bénigne non fébrile
• antibiothérapie
• antécédent de zona
• allergie à l'œuf en cas d'utilisation d'un vaccin antigrippal injectable.

En cas de maladie aiguë modérée ou sévère en cours, la vaccination est habituellement différée jusqu'à stabilisation de l'état. La raison principale est d'éviter la confusion entre les symptômes de la maladie et les effets indésirables, et non que la vaccination soit dangereuse en soi.

Vaccination intramusculaire sous anticoagulant

La vaccination intramusculaire peut normalement être réalisée sous warfarine ou sous anticoagulant oral direct. Utiliser une aiguille fine, s'assurer que l'anticoagulation est stable et comprimer le site d'injection sans masser pendant au moins deux minutes. Il n'est normalement pas nécessaire de synchroniser la vaccination avec la concentration résiduelle d'un anticoagulant oral direct. En cas de thrombopénie sévère ou de trouble de l'hémostase instable, un plan individuel doit être établi.

Réactions attendues

Une douleur, une rougeur et un gonflement locaux pendant un à trois jours sont fréquents. Fièvre, frissons, céphalées, myalgies et fatigue peuvent survenir. Le vaccin recombinant contre le zona est particulièrement réactogène. Dans les études ZOE, une douleur au site d'injection a été rapportée après 68,1 % des doses vaccinales et des myalgies ou une fatigue après environ un tiers. Les événements graves étaient aussi fréquents qu'après placebo [5].

Informer des réactions avant la vaccination. La réactogénicité n'indique pas l'intensité ni la durée de la protection. Le paracétamol prophylactique n'est pas recommandé systématiquement, mais peut être pris après la vaccination en cas de gêne en l'absence de contre-indication.

Surveillance et préparation à l'anaphylaxie

L'unité de vaccination doit être prête à traiter une anaphylaxie. Une courte surveillance peut être envisagée après toute vaccination et prolongée en cas d'antécédent de réaction allergique immédiate ou d'anxiété marquée. Le malaise vagal est moins fréquent chez la personne âgée que chez l'adolescent, mais il survient.

Les effets indésirables graves ou inattendus suspectés doivent être déclarés conformément aux procédures de pharmacovigilance en vigueur.

Situations particulières

Immunodépression

Administrer si possible les vaccins nécessaires avant une immunosuppression programmée. Les vaccins non vivants peuvent être administrés en cours de traitement, mais la réponse peut être diminuée. Cela concerne en particulier la déplétion des lymphocytes B, la chimiothérapie intensive et la période précoce après transplantation.

Le vaccin recombinant contre le zona a présenté dans les études une efficacité de 68,2 % après autogreffe de cellules souches hématopoïétiques et de 87,2 % en cas d'hémopathie maligne, bien que l'intervalle de confiance ait été large dans ce dernier groupe [5]. Le vaccin reste donc pertinent même lorsque l'efficacité est inférieure à celle observée chez les immunocompétents.

Les patients greffés de cellules souches hématopoïétiques doivent être revaccinés selon un programme spécifique, car la mémoire immunologique antérieure peut avoir été perdue. La vaccination antipneumococcique comprend alors plusieurs doses de vaccin conjugué et doit être conduite avec l'unité de transplantation [3].

Établissement d'hébergement et soins à domicile

La vaccination doit être organisée de manière active et ne pas dépendre d'une demande du patient lui-même. Coordonner la vaccination contre la grippe et la covid-19 avant la saison des infections respiratoires et vérifier en même temps le statut vis-à-vis du pneumocoque, du zona et du VRS.

Les épidémies en établissement d'hébergement nécessitent des mesures de prévention et de contrôle des infections même lorsque la couverture vaccinale est élevée. La vaccination ne confère pas une protection complète, et le statut vaccinal du personnel peut jouer un rôle dans la transmission.

Pronostic limité

En cas d'espérance de vie très courte, le bénéfice de la vaccination dans le temps doit être mis en balance avec la charge qu'elle représente. La vaccination contre la grippe et la covid-19 peut conférer une protection en quelques semaines et rester raisonnable même en cas de maladie avancée pendant la saison en cours. Les vaccinations qui apportent surtout un bénéfice à long terme peuvent être abandonnées si elles ne correspondent pas aux objectifs du patient.

La fragilité seule ne doit en revanche pas être invoquée comme motif pour y renoncer. Le vaccin recombinant contre le zona a par exemple conservé une efficacité élevée chez les participants fragiles [5].

Voyages

Les voyageurs âgés nécessitent la revue habituelle de la protection de base et des vaccins spécifiques à la destination. L'évaluation doit être réalisée tôt, car plusieurs vaccins nécessitent un schéma à plusieurs doses et la réponse immunitaire peut se développer plus lentement.

Le vaccin contre la fièvre jaune est un vaccin vivant. Les personnes à partir de 60 ans ont un risque accru de maladie viscérotrope associée au vaccin, rare mais grave. Une revue systématique a mis en évidence une augmentation du risque liée à l'âge dans deux études sur cinq, mais les preuves étaient limitées [22]. La vaccination ne doit donc être administrée que lorsque le risque réel d'exposition ou une exigence d'entrée obligatoire la justifie. En cas de faible risque infectieux, un certificat de contre-indication médicale peut être plus approprié.

Suivi et assurance qualité

Documenter immédiatement :

• le nom du vaccin
• le numéro de lot
• la dose et la voie d'administration
• la date
• le site d'injection
• l'indication
• la date prévue de la dose suivante
• toute réaction immédiate observée.

Pour les schémas à deux doses, le rendez-vous suivant doit être fixé dès la première dose. Les systèmes de rappel sont particulièrement importants pour la vaccination contre le zona. Si la dose 2 a été retardée, la série ne doit normalement pas être recommencée.

La couverture vaccinale dépend davantage de l'accessibilité, de la recommandation des professionnels de santé et des habitudes vaccinales antérieures que de la peur des aiguilles. Dans une méta-analyse portant sur des personnes âgées atteintes de maladies chroniques, l'absence de vaccination antérieure, un contact limité avec le système de santé et des conseils négatifs constituaient des obstacles importants. Les mesures structurelles, telles que la gratuité, l'invitation active et la vaccination lors des consultations habituelles, étaient jugées comme ayant le plus fort potentiel [23].

Un suivi annuel de la qualité doit au minimum comprendre :

• la proportion de personnes vaccinées contre la grippe et la covid-19
• la proportion ayant une vaccination antipneumococcique documentée
• la proportion ayant reçu les deux doses de vaccin contre le zona
• la couverture vaccinale dans les établissements d'hébergement
• la proportion de patients dont le statut vaccinal n'est pas renseigné
• le nombre d'occasions vaccinales manquées lors du bilan annuel et à la sortie d'hospitalisation.

Sources

1. Weinberger B. Vaccination of older adults: Influenza, pneumococcal disease, herpes zoster, COVID-19 and beyond. Immunity & Ageing 2021. PMID: 34627326
2. McElhaney JE et al. The immune response to influenza in older humans: beyond immune senescence. Immunity & Ageing 2020. PMID: 32399058
3. Kobayashi M et al. Pneumococcal Vaccine for Adults Aged ≥19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2023. MMWR Recommendations and Reports 2023. PMID: 37669242
4. Cunningham AL et al. Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27626517
5. Mwakingwe-Omari A et al. Recombinant zoster vaccine in immunocompetent and immunocompromised adults: A review of clinical studies. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2023. PMID: 37965770
6. Britton A et al. Use of Respiratory Syncytial Virus Vaccines in Adults Aged ≥60 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2024. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2024. PMID: 39146277
7. Brosio F et al. A novel nonlive, adjuvanted herpes zoster subunit vaccine: a report on the emerging clinical data and safety profile. Infection and Drug Resistance 2018. PMID: 30233219
8. Domnich A, Calabrò GE. Epidemiology and burden of respiratory syncytial virus in Italian adults: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 38442123
9. Kwok WC et al. Vaccination in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Vaccines 2025. PMID: 40266071
10. Ferdinands JM et al. Protection against influenza hospitalizations from enhanced influenza vaccines among older adults: A systematic review and network meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2024. PMID: 39230284
11. Veroniki AA et al. Trivalent and quadrivalent seasonal influenza vaccine in adults aged 60 and older: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Evidence-Based Medicine 2024. PMID: 38604619
12. Coleman BL et al. Effectiveness of the MF59-adjuvanted trivalent or quadrivalent seasonal influenza vaccine among adults 65 years of age or older, a systematic review and meta-analysis. Influenza and Other Respiratory Viruses 2021. PMID: 34081398
13. Behrouzi B et al. Association of Influenza Vaccination With Cardiovascular Risk: A Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35486404
14. Nham E et al. Effectiveness of COVID-19 XBB.1.5 monovalent mRNA vaccine in Korea: interim analysis. Frontiers in Immunology 2024. PMID: 38803497
15. Lee JA et al. Estimates of vaccine effectiveness of the updated monovalent XBB.1.5 COVID-19 vaccine against symptomatic SARS-CoV-2 infection, hospitalization, and receipt of oxygen therapy in South Korea. International Journal of Infectious Diseases 2024. PMID: 39307179
16. Theilacker C et al. PCV13 Vaccination of Adults against Pneumococcal Disease: What We Have Learned from the Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults. Microorganisms 2022. PMID: 35056576
17. Papi A et al. Respiratory Syncytial Virus Prefusion F Protein Vaccine in Older Adults. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36791160
18. Walsh EE et al. Efficacy and Safety of a Bivalent RSV Prefusion F Vaccine in Older Adults. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37018468
19. Liang JL et al. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recommendations and Reports 2018. PMID: 29702631
20. Weinberger B. Adult vaccination against tetanus and diphtheria: the European perspective. Clinical and Experimental Immunology 2017. PMID: 27279025
21. Bonanni P et al. Vaccine co-administration in adults: An effective way to improve vaccination coverage. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2023. PMID: 37039318
22. Rafferty E et al. Risk of yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease among the elderly: a systematic review. Vaccine 2013. PMID: 24079979
23. Jiang L et al. Barriers to influenza vaccination in older adults with chronic diseases: Insights from a COM-B model-based meta-analysis. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2025. PMID: 41128133