Amitriptyline
Saroten · Amitriptylin Abcur · Amitriptylin Orifarm
Antidépresseur tricyclique qui n'est pratiquement plus utilisé comme antidépresseur en pratique courante : sa place actuelle est la douleur neuropathique et la prophylaxie de la migraine et de la céphalée de tension chronique, à des doses très inférieures aux doses antidépressives. L'effet antalgique apparaît dès 10 à 50 mg et repose sur une modulation noradrénergique et sur le blocage des canaux sodiques, non sur l'action antidépressive. Ce qui limite le traitement, ce sont les effets anticholinergiques ; ce qui rend le médicament dangereux, c'est sa cardiotoxicité en cas de surdosage.
Le surdosage met en jeu le pronostic vital par blocage des canaux sodiques : élargissement du QRS, déviation axiale droite, convulsions et arythmies ventriculaires. Un QRS supérieur à 100 ms annonce les convulsions et un QRS supérieur à 160 ms les arythmies ventriculaires — traiter par bicarbonate de sodium intraveineux jusqu'à affinement du QRS. Quelques grammes seulement peuvent être mortels.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Douleur neuropathique | 10 mg au coucher, augmentation de 10 mg par semaine | dose d'entretien habituelle de 25 à 50 mg, exceptionnellement 75 mg |
| Prophylaxie de la migraine et céphalée de tension chronique | 10–25 mg au coucher, augmentation lente | habituellement 25 à 50 mg, évaluer l'effet après 2 à 3 mois |
| Dépression | 25–75 mg au coucher, augmentation selon la réponse | rarement un choix de première intention aujourd'hui, indication spécialisée |
| Sujet âgé | 10 mg au coucher, augmentation très progressive | charge anticholinergique, risque de chute et de confusion |
| Arrêt du traitement | diminution par paliers sur au moins 4 semaines | un arrêt brutal provoque nausées, céphalées et troubles du sommeil |
Pas d'adaptation posologique établie — l'amitriptyline est éliminée essentiellement sous forme de métabolites. En cas d'insuffisance rénale sévère, on recommande néanmoins une augmentation prudente et la dose minimale efficace.
Réduire la dose et augmenter lentement en cas d'insuffisance hépatique. En cas d'insuffisance hépatique sévère, le médicament doit être évité ; le métabolisme est entièrement hépatique.
Dans la dépression, l'amitriptyline n'est pas recommandée avant 18 ans. Une indication existe dans l'énurésie nocturne à partir de 6 ans lorsqu'une cause organique a été écartée et que les autres traitements, dont la desmopressine, ont échoué — la posologie figure dans le résumé des caractéristiques du produit et dépend de l'âge, de l'ordre de 10 à 20 mg entre 6 et 10 ans et de 25 à 50 mg à partir de 11 ans, pour une durée maximale de trois mois. Un ECG doit être réalisé avant l'instauration afin d'écarter un syndrome du QT long, et la prescription revient à un médecin expérimenté dans cette indication.
À éviter en cas d'infarctus du myocarde récent, de trouble de la conduction, d'allongement du QT, de glaucome à angle fermé non traité et de rétention urinaire sur hypertrophie prostatique. Rester particulièrement prudent chez le sujet âgé, chez qui la charge anticholinergique provoque confusion et chutes, et chez le patient à risque suicidaire — la dose létale est proche de la dose thérapeutique et la quantité prescrite doit être limitée.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- 30–60 %
- t½
- environ 25 heures (9 à 36 heures)
- MÉTABOLITE ACTIF
- Nortriptyline
- LIAISON PROTÉIQUE
- environ 95 %
- MÉTABOLISME
- CYP2C19 et CYP2D6, également CYP3A4
- ÉLIMINATION
- Rénale, sous forme de métabolites
- DÉLAI D'ACTION
- 1 à 2 semaines sur la douleur, 2 à 4 semaines sur la dépression