Diabète de type 2 : insulinothérapie

Résumé

L'insulinothérapie du diabète de type 2 est indiquée en cas d'hyperglycémie symptomatique marquée, de catabolisme, de suspicion d'insulinopénie, de grossesse, de maladie aiguë et lorsque l'objectif individualisé d'HbA1c n'est pas atteint avec les autres traitements. Chez la plupart des patients, on débute par une insuline basale d'action prolongée, habituellement 10 U ou 0,1–0,2 U/kg une fois par jour. La dose est titrée selon la glycémie à jeun, par exemple de 2 U tous les trois jours, jusqu'à l'atteinte de l'objectif individuel sans hypoglycémie. La metformine et les médicaments dont l'effet de protection cardiaque et rénale est démontré doivent en règle générale être maintenus s'ils sont tolérés et non contre-indiqués. Les sulfamides hypoglycémiants sont habituellement arrêtés lorsque l'insulinothérapie est intensifiée [1].

Si la glycémie à jeun est dans la cible mais que l'HbA1c reste trop élevée, il ne faut pas continuer à augmenter l'insuline basale sans analyser l'hyperglycémie postprandiale, la technique d'injection et l'observance. En premier lieu, l'ajout ou l'optimisation d'un agoniste des récepteurs du GLP-1 doit être envisagé. Cette association procure une baisse de l'HbA1c équivalente ou supérieure à celle d'une insulinothérapie intensive, avec moins de prise de poids, moins d'hypoglycémies et une dose d'insuline plus faible. Si une insuline prandiale est nécessaire, elle peut être introduite progressivement, d'abord au repas le plus important ou le plus hyperglycémiant de la journée.

L'hypoglycémie, la prise de poids et la charge thérapeutique limitent le bénéfice de l'insuline. Ce risque est réduit par des objectifs glycémiques individualisés, une éducation thérapeutique structurée, un ajustement régulier des doses, l'examen des sites d'injection et, si besoin, la mesure continue du glucose. Chez les personnes âgées fragiles, les patients insuffisants rénaux ou en cas d'hypoglycémies récidivantes, les doses et les objectifs thérapeutiques doivent être activement réévalués.

Contexte et principes thérapeutiques

Le diabète de type 2 se caractérise par des combinaisons variables d'insulinorésistance et d'altération progressive de la fonction bêta-cellulaire. Le recours à l'insuline ne constitue donc pas un échec du patient ou du prescripteur, mais une conséquence attendue de la progression de la maladie chez une partie des patients.

L'insuline a un puissant effet hypoglycémiant et n'a pas de dose maximale absolue. Elle peut être utilisée quel que soit le degré d'insuffisance rénale. Ses inconvénients sont principalement l'hypoglycémie, la prise de poids, la nécessité d'une surveillance glycémique, d'une éducation et d'injections, ainsi que le risque d'erreurs de dosage. L'insulinothérapie doit donc être conçue avec la complexité minimale permettant une efficacité suffisante.

La prise en charge moderne du diabète de type 2 n'est pas guidée par la seule HbA1c. Avant de débuter l'insuline, il convient de s'assurer que le patient reçoit un traitement approprié d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, d'une insuffisance cardiaque, d'une maladie rénale chronique et d'une obésité associées. Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 peuvent exercer des effets de protection d'organe que l'insuline ne remplace pas. L'ADA et l'EASD recommandent donc habituellement un agoniste des récepteurs du GLP-1 avant l'insuline lorsqu'un traitement injectable est nécessaire, à condition qu'une insulinopénie marquée ou une hyperglycémie sévère n'impose pas d'emblée l'insuline [1].

Dans l'étude ORIGIN, un traitement précoce par insuline glargine n'a pas réduit les événements cardiovasculaires par rapport au traitement standard, mais n'a pas non plus augmenté le risque cardiovasculaire. L'hypoglycémie et la prise de poids étaient plus fréquentes sous insuline [2]. L'insuline doit donc être utilisée pour traiter l'hyperglycémie et prévenir les complications microvasculaires et les décompensations métaboliques aiguës, et non comme traitement cardioprotecteur spécifique.

Quand envisager l'insuline

Insulinothérapie immédiate ou précoce

L'insuline doit être instaurée sans délai inutile dans l'une des situations suivantes :

• hyperglycémie avec polyurie, polydipsie, déshydratation ou fatigue marquée
• perte de poids involontaire ou autre catabolisme
• cétonémie, acidocétose ou syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire
• glycémie très élevée, en particulier aux alentours de 16,7 mmol/L ou plus
• HbA1c aux alentours de 86 mmol/mol ou plus, en particulier si le patient est symptomatique
• grossesse ou projet de grossesse lorsqu'un autre traitement n'est pas approprié
• maladie aiguë grave, chirurgie majeure ou corticothérapie à forte dose
• suspicion de diabète de type 1, de diabète pancréatoprive ou d'une autre insulinopénie marquée
• contrôle glycémique insuffisant malgré une association thérapeutique appropriée.

Les seuils de glycémie et d'HbA1c sont indicatifs et non absolus. Un patient en bon état général, de poids stable et dont l'insulinosécrétion endogène est préservée peut parfois être traité efficacement par d'autres médicaments malgré une HbA1c élevée. À l'inverse, l'insuline peut être nécessaire pour des valeurs plus basses en présence d'une cétose ou de symptômes cataboliques francs [1].

En cas de glucotoxicité aiguë, les besoins en insuline peuvent diminuer nettement une fois l'hyperglycémie corrigée. L'insulinothérapie doit alors être réévaluée dans les semaines suivantes et peut parfois être simplifiée ou arrêtée.

Vérifier l'exactitude du diagnostic

Une dégradation rapide, une perte de poids, une cétose, un IMC bas ou normal, une comorbidité auto-immune ou des besoins en insuline anormalement élevés doivent conduire à reconsidérer le type de diabète. En cas de suspicion de diabète auto-immun, on dose en premier lieu les anticorps anti-GAD, complétés par d'autres anticorps anti-îlots selon la disponibilité locale. Le peptide C doit être interprété conjointement à la glycémie plasmatique concomitante.

Dans le diabète auto-immun de l'adulte avec auto-anticorps positifs, un peptide C inférieur à 0,3 nmol/L est en faveur d'une insulinopénie marquée et de la nécessité d'un schéma multi-injections comme dans le diabète de type 1. Entre 0,3 et 0,7 nmol/L, l'insuline doit être envisagée et la fonction bêta-cellulaire surveillée. Une valeur supérieure à 0,7 nmol/L est en faveur d'une insulinosécrétion mieux préservée, mais n'exclut pas un diabète auto-immun évolutif [3].

Évaluation avant l'instauration de l'insuline

Avant la prescription, les éléments suivants doivent être documentés :

• HbA1c actuelle et profil glycémique
• symptômes et présence d'un catabolisme
• poids, IMC et évolution pondérale
• DFGe et fonction hépatique
• rythme des repas, activité physique et consommation d'alcool
• antécédents d'hypoglycémie et diminution de la perception des hypoglycémies
• fonctions cognitives, vision, motricité fine et capacité d'autogestion
• médicaments effectivement pris par le patient
• possibilité de soutien par les proches ou par des soins infirmiers à domicile
• conduite automobile, travail posté et autres activités critiques pour la sécurité
• sites d'injection chez les patients utilisant déjà un traitement injectable.

Fixer un objectif individualisé. Pour de nombreux adultes, une HbA1c au maximum de 52 mmol/mol est raisonnable. Un objectif plus bas peut être retenu en cas de diabète d'évolution courte et de faible risque hypoglycémique. Un objectif plus élevé est souvent approprié en cas d'âge avancé, de fragilité, de troubles cognitifs, de comorbidités importantes, d'espérance de vie réduite ou d'antécédent d'hypoglycémie sévère. Les recommandations s'accordent sur la nécessité d'éviter l'hypoglycémie et de simplifier les traitements complexes chez les personnes âgées fragiles, mais divergent quant aux cibles exactes d'HbA1c [4].

Choix du schéma d'insuline

Insuline basale

L'insuline basale est le schéma de première intention pour la plupart des patients diabétiques de type 2 nécessitant de l'insuline. Elle freine principalement la production hépatique de glucose entre les repas et pendant la nuit. Le traitement est simple, nécessite habituellement une injection par jour et entraîne moins d'hypoglycémies et de prise de poids que les schémas comportant d'emblée une insuline prandiale.

Les options courantes sont :

La NPH et les analogues d'action prolongée procurent en moyenne une baisse similaire de l'HbA1c. Les analogues entraînent moins d'hypoglycémies symptomatiques et nocturnes, alors qu'aucune différence certaine de mortalité ou de complications diabétiques à long terme n'a été démontrée [5]. Dans une analyse portant sur 2 600 patients naïfs d'insuline, l'HbA1c a diminué d'environ 1,3 point de pourcentage aussi bien avec la glargine qu'avec la NPH. Une hypoglycémie sévère est survenue chez respectivement 2,0 et 3,9 % des patients et une hypoglycémie nocturne sévère chez respectivement 0,7 et 2,1 % [6].

La glargine 300 U/ml procure une baisse de l'HbA1c comparable à celle des autres insulines basales et moins d'hypoglycémies nocturnes que la NPH et les insulines prémélangées, mais une grande partie de cette comparaison repose sur des méta-analyses en réseau indirectes [7].

La dégludec et la glargine 100 U/ml ont obtenu la même HbA1c dans l'étude DEVOTE. Chez des patients à haut risque cardiovasculaire, la dégludec s'est révélée équivalente à la glargine sur le plan cardiovasculaire. Une hypoglycémie sévère est survenue chez 4,9 % des patients sous dégludec et 6,6 % sous glargine, avec un rapport des taux d'événements de 0,60. Les hypoglycémies nocturnes sévères étaient également moins fréquentes sous dégludec [8]. Le bénéfice absolu est maximal chez les personnes à risque hypoglycémique élevé.

Insuline prandiale

Une insuline prandiale est nécessaire lorsqu'une hyperglycémie postprandiale persiste malgré une insuline basale bien titrée et un traitement non insulinique approprié. Les analogues rapides, par exemple l'insuline asparte, lispro ou glulisine, sont habituellement préférés à l'insuline humaine, car ils peuvent être injectés plus près du repas et ont une durée d'action plus courte.

Les analogues ultrarapides réduisent un peu plus l'élévation glycémique au cours de la première heure suivant le repas que les analogues rapides conventionnels. Dans le diabète de type 2, la différence d'HbA1c à long terme a été faible et aucune réduction nette des hypoglycémies ou de la prise de poids n'a été démontrée [9].

Insuline prémélangée

L'insuline prémélangée contient une association fixe d'insuline rapide ou d'action courte et d'un composant protaminé. Elle est habituellement administrée avant le petit-déjeuner et le dîner. Ce schéma peut être utile chez les patients aux repas réguliers qui souhaitent moins d'injections et qui ne peuvent pas gérer des doses basales et prandiales séparées.

Ses inconvénients sont une moindre flexibilité, la nécessité d'un rythme de repas relativement stable et la difficulté d'ajuster séparément les composantes basale et prandiale. Dans les comparaisons d'insulinothérapie initiale, l'insuline prémélangée a abaissé l'HbA1c un peu plus que l'insuline basale seule, mais au prix de doses plus élevées et d'un risque accru d'hypoglycémies légères [10].

Lorsque l'insulinothérapie doit déjà être intensifiée, le schéma basal-bolus et l'insuline prémélangée procurent en moyenne une baisse de l'HbA1c, une évolution pondérale et une fréquence globale des hypoglycémies similaires. Un peu plus de patients atteignent une HbA1c inférieure à 52 mmol/mol avec le schéma basal-bolus, mais la différence est faible. Le choix doit donc être guidé par le rythme des repas, la capacité d'autogestion et les préférences du patient [11].

Instauration de l'insuline et titration des doses

Doses initiales

Les doses sont exprimées en unités, U. La prescription doit toujours mentionner le nom complet de l'insuline, sa concentration, l'horaire d'administration et la voie d'administration. Une confusion entre insuline basale et insuline prandiale ou entre différentes concentrations peut avoir des conséquences graves.

Commencer plus bas, aux alentours de 0,1 U/kg, en cas d'âge avancé, de faible poids corporel, d'insuffisance rénale, d'apports alimentaires irréguliers ou d'antécédent d'hypoglycémie. Une dose initiale plus élevée peut être raisonnable en cas d'hyperglycémie marquée, d'obésité, de corticothérapie ou d'insulinorésistance importante, à condition d'assurer un suivi rapproché.

Titration de l'insuline basale

Un schéma simple que le patient peut appliquer lui-même est souvent plus efficace que des modifications de dose ponctuelles lors des consultations. L'autotitration au moins deux fois par semaine avec le soutien de soignants a procuré la plus forte baisse de l'HbA1c dans une méta-analyse en réseau, sans augmentation certaine des hypoglycémies sévères [12].

Un schéma pratique est le suivant :

1. Mesurer la glycémie à jeun quotidiennement pendant la phase de titration.
2. Évaluer la médiane ou la moyenne des trois dernières mesures.
3. Augmenter l'insuline basale de 2 U tous les trois jours si la glycémie à jeun est au-dessus de l'objectif individuel.
4. Réduire la dose de 10–20 % ou de 2–4 U en cas de glycémie inférieure à 4,0 mmol/L ou d'hypoglycémie nocturne cliniquement significative.
5. Ne pas augmenter la dose après une valeur élevée isolée pouvant s'expliquer par un repas tardif, une dose oubliée, l'alcool, une infection ou une erreur de mesure.

Pour de nombreux patients, une glycémie à jeun aux alentours de 4,4–7,2 mmol/L est appropriée. L'objectif doit être relevé en cas de risque hypoglycémique important. Des valeurs répétées inférieures à 4,0 mmol/L imposent une réduction de dose et une analyse des causes.

flowchart TD
A["HbA1c au-dessus de l'objectif individuel<br>malgré un traitement optimisé"] --> B["Catabolisme, cétose ou<br>symptômes marqués ?"]
B -->|"Oui"| C["Débuter rapidement l'insuline<br>envisager un basal-bolus"]
B -->|"Non"| D["Agoniste des récepteurs du GLP-1<br>approprié et non essayé ?"]
D -->|"Oui"| E["Débuter ou optimiser<br>un agoniste des récepteurs du GLP-1"]
D -->|"Non"| F["Débuter une insuline basale<br>10 U ou 0,1–0,2 U/kg"]
F --> G["Titrer selon la glycémie à jeun<br>par exemple 2 U tous les trois jours"]
G --> H["Glycémie à jeun dans la cible<br>mais HbA1c trop élevée ?"]
H -->|"Non"| I["Poursuivre et surveiller"]
H -->|"Oui"| J["Contrôler la glycémie postprandiale<br>technique, observance et hypoglycémies"]
J --> K["Ajouter un agoniste des récepteurs du GLP-1<br>ou une insuline prandiale"]
K --> L["Si besoin, étendre progressivement<br>à d'autres repas"]

Éviter la surbasalisation

La surbasalisation consiste à continuer d'augmenter l'insuline basale alors que le problème principal est l'hyperglycémie postprandiale. Ses signes sont :

• glycémie à jeun dans la cible ou en dessous, mais HbA1c toujours trop élevée
• écart important entre la glycémie au coucher et celle du matin
• hypoglycémies nocturnes récidivantes
• dose basale supérieure à environ 0,5 U/kg sans effet supplémentaire net
• nécessité de manger pour éviter l'hypoglycémie
• forte élévation glycémique après un ou plusieurs repas.

Le seuil de 0,5 U/kg est un signal d'alerte, et non une dose maximale. Les personnes présentant une insulinorésistance marquée peuvent nécessiter une dose basale plus élevée. La décision doit reposer sur le profil glycémique.

Intensification

Associer l'insuline à un agoniste des récepteurs du GLP-1

Lorsque l'insuline basale ne suffit pas, un agoniste des récepteurs du GLP-1 doit habituellement être envisagé avant l'insuline prandiale, en particulier en cas d'obésité ou de risque hypoglycémique élevé. Dans une méta-analyse de onze essais randomisés, l'association insuline basale et agoniste des récepteurs du GLP-1 a procuré une baisse de l'HbA1c supérieure de 0,53 point de pourcentage et un poids inférieur de 1,9 kg par rapport à la seule intensification de l'insuline, sans augmentation de la fréquence des hypoglycémies [13].

Par rapport aux schémas basal-plus ou basal-bolus, l'association a procuré une baisse similaire de l'HbA1c, un poids inférieur de 3,72 kg, un risque relatif d'hypoglycémie inférieur de 54 % et une dose quotidienne totale d'insuline inférieure d'environ 30 U [14].

L'insuline basale et l'agoniste des récepteurs du GLP-1 peuvent être administrés sous forme de préparations séparées ou en association fixe. Les préparations séparées permettent une titration indépendante des doses et le choix de l'agoniste des récepteurs du GLP-1. L'association fixe réduit le nombre d'injections, mais limite la dose maximale d'insuline et la possibilité de titrer les composants séparément. Les comparaisons indirectes n'ont montré aucune différence certaine d'HbA1c entre associations libres et fixes [15]. Les deux types d'association fixe disponibles ont également un effet comparable sur l'HbA1c dans les méta-analyses en réseau, mais aucune étude comparative directe n'est disponible [16].

Lors de l'ajout d'un agoniste des récepteurs du GLP-1, les besoins en insuline doivent être réévalués. Si l'HbA1c est proche de l'objectif ou si le risque hypoglycémique est élevé, il peut être nécessaire de réduire l'insuline basale. L'ampleur exacte de la réduction est individualisée en fonction des données glycémiques.

Ajout progressif d'une insuline prandiale

Si une insuline prandiale est nécessaire :

1. Identifier le repas entraînant la plus forte élévation glycémique.
2. Débuter 4 U, 0,1 U/kg ou 10 % de la dose basale avant ce repas.
3. Titrer par paliers de 1–2 U ou de 10–15 % deux fois par semaine.
4. Ajuster la dose selon la glycémie avant le repas suivant ou deux heures après le repas concerné.
5. Réduire la dose de 10–20 % en cas d'hypoglycémie inexpliquée.
6. Si besoin, ajouter de l'insuline à un deuxième, puis à un troisième repas.

Si l'insuline prandiale est ajoutée au repas du soir, il peut être nécessaire de réduire la dose basale, en particulier si celle-ci dépasse déjà 0,5 U/kg.

Le comptage des glucides et des ratios insuline/glucides individualisés peuvent être utilisés par des patients motivés dont la composition des repas varie, mais une dose fixe ou adaptée au repas est souvent suffisante dans le diabète de type 2. Les doses de correction doivent être utilisées avec prudence afin d'éviter l'accumulation de doses pendant la durée d'action d'une insuline prandiale précédente.

Traitement hypoglycémiant concomitant

Médicaments habituellement maintenus

• Metformine : habituellement maintenue si elle est tolérée et si la fonction rénale le permet. Elle limite les besoins en insuline et la prise de poids.
• Inhibiteurs du SGLT2 : souvent maintenus en cas d'insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique en raison de leur effet de protection d'organe. Le patient doit recevoir des consignes de suspension en cas de jeûne, de maladie aiguë et avant une chirurgie, en raison du risque d'acidocétose.
• Agoniste des récepteurs du GLP-1 : doit souvent être maintenu ou ajouté, car il réduit la prise de poids et le besoin en insuline prandiale.
• Inhibiteurs de la DPP-4 : peuvent être associés à l'insuline lorsqu'un agoniste des récepteurs du GLP-1 n'est pas utilisé. Chez les patients atteints de maladie rénale chronique, l'ajout d'un inhibiteur de la DPP-4 a abaissé l'HbA1c et la dose d'insuline sans augmentation certaine des hypoglycémies [17].

Médicaments souvent arrêtés

Les sulfamides hypoglycémiants augmentent le risque d'hypoglycémie et apportent un bénéfice additionnel décroissant lorsque l'insulinothérapie est intensifiée. Ils doivent habituellement être arrêtés lors de l'introduction d'une insuline prandiale, et souvent dès l'instauration de l'insuline basale si le risque hypoglycémique est important. Les inhibiteurs de la DPP-4 ne doivent pas être associés à un agoniste des récepteurs du GLP-1, car l'effet additionnel est négligeable.

Surveillance glycémique et suivi

Glycémie capillaire

Sous insuline basale seule, une glycémie à jeun quotidienne pendant la titration, puis quelques jours par semaine, suffit souvent. Compléter par des valeurs au coucher ou deux heures après un repas si l'HbA1c et la glycémie à jeun sont discordantes.

Sous insuline prandiale, des mesures sont nécessaires avant les repas concernés et souvent au coucher. Des mesures supplémentaires sont nécessaires en cas de symptômes d'hypoglycémie, de conduite automobile, d'activité physique, de maladie aiguë et de modification des repas.

Mesure continue du glucose

La mesure continue du glucose (CGM) peut également être utilisée dans le diabète de type 2 traité par insuline basale seule. Dans l'étude MOBILE, l'HbA1c a diminué après huit mois de 9,1 à 8,0 % avec la CGM et de 9,0 à 8,4 % avec l'autosurveillance capillaire. Le temps passé entre 3,9 et 10,0 mmol/L était de respectivement 59 et 43 % [18].

Chez les personnes sous insulinothérapie intensive, la mesure du glucose par scan intermittent (isCGM) n'a pas apporté de baisse supplémentaire de l'HbA1c dans l'ensemble de la population étudiée, mais le temps passé sous 3,9 mmol/L a diminué de 43 % et les hypoglycémies nocturnes de 54 %. La satisfaction vis-à-vis du traitement s'est améliorée [19].

La CGM est particulièrement utile en cas de :

• hypoglycémies récidivantes ou nocturnes
• diminution de la perception des hypoglycémies
• fortes variations glycémiques
• HbA1c difficile à interpréter
• schéma basal-bolus
• besoin de soutien par les proches ou de télésurveillance.

La valeur du capteur reflète le glucose interstitiel et peut être décalée par rapport à la glycémie sanguine en cas de variation rapide. En cas de symptômes discordants avec le capteur ou de glycémie en baisse rapide, une valeur capillaire doit être contrôlée selon les indications du produit.

Technique d'injection

L'insuline est injectée par voie sous-cutanée dans l'abdomen, la cuisse ou la fesse. L'insuline prandiale est souvent injectée dans l'abdomen en raison d'une absorption rapide et relativement prévisible. La zone et l'horaire d'injection doivent être constants, mais le point d'injection doit faire l'objet d'une rotation systématique au sein de la zone.

Une aiguille pour stylo de 4 mm convient à la plupart des adultes, quel que soit l'IMC, et réduit le risque d'injection intramusculaire. L'aiguille est habituellement introduite selon un angle de 90 degrés. Un pli cutané peut être nécessaire chez les personnes très minces. L'aiguille doit être maintenue dans la peau après l'injection de la dose conformément à la notice du stylo. Les aiguilles sont à usage unique [20].

Inspecter et palper les sites d'injection au moins une fois par an et systématiquement en cas de :

• besoins en insuline anormalement élevés
• fortes variations glycémiques
• hypoglycémie inexpliquée
• douleur, nodules ou lésions cutanées.

L'injection dans une lipohypertrophie entraîne une absorption retardée et imprévisible. Une méta-analyse a montré une association avec une HbA1c supérieure de 0,55 point de pourcentage, une dose quotidienne supérieure d'environ 7,7 U et une fréquence nettement plus élevée d'hypoglycémies inexpliquées [21]. Lorsque le patient cesse d'injecter dans le tissu altéré, l'absorption de l'insuline peut augmenter. Il peut donc être nécessaire de réduire la dose et de surveiller la glycémie plus étroitement.

Les stylos à insuline ne doivent jamais être partagés entre patients, même si l'aiguille est changée. Les conditions de conservation et la durée de stabilité diffèrent selon les préparations et doivent suivre le résumé des caractéristiques du produit. L'insuline ne doit pas être congelée ni exposée à une forte chaleur.

Hypoglycémie

L'hypoglycémie est habituellement définie par une glycémie inférieure à 3,9 mmol/L. Une valeur inférieure à 3,0 mmol/L est cliniquement significative. L'hypoglycémie sévère est définie par la nécessité de l'aide d'une tierce personne, indépendamment de la glycémie mesurée.

Les facteurs de risque comprennent :

• antécédent d'hypoglycémie sévère
• âge avancé, fragilité ou troubles cognitifs
• insuffisance rénale ou hépatique
• repas irréguliers ou jeûne
• alcool
• activité physique sans adaptation des doses ou des repas
• traitement concomitant par sulfamide hypoglycémiant
• faible insulinosécrétion endogène
• dose d'insuline basale excessive
• diminution de la perception des hypoglycémies.

Le patient conscient est traité par 15–20 g de glucides d'absorption rapide, suivis d'un nouveau contrôle glycémique après 15 minutes. Le traitement est répété si la glycémie reste basse. Des glucides d'absorption plus lente peuvent ensuite être nécessaires selon le délai jusqu'au repas suivant et l'action insulinique résiduelle.

En cas de troubles de la conscience, rien ne doit être administré par voie orale. Les proches doivent savoir utiliser le glucagon. Les recommandations préconisent une éducation thérapeutique structurée, la CGM chez certaines personnes diabétiques de type 2 à haut risque ainsi que des formes de glucagon prêtes à l'emploi lorsqu'elles sont disponibles [22].

Après une hypoglycémie grave ou récidivante, il convient de :

1. identifier le moment de survenue et le facteur déclenchant
2. réduire la dose d'insuline concernée
3. réévaluer le sulfamide hypoglycémiant et les autres médicaments à risque
4. contrôler la fonction rénale et la technique d'injection
5. relever temporairement l'objectif glycémique en cas de diminution de la perception des hypoglycémies
6. envisager le remplacement de la NPH par un analogue d'action prolongée
7. proposer une CGM et une éducation thérapeutique structurée.

Situations cliniques particulières

Maladie rénale chronique

L'insuline peut être utilisée quel que soit le niveau de DFGe, mais sa dégradation diminue à mesure que la fonction rénale se détériore. Les besoins en insuline peuvent donc baisser, tandis que l'insuffisance rénale altère la néoglucogenèse et augmente le risque d'hypoglycémie. Commencer à faible dose, titrer prudemment et réévaluer la dose à chaque modification du DFGe, du poids, de l'appétit ou du traitement par dialyse.

Corticothérapie

La prednisolone administrée le matin entraîne souvent une glycémie croissante du déjeuner au soir, avec une glycémie à jeun relativement normale. Augmenter uniquement l'insuline basale du soir peut alors provoquer une hypoglycémie nocturne. Une NPH le matin ou une insuline prandiale au déjeuner et au dîner peuvent mieux correspondre au profil glycémique. La dose doit être réduite parallèlement à la décroissance de la corticothérapie.

Jeûne et maladie aiguë

L'insuline basale ne doit pas être systématiquement arrêtée en totalité en cas de maladie, en particulier en cas d'insulinopénie marquée. En cas de diminution des apports alimentaires, l'insuline prandiale est réduite ou omise, tandis que l'insuline basale doit souvent être poursuivie à dose ajustée. Le patient doit contrôler sa glycémie plus fréquemment, maintenir des apports hydriques et consulter en cas de cétones, de vomissements, de déshydratation ou d'hyperglycémie marquée persistante.

Âge avancé et fragilité

Le traitement doit être simplifié lorsque la charge pratique ou cognitive dépasse le bénéfice. Un schéma basal avec un objectif bas en matière d'hypoglycémie est souvent plus sûr qu'un schéma multi-injections. L'insuline prandiale peut être administrée après le repas si les apports alimentaires sont imprévisibles. Les soins infirmiers à domicile et les proches ont besoin de consignes claires sur le moment où l'insuline doit être administrée, réduite ou omise.

Suivi et pronostic

Après l'instauration de l'insuline, un contact doit avoir lieu dans un délai de quelques jours à deux semaines, selon la sévérité de l'hyperglycémie et la capacité d'autogestion du patient. La titration est ensuite suivie jusqu'à la stabilisation de la glycémie à jeun. L'HbA1c est contrôlée après environ trois mois, puis habituellement deux à quatre fois par an.

À chaque consultation de suivi, les éléments suivants doivent être évalués :

• HbA1c et profil glycémique, et non uniquement des valeurs isolées
• hypoglycémies, y compris les épisodes nocturnes et asymptomatiques
• poids et modification des apports alimentaires
• dose totale d'insuline basale et prandiale
• observance et doses oubliées
• technique d'injection et sites d'injection
• nécessité de poursuivre la titration ou de simplifier le traitement
• fonction rénale et médicaments associés
• charge thérapeutique et objectifs du patient.

L'insuline ne doit pas être considérée comme un traitement irréversible. Après une perte de poids, l'ajout d'un agoniste des récepteurs du GLP-1, une amélioration de l'hygiène de vie, l'arrêt d'une corticothérapie ou la guérison d'une maladie aiguë, les doses peuvent souvent être réduites. Chez les patients présentant des hypoglycémies récidivantes, une fragilité ou une perte de poids importante, une désescalade active doit être privilégiée.

Une pompe à insuline peut être envisagée en milieu spécialisé en cas de fortes variations glycémiques ou lorsqu'un schéma multi-injections ne permet pas un contrôle acceptable malgré une bonne observance. Les données disponibles dans le diabète de type 2 ont historiquement montré un effet sur l'HbA1c et un risque hypoglycémique à peu près équivalents à ceux du schéma multi-injections, et le bénéfice doit être mis en balance avec le coût et la charge technique [23].

Sources

1. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
2. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 22686416
3. Buzzetti R et al. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes 2020. PMID: 32847960
4. Christiaens A et al. Individualisation of glycaemic management in older people with type 2 diabetes: a systematic review of clinical practice guidelines recommendations. Age and Ageing 2021. PMID: 34379732
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