La méthode de biopsie détermine ce que le pathologiste pourra répondre. Une biopsie par rasage d'une lésion pigmentée qui se révèle être un mélanome peut rendre l'indice de Breslow non mesurable et donc la stadification impossible ; un punch trop superficiel dans une dermatose bulleuse manque le décollement sous-épidermique. Choisissez la technique en fonction de la question posée, non de ce qui va le plus vite.

Indications

Suspicion de malignité : carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde, mélanome.
Dermatose inflammatoire non étiquetée dont l'histologie oriente le traitement.
Suspicion de dermatose bulleuse (qui impose en outre une biopsie pour immunofluorescence directe).
Suspicion de vascularite cutanée, de lymphome ou de maladie granulomateuse.
Éruption résistante au traitement sans diagnostic certain.

Choix de la technique

flowchart TD
  A[Lésion à biopsier] --> B[Lésion pigmentée avec suspicion de mélanome ?]
  B -- Oui --> C[Exérèse avec marge étroite jusque dans l'hypoderme]
  B -- Non --> D[Le diagnostic exige-t-il le derme profond ou l'hypoderme ?]
  D -- Oui, panniculite ou processus profond --> E[Exérèse ou punch profond jusque dans la graisse]
  D -- Non --> F[Dermatose inflammatoire ou vascularite ?]
  F -- Oui --> G[Punch de 4 mm en bordure active]
  G --> H[Dermatose bulleuse ou vascularite ?]
  H -- Oui --> I[Biopsie supplémentaire pour immunofluorescence en milieu de Michel]
  H -- Non --> J[Le formol suffit]
  F -- Non --> K[Lésion exophytique superficielle sans suspicion de malignité ?]
  K -- Oui --> L[Rasage]
  K -- Non --> M[Punch de 3-4 mm]

Question posée	Méthode	Commentaire
Lésion pigmentée, suspicion de mélanome	Exérèse avec marge de 1 à 3 mm, jusque dans l'hypoderme	Jamais de rasage : la profondeur doit pouvoir être mesurée
Carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde	Punch de 3 à 4 mm ou rasage	Biopsie diagnostique avant chirurgie définitive
Dermatose inflammatoire	Punch de 4 mm en bordure active, non au centre	Prélever épiderme et derme
Dermatose bulleuse	Deux biopsies : une sur une bulle récente (histologie standard), une en peau périlésionnelle (immunofluorescence)	La biopsie pour immunofluorescence en milieu de Michel, pas dans le formol
Suspicion de vascularite	Punch de 4 mm sur une lésion de moins de 48 heures	Prélever également une biopsie pour immunofluorescence
Panniculite	Exérèse ou punch profond jusque dans la graisse	Un punch de 4 mm suffit rarement
Lésion exophytique superficielle (fibrome, kératose séborrhéique)	Rasage	Simple, bon résultat esthétique
Suspicion de lymphome cutané	Plusieurs punchs de 4 à 6 mm	Un prélèvement large augmente le rendement

Coupe de peau montrant côte à côte la biopsie par rasage, le punch et la biopsie-exérèse, avec leurs profondeurs respectives dans l'épiderme, le derme et l'hypoderme — Figure 1. La même coupe cutanée avec les trois techniques côte à côte. À gauche, la biopsie par rasage, où la lame est conduite parallèlement à la surface cutanée et emporte l'épiderme et la partie la plus superficielle du derme ; la profondeur sous la lésion ne peut pas être évaluée. Au centre, le punch, cylindre tissulaire étroit mené perpendiculairement à travers tout l'épiderme et le derme et se terminant dans l'hypoderme ; la résistance cède une fois le derme franchi. À droite, la biopsie-exérèse, fragment cunéiforme comprenant l'épiderme, tout le derme et une partie de la graisse sous-cutanée : c'est donc la seule technique qui donne au pathologiste une profondeur d'invasion mesurable. C'est cette différence de profondeur qui détermine à quelle question le pathologiste pourra répondre.

Contre-indications

Il n'existe pas de contre-indication absolue. Prudence en cas de :

Anticoagulants : leur arrêt est rarement nécessaire pour de petites biopsies, mais disposer d'un bistouri électrique ou de chlorure d'aluminium.
Infection de la zone à biopsier.
Hypersensibilité aux anesthésiques locaux.
Zones à haut risque de cicatrices inesthétiques ou hypertrophiques : sternum, épaule, ligne mandibulaire, oreilles.
Zones anatomiquement dangereuses : branches du nerf facial à la tempe, nerf accessoire dans le triangle cervical latéral, nerfs superficiels de l'avant-bras et du dos de la main.

Préparation et matériel

Chlorhexidine alcoolique ou solution iodée.
Lidocaïne 10 mg/mL avec adrénaline 5 µg/mL (l'adrénaline procure un champ exsangue et une durée d'action plus longue ; elle est sûre y compris aux doigts, aux orteils, au nez et aux oreilles), aiguille 27 G, seringue de 2 à 5 mL.
Punchs de 2, 3, 4 et 6 mm.
Bistouri lame n° 15, lame de rasoir à double tranchant ou lame souple de rasage.
Pince hémostatique, pince chirurgicale à griffes, ciseaux, porte-aiguille.
Sutures : 5-0 ou 6-0 non résorbable pour le visage, 4-0 pour le tronc et les membres.
Hémostase : solution de chlorure d'aluminium 20–35 %, sous-sulfate ferrique, électrocoagulation.
Flacon de formol 4 %, et pour l'immunofluorescence milieu de Michel ou sérum physiologique selon la procédure locale.

Photographiez et reportez la localisation sur un schéma avant l'anesthésie : celle-ci peut rendre une lésion discrète difficile à retrouver, et il est trop tard pour se demander où la biopsie a été prise quand le compte rendu arrive.

Réalisation

Biopsie au punch

Repérer le site de biopsie. En cas de dermatose inflammatoire : la bordure active, non le centre éteint.
Désinfecter, anesthésier en intradermique et en sous-cutané jusqu'à obtenir une papule.
Tendre la peau perpendiculairement aux lignes de tension cutanée entre le pouce et l'index : l'orifice de biopsie devient alors ovalaire au relâchement, ce qui permet une fermeture plus élégante.
Placer le punch perpendiculairement à la peau et le faire tourner sous une pression régulière jusqu'à ce que la résistance cède : le derme est alors franchi et l'on se trouve dans l'hypoderme.
Soulever le prélèvement délicatement avec la pointe d'une aiguille ou une pince fine, par le côté, et non en le saisissant sur toute son épaisseur, puis sectionner la base aux ciseaux.
Hémostase, et un ou deux points de suture à partir de 4 mm. Les biopsies de moins de 3 mm peuvent être laissées en cicatrisation dirigée.

Deux vues de la technique du punch : la peau est tendue perpendiculairement aux lignes de tension pendant la rotation du punch, puis la perte de substance ovalaire obtenue au relâchement — Figure 2. Les lignes en pointillés sont les lignes de tension cutanée. À gauche, la peau est tendue perpendiculairement à celles-ci entre deux doigts pendant que le punch est enfoncé en rotation. À droite, la peau a été relâchée : la perte de substance ronde s'est rétractée dans le sens de la traction en un ovale dont le grand axe suit les lignes de tension, et peut être fermée par un point unique en travers du petit axe. Si l'on tend au contraire dans le sens des lignes de tension, l'orifice reste rond et la fermeture est à la fois plus difficile et moins esthétique.

Biopsie par rasage

Anesthésier de façon à soulever la lésion sur un coussin d'anesthésique.
Conduire la lame parallèlement à la surface cutanée par un mouvement régulier de sciage à travers la base de la lésion. Courber la lame souple pour régler la profondeur.
Hémostase par chlorure d'aluminium ou électrocoagulation. Pas de suture.
La plaie cicatrise en laissant une tache claire, légèrement déprimée.

Biopsie-exérèse

Dessiner une ellipse dont le rapport longueur/largeur est d'environ 3:1, orientée selon les lignes de tension cutanée, avec la marge prévue tracée avant l'anesthésie.
Inciser perpendiculairement à travers tout le derme jusque dans l'hypoderme.
Soulever la pièce par un angle et la disséquer dans un plan régulier.
Décoller si besoin, faire l'hémostase et fermer en deux plans : suture sous-cutanée résorbable et suture cutanée.
Repérer l'orientation de la pièce par un fil et décrire ce repère dans la demande d'examen si l'évaluation des marges est pertinente.

Complications

Saignement et hématome.
Infection (risque faible ; une antibioprophylaxie n'est pas nécessaire de façon systématique).
Cicatrice, cicatrice hypertrophique ou chéloïde.
Désunion de la plaie, en particulier en regard des articulations.
Trouble de la pigmentation, surtout sur peau foncée.
Lésion nerveuse avec déficit sensitif.
Prélèvement insuffisant ou mal ciblé : la complication la plus fréquente et la plus lourde de conséquences.

Suites et suivi

Pansement compressif les premières 24 heures. Pansement sec, nettoyage quotidien à l'eau et au savon après 24 heures. Ablation des fils : visage 5 à 7 jours, cou 7 jours, tronc 10 à 14 jours, membres 10 à 14 jours, en regard des articulations 14 jours.

La demande d'examen doit comporter la localisation exacte (de préférence avec une photographie ou un schéma corporel), l'aspect et la taille de la lésion, sa durée et son évolution, les traitements antérieurs, la question posée, ainsi que la technique utilisée. Un pathologiste qui ignore ce que vous suspectez répond à la mauvaise question.

Prévoyez un circuit qui garantisse la récupération du compte rendu. Le patient biopsié pour suspicion de mélanome qui se perd ensuite entre deux services est le plus grand risque de toute la procédure.

Pièges fréquents

Biopsie par rasage d'une lésion pigmentée : elle rend impossible la mesure de la profondeur d'invasion.
Biopsie prise au centre de la lésion dans une dermatose inflammatoire ; c'est en bordure que la maladie est active.
Punch trop superficiel n'atteignant pas l'hypoderme : matériel insuffisant pour une panniculite ou une dermatose profonde.
Écrasement de la pièce par la pince : les artéfacts créés peuvent rendre l'analyse impossible.
Biopsie pour immunofluorescence oubliée en cas de dermatose bulleuse et de vascularite : elle ne peut pas être rattrapée après coup à partir du flacon de formol.
Absence de documentation de la localisation. En cas de résultat positif, vous devez pouvoir retrouver le site exact.
Absence de circuit de suivi des comptes rendus.