Alcalinisation des urines

L'alcalinisation des urines augmente l'élimination des acides faibles en les maintenant sous forme ionisée dans le liquide tubulaire, où ils ne peuvent pas être réabsorbés. Le traitement paraît simple (du bicarbonate et une surveillance de la bandelette urinaire), mais il échoue régulièrement pour une seule raison : sans kaliémie normale, les urines ne peuvent pas être alcalinisées. Le rein choisit alors d'excréter des ions hydrogène plutôt que du potassium, et les urines restent acides quelle que soit la quantité de bicarbonate administrée. La supplémentation potassique n'est pas la gestion d'un effet indésirable, elle fait partie intégrante du traitement.

Indications

• Intoxication aux salicylés avec symptômes ou concentration sérique croissante. L'alcalinisation augmente plusieurs fois l'élimination rénale et réduit en même temps le passage du salicylé vers le système nerveux central. Contactez le centre antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) de votre région pour l'évaluation du niveau de prise en charge et la décision d'une hémodialyse.
• Rhabdomyolyse avec élévation marquée des CK et menace d'atteinte rénale, en complément de la mesure décisive : un remplissage précoce et abondant. Le bénéfice de l'alcalinisation par rapport au seul remplissage est débattu et les pratiques diffèrent selon les services.
• Intoxication par d'autres acides faibles lorsque le centre antipoison le recommande, par exemple certains herbicides phénoxyacides (2,4-D, MCPA) et le surdosage en méthotrexate.
• Le syndrome de lyse tumorale figure comme indication dans d'anciens protocoles, mais n'est plus recommandé en routine : des urines alcalines augmentent la précipitation du phosphate de calcium.

Contre-indications

• Hypokaliémie : doit être corrigée au préalable ou en parallèle, sans quoi le traitement est inefficace.
• Hypocalcémie symptomatique. L'alcalose augmente la fixation du calcium à l'albumine et abaisse davantage le calcium ionisé ; risque de tétanie et de convulsions.
• Anurie ou insuffisance rénale constituée. Sans diurèse, il n'y a pas d'urine à alcaliniser, et la charge sodée et volémique n'apporte que des dommages. La dialyse est alors la voie à suivre.
• Insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire et autres situations à haut risque de surcharge hydrique : contre-indication relative exigeant une surveillance invasive et une administration plus lente.
• Alcalose métabolique importante ou pH artériel supérieur à 7,55 déjà avant le début.
• Hypernatrémie sévère.

Préparation et matériel

• Deux cathéters veineux périphériques, ou un cathéter veineux central en cas de traitement prolongé.
• Bicarbonate de sodium 50 mg/mL (soit 0,6 mmol de bicarbonate de sodium par mL) pour le bolus et la perfusion, ainsi que du glucose 50 mg/mL comme solution vectrice selon le protocole local.
• Chlorure de potassium pour perfusion.
• Bandelette urinaire avec échelle de pH, ou mesure du pH urinaire sur analyseur de gaz du sang.
• Matériel de gaz du sang pour prélèvement artériel.
• Sonde urinaire avec mesure de la diurèse horaire : le traitement ne peut pas être guidé sans une mesure fiable de la diurèse.
• Bilan initial : gaz du sang avec électrolytes, sodium, potassium, calcium ionisé, créatinine, CK en cas de rhabdomyolyse, ainsi que la concentration de salicylés en cas d'intoxication.

Réalisation

1. Contactez le centre antipoison et de toxicovigilance (CAPTV) de votre région en cas d'intoxication avant de débuter le traitement. Il donne la recommandation actuelle sur le niveau de prise en charge, l'intervalle des prélèvements et le moment où envisager la dialyse.
2. Réalisez le bilan initial : gaz du sang artériel, sodium, potassium, calcium ionisé, créatinine et concentration toxicologique pertinente.
3. Corrigez l'hypokaliémie. Visez une kaliémie dans la partie haute de la normale, autour de 4,0–4,5 mmol/L, et poursuivez la supplémentation pendant toute la durée du traitement. C'est la condition pour que le pH urinaire puisse s'élever.
4. Posez une sonde urinaire et débutez la mesure de la diurèse horaire.
5. Administrez un bolus de bicarbonate de sodium 1–2 mmol/kg par voie intraveineuse en cas d'intoxication salicylée symptomatique. Chez l'adulte, cela correspond à un ordre de grandeur de 100–200 mL de la solution à 50 mg/mL.
6. Poursuivez par une perfusion continue de bicarbonate de sodium, titrée sur le pH urinaire. Un point de départ habituel est un débit de perfusion apportant environ 2–3 mL/kg/heure d'une solution contenant du bicarbonate, avec adjonction de potassium. Le mélange exact, la concentration et le débit suivent le protocole local et la recommandation du centre antipoison.
7. Visez un pH urinaire de 7,5–8,5 et une diurèse de l'ordre de 1–2 mL/kg/heure.
8. Mesurez le pH urinaire toutes les heures au début. S'il ne monte pas malgré la perfusion de bicarbonate en cours : contrôlez d'abord le potassium ; c'est presque toujours l'explication.
9. Contrôlez les gaz du sang artériels toutes les 1–2 heures. Maintenez le pH artériel en dessous de 7,55. Si le pH systémique dépasse cette limite, la perfusion doit être réduite ou suspendue même si le pH urinaire n'a pas encore atteint la cible.
10. Contrôlez le calcium ionisé au moins toutes les quatre heures et supplémentez en cas de symptômes ou de valeurs basses.
11. Suivez la balance hydrique heure par heure. Auscultez les poumons, pesez le patient quotidiennement et soyez attentif à une augmentation des besoins en oxygène.
12. Arrêtez lorsque la concentration toxicologique a baissé et que le patient est asymptomatique, ou respectivement lorsque les CK sont nettement à la baisse et la diurèse satisfaisante.

flowchart TD
  A[Indication d'alcalinisation] --> B[Bilan initial : gaz du sang, potassium, calcium ionisé, créatinine, dosage toxicologique]
  B --> C[Kaliémie inférieure à 4,0 mmol/L ?]
  C -- Oui --> D[Supplémenter le potassium d'abord et en continu]
  C -- Non --> E[Sonde urinaire et diurèse horaire]
  D --> E
  E --> F[Bolus de bicarbonate de sodium 1-2 mmol par kg]
  F --> G[Perfusion continue de bicarbonate avec adjonction de potassium]
  G --> H[Mesurer le pH urinaire toutes les heures]
  H --> I[pH urinaire 7,5 à 8,5 ?]
  I -- Non, trop bas --> J[pH artériel inférieur à 7,55 ?]
  J -- Oui --> K[Contrôler le potassium, augmenter la perfusion]
  J -- Non --> L[Ne pas augmenter. L'alcalose systémique limite le traitement]
  K --> H
  L --> M[Envisager la dialyse ou une autre méthode d'élimination]
  I -- Oui --> N[Poursuivre, suivre gaz du sang, potassium et calcium]
  N --> O[Concentration toxicologique en baisse et patient asymptomatique ?]
  O -- Non --> N
  O -- Oui --> P[Diminuer progressivement et arrêter]

Figure 2. Prise en charge de l'alcalinisation. Le contrôle du potassium précède le bicarbonate dans l'ordre des étapes et se répète tout au long du traitement. Le pH artériel fixe le plafond : une fois qu'il a atteint 7,55, le pH urinaire ne peut plus être poussé plus haut par le bicarbonate.

Pourquoi l'hypokaliémie rend l'alcalinisation impossible

flowchart LR
  A[Hypokaliémie] --> B[Déficit potassique dans les cellules du tubule distal]
  B --> C[Des ions hydrogène sont excrétés à la place du potassium]
  C --> D[Urines paradoxalement acides malgré la perfusion de bicarbonate]
  D --> E[Le bicarbonate fuit dans les urines sans élever le pH urinaire]
  E --> F[Augmenter la dose de bicarbonate produit une alcalose systémique mais aucun effet]
  A --> G[L'alcalose fait entrer le potassium dans les cellules]
  G --> A

Figure 3. Le piège auto-entretenu de l'hypokaliémie. L'alcalinisation fait entrer davantage de potassium dans les cellules et aggrave l'hypokaliémie, tandis que l'hypokaliémie conduit le rein à excréter des ions hydrogène à la place du potassium. Sans supplémentation potassique généreuse et continue, le pH urinaire ne peut pas être élevé.

Complications

Suites et suivi

• Diminuez progressivement la perfusion plutôt que de l'arrêter brutalement, et suivez le potassium encore 24 heures : le potassium se redistribue hors des cellules lorsque l'alcalose se corrige.
• Contrôlez les électrolytes, la créatinine et les gaz du sang après la fin du traitement.
• En cas de rhabdomyolyse : poursuivez le remplissage et suivez les CK, la créatinine et la diurèse jusqu'à ce que les CK soient nettement à la baisse.
• En cas d'intoxication : poursuite du contrôle de la concentration toxicologique selon la recommandation du centre antipoison, ainsi qu'une évaluation médicale et psychiatrique après un surdosage intentionnel.
• Documentez l'indication, la quantité de bicarbonate administrée, le pH urinaire atteint, la consommation de potassium et les complications.

Pièges fréquents

• Débuter le bicarbonate sans supplémenter le potassium d'emblée et en continu. C'est la cause la plus fréquente d'échec du traitement.
• Se guider sur le pH systémique au lieu du pH urinaire : ou à l'inverse pousser le pH urinaire sans contrôler le pH artériel. Les deux doivent être suivis.
• Ne pas poser de sonde urinaire. Sans diurèse horaire, ni l'effet ni la balance hydrique ne peuvent être évalués.
• Passer à côté de l'hypocalcémie. Le calcium ionisé chute lorsque le pH s'élève, et les symptômes peuvent être pris à tort pour des effets toxiques.
• Poursuivre l'alcalinisation en cas d'anurie. La réponse est alors la dialyse, pas davantage de bicarbonate.
• Oublier le centre antipoison. Les seuils de traitement et de dialyse évoluent et doivent être obtenus auprès de lui, non de mémoire.
• Considérer l'alcalinisation comme le traitement principal de la rhabdomyolyse. C'est le remplissage précoce et en quantité suffisante qui protège les reins.