Diabète de type 2 à tendance cétosique : diagnostic et traitement

Résumé

Le diabète de type 2 à tendance cétosique est un syndrome clinique dans lequel le patient se révèle par une acidocétose diabétique ou une cétose marquée mais présente, après stabilisation, une insulinosécrétion préservée et souvent un phénotype compatible avec un diabète de type 2. Cette entité est également appelée ketosis-prone diabetes et a historiquement été dénommée diabète de Flatbush. Le diagnostic ne peut pas être posé sur la seule présentation aiguë. Tous les patients doivent initialement être traités comme en cas de carence insulinique et sortir de l'hôpital sous insuline. La classification est réalisée une fois l'acidocétose et la glucotoxicité levées, habituellement après 2 à 4 semaines, par le dosage des auto-anticorps anti-îlots et du peptide C à jeun ou stimulé.

Le sous-groupe cliniquement le plus important est A−β+, c'est-à-dire des auto-anticorps négatifs et une réserve bêta-cellulaire préservée. Chez ces patients, l'insuline peut souvent être arrêtée progressivement sous surveillance étroite en 2 à 6 mois. Les patients sans réserve bêta-cellulaire, β−, doivent en revanche être considérés comme définitivement insulinodépendants, quel que soit leur statut en auto-anticorps. La metformine est habituellement le traitement de première intention après un arrêt réussi de l'insuline. Dans un petit essai randomisé, la sitagliptine a prolongé la rémission de façon comparable à la metformine. Les inhibiteurs du SGLT2 doivent normalement être évités en raison du risque de nouvelle acidocétose. Les rechutes sont fréquentes et souvent précédées d'une élévation de la glycémie et de l'HbA1c, ce qui justifie un suivi rapproché, la mesure des corps cétoniques en cas de maladie intercurrente et un seuil bas pour la réintroduction de l'insuline.

Contexte et épidémiologie

Le diabète à tendance cétosique se définit par une présentation sous forme d'acidocétose diabétique ou de cétose spontanée chez un patient qui ne présente pas nécessairement le tableau clinique ou immunologique du diabète de type 1 auto-immun classique. Le syndrome est hétérogène et comprend à la fois des formes définitivement insulinodépendantes et des formes avec récupération de la fonction bêta-cellulaire [1].

Au sens strict, l'appellation diabète de type 2 à tendance cétosique devrait être réservée aux patients ayant une réserve bêta-cellulaire préservée, en particulier au sous-groupe A−β+. Le terme plus large de diabète à tendance cétosique englobe également les patients porteurs d'auto-anticorps ou présentant une abolition définitive de l'insulinosécrétion. Des termes tels que diabète de Flatbush, diabète atypique, diabète de type 1b et diabète de type 1,5 figurent dans la littérature plus ancienne mais sont moins précis [2].

L'entité a d'abord été décrite chez des personnes d'origine africaine et est particulièrement bien documentée chez des personnes originaires d'Afrique, des Caraïbes et dans les populations afro-américaines. Elle s'observe toutefois aussi chez des personnes d'origine latino-américaine, asiatique, sud-asiatique et européenne. L'origine ethnique peut donc renforcer la suspicion clinique mais ne doit pas être utilisée comme critère diagnostique [2,3].

Dans des séries américaines, plus de la moitié des adultes afro-américains ayant un diabète inaugural avec acidocétose ont présenté au cours du suivi des caractéristiques compatibles avec un diabète de type 2 [3]. Il n'existe pas de données d'incidence suédoises fiables. L'entité risque d'être méconnue en Suède, car un adulte présentant une acidocétose est souvent classé comme diabétique de type 1 sans réévaluation ultérieure.

Les caractéristiques typiques, mais non obligatoires, sont :

• début à l'âge adulte
• surpoids ou obésité
• sexe masculin, en particulier dans la forme A−β+ non provoquée
• antécédents familiaux de diabète de type 2
• symptômes aigus évoluant sur quelques jours à quelques semaines
• HbA1c souvent supérieure à 86 mmol/mol
• signes d'insulinorésistance, par exemple obésité abdominale, hypertriglycéridémie ou acanthosis nigricans
• absence d'antécédent de maladie auto-immune
• récupération significative de l'insulinosécrétion après traitement.

Le phénotype ne suffit pas à la classification. Des adultes atteints de diabète de type 1 peuvent être obèses et insulinorésistants, tandis que les personnes ayant un diabète de type 2 à tendance cétosique ont parfois un poids normal.

Physiopathologie

L'acidocétose aiguë est due à une carence insulinique transitoire ou permanente qui entraîne une augmentation de la lipolyse, de la cétogenèse hépatique et de la production de bêta-hydroxybutyrate. Chez les patients A−β+, il existe lors de la présentation une altération marquée à la fois de l'insulinosécrétion et de l'insulinosensibilité. Lorsque l'hyperglycémie est corrigée, la fonction bêta-cellulaire peut s'améliorer rapidement et l'insulinorésistance diminuer jusqu'à des niveaux comparables à ceux observés dans les autres formes de diabète de type 2 [3,4].

Ces données plaident en faveur d'un rôle central de la glucotoxicité. Une hyperglycémie marquée altère l'insulinosécrétion, ce qui aggrave encore l'hyperglycémie et peut déclencher une décompensation métabolique auto-entretenue. Les raisons pour lesquelles certains patients développent une cétose alors que d'autres, avec une hyperglycémie comparable, n'en développent pas restent incomplètement élucidées. Des études ont décrit des anomalies de l'oxydation des corps cétoniques et du métabolisme des acides aminés, mais ces observations ne sont pas utilisées à visée diagnostique [3].

La forme A−β+ peut être subdivisée en :

• Forme non provoquée : acidocétose comme première manifestation du diabète, sans facteur déclenchant identifiable. Cette forme présente une nette prédominance masculine et la plus forte probabilité de récupération de la fonction bêta-cellulaire.
• Forme provoquée : acidocétose survenant lors d'une infection, d'une pancréatite, d'une corticothérapie, d'une chirurgie, d'une autre affection aiguë ou d'une interruption du traitement antidiabétique. Ce groupe a plus souvent un diabète connu et une évolution moins favorable de la fonction bêta-cellulaire [5].

L'absence d'auto-anticorps circulants n'exclut pas toute atteinte à médiation immunitaire. Des réponses lymphocytaires T spécifiques des îlots ont été mises en évidence chez certains patients sans auto-anticorps, en particulier dans les formes A−β+ provoquées et A−β− [6]. Cela souligne que la classification est avant tout pronostique et clinique, et non une classification étiologique exhaustive.

Tableau clinique

Présentation aiguë

Le patient consulte habituellement pour polyurie, polydipsie, asthénie, sécheresse buccale, perte de poids, nausées, vomissements ou douleurs abdominales. En cas d'acidocétose sévère peuvent survenir une respiration de Kussmaul, une déshydratation, une hypotension, une hypothermie et une altération de la conscience. La durée des symptômes est souvent inférieure à quatre semaines, alors qu'une HbA1c élevée indique que l'hyperglycémie existait depuis plus longtemps [2,3].

L'acidocétose peut être :

• la première manifestation du diabète sans facteur déclenchant évident
• déclenchée par une infection, un infarctus du myocarde, un AVC, une pancréatite, une chirurgie ou un traumatisme
• liée aux glucocorticoïdes, aux antipsychotiques ou à d'autres médicaments diabétogènes
• due à l'omission de l'insuline ou d'un autre traitement antidiabétique
• associée aux inhibiteurs du SGLT2, parfois avec une glycémie seulement modérément élevée.

Le tableau clinique aigu ne permet pas de distinguer le diabète de type 2 à tendance cétosique du diabète de type 1. Les tentatives de classification ne doivent jamais retarder le traitement de l'acidocétose.

Tableau après stabilisation métabolique

Après quelques semaines d'insulinothérapie, les besoins en insuline diminuent souvent nettement chez les patients A−β+. Les glycémies peuvent se normaliser malgré une réduction progressive des doses. Cela reflète une récupération de l'insulinosécrétion endogène plutôt qu'une erreur dans le diagnostic initial d'acidocétose.

Certains patients atteignent une quasi-normoglycémie sans insuline, tandis que d'autres nécessitent de la metformine ou un traitement hypoglycémiant supplémentaire. La rémission ne signifie pas que le diabète est guéri. L'insulinorésistance et le risque de décompensation bêta-cellulaire récidivante persistent.

Bilan et diagnostic

Confirmer l'acidocétose

Selon le consensus international de 2024, le diagnostic d'acidocétose diabétique requiert trois éléments :

1. diabète ou hyperglycémie, glycémie plasmatique d'au moins 11,1 mmol/l ou diabète connu
2. cétose, bêta-hydroxybutyrate d'au moins 3,0 mmol/l ou cétonurie d'au moins 2+
3. acidose métabolique, pH inférieur à 7,30 ou bicarbonates inférieurs à 18 mmol/l [7].

Le dosage sanguin direct du bêta-hydroxybutyrate est préférable à la recherche de corps cétoniques urinaires. La bandelette urinaire détecte principalement l'acétoacétate, peut sous-estimer une acidocétose débutante et rester positive alors que l'état s'est déjà amélioré.

Le bilan biologique en urgence comprend gaz du sang, glycémie, bêta-hydroxybutyrate, natrémie, kaliémie, créatinine, osmolalité en cas de suspicion d'état hyperosmolaire, numération formule sanguine et recherche orientée du facteur déclenchant. L'HbA1c renseigne sur l'hyperglycémie antérieure mais ne permet pas de déterminer le type de diabète.

Moment de la classification

Le peptide C mesuré pendant l'acidocétose est souvent faussement bas en raison de la glucotoxicité, du stress métabolique et de l'altération de la fonction bêta-cellulaire. La classification définitive doit donc être réalisée une fois l'acidocétose résolue et la glycémie stabilisée, habituellement après 2 à 4 semaines [1,5].

Les auto-anticorps peuvent être prélevés dès l'hospitalisation, mais un résultat négatif doit être interprété conjointement avec le peptide C ultérieur. Les anticorps pertinents sont les suivants :

• anticorps anti-GAD65
• anticorps anti-IA-2
• anticorps anti-ZnT8.

Les auto-anticorps anti-insuline sont difficiles à interpréter après l'instauration d'une insuline exogène. De rares patients négatifs avec les méthodes conventionnelles présentent des anticorps dirigés contre d'autres parties de l'IA-2, mais ces dosages ne sont pas disponibles en routine [8].

Évaluer la réserve bêta-cellulaire

Les seuils suivants ont été utilisés et validés dans des cohortes de diabète à tendance cétosique :

• β+ si le peptide C à jeun est d'au moins 1,0 ng/ml, soit environ 0,33 nmol/l
• β+ si le pic de peptide C après stimulation par le glucagon est d'au moins 1,5 ng/ml, soit environ 0,50 nmol/l
• β− si les valeurs sont inférieures à ces seuils [1,9].

Le peptide C doit toujours être interprété en fonction de la glycémie plasmatique concomitante et de la fonction rénale. L'hypoglycémie inhibe la sécrétion, tandis que l'insuffisance rénale peut élever le peptide C en réduisant son élimination. Un test stimulé est le plus robuste. Une alternative pratique est le dosage après un repas standardisé, mais les seuils les mieux étudiés dans le diabète à tendance cétosique concernent le peptide C à jeun et après stimulation par le glucagon.

Classification Aβ

Le système Aβ a été comparé à des classifications fondées notamment sur l'IMC et sur la seule auto-immunité. Pour prédire une fonction bêta-cellulaire préservée à 12 mois, le système Aβ avait une sensibilité de 99,4 %, une spécificité de 95,9 % et une aire sous la courbe ROC de 0,972 dans une cohorte de 294 patients [9].

flowchart TD
A["Adulte avec acidocétose<br>diabétique ou cétose spontanée"] --> B["Traiter l'acidocétose en urgence<br>et identifier le facteur déclenchant"]
B --> C["Poursuivre l'insuline après la sortie<br>Pas de typage précoce"]
C --> D["Après 2 à 4 semaines :<br>GAD65, IA-2, ZnT8 et peptide C"]
D --> E["Réserve bêta-cellulaire absente"]
D --> F["Réserve bêta-cellulaire préservée"]
E --> G["Poursuite de l'insuline<br>quel que soit le statut en anticorps"]
F --> H["Auto-anticorps positifs"]
F --> I["Auto-anticorps négatifs<br>A−β+"]
H --> J["Évaluation individuelle prudente<br>Surveillance étroite lors de la réduction des doses"]
I --> K["Réduction progressive de l'insuline<br>si normoglycémie stable"]
K -->|"Cétose ou glycémie en hausse"| G
K -->|"Stable sans cétose"| L["Instaurer la metformine<br>et suivre au long cours"]

Diagnostics différentiels

Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire peuvent provoquer une carence insulinique auto-immune d'évolution rapide avec acidocétose et peptide C très bas. Le patient ne doit alors pas être classé comme diabète de type 2 à tendance cétosique sur la seule base d'auto-anticorps négatifs.

En cas de douleurs abdominales récidivantes, d'hypertriglycéridémie marquée ou de consommation excessive d'alcool, une pancréatite doit être activement recherchée. La pancréatite peut être à la fois le facteur déclenchant et la conséquence de la décompensation métabolique.

Traitement

Traitement aigu

L'acidocétose aiguë est traitée de la même façon quel que soit le type de diabète suspecté. Le traitement comprend remplissage intraveineux, insuline, supplémentation potassique, traitement du facteur déclenchant et contrôles biologiques rapprochés [7].

Chez l'adulte sans insuffisance cardiaque ni insuffisance rénale, on administre habituellement un cristalloïde isotonique à raison de 500 à 1 000 ml par heure pendant les 2 à 4 premières heures. Le débit est ensuite adapté à l'état circulatoire, au bilan hydrique, à la natrémie et aux comorbidités. Lorsque la glycémie descend sous environ 13,9 mmol/l, un soluté glucosé est ajouté afin de pouvoir poursuivre l'insuline jusqu'à la résolution de la cétose.

L'insuline rapide intraveineuse est habituellement administrée en perfusion continue à 0,1 UI/kg/h. L'insuline doit être différée si la kaliémie est inférieure à 3,5 mmol/l. La kaliémie est surveillée de près et supplémentée pour viser une valeur d'environ 4 à 5 mmol/l. Les bicarbonates ne sont pas recommandés en routine mais peuvent être envisagés en cas d'acidose très sévère, habituellement pH inférieur à 7,0 [7].

Le relais par insuline sous-cutanée n'est effectué qu'une fois l'acidocétose résolue. L'insuline intraveineuse doit chevaucher la première dose d'insuline sous-cutanée de 1 à 2 heures.

Insuline après la sortie

Le patient doit sortir sous insuline même si le phénotype évoque un diabète de type 2. Un arrêt précoce avant la classification peut entraîner une nouvelle acidocétose. Un schéma associant insuline basale et insuline prandiale est souvent approprié initialement. Dans des cohortes de diabète de type 2 à tendance cétosique, les besoins totaux après une acidocétose ont souvent été de 0,8 à 1,2 UI/kg/jour, mais une dose initiale plus faible peut être nécessaire en cas d'âge avancé, d'insuffisance rénale ou de baisse rapide de la glycémie [3].

La posologie est guidée par la glycémie à jeun, les glycémies postprandiales, les hypoglycémies et la récupération de l'insulinosécrétion. Le patient doit recevoir une éducation sur la technique d'injection, l'autosurveillance glycémique, la mesure des corps cétoniques et la conduite à tenir en cas de maladie intercurrente.

Arrêt contrôlé de l'insuline

L'arrêt de l'insuline n'est envisageable qu'en cas de réserve bêta-cellulaire préservée. Des auto-anticorps négatifs renforcent l'indication, mais les patients A+β+ peuvent parfois aussi voir leurs besoins diminuer et doivent être évalués individuellement.

Les conditions préalables à une tentative d'arrêt sont :

• acidocétose résolue et situation clinique stable
• statut β+ documenté
• absence de corps cétoniques récurrents
• glycémie à jeun et préprandiale habituellement comprise entre 4 et 7 mmol/l
• absence d'hyperglycémie postprandiale marquée
• possibilité d'autosurveillance et de contact rapide avec la consultation de diabétologie
• bonne compréhension du fait que l'insuline doit être réintroduite en cas d'aggravation.

Un protocole étudié a réduit la dose d'insuline de 50 % lorsque les objectifs glycémiques étaient atteints depuis deux semaines. En cas de maintien des objectifs lors de deux consultations consécutives, l'insuline était arrêtée. Si une cétose survenait pendant la décroissance, l'insulinothérapie était intensifiée et toute nouvelle tentative d'arrêt abandonnée [5].

En pratique clinique, une décroissance progressive sur plusieurs semaines est plus sûre qu'un arrêt brutal. L'insuline prandiale est réduite en premier si les glycémies postprandiales sont stables, puis l'insuline basale. La glycémie est contrôlée plusieurs fois par jour pendant la décroissance, et la cétonémie en cas de glycémie supérieure à 13 à 15 mmol/l, de maladie intercurrente, de nausées ou de douleurs abdominales.

Traitement hypoglycémiant après l'insuline

La metformine est normalement le traitement de première intention dans la forme A−β+ si la fonction rénale et les autres conditions le permettent. Le traitement doit en règle générale être donné même lorsque l'HbA1c est inférieure à 48 à 53 mmol/mol, car le traitement médicamenteux semble réduire le risque de rechute hyperglycémique.

Dans un essai randomisé portant sur 48 patients afro-américains après une crise hyperglycémique, la metformine 1 000 mg par jour et la sitagliptine 100 mg par jour ont prolongé le délai jusqu'à la rechute par rapport au placebo. Le délai moyen jusqu'à la rechute était de 480 jours sous traitement actif et de 305 jours sous placebo. Le hazard ratio était de 0,28 pour la metformine et de 0,31 pour la sitagliptine par rapport au placebo [10]. L'étude était de petite taille et ses résultats ne doivent pas être interprétés comme une supériorité de la sitagliptine sur le traitement usuel du diabète de type 2.

Dans une analyse poolée de deux petites études, un traitement par metformine, sitagliptine ou pioglitazone était associé à un risque plus faible de rechute hyperglycémique que le placebo, hazard ratio ajusté 0,45 [11]. Le choix du traitement d'appoint doit pour le reste suivre les principes du diabète de type 2 et tenir compte de la maladie cardiovasculaire, de la maladie rénale, du poids, du risque hypoglycémique et des préférences du patient.

Les agonistes du récepteur du GLP-1 sont attractifs sur le plan physiopathologique en cas d'obésité et de diabète de type 2, mais les études spécifiques dans le diabète à tendance cétosique sont insuffisantes. Ils peuvent être envisagés après stabilisation, avec une titration prudente car les nausées et la diminution des apports alimentaires peuvent compliquer l'évaluation de la cétose.

Les inhibiteurs du SGLT2 augmentent le risque d'acidocétose, même en cas d'hyperglycémie modérée. Un antécédent d'acidocétose non provoquée et un diabète à tendance cétosique constituent un profil de risque particulièrement défavorable. Cette classe médicamenteuse doit donc normalement être évitée. Si une indication cardiorénale forte est néanmoins jugée prépondérante, la décision doit être prise par un diabétologue et associée à une éducation structurée sur les corps cétoniques et à des règles d'arrêt claires [12].

La dose de metformine dans l'essai randomisé spécifique était de 1 000 mg par jour [10]. Des doses plus élevées sont utilisées en routine dans le diabète de type 2, mais il n'a pas été démontré qu'elles prolongent davantage la rémission spécifiquement dans le diabète à tendance cétosique.

Mode de vie et prise en charge des facteurs de risque

La perte de poids, l'activité physique régulière, l'arrêt du tabac et la prise en charge diététique sont recommandés selon les mêmes principes que dans le diabète de type 2. La pression artérielle, les lipides, l'albuminurie et les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être traités activement. Une restriction glucidique rapide ou extrême doit être évitée chez les patients ayant des cétoses récidivantes, en particulier en cas d'affection aiguë concomitante ou de médicaments augmentant le risque de cétose.

Suivi et pronostic

Suivi précoce

La première consultation doit avoir lieu dans les 1 à 2 semaines suivant la sortie. Évaluer :

• profil glycémique ou mesure continue du glucose
• besoins en insuline et hypoglycémies
• observance et technique d'injection
• facteur déclenchant sous-jacent
• fonction rénale et électrolytes
• auto-anticorps et programmation du dosage du peptide C
• besoin d'arrêt de travail, d'éducation et de soutien psychosocial.

Le peptide C et les auto-anticorps sont évalués après 2 à 4 semaines. L'HbA1c est contrôlée environ tous les trois mois au cours de la première année. Chez les patients en cours d'arrêt de l'insuline, un contact plus rapproché est nécessaire, souvent toutes les semaines ou toutes les deux semaines pendant la phase de décroissance proprement dite.

Rémission et rechute

Dans un suivi de dix ans de patients originaires d'Afrique subsaharienne, 76 % ont initialement pu arrêter l'insuline. Le risque de rechute était toutefois de 90 % à dix ans et environ la moitié sont finalement devenus définitivement insulinodépendants. L'aggravation de l'hyperglycémie était le signe annonciateur le plus net de la rechute cétosique [4].

Le pronostic est meilleur en cas de :

• classification A−β+
• diabète inaugural
• acidocétose non provoquée
• peptide C à jeun ou stimulé plus élevé après stabilisation
• amélioration rapide de l'HbA1c
• augmentation progressive de la réserve bêta-cellulaire
• poursuite d'un traitement par metformine ou un autre hypoglycémiant approprié.

La forme A−β+ provoquée est associée à une moins bonne évolution bêta-cellulaire que la forme non provoquée. Dans une cohorte prospective, l'insuline a pu être arrêtée à 12 mois chez 44,6 % des patients ayant une forme non provoquée contre 23,4 % de ceux ayant une forme provoquée [5].

Même les patients qui obtiennent initialement une rémission peuvent redevenir insulinodépendants. Dans une cohorte de forme A−β+ non provoquée, 38 % ont dû reprendre l'insuline dans l'année. Un âge plus jeune, une HbA1c plus élevée à un an et une augmentation insuffisante de la fonction bêta-cellulaire étaient associés à une rechute précoce [13]. Le peptide C à jeun peut donc être répété après 6 à 12 mois, puis en cas d'aggravation inexpliquée.

Quand réintroduire l'insuline

L'insuline doit être réintroduite en cas de :

• présence de corps cétoniques sanguins ou cétonurie récidivante
• symptômes de carence insulinique
• perte de poids rapide
• hyperglycémie marquée malgré un traitement non insulinique
• HbA1c nettement au-dessus de l'objectif individuel avec baisse concomitante du peptide C
• grossesse ou autre situation exigeant un contrôle glycémique rapide et sûr
• affection aiguë avec décompensation métabolique.

En cas de nouvelle rechute cétosique, le diagnostic doit être réévalué. Le peptide C est répété après stabilisation et l'on vérifie qu'un panel complet d'auto-anticorps a bien été analysé. Une pathologie pancréatique, des effets médicamenteux et un accès insuffisant au traitement sont recherchés.

Le patient nécessite un suivi diabétologique à vie avec dépistage de la rétinopathie, de la néphropathie, de la neuropathie et de la maladie cardiovasculaire. La rémission sans insuline doit être documentée comme un diabète à tendance cétosique A−β+, et non comme un diabète guéri, afin que les futurs soignants aient connaissance du risque d'acidocétose.

Sources

1. Balasubramanyam A, Nalini R, Hampe CS et al. Syndromes of ketosis-prone diabetes mellitus. Endocrine Reviews 2008. PMID: 18292467
2. Umpierrez GE, Smiley D, Kitabchi AE. Narrative review: ketosis-prone type 2 diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine 2006. PMID: 16520476
3. Vellanki P, Umpierrez GE. Diabetic ketoacidosis: a common debut of diabetes among African Americans with type 2 diabetes. Endocrine Practice 2017. PMID: 28534682
4. Mauvais-Jarvis F, Sobngwi E, Porcher R et al. Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of sub-Saharan African origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insulin resistance. Diabetes 2004. PMID: 14988248
5. Nalini R, Ozer K, Maldonado M et al. Presence or absence of a known diabetic ketoacidosis precipitant defines distinct syndromes of A−β+ ketosis-prone diabetes based on long-term beta-cell function, human leukocyte antigen class II alleles, and sex predilection. Metabolism 2010. PMID: 20170930
6. Brooks-Worrell BM, Iyer D, Coraza I et al. Islet-specific T-cell responses and proinflammatory monocytes define subtypes of autoantibody-negative ketosis-prone diabetes. Diabetes Care 2013. PMID: 24130366
7. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA et al. Hyperglycemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901
8. Mulukutla SN, Acevedo-Calado M, Hampe CS et al. Autoantibodies to the IA-2 extracellular domain refine the definition of A+ subtypes of ketosis-prone diabetes. Diabetes Care 2018. PMID: 30327357
9. Balasubramanyam A, Garza G, Rodriguez L et al. Accuracy and predictive value of classification schemes for ketosis-prone diabetes. Diabetes Care 2006. PMID: 17130187
10. Vellanki P, Smiley DD, Stefanovski D et al. Randomized controlled study of metformin and sitagliptin on long-term normoglycemia remission in African American patients with hyperglycemic crises. Diabetes Care 2016. PMID: 27573938
11. Vellanki P, Stefanovski D, Anzola II et al. Long-term changes in carbohydrate tolerance, insulin secretion and action in African-American patients with obesity and history of hyperglycemic crises. BMJ Open Diabetes Research & Care 2020. PMID: 32475838
12. Danne T, Garg S, Peters AL et al. International consensus on risk management of diabetic ketoacidosis in patients with type 1 diabetes treated with sodium-glucose cotransporter inhibitors. Diabetes Care 2019. PMID: 30728224
13. Gaba R, Gambhire D, Uy N et al. Factors associated with early relapse to insulin dependence in unprovoked A−β+ ketosis-prone diabetes. Journal of Diabetes and its Complications 2015. PMID: 26071380