Maladies thyroïdiennes pendant la grossesse : diagnostic et traitement

Résumé

La grossesse modifie la physiologie thyroïdienne et l'interprétation du bilan thyroïdien. La TSH doit en premier lieu être interprétée selon des intervalles de référence spécifiques de la méthode et adaptés à la grossesse. À défaut, une limite supérieure de TSH d'environ 4,0 mIE/L peut être utilisée de façon pragmatique, mais avec une précision moindre qu'avec des intervalles locaux propres à la grossesse [1,2]. Le dépistage universel identifie davantage de femmes ayant un bilan anormal, mais n'a pas démontré d'amélioration des issues obstétricales ou néonatales. Un dosage ciblé est donc recommandé en cas de symptômes, d'antécédent de maladie thyroïdienne, de goitre, d'autre maladie auto-immune, d'infertilité, de fausses couches à répétition ou de traitement interférant avec la fonction thyroïdienne [3].

L'hypothyroïdie avérée doit être traitée sans délai par lévothyroxine. Les femmes déjà traitées par lévothyroxine doivent en général augmenter leur dose hebdomadaire d'environ 25 à 30 % dès le test de grossesse positif et contrôler la TSH et la T4 libre toutes les quatre semaines pendant la première moitié de la grossesse [4]. Le traitement de l'hypothyroïdie infraclinique est surtout justifié lorsque la TSH dépasse l'intervalle de référence de la grossesse, en particulier si la TSH est supérieure à 4,0 mIE/L et en présence d'anticorps anti-TPO. Le bénéfice pour une TSH comprise entre 2,5 et 4,0 mIE/L est incertain et le surtraitement doit être évité.

Une TSH basse au premier trimestre est souvent physiologique ou due à une thyrotoxicose gestationnelle transitoire. Les antithyroïdiens de synthèse ne doivent alors pas être prescrits. La maladie de Basedow est traitée à la dose minimale efficace, habituellement par propylthiouracile au premier trimestre puis par thiamazole. L'objectif est une T4 libre maternelle dans la partie haute de l'intervalle de référence de la grossesse, et non la normalisation de la TSH. Les TRAb doivent être dosés chez toutes les femmes enceintes ayant une maladie de Basedow actuelle ou ancienne, y compris après thyroïdectomie ou traitement par iode radioactif. Des TRAb au moins trois fois supérieurs à la limite supérieure de la méthode justifient une surveillance fœtale ciblée.

L'iode radioactif est contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement. La chirurgie thyroïdienne peut, en cas d'indication forte, être réalisée au deuxième trimestre. En post-partum, la dose de lévothyroxine doit en général être ramenée à la dose antérieure à la grossesse. Les femmes atteintes d'une maladie thyroïdienne auto-immune doivent être suivies en raison du risque de thyroïdite du post-partum et de rechute de la maladie de Basedow.

Contexte et épidémiologie

Les maladies thyroïdiennes constituent, après le diabète, l'un des groupes de maladies endocriniennes les plus fréquents pendant la grossesse. L'hypothyroïdie avérée concerne environ 0,2 à 0,6 % et l'hyperthyroïdie avérée environ 0,2 à 0,7 % des femmes enceintes. La prévalence de l'hypothyroïdie infraclinique varie fortement, de quelques pour cent à plus de 15 %, selon la population, le statut iodé, la méthode de dosage et la limite supérieure de TSH retenue. Des anticorps anti-TPO sont retrouvés chez environ 5 à 15 % des femmes enceintes [1].

Les causes les plus fréquentes sont :

• la thyroïdite de Hashimoto en cas d'hypothyroïdie
• la maladie de Basedow en cas d'hyperthyroïdie pathologique
• la thyrotoxicose gestationnelle transitoire en cas d'hyperthyroïdie médiée par l'hCG en début de grossesse
• un antécédent de thyroïdectomie ou de traitement par iode radioactif
• les médicaments, principalement l'amiodarone, le lithium et l'hormone thyroïdienne exogène
• plus rarement, un adénome toxique, un goitre multinodulaire toxique, une thyroïdite ou une maladie trophoblastique

Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle central dans la fonction placentaire, la croissance fœtale et le développement cérébral. La production hormonale propre du fœtus est limitée au premier trimestre, et le fœtus dépend alors largement de la T4 maternelle. Cependant, les associations entre anomalies biologiques légères et issues de grossesse reposent principalement sur des études observationnelles. Une association ne signifie pas nécessairement qu'un traitement médicamenteux améliore le pronostic.

L'hypothyroïdie infraclinique a été associée aux pertes de grossesse, à l'hématome rétroplacentaire, à la rupture prématurée des membranes et à la mort néonatale [5]. Dans une méta-analyse sur données individuelles, le risque d'accouchement prématuré était de 6,1 % en cas d'hypothyroïdie infraclinique contre 5,0 % en cas d'euthyroïdie, soit un odds ratio de 1,29 [6]. Une autre analyse a retrouvé une prééclampsie chez 3,6 % contre 2,1 %, odds ratio 1,53 [7]. Les différences de risque absolu sont donc faibles en cas de dysfonction légère, ce qui est important lorsque le bénéfice thérapeutique est mis en balance avec le risque de surtraitement.

Modifications physiologiques qui orientent le diagnostic

hCG et TSH

L'hormone chorionique gonadotrope humaine, hCG, stimule le récepteur de la TSH. L'hCG atteint généralement sa concentration maximale entre la 8e et la 10e semaine de grossesse, ce qui augmente la production d'hormones thyroïdiennes et abaisse la TSH. Une TSH inférieure à l'intervalle de référence habituel, parfois totalement freinée, peut donc être physiologique au premier trimestre.

Globuline liant la thyroxine

Les œstrogènes augmentent la concentration de la globuline liant la thyroxine, TBG. La T4 totale et la T3 totale s'élèvent donc, tandis que la concentration des hormones libres est moins modifiée. Les dosages immunochimiques courants de la T4 libre sont toutefois influencés par la modification des protéines de liaison, de l'albumine et des acides gras. Les résultats deviennent dépendants de la méthode, en particulier plus tard au cours de la grossesse [4].

En l'absence d'intervalle fiable de T4 libre adapté à la grossesse, la T4 totale ou l'index de T4 libre peuvent constituer une alternative. Après environ la 16e semaine, la T4 totale peut être interprétée par rapport à environ 1,5 fois l'intervalle de référence hors grossesse [8].

Besoins accrus en hormones et en iode

La production d'hormones thyroïdiennes augmente, la clairance rénale de l'iode s'élève et l'iode est transféré à travers le placenta. Les besoins en lévothyroxine augmentent donc souvent précocement, en particulier chez les femmes dépourvues de tissu thyroïdien fonctionnel. La thyroïde peut augmenter légèrement de volume pendant la grossesse, surtout en cas d'apport iodé insuffisant.

Tableau clinique

Hypothyroïdie

Les symptômes habituels sont l'asthénie, la frilosité, la constipation, la sécheresse cutanée, les crampes musculaires, les troubles de la concentration et la prise de poids. Nombre d'entre eux s'observent aussi au cours d'une grossesse normale. Les éléments plus évocateurs sont une bradycardie marquée, un ralentissement de la phase de relaxation des réflexes, un goitre, une sécheresse cutanée importante, une hyponatrémie inexpliquée ou une asthénie disproportionnée.

L'hypothyroïdie avérée et insuffisamment traitée est associée aux fausses couches, à l'anémie, à l'hypertension gravidique, à la prééclampsie, à l'hématome rétroplacentaire, à l'accouchement prématuré et à l'hémorragie du post-partum [1].

Hyperthyroïdie

Les symptômes sont les palpitations, le tremblement, l'intolérance à la chaleur, les sueurs, l'anxiété, les troubles du sommeil et la faiblesse musculaire. Les éléments suivants orientent vers une hyperthyroïdie pathologique plutôt que vers une grossesse normale :

• perte de poids ou absence de la prise de poids attendue
• tachycardie de repos marquée
• goitre diffus avec souffle
• orbitopathie dysthyroïdienne
• symptômes antérieurs à la grossesse
• antécédent de maladie de Basedow
• T4 libre ou T4 totale nettement élevée
• TRAb positifs

La maladie de Basedow non traitée expose à un risque de fausse couche, de prééclampsie, d'insuffisance cardiaque, d'accouchement prématuré, de retard de croissance, de mort fœtale et de crise aiguë thyrotoxique [8].

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

La thyrotoxicose gestationnelle transitoire débute typiquement entre la 4e et la 10e semaine et régresse généralement entre la 14e et la 20e semaine. Elle est plus fréquente en cas d'hyperemesis gravidarum, de grossesse multiple et de maladie trophoblastique. La patiente n'a le plus souvent ni goitre, ni orbitopathie, ni antécédent de maladie de Basedow. Les TRAb sont négatifs et l'élévation de la T3 est généralement moins marquée que dans la maladie de Basedow [8].

Bilan et diagnostic

Chez qui faire le dosage ?

Les données disponibles ne montrent pas que le dépistage universel améliore les issues cliniques. Dans deux essais randomisés totalisant 26 408 participantes, le dépistage universel a identifié davantage de femmes hypothyroïdiennes, sans réduire nettement la prééclampsie, l'accouchement prématuré, les fausses couches, la mortalité périnatale ou un QI bas chez l'enfant [3].

La TSH doit être dosée en début de grossesse en cas de :

• maladie thyroïdienne connue ou antérieure
• traitement en cours par lévothyroxine ou par antithyroïdiens de synthèse
• antécédent de chirurgie thyroïdienne ou de traitement par iode radioactif
• goitre ou nodule thyroïdien
• symptômes ou signes évocateurs d'hypo- ou d'hyperthyroïdie
• positivité des anticorps anti-TPO
• diabète de type 1 ou autre maladie auto-immune
• antécédent d'irradiation de la tête ou du cou
• antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune
• infertilité ou pertes de grossesse à répétition
• antécédent d'accouchement prématuré
• traitement par amiodarone ou lithium
• suspicion de carence iodée sévère

Bilan biologique de base

Commencer par la TSH. Compléter par la T4 libre si la TSH est en dehors de l'intervalle de la grossesse ou en cas de forte suspicion clinique. En cas de suspicion d'hyperthyroïdie, la T3 totale ou libre peut être utile, en particulier en cas de suspicion de T3-toxicose ou de nodule autonome.

Les anticorps anti-TPO sont dosés en cas de TSH élevée, de suspicion de thyroïdite auto-immune ou lorsque le résultat peut modifier les décisions thérapeutiques et le suivi. Les TRAb sont dosés en cas de maladie de Basedow suspectée ou ancienne. Les anticorps anti-thyroglobuline n'apportent généralement rien dans le bilan de routine pendant la grossesse.

Des intervalles de référence locaux, spécifiques de la méthode et adaptés à la grossesse doivent être utilisés lorsqu'ils existent. Une analyse internationale portant sur 52 496 grossesses a montré que des ajustements mathématiques généraux des intervalles hors grossesse entraînaient une erreur de classification importante entre différentes populations [2]. En l'absence d'intervalle local, la valeur de 4,0 mIE/L est souvent utilisée comme limite supérieure pragmatique de la TSH.

Hypothyroxinémie isolée

L'hypothyroxinémie isolée se définit par une T4 libre inférieure à la limite basse adaptée à la grossesse, souvent sous le 2,5e ou le 5e percentile, avec une TSH normale. Ce diagnostic est sensible aux erreurs analytiques et aux intervalles de référence inappropriés.

Dans les études observationnelles, cette situation a été associée à l'accouchement prématuré, au diabète gestationnel, à la rupture prématurée des membranes et à la macrosomie, mais la causalité n'est pas établie. Les données randomisées n'ont pas montré d'amélioration du développement neurocognitif après traitement par lévothyroxine [9]. Un traitement systématique n'est donc pas recommandé. Vérifier que l'anomalie persiste et rechercher une carence iodée, une carence martiale, une cause médicamenteuse ou une maladie générale.

Démarche diagnostique devant une TSH basse

flowchart TD
A["TSH basse pendant la grossesse"] --> B["Doser la T4 libre<br>et, si besoin, la T3"]
B --> C["T4 libre normale"]
C --> D["Freinage physiologique ou<br>hyperthyroïdie infraclinique<br>Pas de traitement antithyroïdien"]
B --> E["T4 libre élevée"]
E --> F["Anamnèse, examen clinique et TRAb"]
F -->|"TRAb positifs ou signes de Basedow"| G["Maladie de Basedow<br>Traiter et surveiller le fœtus"]
F -->|"TRAb négatifs, hyperemesis,<br>début de grossesse"| H["Thyrotoxicose gestationnelle<br>transitoire<br>Traitement symptomatique"]
F -->|"Douleur ou thyroïde nodulaire"| I["Rechercher une thyroïdite ou<br>un nodule autonome"]

Imagerie

L'échographie thyroïdienne est sans danger pendant la grossesse et est indiquée en cas de nodule palpable, de goitre asymétrique, de symptômes compressifs ou de thyrotoxicose d'origine indéterminée. Le Doppler peut conforter le diagnostic de maladie de Basedow en montrant une hypervascularisation, mais ne remplace pas le dosage des TRAb.

La scintigraphie thyroïdienne et la mesure de la fixation de l'iode radioactif sont contre-indiquées pendant la grossesse.

Diagnostics différentiels

Traitement

Prise en charge préconceptionnelle

Les femmes ayant une maladie thyroïdienne connue doivent, si possible, avoir une maladie stabilisée avant la conception. Sous lévothyroxine, on vise une TSH dans l'intervalle de référence et généralement inférieure à 2,5 mIE/L avant la grossesse [4].

Une maladie de Basedow active doit être stabilisée avant la conception. Les antithyroïdiens de synthèse, la chirurgie et l'iode radioactif sont à discuter en fonction du projet de grossesse. Après iode radioactif, la conception doit être différée d'au moins six mois et jusqu'à l'obtention d'une euthyroïdie stable. L'iode radioactif peut en outre augmenter les TRAb pendant des mois, voire des années, ce qui retentit sur le fœtus même si la mère devient ultérieurement hypothyroïdienne [8].

Hypothyroïdie avérée

L'hypothyroïdie avérée et une TSH d'au moins 10 mIE/L doivent être traitées par lévothyroxine. Le traitement doit être instauré sans délai, en particulier au premier trimestre. La dose est choisie en fonction du poids corporel, de la fonction thyroïdienne résiduelle, du degré d'élévation de la TSH, de l'étiologie et d'une éventuelle cardiopathie.

La TSH et la T4 libre sont contrôlées après environ quatre semaines. L'objectif est une TSH dans la partie basse ou moyenne de l'intervalle de la grossesse ou, à défaut de cible locale, inférieure à environ 2,5 mIE/L. Une TSH freinée avec une T4 libre au-dessus de l'intervalle évoque un surdosage.

Les femmes déjà traitées par lévothyroxine peuvent augmenter leur dose hebdomadaire de 25 à 30 % dès le test de grossesse positif, par exemple en prenant deux doses journalières habituelles supplémentaires par semaine. La dose est ensuite ajustée en fonction des résultats biologiques [4].

La lévothyroxine se prend à jeun avec de l'eau. Le fer, le calcium, les antiacides et les compléments vitaminiques de grossesse diminuent son absorption et doivent être pris à au moins quatre heures d'intervalle.

Hypothyroïdie infraclinique

L'hypothyroïdie infraclinique est associée à des issues de grossesse défavorables, mais les études thérapeutiques sont contradictoires. Une méta-analyse privilégiant les études à plus faible risque de biais n'a pas retrouvé de réduction statistiquement significative de l'accouchement prématuré, des fausses couches, de l'hypertension gravidique, de la prééclampsie ou du diabète gestationnel [10]. Une analyse plus récente des essais randomisés a en revanche retrouvé une possible réduction de l'accouchement prématuré lorsque la TSH était supérieure à 4,0 mIE/L, mais aucun bénéfice pour une TSH comprise entre 2,5 et 4,0 mIE/L [11].

Une stratégie pratique est la suivante :

• TSH d'au moins 10 mIE/L : traiter.
• TSH au-dessus de l'intervalle de la grossesse et anticorps anti-TPO positifs : traiter.
• TSH au-dessus de l'intervalle de la grossesse mais inférieure à 10 mIE/L et anticorps anti-TPO négatifs : envisager un traitement, en particulier si la TSH est supérieure à 4,0 mIE/L, en début de grossesse ou en cas d'antécédent de perte de grossesse.
• TSH entre 2,5 et 4,0 mIE/L : ne pas traiter systématiquement. Individualiser uniquement en présence de facteurs de risque particuliers.
• TSH normale avec seule positivité des anticorps anti-TPO : pas de traitement systématique par lévothyroxine.

Le surtraitement n'est pas anodin. Des concentrations de TSH aussi bien basses qu'élevées ont été associées à la prééclampsie, ce qui plaide pour un objectif thérapeutique modéré plutôt que pour un freinage maximal de la TSH [7].

Anticorps anti-TPO positifs en euthyroïdie

La positivité des anticorps anti-TPO est associée à une légère augmentation du risque de fausse couche et d'accouchement prématuré. Elle traduit également une réserve thyroïdienne diminuée et un risque d'élévation de la TSH au cours de la grossesse. Contrôler la TSH environ toutes les quatre semaines jusqu'à la mi-grossesse.

L'étude T4LIFE a inclus des femmes euthyroïdiennes ayant au moins deux pertes de grossesse antérieures et n'a pas retrouvé d'augmentation du taux de naissances vivantes sous lévothyroxine par rapport au placebo, 50 et 48 % respectivement [12]. Une méta-analyse plus récente a rapporté une possible réduction des fausses couches, risque relatif 0,78, mais sans amélioration certaine des naissances vivantes ni de la prématurité, et les résultats étaient influencés par des études de petite taille aux définitions hétérogènes [13]. Au total, les données ne justifient pas un traitement systématique de toutes les femmes euthyroïdiennes ayant des anticorps anti-TPO positifs.

Maladie de Basedow

Les antithyroïdiens de synthèse traversent le placenta. L'objectif n'est donc pas un profil hormonal maternel parfaitement normal, mais la dose minimale maintenant la T4 libre dans la partie haute de l'intervalle de la grossesse ou la T4 totale autour de la limite supérieure de la grossesse. La TSH peut rester longtemps freinée et ne doit pas, à elle seule, guider l'augmentation de dose [8].

Le propylthiouracile est préféré au premier trimestre, car le thiamazole pendant l'organogenèse est associé notamment à l'aplasia cutis, à l'atrésie des choanes, à l'atrésie de l'œsophage et aux défects de la paroi abdominale. Après le premier trimestre, un relais par thiamazole doit être envisagé, car le propylthiouracile peut entraîner une hépatotoxicité grave.

Une méta-analyse a estimé le risque relatif ajusté de malformations congénitales à 1,28 après exposition au thiamazole ou au carbimazole et à 1,16 après exposition au propylthiouracile. Le risque absolu excédentaire était estimé à environ 17 et 10 cas pour 1 000 naissances vivantes respectivement [14]. Une autre analyse a retrouvé des estimations de risque comparables et a souligné que l'hyperthyroïdie non traitée comporte elle aussi des risques [15].

La T4 libre ou la T4 totale est contrôlée deux à quatre semaines après l'instauration du traitement ou une modification de dose, puis environ toutes les quatre semaines une fois la situation stabilisée. L'association d'un antithyroïdien à forte dose et de lévothyroxine, dite « block and replace », ne doit pas être utilisée, car l'antithyroïdien traverse mieux le placenta que la lévothyroxine et peut entraîner une hypothyroïdie fœtale.

Un traitement bref par propranolol peut être utilisé en cas de tremblement et de tachycardie marqués. Un traitement prolongé doit être évité en raison du risque de retard de croissance fœtal, de bradycardie et d'hypoglycémie néonatale.

Les patientes doivent être informées qu'elles doivent interrompre immédiatement l'antithyroïdien et consulter en cas de fièvre, de mal de gorge ou d'ulcérations buccales, en raison du risque d'agranulocytose. Un hémogramme doit alors être réalisé en urgence. Un ictère, des urines foncées, des douleurs abdominales ou des nausées importantes justifient un bilan hépatique et l'arrêt du traitement dans l'attente d'une évaluation.

TRAb et surveillance fœtale

Les TRAb doivent être dosés en début de grossesse chez les femmes ayant :

• une maladie de Basedow active
• un antécédent de maladie de Basedow
• un antécédent de traitement par iode radioactif ou de thyroïdectomie pour maladie de Basedow
• un antécédent de fœtus ou d'enfant atteint de dysthyroïdie néonatale

Si les TRAb sont négatifs en début de grossesse et que la mère ne prend pas d'antithyroïdien, aucun nouveau dosage des anticorps n'est en général nécessaire. En cas de TRAb positifs ou de traitement antithyroïdien en cours, le dosage est répété vers la 18e-22e semaine. En cas d'élévation persistante, il est répété vers la 28e-34e semaine [4,8].

Des TRAb au moins trois fois supérieurs à la limite supérieure de la méthode justifient un suivi obstétrical spécialisé avec évaluation échographique :

• de la croissance fœtale
• de la fréquence cardiaque fœtale
• du volume de la thyroïde
• de la quantité de liquide amniotique
• de signes d'insuffisance cardiaque ou d'anasarque
• de la maturation osseuse lorsqu'elle peut être évaluée

Une tachycardie fœtale supérieure à 160 battements par minute pendant plus de dix minutes, un goitre, une maturation osseuse avancée, un retard de croissance ou une anasarque évoquent une hyperthyroïdie fœtale. Un goitre fœtal avec retard de maturation osseuse peut à l'inverse résulter d'un surdosage en antithyroïdien et d'une hypothyroïdie fœtale [8]. La cordocentèse doit être réservée aux situations où le diagnostic reste incertain et où le résultat est susceptible de modifier le traitement.

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire

Les antithyroïdiens de synthèse ne doivent pas être prescrits. L'hyperemesis est traitée par réhydratation, correction électrolytique, thiamine et antiémétiques. Le propranolol peut être administré brièvement en cas de symptômes adrénergiques sévères. Contrôler le bilan thyroïdien après deux à quatre semaines si la T4 libre est nettement élevée ou si le diagnostic est incertain. L'absence d'amélioration au-delà de la 18e-20e semaine environ doit conduire à une réévaluation diagnostique.

Crise aiguë thyrotoxique

La crise aiguë thyrotoxique est un diagnostic clinique associant fièvre élevée, tachycardie marquée ou arythmie, insuffisance cardiaque, symptômes gastro-intestinaux et atteinte neurologique. Les scores diagnostiques ne sont pas validés chez la femme enceinte. L'incidence a été estimée à environ 3 cas par million de grossesses et la mortalité hospitalière rapportée à 3 à 11 % [16].

La prise en charge doit avoir lieu en réanimation, conjointement avec l'endocrinologue, l'obstétricien et l'anesthésiste-réanimateur. Administrer immédiatement un antithyroïdien, un bêtabloquant en tenant compte de la fonction cardiaque, de l'iode au plus tôt une heure après l'antithyroïdien, un glucocorticoïde, un remplissage vasculaire, un refroidissement et un traitement du facteur déclenchant. L'accouchement ne doit pas être déclenché du seul fait de la crise avant la stabilisation maternelle.

Chirurgie et iode radioactif

La thyroïdectomie est envisagée en cas de :

• réaction grave aux deux antithyroïdiens
• nécessité de fortes doses sans contrôle suffisant
• goitre volumineux compressif
• suspicion de cancer agressif
• défaut d'observance entraînant un risque maternel ou fœtal important

Si une intervention est nécessaire, le deuxième trimestre est en général la période la plus appropriée. L'iode radioactif est formellement contre-indiqué pendant la grossesse. Il est également contre-indiqué pendant l'allaitement.

Iode

La grossesse augmente les besoins en iode, mais la carence comme l'excès peuvent entraîner une dysfonction thyroïdienne. Les recommandations internationales préconisent souvent une supplémentation contenant 150 microgrammes d'iode par jour chez la femme enceinte et allaitante, mais celle-ci doit être adaptée à l'alimentation, à l'enrichissement des aliments et au statut iodé régional [1].

Les essais randomisés n'ont pas apporté de preuve solide d'une amélioration des issues de grossesse ou de l'état de santé de l'enfant avec une supplémentation systématique dans les populations présentant une carence iodée légère à modérée [17]. Une méta-analyse n'a pas retrouvé d'amélioration certaine du développement cognitif, langagier ou moteur de l'enfant [18]. Éviter les suppléments à forte dose, les produits à base de varech (kelp) et l'exposition répétée à de grandes quantités d'iode. La pratique suédoise doit être adaptée aux recommandations nutritionnelles nationales en vigueur et à la composition des compléments vitaminiques de grossesse utilisés.

Nodules thyroïdiens et cancer

Un nodule nouvellement apparu ou en croissance est exploré par un dosage de la TSH et une échographie. La cytoponction à l'aiguille fine est sans danger pendant la grossesse et est réalisée selon le risque de malignité évalué en échographie. La scintigraphie ne doit pas être utilisée.

La plupart des cancers thyroïdiens différenciés peuvent être surveillés pendant la grossesse et opérés après l'accouchement sans dégradation du pronostic. Une chirurgie au deuxième trimestre est envisagée en cas de croissance tumorale rapide, de menace des voies aériennes, d'atteinte ganglionnaire étendue ou d'histologie agressive [19]. Le traitement par iode radioactif est différé après la grossesse et la fin de l'allaitement.

Suivi et pronostic

Suivi pendant la grossesse

Sous lévothyroxine, la TSH et la T4 libre sont contrôlées environ toutes les quatre semaines jusqu'à la 20e semaine, puis au moins une fois par trimestre. Un contrôle supplémentaire est réalisé quatre semaines après toute modification de dose.

Sous antithyroïdien, la T4 libre ou la T4 totale est contrôlée toutes les deux à quatre semaines jusqu'à stabilisation, puis environ toutes les quatre semaines. Documenter avant l'accouchement le diagnostic actuel, le traitement, la posologie, le dernier bilan et les TRAb.

Après l'accouchement

Les femmes ayant augmenté leur dose de lévothyroxine pendant la grossesse reviennent en général immédiatement à la dose antérieure à la grossesse. La TSH est contrôlée après environ six semaines. Si la lévothyroxine a été instaurée uniquement pour une hypothyroïdie infraclinique légère pendant la grossesse, un arrêt ou une réduction de dose peut être envisagé en post-partum, suivi d'un dosage de la TSH après environ six semaines.

La maladie de Basedow s'aggrave souvent en post-partum avec la reprise de l'activité immunologique. Contrôler la TSH et la T4 libre environ six semaines après l'accouchement, et plus tôt en cas de symptômes. Le thiamazole est généralement le traitement de première intention pendant l'allaitement. Des doses allant jusqu'à 20 mg par jour ont été utilisées sans effet délétère démontré sur la fonction thyroïdienne de l'enfant dans les études disponibles [8].

Thyroïdite du post-partum

La thyroïdite du post-partum est une thyroïdite auto-immune destructrice survenant au cours de la première année suivant l'accouchement. Son incidence est d'environ 5,4 %. L'évolution biphasique classique, avec une thyrotoxicose suivie d'une hypothyroïdie, ne s'observe que chez environ 22 % des patientes. Environ 30 % ne présentent qu'une phase thyrotoxique et 48 % uniquement une hypothyroïdie [20].

La phase thyrotoxique n'est pas traitée par antithyroïdien, car l'hormone est libérée par destruction et non par augmentation de la synthèse. Le propranolol peut être utilisé brièvement en cas de symptômes. L'hypothyroïdie symptomatique est traitée par lévothyroxine, en particulier pendant l'allaitement ou en cas de projet de nouvelle grossesse. Après 6 à 12 mois, une tentative de diminution progressive peut être réalisée si aucune nouvelle grossesse n'est envisagée.

Entre 20 et 40 % des femmes développent une hypothyroïdie définitive après une thyroïdite du post-partum [20]. Un contrôle annuel de la TSH est donc raisonnable. Le risque de récidive lors des grossesses ultérieures est élevé.

L'enfant après une maladie de Basedow maternelle

Le néonatologiste doit être informé avant l'accouchement si la mère a des TRAb positifs, prend un antithyroïdien ou a eu une maladie de Basedow difficile à contrôler. L'enfant peut développer :

• une hyperthyroïdie due aux TRAb stimulants maternels
• une hypothyroïdie due au traitement antithyroïdien maternel
• une hypothyroïdie centrale après une exposition fœtale prolongée à des concentrations élevées d'hormones thyroïdiennes

L'hyperthyroïdie néonatale peut ne se manifester qu'après deux à trois jours, une fois l'antithyroïdien maternel éliminé. L'évaluation clinique et le bilan thyroïdien sont donc planifiés avec le néonatologiste, en plus du dépistage néonatal systématique [8].

Pronostic

Une hypothyroïdie avérée bien traitée a en règle générale un bon pronostic maternel et fœtal. Dans la maladie de Basedow, les risques diminuent nettement lorsque la production hormonale est contrôlée, mais le risque de maladie fœtale et néonatale persiste en cas de TRAb élevés. Les anomalies biologiques légères comportent des augmentations de risque absolu nettement plus faibles que la maladie avérée. La prise en charge doit donc privilégier le traitement sûr de la dysfonction avérée, l'adaptation précoce des doses et la prévention aussi bien du sous-traitement que du surtraitement.

Sources

1. Puthiyachirakal MA et al. Overview of thyroid disorders in pregnancy. Maternal Health, Neonatology and Perinatology 2025. PMID: 40170119
2. Osinga JAJ et al. Defining Gestational Thyroid Dysfunction Through Modified Nonpregnancy Reference Intervals: An Individual Participant Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39083675
3. Spencer L et al. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26387772
4. Singh P, Boelaert K. Controversies in thyroid disease management in pregnancy. Clinical Medicine 2025. PMID: 39826831
5. Maraka S et al. Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2016. PMID: 26837268
6. Korevaar TIM et al. Association of Thyroid Function Test Abnormalities and Thyroid Autoimmunity With Preterm Birth: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2019. PMID: 31429897
7. Toloza FJK et al. Association between maternal thyroid function and risk of gestational hypertension and pre-eclampsia: a systematic review and individual-participant data meta-analysis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2022. PMID: 35255260
8. Nguyen CT et al. Graves' hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review. Clinical Diabetes and Endocrinology 2018. PMID: 29507751
9. Zhuo L et al. Obstetric and offspring outcomes in isolated maternal hypothyroxinaemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36422828
10. Jiao XF et al. The impact of levothyroxine therapy on the pregnancy, neonatal and childhood outcomes of subclinical hypothyroidism during pregnancy: An updated systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 36034430
11. Sankoda A et al. Effects of Levothyroxine Treatment on Fertility and Pregnancy Outcomes in Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Thyroid 2024. PMID: 38368537
12. van Dijk MM et al. Levothyroxine in euthyroid thyroid peroxidase antibody positive women with recurrent pregnancy loss: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2022. PMID: 35298917
13. Provinciatto H et al. Levothyroxine in euthyroid pregnant women with thyroid peroxidase antibody: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2025. PMID: 41341943
14. Agrawal M et al. Antithyroid drug therapy in pregnancy and risk of congenital anomalies: Systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2022. PMID: 34845757
15. Morales DR et al. Antithyroid drug use during pregnancy and the risk of birth defects in offspring: systematic review and meta-analysis of observational studies with methodological considerations. British Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33783857
16. Vadini V et al. Thyroid storm in pregnancy: a review. Thyroid Research 2024. PMID: 38229163
17. Harding KB et al. Iodine supplementation for women during the preconception, pregnancy and postpartum period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28260263
18. Dineva M et al. Systematic review and meta-analysis of the effects of iodine supplementation on thyroid function and child neurodevelopment in mildly-to-moderately iodine-deficient pregnant women. American Journal of Clinical Nutrition 2020. PMID: 32320029
19. Tang L, Angell TE. Thyroid cancer. Seminars in Perinatology 2025. PMID: 40089326
20. Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. PMID: 22312089