Diabète de type 1 et de type 2 pendant la grossesse : prise en charge

Résumé

Une grossesse chez une patiente atteinte d'un diabète de type 1 ou de type 2 préexistant est une grossesse à haut risque, qui doit être planifiée et prise en charge conjointement par l'obstétricien et l'équipe de diabétologie. En préconceptionnel, on vise une HbA1c inférieure à 48 mmol/mol sans hypoglycémies gênantes, et l'on revoit les traitements, la fonction rénale, l'albuminurie, la pression artérielle et le fond d'œil. L'acide folique à forte dose est administré à partir d'au moins un mois avant la conception et jusqu'à la 12e semaine de grossesse incluse. L'insuline constitue le traitement de base du diabète de type 1 et le traitement de première intention du diabète de type 2 pendant la grossesse. La mesure continue du glucose (MCG) doit être proposée en cas de diabète de type 1. Les objectifs sont une glycémie à jeun inférieure à 5,3 mmol/l, inférieure à 7,8 mmol/l une heure après le repas et inférieure à 6,7 mmol/l deux heures après le repas. Sous MCG, on vise plus de 70 % du temps entre 3,5 et 7,8 mmol/l, avec moins de 4 % du temps sous 3,5 mmol/l. L'acide acétylsalicylique à faible dose est recommandé à partir de la 12e semaine de grossesse pour réduire le risque de prééclampsie. Le suivi fœtal comprend une datation précoce, un examen morphologique détaillé et des évaluations répétées de la croissance. Le moment de l'accouchement est individualisé en fonction de l'équilibre glycémique, des complications du diabète, de la croissance fœtale et des données obstétricales, mais la poursuite de la grossesse au-delà de la 38e semaine doit généralement être évitée. Après la délivrance placentaire, les besoins en insuline chutent immédiatement : les doses doivent donc être réduites et le suivi diabétologique se poursuivre sans interruption.

Contexte et épidémiologie

Cet article concerne les patientes ayant un diabète de type 1 ou de type 2 connu avant la conception. Le diabète gestationnel n'est pas traité ici. En revanche, un diabète découvert en début de grossesse et répondant aux critères diagnostiques habituels d'un diabète avéré doit être pris en charge comme un diabète probablement préexistant.

Le diabète préexistant concerne environ 0,5 % des grossesses en Europe et environ 1 % dans le monde, avec une prévalence croissante. Cette augmentation est principalement liée au diabète de type 2, à l'obésité et à l'âge maternel plus élevé [1]. Le diabète de type 2 n'est pas une affection plus bénigne pendant la grossesse. Ces patientes présentent souvent une obésité, une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un syndrome d'apnées du sommeil ou une autre comorbidité cardiométabolique associée, et peuvent avoir eu une hyperglycémie non diagnostiquée pendant l'organogenèse.

Les risques comprennent :

• fausse couche spontanée et mort fœtale
• malformations congénitales
• prééclampsie et autres complications hypertensives de la grossesse
• aggravation de la rétinopathie
• progression ou manifestation clinique d'une néphropathie
• accouchement prématuré
• croissance fœtale excessive ou insuffisante selon l'exposition glycémique et la fonction placentaire
• dystocie des épaules et traumatisme obstétrical
• césarienne
• hypoglycémie néonatale, détresse respiratoire, polyglobulie et hyperbilirubinémie
• nécessité de soins intensifs néonatals.

La prise en charge préconceptionnelle revêt une grande importance clinique. Dans une méta-analyse de 36 études, une prise en charge préconceptionnelle structurée était associée à un risque de malformations congénitales inférieur de 71 % (risque relatif 0,29) et à une mortalité périnatale inférieure de 54 % (risque relatif 0,46). L'HbA1c au premier trimestre était en moyenne inférieure de 1,27 point de pourcentage [2].

Dans une méta-analyse d'études en population, le diabète préexistant était associé à un risque environ doublé de malformations congénitales et à un risque plus que triplé de cardiopathies congénitales. L'augmentation du risque concernait également les anomalies de fermeture du tube neural, les malformations urinaires et les malformations squelettiques [3]. Le risque suit le degré d'hyperglycémie périconceptionnelle. Dans une cohorte clinique, la fréquence des malformations passait de 10,2 % pour une HbA1c d'au plus 57 mmol/mol à 20,6 % entre 58 et 79 mmol/mol et à 37,5 % pour au moins 102 mmol/mol [4]. Les niveaux absolus dépendent de la population et de l'intensité diagnostique, mais la relation dose-effet est nette.

Physiopathologie utile à la prise en charge

En début de grossesse, la sensibilité à l'insuline augmente souvent, en partie du fait d'une captation périphérique accrue du glucose et d'une utilisation continue du glucose par l'unité fœto-placentaire. Les nausées, des apports alimentaires variables et des objectifs glycémiques plus stricts contribuent dans le même temps à un risque accru d'hypoglycémie. À partir du milieu de la grossesse, les hormones placentaires, notamment l'hormone lactogène placentaire humaine, la progestérone, le cortisol et l'hormone de croissance, induisent une insulinorésistance croissante. Les besoins en insuline peuvent alors augmenter rapidement et nécessitent souvent des ajustements hebdomadaires.

Le glucose traverse le placenta par diffusion facilitée, contrairement à l'insuline administrée. L'hyperglycémie maternelle entraîne donc une hyperglycémie et un hyperinsulinisme fœtaux. Ceux-ci stimulent le dépôt adipeux et la croissance, en particulier du périmètre abdominal et de la ceinture scapulaire. Il peut en résulter un enfant gros pour l'âge gestationnel (large for gestational age, LGA), une dystocie des épaules et une hypoglycémie néonatale après l'arrêt brutal de l'apport maternel de glucose à la naissance.

Pendant l'organogenèse, essentiellement de la 3e à la 8e semaine après la conception, l'hyperglycémie peut provoquer des malformations par le biais du stress oxydatif et d'une dérégulation de l'expression génique [3]. Un équilibre glycémique obtenu après la fin de l'organogenèse ne peut pas éliminer ce risque déjà constitué. C'est pourquoi la planification de la grossesse est essentielle.

En cas de néphropathie diabétique, l'insuffisance placentaire peut l'emporter sur l'effet stimulant de l'hyperglycémie sur la croissance, entraînant un retard de croissance plutôt qu'une macrosomie. La néphropathie accroît fortement le risque de prééclampsie, de prématurité, d'enfant petit pour l'âge gestationnel (small for gestational age, SGA) et de mort périnatale. Dans une méta-analyse, l'odds ratio était de 10,76 pour la prééclampsie et de 16,89 pour le SGA par rapport au diabète sans néphropathie [5].

Évaluation clinique du risque

Facteurs justifiant une surveillance renforcée

L'évaluation du risque doit être réalisée avant la conception ou lors de la première consultation de grossesse, puis actualisée en continu.

En cas de diabète de type 1, l'hypoglycémie sévère est trois à cinq fois plus fréquente en début de grossesse qu'avant la grossesse. Les principaux facteurs de risque sont un antécédent d'hypoglycémie sévère, une perception altérée des hypoglycémies, une longue durée d'évolution du diabète, une variabilité glycémique importante et des bolus de correction répétés entre les repas [6].

Bilan et diagnostic

Évaluation préconceptionnelle

Le désir de grossesse doit être abordé régulièrement chez toutes les personnes diabétiques susceptibles d'être enceintes. Lorsqu'aucune grossesse n'est souhaitée, une contraception efficace doit être proposée. Lorsqu'une grossesse est envisagée, la patiente doit être adressée à une équipe pluridisciplinaire avant l'arrêt de la contraception [1].

Le bilan doit comprendre :

• l'HbA1c, avec un objectif inférieur à 48 mmol/mol si celui-ci peut être atteint sans hypoglycémies sévères ou fréquentes
• l'analyse des données de MCG ou des glycémies capillaires structurées
• la pression artérielle
• la créatinine et le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)
• le rapport albumine/créatinine urinaire
• une rétinographie ou un examen ophtalmologique
• la TSH en cas de diabète de type 1 et en cas de suspicion clinique de dysthyroïdie
• le poids, l'IMC, les habitudes de vie et le besoin d'un accompagnement nutritionnel
• l'évaluation de la perception des hypoglycémies et des antécédents d'acidocétose
• une révision des traitements médicamenteux
• les antécédents obstétricaux
• une évaluation cardiovasculaire en présence de symptômes, d'un diabète de longue durée ou de complications connues.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et les statines doivent normalement être arrêtés avant la conception et remplacés, si nécessaire, par un traitement compatible avec la grossesse. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 doivent être arrêtés avant la conception, avec un relais planifié par un autre traitement hypoglycémiant afin que leur arrêt n'entraîne pas d'hyperglycémie marquée [1]. Les inhibiteurs du SGLT-2, les inhibiteurs de la DPP-4 et les sulfamides hypoglycémiants ne doivent pas être utilisés de façon systématique pendant la grossesse.

L'acide folique à la dose de 5 mg par jour est recommandé au niveau international en cas de diabète préexistant, à partir d'au moins quatre semaines avant la conception et jusqu'à la 12e semaine incluse. La pratique de prescription suédoise et les dosages de comprimés disponibles doivent être respectés localement.

Première consultation pendant la grossesse

Dès la confirmation de la grossesse, le contact avec le suivi obstétrical spécialisé et l'équipe de diabétologie doit être établi rapidement. La consultation doit comprendre :

1. La confirmation de l'âge gestationnel et de la viabilité.
2. L'HbA1c et l'analyse des données glycémiques.
3. L'évaluation du risque d'hypoglycémie et de cétose.
4. La pression artérielle, la créatinine, les électrolytes si nécessaire et le rapport albumine/créatinine urinaire.
5. La vérification des traitements en cours.
6. Un examen du fond d'œil s'il n'a pas été réalisé récemment.
7. La prescription d'acide acétylsalicylique à faible dose à partir de la 12e semaine.
8. La planification du suivi fœtal, des contrôles de croissance et de l'accouchement.
9. Un plan d'action écrit pour les jours de maladie, l'hypoglycémie et les défaillances de la pompe à insuline.

L'HbA1c peut servir de marqueur intégré, mais elle sous-estime parfois la glycémie moyenne pendant la grossesse en raison du renouvellement érythrocytaire accru. Elle ne doit donc pas remplacer la MCG ni une autosurveillance capillaire fréquente.

Surveillance glycémique et objectifs

Les glycémies à jeun et postprandiales doivent guider l'ajustement des doses, même lorsque la MCG est utilisée. Une moyenne sur 24 heures dans la cible peut masquer des pics postprandiaux récurrents ou des hypoglycémies nocturnes [1]. Dans CONCEPTT, seules 35,5 % des patientes atteignaient l'objectif de MCG de temps dans la cible au troisième trimestre, ce qui souligne que ces objectifs sont cliniquement importants mais souvent difficiles à atteindre [7].

En cas de diabète de type 1, la MCG en temps réel doit être proposée. Dans CONCEPTT, le temps dans la cible est passé de 61 à 68 % et l'HbA1c a diminué de 0,19 point de pourcentage supplémentaire par rapport à l'autosurveillance capillaire. Le risque de LGA, d'hypoglycémie néonatale et d'hospitalisation néonatale de plus de 24 heures était réduit, sans augmentation des hypoglycémies maternelles [8]. Les données montrant que la MCG améliore l'issue de la grossesse en cas de diabète de type 2 sont nettement plus faibles, mais la MCG peut être utile en cas d'insulinothérapie, de fortes variations ou de profils glycémiques difficiles à interpréter.

Surveillance obstétricale

Un programme spécialisé raisonnable comprend :

• une échographie de datation au premier trimestre
• la proposition du dépistage habituel des anomalies chromosomiques
• une échographie morphologique détaillée entre la 18e et la 20e semaine environ
• une attention particulière au cœur, au tube neural, aux reins et au squelette
• une échocardiographie fœtale en cas de visualisation cardiaque insuffisante, d'anomalie détectée ou selon le programme régional pour le diabète préexistant
• des échographies de croissance répétées, souvent vers la 28e, la 32e et la 36e semaine
• l'évaluation de la quantité de liquide amniotique et, si nécessaire, des vélocimétries Doppler
• des contrôles plus rapprochés en cas de néphropathie, d'hypertension, d'anomalie de croissance ou de mauvais équilibre glycémique
• une cardiotocographie en fin de grossesse selon le programme régional de prise en charge des grossesses à haut risque.

Il faut rechercher aussi bien une croissance accélérée qu'une croissance freinée. Une macrosomie n'exclut pas une dysfonction placentaire associée, et une biométrie normale n'exclut pas un risque accru de mort fœtale.

Rétinopathie et néphropathie

Le fond d'œil doit être examiné avant la grossesse ou au début du premier trimestre. Si le fond d'œil est normal, au moins un nouveau contrôle est généralement réalisé plus tard au cours de la grossesse. En cas de rétinopathie préexistante, des contrôles plus rapprochés en concertation avec l'ophtalmologiste et un suivi après l'accouchement sont nécessaires. Dans une cohorte récente, la rétinopathie progressait chez 42 % des patientes qui présentaient une rétinopathie à l'inclusion, contre 4 % de celles qui n'en avaient pas [9]. Une amélioration rapide de l'équilibre glycémique peut coïncider avec une progression, mais un traitement glycémique nécessaire ne doit pas être différé. La surveillance ophtalmologique doit plutôt être intensifiée.

En cas d'albuminurie ou de maladie rénale chronique, un néphrologue doit être associé à la prise en charge. La créatinine est plus utile que le DFGe pendant la grossesse, car les équations usuelles d'estimation du DFG n'y sont pas validées. La protéinurie peut augmenter au cours de la grossesse et rend plus difficile le diagnostic de prééclampsie. Le diagnostic doit alors reposer sur l'élévation tensionnelle, les symptômes, les anomalies hématologiques ou hépatiques, l'altération de la fonction rénale et les signes de dysfonction placentaire. La rétinopathie et la néphropathie sont associées à un risque nettement plus élevé de prééclampsie et de prématurité [5].

Diagnostics différentiels et situations aiguës

Type de diabète

Lorsqu'un diabète est découvert en début de grossesse, il faut envisager un diabète de type 1, un diabète de type 2 et un diabète monogénique. La tendance à la cétose, l'évolution pondérale, les antécédents familiaux, le peptide C et les auto-anticorps associés au diabète peuvent aider. La classification ne doit pas retarder l'insulinothérapie en cas d'hyperglycémie marquée ou de cétose.

Hypoglycémie

Les valeurs de MCG discordantes avec les symptômes doivent être vérifiées par une glycémie capillaire. Les diagnostics différentiels d'une hypoglycémie vraie comprennent notamment la compression du capteur pendant le sommeil, le décalage du capteur lors d'une baisse rapide de la glycémie et la défaillance technique du capteur.

L'hypoglycémie est traitée immédiatement par des glucides d'action rapide, avec un contrôle 10 à 15 minutes plus tard. Du glucagon doit être disponible au domicile en cas de diabète de type 1, et l'entourage doit savoir l'utiliser. Des hypoglycémies récurrentes imposent une réduction des doses d'insuline, et non uniquement des collations supplémentaires.

Acidocétose diabétique

Pendant la grossesse, l'acidocétose peut se développer plus rapidement et pour des glycémies plus basses qu'en dehors de la grossesse. Des nausées, des douleurs abdominales, une polypnée, une déshydratation, une sensation de malaise ou une hyperglycémie inexpliquée doivent faire mesurer la cétonémie. L'acidocétose euglycémique existe, surtout en cas de diabète de type 1, de vomissements, d'infection, d'interruption de la pompe à insuline ou après une corticothérapie anténatale [10].

Une suspicion d'acidocétose constitue une urgence. Le bilan comprend des gaz du sang, les bicarbonates, le trou anionique, le bêta-hydroxybutyrate, la glycémie, la natrémie, la kaliémie, la créatinine et la recherche d'une infection. Le traitement est hospitalier, avec réhydratation intraveineuse, insuline, potassium et surveillance maternelle et fœtale rapprochée. Des anomalies du rythme cardiaque fœtal peuvent être liées à l'acidose maternelle et s'améliorer après sa correction. L'accouchement ne doit donc pas se substituer automatiquement au traitement métabolique, sauf indication obstétricale persistante.

flowchart TD
A["Patiente enceinte diabétique<br>avec nausées, douleurs abdominales<br>ou hyperglycémie"] --> B["Mesurer la cétonémie<br>et la glycémie capillaire"]
B -->|"Cétones élevées"| C["Gaz du sang, électrolytes,<br>trou anionique et créatinine"]
B -->|"Cétones normales"| D["Rechercher une autre cause<br>et ajuster l'insuline"]
C -->|"Acidose ou cétones en hausse"| E["Hospitalisation en urgence<br>avec hydratation et insuline"]
C -->|"Pas d'acidose"| F["Insuline supplémentaire, hydratation<br>et contrôles rapprochés"]
E --> G["Surveillance maternelle<br>et fœtale continue"]

Traitement

Organisation et fréquence des consultations

La prise en charge doit être assurée par une équipe coordonnée comprenant obstétricien, diabétologue, infirmière en diabétologie et diététicien. L'ophtalmologiste, le néphrologue, l'anesthésiste ou le néonatologiste interviennent selon le profil de risque. Les données glycémiques doivent généralement être analysées toutes les semaines ou toutes les deux semaines, souvent plus fréquemment en début de grossesse, en cas d'augmentation rapide de l'insulinorésistance ou de valeurs anormales.

Nutrition, poids et activité physique

La diététique doit assurer un apport énergétique et nutritionnel suffisant sans pics glycémiques postprandiaux marqués. L'insuline prandiale et la quantité de glucides doivent être adaptées conjointement. Une restriction glucidique extrême doit être évitée, car elle peut entraîner une cétonémie et une augmentation des apports lipidiques. Les références nutritionnelles internationales indiquent au moins 175 g de glucides et 28 g de fibres par jour pendant la grossesse, mais une recommandation récente estime que les données sont insuffisantes pour fixer un seuil glucidique absolu valable pour toutes les personnes ayant un diabète préexistant [1,11].

Recommander :

• des repas réguliers avec des quantités de glucides adaptées individuellement
• des sources de glucides riches en fibres et une limitation des boissons sucrées
• l'adaptation du moment de l'injection d'insuline à la composition du repas
• d'éviter les bolus de correction répétés avec chevauchement de l'action de l'insuline
• une activité physique modérée, par exemple 30 minutes de marche la plupart des jours, en l'absence de contre-indication obstétricale
• un suivi pondéral structuré.

La prise de poids totale appropriée dépend de l'IMC avant la grossesse :

Une perte de poids active après la conception n'est pas recommandée de façon systématique. En cas d'obésité marquée, une stabilité pondérale ou une faible prise de poids peut être raisonnable, mais la croissance fœtale et l'état nutritionnel doivent être surveillés.

Insulinothérapie

L'insuline est indispensable en cas de diabète de type 1 et constitue le traitement de première intention du diabète de type 2. Elle est administrée par multi-injections quotidiennes ou par pompe à insuline. La posologie est entièrement individuelle et doit être guidée par le profil glycémique, les repas et l'âge gestationnel.

Les insulines rapides asparte et lispro bénéficient d'une large expérience pendant la grossesse. L'insuline NPH, la détémir et la glargine ont été utilisées comme insulines basales. Dans l'étude EXPECT, l'insuline dégludec n'était pas inférieure à la détémir en termes d'HbA1c, sans signal de sécurité supplémentaire identifié [12]. Le choix doit néanmoins tenir compte du résumé des caractéristiques du produit, du régime suédois de remboursement des médicaments et de l'expérience locale.

Les patientes ayant un diabète de type 1 dont le traitement par pompe fonctionne déjà bien peuvent le poursuivre. La mise en place d'une pompe pendant la grossesse requiert une équipe expérimentée, car une interruption de l'administration d'insuline rapide peut rapidement entraîner une cétose. Une méta-analyse d'études principalement observationnelles n'a pas montré de risque plus faible d'hypoglycémie néonatale sous pompe que sous multi-injections quotidiennes, et a retrouvé une fréquence plus élevée de césariennes et de LGA chez les utilisatrices de pompe. Ces résultats peuvent être influencés par un biais de sélection et montrent surtout que la pompe conventionnelle n'est pas automatiquement supérieure au traitement par injections [13].

L'administration automatisée d'insuline (boucle fermée hybride) peut améliorer l'équilibre glycémique en cas de diabète de type 1. Dans AiDAPT, le temps dans la cible spécifique à la grossesse a augmenté de 10,5 points de pourcentage par rapport au traitement standard avec MCG, l'HbA1c a diminué de 0,31 point de pourcentage, et cette amélioration a été obtenue sans davantage d'hypoglycémies [14]. Tous les algorithmes ne peuvent toutefois pas être paramétrés sur des cibles suffisamment basses pour la grossesse. Le choix du système et son réglage fin doivent être réalisés avec une équipe maîtrisant cette technologie.

Principes pratiques :

• réduire l'insuline basale en cas d'hypoglycémie nocturne ou à jeun
• ajuster le ratio insuline/glucides en cas d'écarts postprandiaux répétés
• envisager d'avancer le bolus avant le repas lorsque l'action de l'insuline devient plus lente plus tard au cours de la grossesse
• éviter de corriger les valeurs du capteur sans tenir compte de l'insuline active
• disposer d'insuline injectable et d'un lecteur de cétonémie en réserve en cas de défaillance de la pompe
• fournir un plan écrit d'augmentation des doses après administration de bétaméthasone.

Diabète de type 2 et metformine

De nombreuses patientes ayant un diabète de type 2 doivent débuter l'insuline avant ou au début de la grossesse. Les besoins en insuline peuvent être élevés du fait d'une insulinorésistance marquée.

La metformine traverse le placenta et ne doit pas être ajoutée systématiquement à l'insuline en cas de diabète de type 2. Dans MiTy, la metformine à 1 000 mg deux fois par jour a permis une HbA1c plus basse, des besoins en insuline inférieurs d'environ 27 %, une prise de poids moindre de 1,8 kg et moins d'enfants de poids élevé, mais la proportion d'enfants SGA est passée de 7 à 13 % [15]. Dans MOMPOD, la metformine n'a pas réduit un critère composite néonatal, même si les enfants LGA étaient moins fréquents [16]. Le suivi à l'âge de deux ans dans MiTy Kids n'a montré aucune différence globale en termes de score z de l'IMC ou de plis cutanés, mais un suivi plus long est nécessaire [17].

Une exposition involontaire à la metformine en début de grossesse ne constitue pas en soi une indication d'interruption de grossesse ni d'un dépistage malformatif particulier au-delà de celui que justifie déjà le diabète. Une méta-analyse n'a pas retrouvé d'augmentation significative des malformations majeures après une exposition au premier trimestre, mais les données étaient limitées et hétérogènes [18].

La metformine peut, dans certains cas, être poursuivie après une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque, par exemple lorsque l'insulinothérapie ne peut pas être mise en œuvre de façon sûre ou lorsque l'équilibre glycémique serait sinon inacceptable. Elle doit être évitée en cas de suspicion d'insuffisance placentaire, de retard de croissance, d'insuffisance rénale significative ou de situation à risque d'hypoxie. La pratique suédoise et le résumé des caractéristiques du produit peuvent être plus restrictifs que l'usage international.

Acide acétylsalicylique et pression artérielle

Le diabète préexistant est un facteur de risque majeur de prééclampsie. L'acide acétylsalicylique à faible dose doit donc être proposé à partir de la 12e semaine, de préférence instauré avant la 16e semaine. La posologie internationale habituelle est de 75 à 150 mg le soir, souvent 150 mg, jusqu'à environ la 36e semaine ou selon le protocole obstétrical régional. La posologie exacte et le moment de l'arrêt en Suède varient selon les régions.

La pression artérielle doit être contrôlée à chaque consultation. Le labétalol, la nifédipine et, dans certains cas, la méthyldopa sont des options établies pendant la grossesse. Les objectifs thérapeutiques sont individualisés, mais une pression artérielle d'environ 135/85 mmHg ou moins est souvent visée en cas d'hypertension chronique sans hypotension symptomatique [11].

Récapitulatif des traitements

Planification de l'accouchement

Le moment de l'accouchement est déterminé en fonction :

• de l'HbA1c et du profil de MCG
• d'hypoglycémies sévères ou d'une acidocétose
• d'une néphropathie, d'une rétinopathie, d'une hypertension ou d'une maladie cardiovasculaire
• d'une prééclampsie
• de la croissance fœtale et de la quantité de liquide amniotique
• des antécédents obstétricaux
• de la surveillance fœtale
• de la maturation cervicale et des préférences de la patiente.

En cas de grossesse non compliquée avec un bon équilibre glycémique, l'accouchement est généralement programmé vers la 38e semaine. Les recommandations internationales estiment que les risques l'emportent souvent sur les bénéfices d'une poursuite de la grossesse au-delà de 38 semaines révolues, même en cas de bon contrôle [1]. Un mauvais équilibre glycémique, des complications vasculaires, une anomalie de croissance ou une prééclampsie peuvent justifier un accouchement plus précoce. Les recommandations plus anciennes et les programmes locaux varient entre la 37e et la 39e semaine, ce qui reflète un niveau de preuve limité [19].

Le diabète n'est pas en soi une indication de césarienne. L'accouchement par voie basse et le déclenchement sont souvent possibles. Dans une cohorte finlandaise de patientes ayant un diabète de type 1, le déclenchement a abouti à un accouchement par voie basse dans environ 59 % des cas. La césarienne programmée était associée à davantage de détresse respiratoire néonatale, mais la comparaison était observationnelle et les groupes avaient des profils de risque différents [20]. Une césarienne doit être envisagée en cas d'indications obstétricales habituelles et lorsque le poids fœtal estimé dépasse 4 500 g, en raison du risque de dystocie des épaules.

Prise en charge glycémique pendant le travail

Un plan individuel doit être documenté avant l'accouchement. Pendant le travail actif, la glycémie est contrôlée au moins toutes les heures, avec un objectif généralement d'environ 4 à 7 mmol/l. Les protocoles locaux peuvent indiquer un intervalle un peu plus large.

En cas de diabète de type 1, l'apport d'insuline basale ne doit jamais être totalement interrompu. La patiente peut poursuivre la pompe ou l'administration automatisée d'insuline si elle en est capable, si le système fonctionne et si l'équipe dispose d'un plan de secours. En cas de césarienne, de glycémie instable ou d'incapacité à gérer la pompe, on recourt souvent à une perfusion intraveineuse d'insuline et de glucose. Après une corticothérapie anténatale, une augmentation transitoire importante de l'insuline est généralement nécessaire pendant trois à cinq jours.

L'équipe de néonatologie doit être informée. L'enfant doit bénéficier d'un contact peau à peau et d'une alimentation précoces, avec des contrôles glycémiques selon le protocole néonatal.

Suivi et pronostic

Immédiatement après l'accouchement

Après la délivrance placentaire, l'insulinorésistance diminue rapidement. Les doses de la grossesse ne doivent donc pas être maintenues inchangées.

En cas de diabète de type 1, on revient généralement à la dose préconceptionnelle ou à environ 50 à 70 % de la dose précédant immédiatement l'accouchement, avec des ajustements fréquents. En cas de diabète de type 2, les besoins en insuline peuvent diminuer fortement et certaines patientes peuvent temporairement se passer d'insuline. L'autosurveillance capillaire ou la MCG doit être poursuivie de façon rapprochée pendant les premiers jours.

Les objectifs glycémiques reviennent progressivement aux objectifs habituels du diabète. Des valeurs un peu plus élevées peuvent être acceptées initialement pour éviter une hypoglycémie sévère pendant la récupération et l'allaitement nocturne.

Allaitement

L'allaitement est recommandé. Il peut diminuer les besoins en insuline et entraîner une hypoglycémie pendant ou après la tétée, en particulier la nuit. En cas de diabète de type 1, les besoins en insuline pendant la période d'allaitement ont été rapportés comme inférieurs d'environ 21 % à ceux d'avant la grossesse. Un apport glucidique quotidien d'au moins 210 g a été proposé pendant l'allaitement afin de réduire le risque d'hypoglycémie, de cétose et de perte de poids trop rapide [21].

Les mesures pratiques sont :

• réduire l'insuline dès le post-partum immédiat
• utiliser les alarmes de la MCG lorsque cela est possible
• disposer de glucides d'action rapide à proximité du lieu d'allaitement
• éviter de manger systématiquement davantage sans évaluer d'abord le profil glycémique
• contrôler la cétonémie en cas de maladie, de vomissements ou d'hyperglycémie marquée
• adapter l'insuline basale nocturne au rythme des tétées.

L'insuline est compatible avec l'allaitement. La metformine passe en faible quantité dans le lait maternel et est utilisée au niveau international pendant l'allaitement, mais le résumé des caractéristiques du produit en vigueur en Suède et la fonction rénale individuelle doivent être pris en compte. Les autres hypoglycémiants ne doivent être réintroduits qu'après une évaluation spécifique de l'allaitement et des données de sécurité du produit.

Poursuite de la prise en charge diabétologique

La période du post-partum n'est pas la fin du suivi de grossesse mais une transition vers la poursuite du traitement du diabète et, le cas échéant, la planification d'une grossesse ultérieure. Le suivi doit être planifié avant la sortie et comprendre :

• un ajustement de l'insuline dans les jours à quelques semaines suivants
• un contrôle de la pression artérielle, en particulier après une prééclampsie
• la créatinine et l'albuminurie après une grossesse compliquée
• un contrôle du fond d'œil en cas de rétinopathie ou de progression pendant la grossesse
• un bilan thyroïdien en cas de diabète de type 1 et de suspicion clinique
• la contraception et la planification d'une future grossesse
• la santé psychique, le sommeil et la capacité d'autogestion
• la prise en charge à long terme du poids et des facteurs de risque.

Après une perte de grossesse ou une interruption de grossesse, la même réduction rapide de l'insuline et le même suivi endocrinologique qu'après un accouchement sont nécessaires [1].

La plupart des patientes peuvent mener une grossesse sans altération durable de la fonction rénale ou visuelle si les complications sont légères et suivies de manière adéquate. En revanche, une néphropathie sévère et une rétinopathie proliférante représentent un risque élevé et nécessitent un suivi spécialisé prolongé.

Les enfants exposés au diabète maternel ont un risque accru d'obésité, de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire plus tard dans la vie. Dans une cohorte issue des registres danois, le diabète prégestationnel était associé à une incidence supérieure de 34 % de maladie cardiovasculaire précoce chez la descendance, sur un suivi allant jusqu'à 40 ans. L'association était plus forte lorsque la mère présentait des complications du diabète [22]. Ce résultat est observationnel et est probablement influencé à la fois par l'environnement intra-utérin, la génétique et les habitudes de vie familiales. Il renforce néanmoins l'importance d'un bon équilibre métabolique et d'habitudes de vie favorables à la santé pour toute la famille.

Sources

1. Wyckoff JA et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40652453
2. Wahabi HA et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of pre-pregnancy care for women with diabetes for improving maternal and perinatal outcomes. PLoS One 2020. PMID: 32810195
3. Zhang TN et al. Risks of specific congenital anomalies in offspring of women with diabetes: A systematic review and meta-analysis of population-based studies including over 80 million births. PLoS Medicine 2022. PMID: 35104296
4. Dude AM et al. Periconception glycemic control and congenital anomalies in women with pregestational diabetes. BMJ Open Diabetes Research and Care 2021. PMID: 33888543
5. Relph S et al. Adverse pregnancy outcomes in women with diabetes-related microvascular disease and risks of disease progression in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2021. PMID: 34807920
6. Ringholm L et al. Hypoglycaemia during pregnancy in women with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine 2012. PMID: 22313112
7. Tundidor D et al. Continuous Glucose Monitoring Time-in-Range and HbA1c Targets in Pregnant Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology and Therapeutics 2021. PMID: 33945304
8. Feig DS et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes: a multicentre international randomised controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28923465
9. Lee SC et al. Determinants of progression of diabetic retinopathy in pregnancy. Diabetes Research and Clinical Practice 2024. PMID: 39004310
10. Mam-Lam-Fouck J et al. Diabetic acidosis with severe fetal hypoxia in pregnancy: Narrative review and case study. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2024. PMID: 38747012
11. Mohan S, Egan AM. Diagnosis and Treatment of Hyperglycemia in Pregnancy: Type 2 Diabetes Mellitus and Gestational Diabetes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2024. PMID: 39084811
12. Mathiesen ER et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes: the EXPECT trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36623517
13. Fisher SA et al. Continuous Subcutaneous Infusion Versus Multiple Daily Injections of Insulin for Pregestational Diabetes in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Diabetes Science and Technology 2023. PMID: 37542367
14. Lee TTM et al. Automated closed-loop insulin delivery for the management of type 1 diabetes during pregnancy: the AiDAPT RCT. Efficacy and Mechanism Evaluation 2024. PMID: 38718153
15. Feig DS et al. Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy: a multicentre, international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32946820
16. Boggess KA et al. Metformin Plus Insulin for Preexisting Diabetes or Gestational Diabetes in Early Pregnancy: The MOMPOD Randomized Clinical Trial. JAMA 2023. PMID: 38085312
17. Feig DS et al. Outcomes in children of women with type 2 diabetes exposed to metformin versus placebo during pregnancy: MiTy Kids. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36746160
18. Abolhassani N et al. Major malformations risk following early pregnancy exposure to metformin: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Research and Care 2023. PMID: 36720508
19. Visser GH, de Valk HW. Management of diabetes in pregnancy: antenatal follow-up and decisions concerning timing and mode of delivery. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2015. PMID: 25205235
20. Kruit H et al. Planned vaginal and planned cesarean delivery outcomes in pregnancies complicated with pregestational type 1 diabetes. BMC Pregnancy and Childbirth 2022. PMID: 35236314
21. Ringholm L et al. Diabetes Management During Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Current Diabetes Reports 2020. PMID: 32562097
22. Yu Y et al. Maternal diabetes during pregnancy and early onset of cardiovascular disease in offspring: population based cohort study with 40 years of follow-up. BMJ 2019. PMID: 31801789