Vancomycine
Vancomycin Viatris · Vancomycin Orion · Vancomycin hameln
Traitement de référence des infections graves à staphylocoques résistants à la méticilline, à staphylocoques à coagulase négative sur matériel étranger et à entérocoques résistants à l'ampicilline. La bactéricidie est lente et la fenêtre de concentration étroite, si bien que le traitement repose entièrement sur une posologie rapportée au poids et guidée par les dosages plasmatiques — jamais sur une dose fixe. La vancomycine orale n'est pas absorbée et sert donc exclusivement au traitement de l'infection intestinale à Clostridioides difficile.
La néphrotoxicité est dose-dépendante et augmente fortement en cas d'association à la pipéracilline/tazobactam ou à un aminoside. Surveiller la créatininémie quotidiennement chez le patient de réanimation ; une concentration résiduelle supérieure à 20 mg/l est le meilleur prédicteur isolé d'insuffisance rénale aiguë.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Dose de charge dans l'infection grave | 25–30 mg/kg IV selon le poids réel | jamais réduite, pas même en cas d'anurie |
| Entretien, fonction rénale normale | 15–20 mg/kg IV × 3 (ou 1 g × 3) | ne pas dépasser 1 g × 3 avant le premier dosage plasmatique |
| Sepsis et endocardite à SARM | 15–20 mg/kg IV × 3 avec adaptation sur les dosages | cible dans la partie haute de l'intervalle |
| Clostridioides difficile, voie orale | 125 mg × 4 per os pendant 10 jours | 500 mg × 4 en cas de forme fulminante |
| Vitesse de perfusion | au maximum 10 mg/minute, au moins 60 minutes par gramme | elle détermine le risque de réaction à la perfusion |
La dose de charge est toujours administrée sans réduction. La dose d'entretien est guidée par les dosages plasmatiques plutôt que par un schéma fixe — à titre indicatif, 15–20 mg/kg × 3 au-dessus d'un DFG de 90 ml/min, × 2–3 entre 50 et 90 ml/min, 15 mg/kg × 1–2 entre 30 et 50 ml/min, et 15 mg/kg toutes les 24 à 48 heures entre 10 et 30 ml/min. En dessous de 10 ml/min et en hémodialyse intermittente, la dose est déterminée uniquement par la concentration, le plus souvent en lien avec la séance de dialyse ; la demi-vie atteint alors 100 à 200 heures. En épuration extrarénale continue, 1 g × 2 ou 15–20 mg/kg × 2 avec dosage quotidien.
Aucune adaptation posologique en cas d'insuffisance hépatique.
Enfant de plus de 1 mois : 10–15 mg/kg toutes les 6 heures, avec adaptation sur les dosages comme chez l'adulte. La posologie néonatale dépend de l'âge et doit être reprise du protocole de néonatologie.
Ne pas interpréter un érythème et un prurit survenant pendant la perfusion comme une allergie à la pénicilline ou à la vancomycine — le syndrome de l'homme rouge est une libération directe d'histamine liée à la vitesse de perfusion, et non une réaction médiée par les IgE. La conduite à tenir est de ralentir à 10 mg/minute au maximum et d'administrer un antihistaminique, non d'étiqueter le patient comme allergique et de changer de molécule. Éviter également la vancomycine orale dans une infection systémique ; elle n'est pas absorbée.
Pharmacocinétique
- t½
- 4–6 heures en cas de fonction rénale normale
- BIODISPONIBILITÉ
- Négligeable par voie orale — délibérément
- Vd
- 0,4–1 l/kg
- LIAISON PROTÉIQUE
- 30–55 %
- MÉTABOLISME
- Pratiquement nul
- ÉLIMINATION
- Rénale, environ 80–90 % sous forme inchangée
- PK/PD
- ASC₂₄/CMI 400–600
- CIBLE RÉSIDUELLE
- 15–20 mg/l