Ce manuel thérapeutique concerne la prise en charge de l'urgence hypertensive (également appelée crise hypertensive ou hypertension maligne). L'urgence hypertensive se définit par une pression artérielle très élevée (pression systolique ≥ 180 mmHg et/ou pression diastolique ≥ 120 mmHg) associée à des signes d'atteinte ou de défaillance aiguë d'un organe cible. Tous les médicaments listés ci-dessous peuvent être utilisés dans cette indication. Le délai d'action souhaité, les contre-indications et le risque d'effets indésirables guident le choix de la molécule.
Inhibiteurs calciques
Clévidipine
| Médicament | Clévidipine |
| Nom de marque | Cleviprex ® |
| Indications | Hypertension artérielle et urgence hypertensive. Traitement de l'hypertension postopératoire. |
| Mécanisme d'action | Inhibiteur calcique d'action ultra-brève. Demi-vie : 5 minutes. Rapidement inactivée par les estérases. |
| Effets | • La clévidipine est un inhibiteur calcique dihydropyridinique de type L. Elle est hautement sélective des cellules musculaires lisses vasculaires et n'a que peu ou pas d'effet sur la contractilité ni sur la conduction myocardiques. La clévidipine abaisse la pression artérielle moyenne (PAM) en diminuant les résistances vasculaires systémiques (RVS). Elle ne réduit pas les pressions de remplissage cardiaque (précharge), car elle n'agit pas sur les vaisseaux de capacitance veineuse. Elle abaisse donc la pression artérielle sans modifier les pressions de remplissage. • La clévidipine est plus efficace que la nitroglycérine, le nitroprussiate et la nicardipine dans les urgences hypertensives. |
| Délai d'action | 2 à 4 minutes |
| Durée d'action | 5 à 15 minutes |
| Administration | IV (perfusion). |
| Dose | Dose initiale : 1 à 2 mg/h IV. Augmenter si nécessaire. Une titration rapide est possible. Dose maximale : 21 mg/h IV. Dose thérapeutique usuelle : 4 à 6 mg/h. La clévidipine est administrée dans une émulsion lipidique (contenant du soja et de l'œuf), dont la dose maximale est de 1000 mL par 24 heures. |
| Effets indésirables | Maux de tête. Nausées. Fièvre. Fibrillation auriculaire. Aggravation d'une insuffisance cardiaque. |
| Mise en garde | • À utiliser avec prudence en cas d'insuffisance cardiaque aiguë. • La clévidipine peut provoquer une tachycardie réflexe. • Contre-indiquée en cas de rétrécissement aortique serré, en raison du risque d'hypotension. |
Doses et administration de la clévidipine en cas d'hypertension.
Nicardipine
| Médicament | Nicardipine |
| Nom de marque | Cardene ® |
| Indications | Hypertension artérielle, crise/urgence hypertensive. Hypertension gravidique. Angine de poitrine. Angor de Prinzmetal. |
| Mécanisme d'action | La nicardipine est un inhibiteur calcique dihydropyridinique. Elle inhibe l'entrée du calcium extracellulaire à travers la membrane des cellules musculaires lisses du myocarde et des vaisseaux périphériques, inhibant ainsi leur contraction. Comparée au nitroprussiate, la nicardipine induit une veinodilatation relativement plus marquée que la dilatation artériolaire. |
| Effets | La nicardipine dilate les artères coronaires et systémiques, diminue les résistances périphériques totales, abaisse la pression artérielle systémique et réduit la postcharge. Elle possède des effets antiangineux et antihypertenseurs. |
| Délai d'action | 5 à 15 minutes |
| Durée d'action | 1,5 à 5 heures |
| Administration | IV |
| Dose | Perfusion IV de 5 à 15 mg/heure. Des doses plus élevées (jusqu'à 30 mg/heure) peuvent être nécessaires chez certains patients. |
| Effets indésirables | Tachycardie. Maux de tête. Bouffées vasomotrices. Œdèmes. Vertiges. |
| Mise en garde | À utiliser avec prudence chez les patients présentant une ischémie myocardique et/ou une insuffisance cardiaque. |
Doses et administration de la nicardipine en cas d'hypertension (crise hypertensive/urgence hypertensive).
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
Énalaprilate
L'énalaprilate est rarement utilisé dans la crise hypertensive, en raison de son délai d'action lent, de sa durée d'effet prolongée et d'une variabilité interindividuelle importante de son effet.
| Médicament | Énalaprilate |
| Nom de marque | Vasotec IV ® |
| Indications | Hypertension artérielle et urgence hypertensive. Insuffisance ventriculaire gauche aiguë. |
| Mécanisme d'action | L'énalaprilate est le métabolite actif (ester) de l'énalapril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC). L'énalaprilate abaisse la pression artérielle en inhibant l'enzyme de conversion. |
| Effets | • L'effet hypotenseur de l'énalaprilate dépend de la volémie et de l'activité rénine plasmatique. Une hypovolémie et une activité rénine plasmatique élevée majorent l'effet de l'énalaprilate et peuvent provoquer une hypotension sévère. |
| Délai d'action | 15 à 30 minutes. |
| Effet maximal | En quelques heures. |
| Durée de l'effet | 8 à 24 heures |
| Administration | IV |
| Dose | Dose initiale : 1,25 mg IV. Augmenter si nécessaire. Dose maximale : 5 mg IV toutes les six heures. |
| Effets indésirables | Hypotension sévère. |
| Contre-indications | • Contre-indiqué pendant la grossesse, en cas de sténose serrée de l'artère rénale et d'hyperkaliémie sévère. • À éviter en cas d'insuffisance cardiaque aiguë et d'infarctus du myocarde aigu. |
Doses et administration de l'énalaprilate en cas d'hypertension.
Bêtabloquants
Esmolol
| Médicament | Esmolol |
| Nom de marque | Brevibloc ® |
| Indications | Contrôle à court terme de la fréquence ventriculaire (y compris les tachycardies périopératoires) et de la pression artérielle (y compris l'urgence hypertensive et l'hypertension périopératoire). |
| Mécanisme d'action | • Bêtabloquant relativement cardiosélectif (bloqueur des récepteurs bêta-1), d'action ultra-brève. • Demi-vie : 9 minutes. |
| Effets | • L'esmolol est un bloqueur des récepteurs bêta-adrénergiques. • L'esmolol abaisse la pression artérielle immédiatement (en moins d'une minute). • L'esmolol peut également être utilisé pour ralentir une tachycardie supraventriculaire (contrôle de la fréquence). • L'esmolol peut être utilisé pour réduire l'ischémie myocardique en USIC ou en réanimation. |
| Délai d'action | 1 minute |
| Durée d'action | 20 à 30 minutes |
| Administration | IV |
| Dose | Dose de charge : bolus de 500 μg/kg sur 1 minute. Dose initiale de perfusion : 25 à 50 μg/kg/min. Dose maximale de perfusion : 300 μg/kg/min. Des bolus de 300 μg/kg peuvent être répétés pendant la perfusion. |
| Effets indésirables | Bouffées vasomotrices. Nausées. Bronchospasme. Bloc auriculo-ventriculaire. |
| Mise en garde | • À éviter en cas d'insuffisance cardiaque aiguë. • Peut provoquer une bradycardie. |
Doses et administration de l'esmolol en cas d'hypertension et de tachycardie.
Labétalol
| Médicament | Labétalol |
| Nom de marque | Trandate ® |
| Indications | Ischémie myocardique. Hypertension artérielle. Urgence hypertensive, y compris au cours de la grossesse. Hypertension postopératoire. |
| Mécanisme d'action | Bloqueur mixte des récepteurs bêta-adrénergiques et alpha-adrénergiques, à délai d'action rapide. Le labétalol a une efficacité antihypertensive moindre que la nicardipine. Il est sûr chez les patients coronariens, car il n'augmente pas la fréquence cardiaque et réduit la consommation myocardique d'oxygène. Délai d'action : 5 minutes. |
| Effets | Abaisse la pression artérielle, réduit la fréquence cardiaque, la consommation myocardique d'oxygène et la contractilité myocardique. |
| Délai d'action | 5 à 10 minutes |
| Durée d'action | 2 à 4 heures |
| Administration | IV |
| Dose | Peut être administré en injections intraveineuses répétées en bolus ou en perfusion à débit constant. Schéma en bolus : • 20 mg IV en bolus sur 2 minutes, puis 20 à 80 mg toutes les 10 minutes jusqu'à une dose totale de 300 mg. Schéma en perfusion : • 0,5 à 2 mg/minute en perfusion IV. Des doses plus élevées sont parfois nécessaires. |
| Effets indésirables | Vomissements. Vertiges. Nausées. Blocs auriculo-ventriculaires (blocs AV). Hypotension orthostatique. Paresthésies (picotements du cuir chevelu). Bronchospasme. |
| Mise en garde | • À éviter dans les urgences hypertensives avec insuffisance ventriculaire gauche (en raison de l'effet inotrope négatif). • Utilisé avec prudence chez les patients asthmatiques (en raison du risque de bronchospasme). • Utilisé avec prudence en cas de bradycardie, en raison de l'effet chronotrope négatif. • En cas de phéochromocytome ou de surdosage en cocaïne ou en méthamphétamine, un blocage alpha préalable est nécessaire avant l'administration de labétalol (risque d'élévation de la pression artérielle dans ces situations). |
Doses et administration du labétalol en cas d'hypertension (crise hypertensive/urgence hypertensive).
Métoprolol
| Médicament | Métoprolol |
| Nom de marque | Dutoprol ®, Kapspargo ®, Lopressor ®, Lopressor HCT ®, Toprol ®, Seloken ® |
| Indications | Ischémie myocardique. Hypertension périopératoire. |
| Mécanisme d'action | Bêta-1 bloquant adrénergique. |
| Effets | Réduit la pression artérielle, diminue la fréquence cardiaque, la consommation d'oxygène myocardique et la contractilité myocardique. Effet hypotenseur moins prononcé que l'esmolol et le labétalol. |
| Délai d'action | 20 minutes |
| Durée d'action | 5 à 8 heures |
| Administration | IV |
| Dose | 1,25 à 5 mg IV suivi de 2,5 à 15 mg IV toutes les 3 à 6 heures. |
| Effets indésirables | Vomissements. Vertiges. Nausées. Blocs auriculo-ventriculaires (blocs AV). Hypotension orthostatique. Paresthésies (picotements du cuir chevelu). Bronchospasme. |
| Mise en garde | • À éviter dans les urgences hypertensives avec insuffisance cardiaque aiguë. • Utilisé avec prudence chez les patients asthmatiques (en raison du risque de bronchospasme). • Utilisé avec prudence en cas de bradycardie en raison de l'effet chronotrope négatif. |
Doses et administration du métoprolol dans l'hypertension (crise/urgence hypertensive).
Agonistes des récepteurs dopaminergiques
Fénoldopam
| Médicament | Fénoldopam |
| Nom de marque | Corlopam ® |
| Indications | Gestion à court terme de l'hypertension, y compris l'urgence hypertensive. |
| Mécanisme d'action | • Agoniste systémique des récepteurs Dopamine-1 (D1). • Réduit la pression artérielle tout en maintenant ou en augmentant la perfusion rénale. |
| Effets | Les agonistes des récepteurs Dopamine-1 abaissent la pression artérielle systémique et augmentent la perfusion rénale. |
| Délai d'action | 5 à 10 minutes |
| Durée d'action | 30 à 60 minutes |
| Administration | IV |
| Dose | Dose initiale de perfusion : 0,1 μg/kg/minute IV. Ajustée à intervalles de 15 minutes. Dose maximale de perfusion : 1,6 μg/kg/minute |
| Effets indésirables | Maux de tête. Bouffées de chaleur. Tachycardie. Nausées. Hypokaliémie. Augmentation de la pression intraoculaire chez les patients atteints de glaucome. |
| Mise en garde | Utilisé avec prudence chez les patients atteints de glaucome ou ayant une pression intracrânienne élevée. |
Doses et administration du fénoldopam dans l'hypertension.
Agonistes alpha
Clonidine
| Médicament | Clonidine |
| Nom de marque | Catapresan ®, Catapres ®, Dixarit ®, Catapres-TTS ®, Catapres-TTS-1 ®, Duraclon ®, Kapvay ® |
| Indications | • Delirium avec agitation • Analgésie • Hypertension artérielle, crise/urgence hypertensive |
| Mécanisme d'action | La clonidine est essentiellement un agoniste alpha-2 d'action centrale. La stimulation des adrénorécepteurs alpha-2 des régions ventromédiane et rostro-ventrolatérale du bulbe rachidien est à l'origine de l'effet hypotenseur. |
| Effets | Effet hypotenseur puissant. Effet antalgique. |
| Administration | IV, IM, per os, transdermique |
| Dose | Injection IV : • Ampoule de 150 μg dans 1 mL. Diluer dans 10 mL de sérum physiologique et injecter lentement sur 5 à 10 minutes. Diluer immédiatement avant l'emploi. Per os : Alternatives : comprimés de Dixarit à 25 μg. Comprimés de Catapres à 150 μg. Dose : 75 μg par jour, augmentée si nécessaire jusqu'à 900 μg/jour. Transdermique (un patch dure une semaine) : • Catapres TTS-1 (0,1 mg/24 h). • Catapres TTS-2 (0,2 mg/24 h) • Catapres TTS-3 (0,3 mg/24 h) Posologie en cas d'insuffisance rénale et d'épuration extrarénale : même posologie qu'en cas de fonction rénale normale |
| Effets indésirables | Sédation excessive. Confusion. Hallucinations. Hypotension. Bradycardie. Bloc auriculo-ventriculaire. Constipation. |
| Contre-indications | Bradycardie. |
| Mise en garde | • La clonidine peut induire une hypotension sévère. • La clonidine n'est pas recommandée chez la plupart des patients atteints d'une maladie cardiovasculaire sévère ni chez ceux qui sont par ailleurs hémodynamiquement instables. Chez ces patients, le bénéfice attendu doit être soigneusement mis en balance avec les risques liés à l'hypotension. • L'arrêt de la clonidine peut entraîner une hypertension rebond. La décroissance doit être progressive. • L'administration concomitante d'antidépresseurs tricycliques réduit l'effet de la clonidine. • La clonidine majore les effets dépresseurs centraux de l'alcool et des sédatifs. |
Doses et administration de la clonidine en cas d'hypertension (crise hypertensive/urgence hypertensive).
Donneurs d'oxyde nitrique (NO)
Nitroglycérine (trinitrine)
Les patients traités au long cours par nitroglycérine peuvent avoir développé une tolérance et nécessiter des doses plus élevées (ou le recours au nitroprussiate) pour obtenir l'effet hypotenseur souhaité.
| Médicament | Nitroglycérine |
| Nom de marque | Gonitro ®, Minitran ®, Mylan-nitro ®, Nitro-bid ®, Nitro-dur ®, Nitroject ®, Nitrolingual ®, Nitromist ®, Nitrostat ®, Rectiv ®, Trinipatch ® |
| Indications | Œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive. Angine de poitrine. Hypertension, crise hypertensive/urgence hypertensive. Hypertension pulmonaire. Contrôle de la pression artérielle. |
| Mécanisme d'action | La nitroglycérine fournit de l'oxyde nitrique (NO) qui induit une vasodilatation (des artérioles et des veines) via la génération de GMP cyclique, qui active ensuite les canaux potassiques sensibles au calcium dans la membrane cellulaire. La nitroglycérine est similaire dans son action et sa pharmacocinétique au nitroprussiate, bien que ce dernier soit plus puissant. |
| Effets | Antihypertenseur. Antiangineux. |
| Délai d'action | 2 à 5 minutes |
| Durée d'action | 5 à 10 minutes |
| Administration | IV |
| Dose | Dose initiale de perfusion : 5 μg/min. Augmenter de 5-10 μg/min toutes les 5 min jusqu'à la pression artérielle souhaitée. Dose maximale : 100 μg/min. Délai d'action : 2 à 5 minutes Durée d'action : 5 à 10 minutes. |
| Effets indésirables | Céphalée (vasodilatation cérébrale). Tachycardie (due à l'activation sympathique réflexe). Nausées. Vomissements. Bouffées de chaleur. Palpitations. Tolérance avec utilisation prolongée. Méthémoglobinémie. Hypoxémie. |
| Mise en garde | Procéder avec prudence dans les conditions dépendantes de la postcharge. |
Doses et administration de la nitroglycérine dans l'hypertension (crise hypertensive/urgence hypertensive).
Nitroprussiate
| Médicament | Nitroprussiate |
| Nom de marque | Nipride ®, Nipride RTU ®, Nitropress ®. |
| Indications | Œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive. Angine de poitrine. Hypertension, crise hypertensive/urgence hypertensive. Hypertension pulmonaire. Contrôle de la pression artérielle. |
| Mécanisme d'action | Le nitroprussiate fournit de l'oxyde nitrique (NO) qui induit une vasodilatation des artérioles et des veines via la génération de GMP cyclique, qui active ensuite les canaux potassiques sensibles au calcium dans la membrane cellulaire. Délai d'action : 1 minute. Durée d'action : < 10 minutes. |
| Effets | Abaissement puissant de la pression artérielle. Effet antiangineux. Réduit la postcharge et la précharge. Efficace dans l'œdème pulmonaire. Peut provoquer une hypotension sévère. |
| Délai d'action | 30 secondes à 1 minute |
| Durée d'action | 1 à 10 minutes |
| Administration | IV |
| Dose | Perfusion : Dose initiale : 0,25 à 0,5 μg/kg/minute. Augmentée si nécessaire (par paliers de 0,5 μg/kg/min). Dose maximale : 8-10 μg/kg/minute. Dose maximale courante : 3 μg/kg/minute. La dose maximale (10 μg/kg/minute) ne doit jamais être utilisée pendant plus de 10 minutes. Administrer du thiosulfate de sodium (conversion du cyanure en thiocyanate) et arrêter la perfusion de nitroprussiate si une toxicité au cyanure est suspectée. |
| Effets indésirables | • Nausées. Vomissements. Agitation. Spasmes musculaires. Transpiration. Bouffées de chaleur. • Une utilisation prolongée à haute dose peut provoquer une toxicité au thiocyanate et au cyanure. Le nitroprussiate est métabolisé en cyanure. La toxicité au cyanure peut être fatale (doit être suspectée si le patient développe un état mental altéré et une acidose lactique). Les issues fatales sont rares. L'insuffisance rénale augmente le risque de toxicité au cyanure. La toxicité au cyanure nécessite des doses > 2 μg/kg/minute. Utiliser la dose la plus faible possible, éviter une utilisation prolongée (< 2-3 jours), et surveiller le patient de près pour éviter la toxicité au cyanure. • Réduction dose-dépendante de la perfusion coronaire et rénale. • Élévation dose-dépendante de la pression intracrânienne (PIC) et réduction du flux sanguin cérébral. |
| Mise en garde | • Utilisé avec prudence chez les patients présentant une pression intracrânienne élevée ou une azotémie. • Ne doit pas être administré aux femmes enceintes. • Ne doit pas être administré aux patients atteints d'atrophie optique de Leber. |
Doses et administration de nitroprussiate dans l'hypertension (crise hypertensive/urgence hypertensive).
Autres médicaments
Phentolamine
| Médicament | Phentolamine |
| Nom de marque | Oraverse ®, Rogitine ® |
| Indications | Crise hypertensive. |
| Mécanisme d'action | La phentolamine est un bloqueur alpha-adrénergique non sélectif. La phentolamine réduit la pression artérielle tout en augmentant l'activité des catécholamines. |
| Effets | Elle entraîne principalement une réduction de la postcharge. |
| Délai d'action | 1 à 2 minutes |
| Durée d'action | 10 à 30 minutes |
| Administration | IV |
| Dose | Injection en bolus : 5 à 15 mg toutes les 5 à 15 minutes si nécessaire. Perfusion continue : Commencer la perfusion à 0,1 mg/min et augmenter par paliers de 0,1 mg. |
| Effets indésirables | Tachycardie. Bouffées vasomotrices. Maux de tête. Nausées. Vomissements. |
| Mise en garde | Rarement utilisée sauf si le patient a un diagnostic confirmé de phéochromocytome. Traitement de l'hypertension associée au phéochromocytome ; traitement de la nécrose dermique après extravasation de médicaments ayant des effets α-adrénergiques. |
Doses et administration de la phentolamine en cas d'hypertension (crise hypertensive/urgence hypertensive).
Hydralazine
L'hydralazine n'est pas privilégiée dans les urgences hypertensives, en raison du risque élevé de stimulation sympathique réflexe.
| Médicament | Hydralazine |
| Nom de marque | Apresoline ®, Bidil ® |
| Mécanisme d'action | • Induit une vasodilatation artériolaire. Aucun effet sur la circulation veineuse. • Peut provoquer une stimulation sympathique réflexe (peut être contrée par l'administration simultanée de bêtabloquants). |
| Effets | Induit une vasodilatation artériolaire sans effet sur la circulation veineuse. La réduction des résistances vasculaires systémiques (RVS) est rapide et peut provoquer une stimulation sympathique réflexe, y compris une tachycardie. Elle peut donc induire ou aggraver l'angine de poitrine. La réduction rapide de la postcharge est souhaitée dans les situations nécessitant une baisse de la postcharge. |
| Délai d'action | 10-30 minutes. |
| Durée d'action | < 4 heures. |
| Administration | IV ou IM. |
| Dose | Injections • IV : 10-40 mg toutes les 4-6 heures • IM : 10-20 mg toutes les 4-6 heures. Perfusion • Réduction de la postcharge : commencer la perfusion à 1 mg/heure. Augmenter de 0,5 mg/heure toutes les 20 minutes jusqu'à la pression artérielle souhaitée. Vitesse de perfusion maximale : 5 mg/heure. • Traitement antihypertenseur : commencer la perfusion à 5 mg/heure. Augmenter de 2,5 mg/heure toutes les 20 minutes jusqu'à la pression artérielle souhaitée. Vitesse de perfusion maximale : 25 mg/heure. |
| Effets indésirables | Tachycardie. Bouffées de chaleur. Maux de tête. Angine de poitrine. |
| Mise en garde | Insuffisance cardiaque. Angine de poitrine (cardiopathie ischémique). |
Doses et administration de l'hydralazine en cas d'hypertension (crise hypertensive/urgence hypertensive).
Références
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension 2018; 71:e140-e144]. Hypertension 2018; 71:e13-e115.
- Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: Challenges and management. Chest 2007; 131:1949.
- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:1206.
- Varon J. Treatment of acute severe hypertension: Current and newer agents. Drugs 2008; 68:283.