Diabète insipide : bilan et traitement

Résumé

Le diabète insipide est un syndrome polyuro-polydipsique caractérisé par l'émission d'un grand volume d'urine hypotonique. Ses deux formes principales sont le diabète insipide central, dû à un déficit en arginine-vasopressine, et le diabète insipide néphrogénique, dû à une diminution de la réponse rénale à l'arginine-vasopressine. Le diabète insipide gestationnel résulte habituellement d'une dégradation accrue de l'arginine-vasopressine par la vasopressinase placentaire. La polydipsie primaire est le principal diagnostic différentiel et ne doit pas être traitée par desmopressine, car celle-ci peut provoquer une hyponatrémie sévère [1,2].

Le bilan commence par la confirmation de la polyurie, habituellement plus de 3 litres ou 50 ml/kg par 24 heures chez l'adulte, et par la démonstration du caractère hypotonique des urines, en règle générale une osmolalité urinaire inférieure à 300 mOsm/kg. Une glycosurie, des diurétiques, une hypercalcémie, une hypokaliémie, une néphropathie et les autres causes de diurèse osmotique doivent être exclus. Une hypernatrémie associée à une polyurie hypotonique est fortement évocatrice de diabète insipide. En cas de normonatrémie, des épreuves dynamiques sont souvent nécessaires. La copeptine stimulée par sérum salé hypertonique offre une meilleure performance diagnostique que l'épreuve de restriction hydrique classique pour distinguer le diabète insipide central de la polydipsie primaire, mais elle requiert un personnel expérimenté et des dosages rapprochés de la natrémie [3,4].

Le diabète insipide central est traité par un accès libre à l'eau et par de la desmopressine titrée individuellement. La dose minimale permettant un contrôle satisfaisant des symptômes doit être utilisée, et une aquarèse régulière, obtenue en retardant ou en omettant une prise, réduit le risque d'hyponatrémie. Le diabète insipide néphrogénique est traité par la correction de sa cause, la réduction des apports alimentaires en sodium et en protéines et, si nécessaire, par un thiazidique, souvent associé à l'amiloride. En cas d'atteinte induite par le lithium, l'amiloride est particulièrement indiqué. La déshydratation hypernatrémique aiguë est une urgence médicale. L'hypovolémie intravasculaire est d'abord corrigée par du chlorure de sodium isotonique, puis l'eau libre est remplacée sous surveillance étroite [5].

Contexte et épidémiologie

Le diabète insipide est rare, avec une prévalence estimée à environ 1 pour 25 000 habitants. La maladie survient à tout âge, sans nette différence entre les sexes. Les formes héréditaires débutent habituellement dans l'enfance, tandis que le diabète insipide central ou néphrogénique acquis prédomine chez l'adulte [6].

Le terme de diabète insipide recouvre des affections dont les mécanismes et les traitements sont totalement différents. La terminologie moderne emploie parfois « déficit en arginine-vasopressine » pour le diabète insipide central et « résistance à l'arginine-vasopressine » pour le diabète insipide néphrogénique. Les dénominations suédoises établies, diabète insipide central et néphrogénique, sont utilisées dans l'ensemble du texte ci-dessous.

Classification

Le diabète insipide central est le plus souvent acquis. La chirurgie, les traumatismes crâniens et les autres lésions de l'hypothalamus, de la tige pituitaire ou de la posthypophyse représentent une proportion importante des cas. Les autres causes comprennent le craniopharyngiome, le germinome, les métastases, l'histiocytose langerhansienne, la sarcoïdose, l'hypophysite et les infections. Un adénome hypophysaire explique en revanche rarement un diabète insipide. L'apparition d'un diabète insipide chez un patient porteur d'une masse sellaire doit donc faire suspecter une autre étiologie qu'un adénome non compliqué [7].

Le diabète insipide central idiopathique concerne environ 13 à 17 % des patients dans les cohortes modernes, après bilan étiologique complet. Dans une cohorte internationale de 92 patients de ce type, l'affection est restée stable au cours d'un suivi moyen de 19 ans, mais de nouveaux déficits antéhypophysaires sont apparus chez une faible proportion d'entre eux [8].

Le lithium est la cause la plus fréquente de diabète insipide néphrogénique acquis. La fréquence varie selon la définition, la durée du traitement et la population étudiée. Un diabète insipide néphrogénique patent a été rapporté chez environ 10 à 12 % des patients après un traitement prolongé, alors qu'une altération du pouvoir de concentration urinaire est nettement plus fréquente. Le déficit peut apparaître en quelques mois et, après une exposition prolongée, persister même après l'arrêt du lithium [9].

Le diabète insipide néphrogénique héréditaire est dû, dans environ 90 % des cas, à des variants pathogènes d'AVPR2 liés à l'X. Les formes autosomiques récessives et, plus rarement, autosomiques dominantes sont dues à des variants d'AQP2. Les nourrissons non traités sont exposés à une déshydratation hypernatrémique sévère, à un retard de croissance et à une dilatation secondaire des voies urinaires et de la vessie [10].

Physiopathologie

L'arginine-vasopressine est synthétisée dans les noyaux supra-optique et paraventriculaire de l'hypothalamus. L'hormone est transportée le long des axones à travers la tige pituitaire et libérée par la posthypophyse. L'élévation de l'osmolalité plasmatique est le principal stimulus physiologique. Une diminution marquée du volume circulant efficace stimule également sa sécrétion.

Dans le tube collecteur rénal, l'arginine-vasopressine se fixe sur les récepteurs V2 basolatéraux. L'activation de l'AMP cyclique entraîne l'insertion du canal hydrique aquaporine-2 dans la membrane apicale. L'eau peut alors être réabsorbée selon le gradient osmotique médullaire. Dans le diabète insipide central, la sécrétion hormonale est insuffisante. Dans le diabète insipide néphrogénique, la signalisation, l'expression de l'aquaporine-2 ou le mécanisme de concentration médullaire sont défaillants [6,11].

La copeptine est la partie C-terminale de la pré-provasopressine et est libérée en quantité équimolaire avec l'arginine-vasopressine. La copeptine est nettement plus stable dans les échantillons et peut donc servir de marqueur de substitution de la sécrétion d'arginine-vasopressine [4].

Une polydipsie primaire prolongée peut réduire le gradient de concentration médullaire et entraîner une régulation négative de l'aquaporine-2. Le patient peut alors présenter une réponse de concentration insuffisante lors de l'épreuve de restriction hydrique, ce qui peut être interprété à tort comme un diabète insipide partiel. Inversement, un diabète insipide central ou néphrogénique partiel peut donner des résultats intermédiaires. Il s'agit de la principale limite méthodologique de l'épreuve de restriction hydrique classique [1,3].

Tableau clinique

Les symptômes typiques sont :

• polyurie
• polydipsie, souvent avec une préférence pour l'eau froide
• nycturie et sommeil perturbé
• mictions fréquentes
• fatigue et altération de la qualité de vie
• déshydratation et hypernatrémie lorsque l'apport hydrique ne compense pas les pertes

Dans le diabète insipide central complet, la diurèse peut dépasser 10 litres par 24 heures. Une personne dont la soif et les fonctions cognitives sont normales et qui a librement accès à l'eau peut néanmoins rester normonatrémique. Une natrémie normale n'exclut donc pas un diabète insipide [5].

L'hypernatrémie survient surtout lorsque la soif est altérée, que le patient ne peut pas boire seul, que l'eau n'est pas disponible ou qu'une affection intercurrente entraîne des vomissements, des troubles de la conscience ou une immobilisation. Les symptômes comprennent faiblesse musculaire, irritabilité, léthargie, confusion, convulsions et coma. Une hypernatrémie sévère peut exister sans polyurie marquée si le patient présente simultanément une hypovolémie importante avec une filtration glomérulaire basse.

Le diabète insipide central adipsique résulte d'une atteinte conjointe de la soif osmorégulée et de la sécrétion d'arginine-vasopressine. Le patient ne peut ni ressentir ni compenser les pertes hydriques et est particulièrement exposé à d'importantes variations de la natrémie.

Chez le nourrisson, la maladie peut se manifester par une irritabilité, de la fièvre, des vomissements, une constipation, une prise de poids insuffisante et des épisodes récidivants de déshydratation hypernatrémique. Les enfants plus âgés présentent souvent une énurésie, une nycturie, une anomalie de la croissance et des difficultés scolaires. Dans une cohorte pédiatrique présentant un épaississement de la tige pituitaire, 91 % des enfants avaient un diabète insipide central et plus de la moitié un déficit en hormone de croissance, ce qui souligne l'importance d'évaluer simultanément la fonction antéhypophysaire [12].

Diabète insipide postopératoire

Après une chirurgie de la région sellaire ou suprasellaire, le diabète insipide central apparaît habituellement dans les 24 à 48 heures. Une polyurie postopératoire peut toutefois aussi résulter de la mobilisation des liquides peropératoires, d'une glycosurie ou de l'élimination d'une rétention hydrosodée antérieure.

Une définition proposée du diabète insipide postopératoire est la suivante :

• diurèse supérieure à 300 ml par heure pendant au moins 3 heures
• densité urinaire inférieure à 1,005
• au moins l'un des critères suivants : soif intense, osmolalité plasmatique supérieure à 300 mOsm/kg ou natrémie supérieure à 145 mmol/L [13]

Une réponse triphasique rare peut survenir. Une première phase de diabète insipide est suivie, au bout de quelques jours, d'une libération hormonale non contrôlée avec antidiurèse et risque d'hyponatrémie. Une fois les stocks hormonaux épuisés, un diabète insipide permanent réapparaît. La desmopressine doit donc être administrée avec prudence et réévaluée quotidiennement pendant l'évolution postopératoire.

Bilan et diagnostic

Étape 1 : confirmer une polyurie vraie

Le volume urinaire important rapporté par le patient doit être vérifié. La pollakiurie, les urgenturies et la nycturie liées à une hypertrophie prostatique, à une hyperactivité vésicale ou à un syndrome d'apnées du sommeil ne correspondent pas à une polyurie.

Chez l'adulte, la polyurie est habituellement définie par l'un des critères suivants :

• plus de 3 litres d'urine par 24 heures
• plus de 50 ml/kg par 24 heures

Chez l'enfant, on utilise souvent le seuil de plus de 2 litres/m² de surface corporelle par 24 heures. Mesurer la diurèse des 24 heures, de préférence avec un relevé simultané des apports hydriques. Contrôler la créatininurie si le caractère complet du recueil est incertain.

Étape 2 : déterminer si la polyurie est hypotonique

Doser l'osmolalité urinaire sur les urines de 24 heures ou sur un échantillon urinaire représentatif.

La densité urinaire peut servir de test rapide, mais elle est davantage influencée que l'osmolalité par les grosses molécules, par exemple le glucose et les produits de contraste.

Étape 3 : exclure une diurèse osmotique et les causes secondaires

Le bilan biologique initial doit comprendre :

• sodium, potassium, créatinine et DFG estimé
• osmolalité plasmatique
• osmolalité urinaire
• glycémie et, si nécessaire, HbA1c
• calcium
• bandelette urinaire, y compris la recherche de glucose
• revue des traitements médicamenteux
• en cas de suspicion clinique, cortisol matinal, bilan thyroïdien et exploration hypophysaire complémentaire

L'osmolalité plasmatique calculée peut être estimée par :

2 × sodium + glucose + urée

Toutes les concentrations sont exprimées en mmol/L. L'urée contribue à l'osmolalité mesurée, mais pas dans la même mesure à la tonicité efficace.

Les causes fréquentes de diurèse osmotique sont le diabète sucré, le traitement par inhibiteurs du SGLT2, le mannitol, une production élevée d'urée en cas de catabolisme ou de nutrition hyperprotéique, une charge sodée importante et la phase de récupération d'une insuffisance rénale aiguë.

Étape 4 : interpréter la natrémie et l'osmolalité plasmatique

Chez un patient présentant une polyurie hypotonique confirmée, le bilan de base apporte une orientation importante :

Ces seuils supposent que la glycémie, la fonction rénale et l'état circulatoire ont été pris en compte. En cas d'hypernatrémie franche avec polyurie hypotonique, le patient doit être traité et non soumis à une épreuve de restriction hydrique.

flowchart TD
A["Polyurie suspectée :<br>mesurer la diurèse de 24 h"] --> B["Plus de 3 L ou<br>50 ml/kg par 24 h ?"]
B -->|Non| C["Explorer pollakiurie,<br>nycturie et<br>pathologie vésicale"]
B -->|Oui| D["Osmolalité urinaire<br>inférieure à 300 mOsm/kg ?"]
D -->|Non| E["Explorer diurèse osmotique,<br>néphropathie et<br>médicaments"]
D -->|Oui| F["Contrôler glucose,<br>potassium, calcium<br>et créatinine"]
F --> G["Natrémie supérieure<br>à 147 mmol/L ?"]
G -->|Oui| H["Diabète insipide<br>probable : traiter,<br>pas de restriction hydrique"]
G -->|Non| I["Natrémie inférieure<br>à 135 mmol/L ?"]
I -->|Oui| J["Polydipsie primaire<br>probable"]
I -->|Non| K["Épreuve dynamique :<br>copeptine ou restriction<br>hydrique surveillée"]

Démarche diagnostique par étapes devant une polyurie suspectée chez l'adulte. En cas d'hypernatrémie avec polyurie hypotonique, le patient est traité sans épreuve de restriction hydrique, alors qu'une normonatrémie impose le plus souvent une épreuve dynamique dans une unité spécialisée [1,3].

Diagnostic fondé sur la copeptine

Une copeptine basale supérieure à 21,4 pmol/L chez un patient présentant une polyurie hypotonique est en faveur d'un diabète insipide néphrogénique avec une grande fiabilité diagnostique. Des valeurs plus basses ne permettent pas de distinguer avec certitude le diabète insipide central de la polydipsie primaire sans stimulation [3,4].

Lors du test au sérum salé hypertonique, du chlorure de sodium à 3 % est administré selon un protocole local standardisé jusqu'à ce que la natrémie atteigne au moins 150 mmol/L. La copeptine est alors dosée en même temps que la natrémie. Une copeptine stimulée inférieure ou égale à 4,9 pmol/L est en faveur d'un diabète insipide central, tandis qu'une valeur supérieure à 4,9 pmol/L est en faveur d'une polydipsie primaire [3]. Certaines analyses ultérieures ont proposé un seuil décisionnel légèrement plus élevé selon la méthode de dosage.

Dans une étude prospective multicentrique portant sur 156 patients, la précision diagnostique était de 96,5 % pour la copeptine stimulée par sérum salé hypertonique, contre 76,6 % pour l'épreuve de restriction hydrique. Pour distinguer un diabète insipide central partiel d'une polydipsie primaire, les précisions correspondantes étaient de 95,2 % et 73,3 % respectivement [3].

Le test ne doit être réalisé que là où la natrémie peut être mesurée immédiatement et où le patient fait l'objet d'une surveillance continue. Nausées, céphalées, vertiges et surcorrection de la natrémie peuvent survenir. La copeptine stimulée par l'arginine est plus simple et n'induit pas d'hypernatrémie volontaire, mais sa disponibilité, ses protocoles et ses seuils diagnostiques varient [4].

Chez l'enfant, une méta-analyse de 11 études a montré, pour le diagnostic fondé sur la copeptine, une sensibilité poolée de 0,98, une spécificité de 0,947 et une aire sous la courbe ROC de 0,972. Des protocoles adaptés à l'enfant et une évaluation par un endocrinologue pédiatre expérimenté restent néanmoins nécessaires [14].

flowchart TD
A["Polyurie hypotonique<br>et normonatrémie"] --> B["Copeptine basale<br>supérieure à 21,4 pmol/L ?"]
B -->|Oui| C["Diabète insipide<br>néphrogénique"]
B -->|Non| D["NaCl à 3 %<br>jusqu'à une natrémie<br>d'au moins 150 mmol/L"]
C --> I["Explorer lithium, calcium,<br>potassium et fonction rénale"]
D --> E["Copeptine stimulée<br>supérieure à 4,9 pmol/L ?"]
E -->|Oui| F["Polydipsie primaire"]
E -->|Non| G["Diabète insipide<br>central"]
G --> H["IRM hypothalamo-hypophysaire<br>et fonction<br>antéhypophysaire"]

Diagnostic fondé sur la copeptine chez l'adulte présentant une polyurie hypotonique et une natrémie normale. Le test au sérum salé hypertonique nécessite un dosage immédiat de la natrémie et une surveillance continue, et les seuils décisionnels peuvent varier légèrement selon la méthode de dosage [3,4].

Épreuve de restriction hydrique et test à la desmopressine

L'épreuve de restriction hydrique est utilisée lorsque le diagnostic fondé sur la copeptine n'est pas disponible. Elle doit être réalisée sous surveillance structurée et non comme un test non supervisé à domicile. Le poids, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la diurèse, l'osmolalité urinaire, la natrémie et l'osmolalité plasmatique sont contrôlés de façon répétée.

L'épreuve est interrompue en présence de l'un des éléments suivants :

• perte de poids d'environ 3 à 5 %
• natrémie supérieure ou égale à 150 mmol/L
• hypotension orthostatique ou retentissement circulatoire
• déshydratation clinique ou symptômes neurologiques
• plateau de l'osmolalité urinaire selon le protocole
• durée maximale du protocole atteinte

Une fois la stimulation obtenue, la desmopressine est administrée, habituellement 2 à 4 microgrammes par voie intraveineuse ou sous-cutanée. La voie intranasale convient moins bien au diagnostic en raison de son absorption variable. L'osmolalité urinaire est ensuite suivie.

L'épreuve de restriction hydrique doit être évitée en cas d'hypernatrémie patente, d'insuffisance rénale importante, d'instabilité hémodynamique et, en général, pendant la grossesse.

Bilan étiologique du diabète insipide central

Un diabète insipide central confirmé doit être suivi d'une IRM hypothalamo-hypophysaire avec injection de produit de contraste. L'examen doit évaluer :

• l'hypothalamus et la tige pituitaire
• l'hypersignal T1 physiologique de la posthypophyse
• l'antéhypophyse
• le chiasma optique et le troisième ventricule
• la région pinéale, en particulier chez l'enfant et l'adolescent

L'absence d'hypersignal T1 de la posthypophyse conforte le diagnostic mais n'est pas spécifique et peut s'observer chez des sujets âgés en bonne santé. Un épaississement de la tige pituitaire peut être dû à un germinome, une histiocytose langerhansienne, une hypophysite lymphocytaire, une sarcoïdose, une tuberculose, une métastase, un lymphome ou une autre infiltration [7,12,15].

L'exploration concomitante de la fonction antéhypophysaire comprend habituellement le cortisol matinal ou une autre évaluation de l'axe corticotrope, la T4 libre et la TSH, la prolactine, l'IGF-1 ainsi que les gonadotrophines et les stéroïdes sexuels selon l'âge et le contexte clinique. Un déficit en ACTH peut masquer un diabète insipide en réduisant l'excrétion d'eau libre. La polyurie peut donc ne devenir manifeste qu'à l'instauration d'une corticothérapie [5].

En cas d'IRM initialement normale mais de diabète insipide central persistant, un suivi clinique et radiologique est nécessaire, en particulier chez l'enfant et l'adolescent. Un germinome débutant peut entraîner un diabète insipide des mois, voire des années, avant qu'une masse nette ne devienne visible [12,15].

Bilan du diabète insipide néphrogénique

Le bilan doit comprendre :

• le lithium et les autres médicaments potentiellement en cause
• le calcium et le potassium
• la fonction rénale et le sédiment urinaire
• l'anamnèse d'obstruction des voies urinaires
• des antécédents de pyélonéphrite, de néphropathie tubulo-interstitielle ou de drépanocytose
• les antécédents familiaux et l'âge de début

En cas de traitement par lithium, il convient également d'évaluer la lithémie, la durée du traitement, les intoxications antérieures et l'évolution de la fonction rénale. Une polyurie sous lithium doit être quantifiée et évaluée par des dosages simultanés des osmolalités urinaire et plasmatique [9].

Un début précoce, des apparentés de sexe masculin atteints ou une forme sévère chez le nourrisson justifient une analyse génétique d'AVPR2 et d'AQP2 ainsi qu'un conseil génétique [10].

Diagnostics différentiels

La polydipsie primaire s'observe notamment dans la schizophrénie, l'anxiété et la dépression, mais aussi chez des personnes sans pathologie psychiatrique qui boivent de très grandes quantités d'eau pour des raisons de santé. Sa principale complication est l'hyponatrémie, en particulier en cas d'affection aiguë, de faible apport osmotique ou de traitement concomitant limitant l'excrétion d'eau [16].

Traitement

Principes communs

Tous les patients atteints de diabète insipide central ou néphrogénique doivent avoir librement accès à l'eau et aux toilettes. Cela vaut également pour les patients hospitalisés. La prescription ne doit pas prendre la forme d'une restriction hydrique systématique.

Le patient et ses proches doivent savoir que le risque d'hypernatrémie augmente en cas de :

• vomissements ou diarrhée
• fièvre et sudation abondante
• jeûne préopératoire
• altération de la conscience ou des fonctions cognitives
• prise de desmopressine omise
• accès insuffisant à l'eau
• adipsie d'apparition récente

Diabète insipide central

La desmopressine est le traitement de première intention. Elle exerce principalement un effet sur les récepteurs V2 et possède une activité vasopressive nettement moindre que l'arginine-vasopressine.

En cas de forme partielle, une prise au coucher peut suffire. En cas de forme complète, deux ou trois prises par 24 heures sont souvent nécessaires. La posologie est guidée par la durée de l'antidiurèse, la soif, la diurèse, la natrémie et le mode de vie du patient, et non par un objectif standardisé d'osmolalité urinaire.

Les doses ne sont pas directement équivalentes d'une forme galénique à l'autre. Lors d'un changement, la dose doit être retitrée et la natrémie surveillée, car la pharmacocinétique et l'absorption individuelle varient considérablement [17].

Le principal effet indésirable est la rétention hydrique avec hyponatrémie. Le patient doit boire selon sa soif et ne pas maintenir un apport hydrique élevé acquis par habitude une fois le traitement instauré. Pour permettre une élimination régulière de l'excès d'eau, le patient peut :

• retarder une prise jusqu'à la réapparition d'une polyurie franche
• retarder légèrement chaque prise jusqu'à l'apparition d'une aquarèse modérée
• selon des consignes individuelles, omettre une prise une fois par semaine

La première stratégie entraîne souvent moins de symptômes que l'omission d'une journée entière de traitement. Une hyponatrémie persistante ou récidivante impose une réduction de dose, une réévaluation des apports hydriques et une vérification des traitements concomitants.

Contrôler la natrémie avant le traitement et après une modification de dose, un changement de spécialité ou une affection intercurrente. Les personnes âgées, les jeunes enfants, les patients insuffisants rénaux et les personnes prenant des médicaments associés à une hyponatrémie nécessitent des contrôles plus rapprochés [17].

Diabète insipide néphrogénique

Traiter d'abord la cause sous-jacente :

• arrêter ou réduire les médicaments en cause lorsque c'est possible
• corriger l'hypercalcémie et l'hypokaliémie
• lever l'obstruction des voies urinaires
• optimiser le traitement de la néphropathie tubulo-interstitielle

Le lithium ne doit pas être arrêté brutalement sur une seule indication endocrinologique. La décision doit être prise conjointement par le patient, le psychiatre et le néphrologue ou l'endocrinologue. Le lithium peut être déterminant pour prévenir les rechutes thymiques et le suicide. En outre, le diabète insipide néphrogénique peut persister malgré l'arrêt du traitement [9].

La réduction des apports sodés et protidiques diminue la quantité d'osmoles à excréter. Chez l'adulte, un apport sodé inférieur à environ 2,3 grammes par 24 heures et un apport protidique d'environ 1 g/kg par 24 heures peuvent être visés, à condition que l'état nutritionnel reste satisfaisant. Chez l'enfant, la restriction ne doit jamais compromettre la croissance [2].

Les thiazidiques réduisent paradoxalement le volume urinaire par une légère contraction du volume extracellulaire, une augmentation de la réabsorption proximale de sodium et d'eau et une diminution du débit parvenant aux tubes collecteurs. L'amiloride inhibe les canaux sodiques épithéliaux et réduit l'entrée du lithium dans les cellules principales des tubes collecteurs.

Thiazidique et amiloride sont souvent associés. Les électrolytes et la fonction rénale sont contrôlés peu après l'instauration et après chaque augmentation de dose. Les thiazidiques peuvent augmenter la lithémie, ce qui impose une prudence particulière et une surveillance rapprochée si le lithium est poursuivi. Les données probantes concernant le traitement pharmacologique du diabète insipide néphrogénique sont limitées et reposent en grande partie sur de petites études et sur l'expérience clinique [11,18].

Les AINS doivent être réservés aux formes sévères dans lesquelles les mesures diététiques et les diurétiques sont insuffisants. Un traitement au long cours impose une évaluation explicite des risques.

Déshydratation hypernatrémique aiguë

Une hypernatrémie chez un patient atteint de diabète insipide doit être considérée comme une urgence médicale, en particulier en cas de natrémie supérieure ou égale à 150 mmol/L, de symptômes neurologiques ou de retentissement circulatoire.

La prise en charge comprend :

1. Évaluer les voies aériennes, la respiration, la circulation, l'état de conscience et l'état volémique.
2. Doser la natrémie, la kaliémie, la glycémie, la créatinine et l'osmolalité plasmatique.
3. Relever heure par heure la diurèse et les apports liquidiens.
4. Restaurer le volume intravasculaire par du chlorure de sodium à 0,9 % si le patient est hypovolémique ou en état de choc.
5. Remplacer ensuite l'eau libre, de préférence per os ou par sonde, sinon par du glucose 50 mg/ml par voie intraveineuse.
6. Administrer de la desmopressine en cas de diabète insipide central avec persistance d'un grand volume d'urines inappropriément diluées.
7. Contrôler la natrémie toutes les quatre heures pendant la phase de réanimation active, puis au moins toutes les douze heures jusqu'à stabilisation du patient [5].

Le déficit en eau libre peut être estimé par :

poids corporel × fraction d'eau corporelle totale × ((natrémie actuelle / natrémie cible) − 1)

À titre d'estimation grossière, on utilise une fraction de 0,6 chez l'homme jeune et de 0,5 chez la femme jeune, avec des valeurs plus basses chez le sujet âgé et chez les personnes de faible masse musculaire. Ce calcul n'intègre pas les pertes en cours et doit être ajusté en fonction des natrémies répétées et du bilan hydrique réel.

En cas d'hypernatrémie d'ancienneté inconnue ou prolongée, la baisse de la natrémie doit habituellement être limitée à 0,5 mmol/L par heure et 10 mmol/L par 24 heures au maximum. En cas d'hypernatrémie aiguë symptomatique installée de façon certaine en moins de 48 heures, la correction initiale peut être plus rapide, mais une surveillance spécialisée reste nécessaire [5].

En cas de diabète insipide central connu avec persistance d'un grand volume d'urines diluées, 1 à 2 microgrammes de desmopressine peuvent être administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire. La dose suivante ne doit normalement être administrée qu'à la réapparition d'une polyurie diluée. Sinon, l'association de grands volumes de solutés hypotoniques et de doses répétées de desmopressine peut entraîner une baisse trop rapide de la natrémie, suivie d'une hyponatrémie.

Le tableau résume les apports liquidiens, la desmopressine et la vitesse de correction en cas de déshydratation hypernatrémique aiguë chez l'adulte atteint de diabète insipide [5].

Patients hospitalisés et prise en charge périopératoire

La desmopressine est un médicament dont l'horaire d'administration est critique. Lors de l'hospitalisation, le diagnostic, la forme galénique en cours, la dose et l'intervalle entre les prises doivent être documentés. Le patient doit avoir de l'eau à portée de main si la déglutition est sûre. En cas de jeûne, un protocole écrit doit préciser les apports liquidiens parentéraux, la desmopressine et les contrôles de la natrémie.

Chez un patient stable capable de boire et de prendre son traitement habituel, le traitement habituel et un contrôle au moins quotidien de la natrémie en cas de perfusion intraveineuse suffisent généralement. Si le patient ne peut pas gérer lui-même ses apports hydriques et ses médicaments, les apports, la diurèse et la natrémie doivent être suivis au moins toutes les douze heures. En cas d'instabilité ou d'hypernatrémie, une surveillance plus rapprochée est nécessaire [5].

Diabète insipide gestationnel

L'affection apparaît le plus souvent en fin de grossesse et est due à la vasopressinase placentaire. Le risque est plus élevé en cas de masse placentaire importante, de grossesse multiple et de diminution de la dégradation hépatique de la vasopressinase, par exemple en cas de syndrome HELLP ou de stéatose hépatique aiguë gravidique [19].

Le bilan comprend les osmolalités plasmatique et urinaire simultanées, la natrémie, le bilan hépatique, la numération formule sanguine et l'évaluation des complications de la grossesse. L'épreuve de restriction hydrique doit être évitée ou réalisée uniquement sous surveillance spécialisée.

La desmopressine n'est pas dégradée par la vasopressinase placentaire et constitue le traitement de première intention. Les données disponibles portant sur 53 grossesses rapportées ont montré un bon contrôle des symptômes, sans signe net de tératogénicité ni d'effet néonatal défavorable, mais ces données restent limitées [20]. La dose est titrée individuellement et peut devoir être augmentée au cours de la grossesse. Après l'accouchement, les besoins diminuent souvent rapidement et le traitement peut généralement être réduit ou arrêté sous contrôle de la natrémie et des symptômes.

Une polyurie du post-partum survenant après une hémorragie importante, une hypotension, des céphalées ou une agalactie doit également faire suspecter une nécrose hypophysaire et un syndrome de Sheehan. Ces patientes nécessitent une évaluation immédiate de l'axe corticotrope et des autres fonctions hypophysaires [21].

Suivi et pronostic

Diabète insipide central

Sous traitement stable, on surveille :

• la soif, la diurèse et la nycturie
• la durée d'action de la desmopressine et la survenue d'une aquarèse
• la natrémie
• le poids et la pression artérielle
• les signes d'autres déficits hormonaux hypophysaires
• la maladie sous-jacente

La natrémie doit être contrôlée après l'instauration du traitement, une modification de dose et un changement de spécialité, ainsi qu'en cas de symptômes d'hypo- ou d'hypernatrémie. Des céphalées, des nausées, une prise de poids, une confusion ou une fatigue inhabituelle sous desmopressine doivent conduire à un contrôle immédiat de la natrémie.

Le besoin en desmopressine doit être réévalué après une chirurgie, un traumatisme, une grossesse ou une maladie inflammatoire. Un diabète insipide postopératoire persistant au-delà de 6 mois est le plus souvent définitif, mais une récupération spontanée est possible, et une fenêtre thérapeutique prudente peut parfois être réalisée de manière programmée [13].

En cas de diabète insipide central idiopathique, l'IRM et le bilan hypophysaire sont répétés en fonction de l'âge, des constatations initiales et de l'évolution clinique. Le besoin est le plus important chez l'enfant, l'adolescent et les patients présentant un épaississement de la tige pituitaire, une anomalie de la croissance, une hyperprolactinémie ou une insuffisance antéhypophysaire d'apparition récente.

Diabète insipide néphrogénique

Surveiller :

• la diurèse des 24 heures et les apports hydriques
• la natrémie, la kaliémie et la créatinine
• la pression artérielle et l'état volémique
• les effets indésirables médicamenteux
• la croissance et l'état nutritionnel chez l'enfant
• la dilatation des voies urinaires en cas de volumes urinaires durablement élevés

En cas de diabète insipide néphrogénique héréditaire, une surveillance régulière de la croissance, du développement et de la natrémie est recommandée. L'échographie rénale et des voies urinaires peut être utilisée pour dépister une hydronéphrose, un hydro-uretère et une mégavessie. Les apparentés à risque doivent se voir proposer un bilan précoce [10].

Sous lithium, la créatinine, le DFG estimé et la lithémie doivent être surveillés régulièrement, habituellement tous les trois à six mois selon le profil de risque. Une dégradation progressive de la fonction rénale, une protéinurie significative, une hématurie ou un trouble électrolytique difficile à contrôler justifient un avis néphrologique [9].

Le pronostic est bon lorsque le mécanisme de la soif est intact, que l'eau est disponible et que le traitement est sûr. Les risques les plus graves sont l'hypernatrémie en cas de remplacement hydrique insuffisant et l'hyponatrémie en cas de surdosage en desmopressine. L'adipsie, les troubles cognitifs, le jeune âge et une insuffisance hypophysaire associée exposent à un risque particulier et imposent un protocole thérapeutique écrit pour les situations aiguës.

Sources

1. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. Journal of Internal Medicine 2021. PMID: 33713498
2. Flynn K, Hatfield J, Brown K et al. Central and nephrogenic diabetes insipidus: updates on diagnosis and management. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 39845881
3. Fenske W, Refardt J, Chifu I et al. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30067922
4. Refardt J, Christ-Crain M. Copeptin-based diagnosis of diabetes insipidus. Swiss Medical Weekly 2020. PMID: 32374887
5. Baldeweg SE, Ball S, Brooke A et al. Society for Endocrinology Clinical Guidance: Inpatient management of cranial diabetes insipidus. Endocrine Connections 2018. PMID: 29930026
6. Mutter CM, Smith T, Menze O et al. Diabetes Insipidus: Pathogenesis, Diagnosis, and Clinical Management. Cureus 2021. PMID: 33786230
7. Shin JH, Lee HK, Choi CG et al. MR imaging of central diabetes insipidus: a pictorial essay. Korean Journal of Radiology 2001. PMID: 11754330
8. Iraqi HM, Pigarova E, Zacharieva S et al. Idiopathic central diabetes insipidus in a large cohort of patients: the hypopituitarism ENEA rare observational study. Pituitary 2022. PMID: 36260240
9. Davis J, Desmond M, Berk M. Lithium and nephrotoxicity: a literature review of approaches to clinical management and risk stratification. BMC Nephrology 2018. PMID: 30390660
10. Knoers N, Lemmink H. Hereditary Nephrogenic Diabetes Insipidus. GeneReviews 2020. PMID: 20301356
11. Mortensen LA, Bistrup C, Jensen BL et al. A mini-review of pharmacological strategies used to ameliorate polyuria associated with X-linked nephrogenic diabetes insipidus. American Journal of Physiology Renal Physiology 2020. PMID: 32924547
12. Moszczyńska E, Kunecka K, Baszyńska-Wilk M et al. Pituitary Stalk Thickening: Causes and Consequences. The Children's Memorial Health Institute Experience and Literature Review. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35669693
13. de Vries F, Lobatto DJ, Verstegen MJT et al. Postoperative diabetes insipidus: how to define and grade this complication? Pituitary 2021. PMID: 32990908
14. Ciortea DA, Petrea Cliveți CL, Bujoreanu Bezman L et al. Diagnostic Utility of Copeptin in Pediatric Patients with Polyuria-Polydipsia Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 39409072
15. Farrell TP, Adams NC, Looby S. Neuroimaging of central diabetes insipidus. Handbook of Clinical Neurology 2021. PMID: 34238459
16. Sailer C, Winzeler B, Christ-Crain M. Primary polydipsia in the medical and psychiatric patient: characteristics, complications and therapy. Swiss Medical Weekly 2017. PMID: 29120013
17. Chin X, Teo SW, Lim ST et al. Desmopressin therapy in children and adults: pharmacological considerations and clinical implications. European Journal of Clinical Pharmacology 2022. PMID: 35199198
18. Vaz de Castro PAS, Bitencourt L, de Oliveira Campos JL et al. Nephrogenic diabetes insipidus: a comprehensive overview. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35146976
19. Takeda R, Demura M, Sugimura Y et al. Pregnancy-associated diabetes insipidus in Japan, a review based on quoting from the literatures reported during the period from 1982 to 2019. Endocrine Journal 2021. PMID: 33775975
20. Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstetrical and Gynecological Survey 1998. PMID: 9662731
21. Olmes GL, Solomayer EF, Radosa JC et al. Acute Sheehan's syndrome manifesting initially with diabetes insipidus postpartum: a case report and systematic literature review. Archives of Gynecology and Obstetrics 2022. PMID: 34779875