Thrombose veineuse profonde du membre supérieur (TVP du bras) : bilan et traitement

Résumé

La thrombose veineuse profonde du membre supérieur (TVPMS ; en anglais UEDVT) représente 3-5 % de l'ensemble des maladies thromboemboliques veineuses (MTEV) chez les patients ambulatoires, mais 30-37 % chez les patients hospitalisés, car la cause la plus fréquente est un dispositif intraveineux : cathéter veineux central (CVC), PICC, chambre implantable, ou sonde endocavitaire de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur automatique implantable (DAI). Le cancer est le second grand facteur. Un petit groupe de patients présente une thrombose déclenchée par l'effort (Paget-Schroetter, syndrome du défilé thoraco-brachial veineux) [1, 2]. Le traitement dépend de la cause, et la recommandation de l'American Venous Forum de 2026 classe la thrombose selon son étiologie. La recommandation utilise, selon les sections, soit la classification syndrome du défilé thoraco-brachial veineux, associée au cathéter et non associée au cathéter, soit la classification SDTB veineux, liée au cancer et non liée au cancer ; la classification fondée sur le cathéter est celle retenue ici [1].

Points essentiels de la prise en charge :

• Probabilité clinique d'abord. Score de Constans (matériel veineux +1, douleur locale +1, œdème unilatéral prenant le godet +1, autre cause probable -1) : 1 ou moins correspond à une thrombose improbable et 2 ou plus à une thrombose probable [1, 3].
• D-dimères (seuil 500 µg/L) associés à un score improbable excluent une TVPMS dans l'étude de prise en charge [4]. L'AVF 2026 est ambiguë sur ce point et déconseille les D-dimères en cas de thrombose liée au cathéter (le titre mentionne le cancer), de sorte que l'algorithme ci-dessous reste prudent en cas de cathéter ou de cancer. L'échographie duplex est le premier examen d'imagerie. Si l'échographie est négative et que la suspicion est forte, on poursuit par une phlébo-IRM, ou par un phlébo-scanner si l'IRM est inadaptée [1, 4, 5].
• Anticoagulation pendant au moins 3 mois, avec un inhibiteur oral du facteur Xa de préférence à un antivitamine K [1]. En cas de cancer, l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou un anticoagulant oral direct (AOD) sont des alternatives conditionnelles [6].
• Le cathéter peut rester en place s'il est nécessaire et fonctionnel. L'anticoagulation se poursuit tant qu'il est en place et pendant 3 mois après son retrait. En cas de cancer, elle se poursuit tant que la maladie est active [1, 2].
• Paget-Schroetter : contact précoce avec un chirurgien vasculaire pour thrombolyse ou thrombectomie et résection de la première côte. Patients asymptomatiques : 96 % après thrombolyse plus résection costale contre 54 % avec l'anticoagulation seule, mais la certitude des données est très faible [7].
• Complications : embolie pulmonaire environ 5 %, récidive 3-5 %, hémorragie grave environ 3 %, syndrome post-thrombotique 14-24 % [2, 8, 9, 10].

Contexte et épidémiologie

Définition et classification

La thrombose veineuse du membre supérieur concerne la veine sous-clavière, la veine axillaire et la veine brachiale, et peut s'étendre au tronc veineux brachio-céphalique, à la veine cave supérieure ou à la veine jugulaire interne [2]. La recommandation de l'American Venous Forum (AVF 2026) souligne qu'il n'existe aucune classification anatomique validée de la TVPMS et que l'étiologie constitue donc la meilleure classification [1] :

Un contexte général sur la maladie thromboembolique veineuse figure dans thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

Les classifications plus anciennes distinguent la thrombose primaire (effort, défilé thoracique, inexpliquée) de la thrombose secondaire (cathéter, stimulateur cardiaque, cancer). La thrombose secondaire représente environ 75 % des cas [2]. Le syndrome du défilé thoraco-brachial veineux est l'une des trois variantes du syndrome du défilé thoraco-brachial, les autres étant neurogène et artérielle [11]. Le syndrome de McCleery correspond à un gonflement intermittent du bras en cas de même compression, sans thrombose démontrée [1].

Fréquence

Les patients hospitalisés constituent la majorité : dans le registre américain DVT FREE, qui comptait 592 patients atteints de TVPMS, 68 % ont été évalués en milieu hospitalier. Dans ce registre, la TVPMS associée à un CVC représentait 6 % et la TVPMS non associée à un CVC 5 % des patients du registre, tandis que la thrombose veineuse des membres inférieurs en représentait 89 % [14]. Parmi les patients hospitalisés, la thrombose associée au SDTB veineux est rare : dans une étude isolée portant sur 172 TVPMS, dont 74 % chez des patients hospitalisés, seules 2 (1,1 %) étaient de ce type [1].

Le registre RIETE (4 979 patients atteints de TVPMS isolée symptomatique) montre la répartition : 1 383 avec cancer et thrombose associée au cathéter, 599 avec cancer sans cathéter, 921 sans cancer avec cathéter et 2 076 sans cancer et sans cathéter. Chez les patients atteints de cancer, 70 % des TVPMS étaient associées au cathéter, contre 35 % chez les autres [15]. Environ 40 % des patients du registre avaient donc un cancer.

Facteurs de risque

Le score du Michigan pour la thrombose associée au PICC repose sur cinq variables : TVP antérieure, cancer actif, nombre de lumières du cathéter PICC, leucocytes supérieurs à 12 000 lors de la pose et autre CVC. Il définit quatre niveaux de risque, et les patients de grade IV ont un risque multiplié par cinq par rapport au grade I [1]. Le score de Caprini a été testé chez des patients atteints de cancer porteurs d'un PICC (n = 201) : avec un seuil de 7 points, la sensibilité était de 74,1 %, la spécificité de 44,1 % et l'AUC de 0,615 [1]. On ignore si l'estimation du risque peut prévenir la TVPMS [1].

Physiopathologie et groupes étiologiques

Syndrome du défilé thoraco-brachial veineux (Paget-Schroetter)

La veine sous-clavière passe dans l'espace costo-claviculaire, entre la clavicule, le ligament costo-claviculaire, le muscle sous-clavier et la première côte. Cet espace se rétrécit encore lorsque le bras est élevé au-dessus du niveau de l'épaule. Une compression répétée provoque une inflammation, et un thrombus peut se former dans la veine et s'étendre en distalité [1]. Dans une revue systématique portant sur 123 sportifs atteints de Paget-Schroetter, le baseball (26,8 %) et l'haltérophilie (19 %) étaient les plus fréquents, et 26,7 % présentaient des complications, le plus souvent une embolie pulmonaire [16]. Des mouvements répétés du bras au-dessus de la tête liés à la profession sont également décrits [1].

Thrombose liée aux cathéters et aux sondes

La triade de Virchow s'applique aussi au bras : lésion endothéliale, hypercoagulabilité et stase [1]. L'incidence de la thrombose associée au cathéter suit le nombre de jours-cathéter et dépend de la maladie sous-jacente du patient, du calibre du cathéter, du nombre de lumières, du revêtement, de la perfusion et de l'entretien du cathéter [1]. Chez les patients atteints de cancer, la thrombose est plus souvent associée au cathéter que non associée au cathéter [15]. En cas de thrombopénie et de coagulopathie de consommation, voir CIVD, et en cas de thrombose infectée, thrombophlébite septique. Voir aussi cathéter veineux central et cathéter veineux périphérique.

En cas de sondes transveineuses de stimulateur cardiaque et de DAI, la thrombose est rarement symptomatique. Un nombre plus élevé de sondes était associé à un risque plus élevé de thrombose symptomatique dans une méta-régression, mais les données sont de mauvaise qualité et très hétérogènes (I² 82 %) [13]. Les bases concernant les sondes figurent dans fonctionnement d'un stimulateur cardiaque et stimulateur cardiaque, DAI et CRT.

Thrombose liée au cancer et autres thromboses secondaires

Le cancer est la maladie sous-jacente la plus fréquente. Dans les données RIETE, l'évolution différait fortement entre les groupes. Chez les patients atteints de cancer, la thrombose associée au cathéter avait une mortalité plus faible que la thrombose non associée au cathéter (22,6 contre 55,9 pour 100 patient-années, HR ajusté 0,39, IC à 95 % 0,31-0,49) et moins de récidives (6,27 contre 9,60 pour 100 patient-années). Chez les patients sans cancer, c'était l'inverse : la thrombose associée au cathéter entraînait une mortalité plus élevée (10,7 contre 4,32 pour 100 patient-années) et davantage d'hémorragies graves (2,49 contre 0,61 pour 100 patient-années) [15]. Une explication possible, que le registre ne teste pas, est que la thrombose non associée au cathéter en cas de cancer reflète une maladie maligne avancée, tandis que la thrombose associée au cathéter chez les patients sans cancer résulte d'une autre maladie grave.

Tableau clinique

Les symptômes typiques sont un gonflement, une douleur, une décoloration et des veines collatérales dilatées sur le bras, le cou ou le thorax. En l'absence de cathéter, le bras dominant est plus souvent touché [2]. En cas de cause liée au défilé thoracique, des symptômes neurologiques (paresthésies, faiblesse) et des signes vasculaires (cyanose, circulation collatérale nette) s'y ajoutent souvent [17]. L'œdème unilatéral prenant le godet est l'une des composantes du score de Constans [3]. L'examen clinique doit porter sur le visage et le cou (un syndrome cave supérieur donne un tableau bilatéral et central), la température, une éventuelle infection au site d'insertion du cathéter et la fonction du cathéter.

L'anamnèse détermine le groupe : effort ou mouvements répétés du bras au-dessus de la tête, cathéter ou sonde récents, cancer, traumatisme ou intervention au niveau du bras et thrombose antérieure. L'équivalent pour la jambe est décrit dans gonflement et œdème des jambes.

Bilan et diagnostic

Probabilité clinique : score de Constans

Constans et al. ont élaboré un score à quatre composantes dans une cohorte de dérivation de 140 patients (50 avec thrombose), validé chez 103 autres patients (46 avec thrombose) et dans la cohorte multicentrique OPTIMEV de 214 patients (65 avec thrombose) [3]. Tous les diagnostics ont été confirmés par échographie.

Dans l'étude originale, le score était réparti en probabilité faible (-1 ou 0), intermédiaire (1) et élevée (2 ou 3). La prévalence de la thrombose était de 12, 9 et 13 % en cas de probabilité faible dans les trois cohortes, et de 70, 64 et 69 % en cas de probabilité élevée [3]. L'étude de prise en charge et la recommandation AVF utilisent une variante à deux niveaux (thrombose improbable ou probable), l'AVF fixant le seuil à 1 ou moins, respectivement 2 ou plus [1, 4]. L'AUC était de 0,67 dans la dérivation et de 0,77 dans la validation externe, et le score ne doit pas, selon l'AVF, être utilisé comme outil unique [1]. Un score de Constans étendu est décrit, mais ses composantes ne sont pas présentées dans l'AVF 2026 [1].

Le score de Wells pour la TVP de la jambe n'est, selon l'AVF, pas généralement accepté pour le bras, et l'AVF propose Constans plutôt que Wells modifié [1]. Le chapitre de la région de Stockholm indique que le score de Wells n'est pas utilisé en cas de suspicion de TVPMS [17].

D-dimères

Dans l'étude de prise en charge de Kleinjan (406 patients, 16 hôpitaux), un score improbable associé à des D-dimères normaux a exclu la TVPMS chez 87 patients (21 %). Tous les autres ont eu une échographie. L'algorithme a pu être mené à son terme chez 96 %. Parmi les 249 patients dont le bilan était normal, un patient a présenté une thrombose au cours des trois mois suivants, soit un taux d'échec de 0,4 % (IC à 95 % 0,0-2,2). Une thrombose veineuse superficielle a été trouvée chez 54 patients (13 %) et une thrombose profonde chez 103 (25 %) [4]. L'interprétation est que l'algorithme combiné est sûr, mais que l'étude n'avait pas la puissance statistique pour démontrer la sécurité de chaque stratégie prise isolément.

L'AVF 2026 est incohérente en elle-même sur ce point. La recommandation 3.2 déconseille les D-dimères après un score improbable si toutes les autres causes n'ont pas été exclues, alors que le texte de la recommandation et Kleinjan et al. soutiennent qu'un score improbable associé à des D-dimères normaux permet l'exclusion [1, 4]. Le titre de la recommandation 3.3 parle de cancer alors que le texte emploie l'abréviation correspondant à la thrombose associée au cathéter. L'algorithme ci-dessous suit l'étude de prise en charge, et la réserve de l'AVF sur les D-dimères en cas de cathéter ou de cancer est une suggestion (grade 2, B). L'interprétation générale des analyses figure dans D-dimères.

Imagerie

Le dépistage des patients asymptomatiques porteurs d'un cathéter de longue durée n'est pas recommandé en routine [1].

flowchart TD
A["Suspicion de TVPMS<br>bras gonflé, douleur,<br>cathéter ou sonde"] --> B["Score de Constans<br>matériel veineux +1, douleur +1<br>œdème prenant le godet +1<br>autre cause -1"]
B -->|1 ou moins| C["Improbable"]
B -->|2 ou plus| D["Probable"]
C --> E["Cancer ou cathéter<br>comme contexte ?"]
E -->|Non| F["D-dimères"]
E -->|Oui| G["Échographie duplex"]
D --> G
F -->|Normaux| H["TVPMS exclue<br>chercher une autre cause"]
F -->|Élevés| G
G -->|Thrombus démontré| I["Diagnostic confirmé<br>classer la cause"]
G -->|Normale mais forte suspicion| J["Phlébo-IRM<br>ou phlébo-scanner<br>si l'IRM est impossible"]
G -->|Normale et faible suspicion| H
J -->|Thrombus démontré| I
J -->|Normale| H
I --> K["Schéma de traitement<br>voir section suivante"]

Figure : démarche diagnostique en cas de suspicion de TVPMS selon l'étude de prise en charge de Kleinjan et al. et l'AVF 2026 (les D-dimères sont omis en cas de cathéter ou de cancer, ce qui est une interprétation prudente de l'AVF). En cas de probabilité élevée sans imagerie rapide, un traitement peut être envisagé dans l'attente du résultat, par analogie avec CHEST 2012 [1, 2, 4].

Recherche de la cause

En cas de première TVPMS non provoquée, un cancer sous-jacent et une hypercoagulabilité doivent être envisagés et explorés (recommandation forte, niveau de preuve B, consensus) [1]. En pratique, cela comprend une anamnèse et un examen soigneux, une numération formule sanguine, la créatinine, le bilan hépatique et des tests de coagulation selon le bilan de coagulation, une imagerie du thorax et une recherche de cancer adaptée à l'âge. Les indications du bilan de thrombophilie sont décrites dans un article distinct. Les anticorps antiphospholipides influencent directement le choix du médicament (voir ci-dessous). La région de Stockholm indique numération formule sanguine, électrolytes et TP comme bilan biologique de base [17].

Une chute des plaquettes sous traitement par héparine doit être explorée par le score des 4T (calculateur) et est décrite dans thrombopénie. L'énoxaparine est contre-indiquée en cas de TIH à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours, et la numération plaquettaire doit être contrôlée avant le traitement puis régulièrement [19].

Diagnostics différentiels

Le tableau suivant est une grille d'évaluation clinique, et non une synthèse tirée d'une source unique. La composante « autre diagnostic au moins aussi probable » du score de Constans s'appuie sur ces diagnostics [3].

Traitement

Schéma de traitement

flowchart TD
A["TVPMS confirmée"] --> B["Classer la cause"]
B -->|Effort, patient jeune| C["Paget-Schroetter<br>suspecté"]
B -->|Cathéter, chambre ou sonde| D["Associée au cathéter"]
B -->|Cancer ou autre facteur déclenchant| E["Non associée au cathéter"]
C --> C1["HBPM d'emblée<br>contact rapide<br>avec un chirurgien vasculaire"]
C1 --> C2["Symptômes sévères, anamnèse courte<br>thrombolyse ou thrombectomie<br>puis résection de la<br>première côte"]
D --> D1["Le cathéter est-il<br>nécessaire et fonctionnel ?"]
D1 -->|Non ou autre accès disponible| D2["Retirer le cathéter<br>anticoaguler<br>au moins 3 mois"]
D1 -->|Oui| D3["Garder le cathéter<br>anticoaguler tant qu'il<br>est en place et<br>3 mois après"]
E --> E1["Anticoaguler au moins<br>3 mois<br>en cas de cancer tant qu'il<br>est actif"]
C2 --> F["Anticoagulation<br>au moins 3 mois<br>surveiller le risque hémorragique"]
D2 --> F
D3 --> F
E1 --> F
F --> G["Contrôle à 3 mois<br>symptômes, état du cathéter,<br>état du cancer et SPT"]

Figure : schéma de traitement selon la cause. Les doses figurent dans le tableau de posologie. Sources : AVF 2026, CHEST 2012 [1, 2].

Choix de l'anticoagulant

L'AVF 2026 recommande un inhibiteur oral du facteur Xa de préférence à un antivitamine K pendant au moins 3 mois chez les patients à faible risque hémorragique (recommandation forte, niveau de preuve B, consensus) [1]. Cela concorde avec l'ASH 2020, qui privilégie de façon conditionnelle les AOD par rapport aux antivitamines K pour le traitement initial de la maladie thromboembolique veineuse en général [20]. CHEST 2012 a été rédigée à l'époque où les AOD étaient nouveaux. La recommandation suggérait un antivitamine K ou une HBPM plutôt que le dabigatran et le rivaroxaban en cas de TVP de la jambe (recommandations 3.3.1-3.3.2, grade 2B-2C) ; il n'existait aucune recommandation spécifique au bras concernant les AOD, et pour le bras le même choix que pour la jambe s'applique, avec des données encore affaiblies en raison de leur caractère indirect [2]. Pour la TVPMS touchant la veine axillaire ou plus proximale, CHEST suggère une HBPM ou le fondaparinux plutôt que l'héparine non fractionnée intraveineuse ou sous-cutanée (recommandation 9.1.2, grade 2C respectivement 2B) [2]. CHEST déconseille la manchette de compression et les médicaments veinotoniques à la phase aiguë (9.4, grade 2C) mais suggère un essai de bande de compression ou de manchette en cas de syndrome post-thrombotique du bras (9.5.1, grade 2C) [2]. Il n'existe pas d'études randomisées comparant les anticoagulants en cas de TVPMS [1, 2].

Les meilleurs chiffres comparatifs proviennent de données observationnelles :

La proportion plus faible de syndrome post-thrombotique avec les AOD est une hypothèse issue de données observationnelles exposées à des facteurs de confusion (par exemple l'état du cathéter et le cancer) et ne doit pas servir d'argument en faveur d'une molécule en particulier [8].

Choix pratiques selon la situation clinique :

La clairance de la créatinine peut être calculée avec Cockcroft-Gault. Le risque hémorragique peut être estimé avec VTE-BLEED, mais aucune validation d'échelles hémorragiques spécifique à la TVPMS n'est rapportée ni dans l'AVF 2026 ni dans CHEST 2012 [1, 2].

Tableau de posologie

Une posologie pratique complémentaire pour l'HBPM figure dans héparine de bas poids moléculaire, pour les AOD dans anticoagulants oraux et pour l'ajustement rénal dans anticoagulants : aide-mémoire. Les doses d'énoxaparine et de daltéparine doivent être vérifiées dans le RCP suédois actuel (Klexane, Fragmin) sur FASS. Le RCP de l'apixaban indique l'indication thrombose veineuse profonde sans distinction de localisation [22], mais les données concernant la TVPMS sont en grande partie extrapolées à partir de la thrombose veineuse de la jambe [1].

Durée

Les données RIETE de 2026 ont montré que la récidive était rare après l'arrêt de l'anticoagulation dans les quatre groupes, en particulier en cas de thrombose associée au cathéter, ce qui plaide en faveur d'une durée individualisée [15]. Des données de registre japonaises citées par l'AVF montrent un risque de récidive similaire pour la TVPMS et la thrombose veineuse de la jambe (3 ans : 9,7 contre 7,4 %, HR 0,94, IC à 95 % 0,36-2,01), bien que l'anticoagulation ait été interrompue plus souvent en cas de TVPMS (63,7 contre 29,7 % après un an) [1].

Cathéter : retirer ou garder

CHEST 2012 indique que le cathéter doit être retiré s'il n'est plus nécessaire. S'il est nécessaire et fonctionnel, il n'a pas besoin d'être retiré. S'il ne fonctionne pas, y compris après une période d'anticoagulation, il doit être retiré. Il n'existe pas de données indiquant si le retrait doit être précédé d'une période d'anticoagulation, et les auteurs n'avaient pas de préférence [2]. L'AVF 2026 le formule comme une recommandation forte (niveau de preuve B, consensus) : anticoaguler, et retirer le cathéter s'il n'est plus nécessaire ou si un autre accès existe [1]. La région de Stockholm écrit que le cathéter doit si possible être retiré [17].

Les données en faveur du maintien du cathéter reposent sur de petites études à un seul bras chez des patients atteints de cancer :

Un cathéter infecté, une bactériémie ou une thrombophlébite septique justifient le retrait du cathéter quel que soit le traitement de la thrombose ; voir thrombophlébite septique.

TVPMS associée au cancer

L'ASH 2021 (cancer) suggère de façon conditionnelle un AOD pour le traitement de courte durée et une HBPM ou un AOD pour le traitement de longue durée de la MTEV en cas de cancer [6]. SELECT-D incluait l'embolie pulmonaire ou la thrombose proximale de la jambe, et les synthèses de Hokusai et de Caravaggio ne présentent pas la TVPMS comme groupe distinct, ce qui rend la transposabilité incertaine [23, 24, 26] :

L'apixaban était non inférieur à la daltéparine sans augmentation des hémorragies graves, tandis que l'édoxaban entraînait davantage d'hémorragies graves et le rivaroxaban davantage d'hémorragies mineures cliniquement pertinentes. Le point cliniquement le plus important est que l'édoxaban et le rivaroxaban, comme les AOD en général, augmentent le risque d'hémorragie digestive grave chez les patients dont le cancer est précisément situé dans le tube digestif [35]. Chez les patients atteints d'un cancer digestif luminal, en particulier du tube digestif supérieur, l'apixaban ou une HBPM sont donc un choix plus raisonnable que l'édoxaban ou le rivaroxaban (jugement clinique fondé sur [35] et sur les chiffres d'hémorragie ci-dessus). Le RCP de l'apixaban invite à une évaluation attentive du bénéfice et du risque en cas de cancer actif, car le risque de thrombose comme d'hémorragie est élevé [22]. Le score de Khorana estime le risque de thrombose chez les patients ambulatoires atteints de cancer et n'aide pas au choix du traitement en cas de thrombose avérée.

Thrombose liée aux sondes de stimulateur cardiaque et de DAI

L'AVF traite les sondes comme un sous-groupe de la TVPMS associée au cathéter [1]. Plus de 2 mois après l'implantation, l'incidence de la thrombose symptomatique est de 0,9 pour 100 patient-années, mais une occlusion veineuse asymptomatique existe chez 8,6 % et peut compliquer l'ajout ultérieur de sondes [13]. Les sources examinées ne fournissent aucune recommandation distincte sur la durée de l'anticoagulation ni sur l'extraction des sondes. Interprétation : traiter comme les autres thromboses associées au cathéter par une anticoagulation selon le tableau ci-dessus. La sonde est le plus souvent nécessaire au support du rythme et est alors laissée en place, et une éventuelle extraction ou révision est décidée avec un rythmologue. L'embolie pulmonaire et l'infection sont évaluées comme dans les autres cas liés à un cathéter.

Paget-Schroetter : thrombolyse, thrombectomie et chirurgie

Il n'existe aucune étude randomisée pour le Paget-Schroetter. Une revue Cochrane n'a trouvé aucune étude randomisée comparant la thrombolyse à l'anticoagulation en cas de TVPMS aiguë [12]. Les données sont observationnelles, et différentes stratégies de traitement sont comparées dans deux méta-analyses :

Les rapports comparatifs ont confirmé la supériorité de la thrombolyse plus résection costale par rapport à l'anticoagulation seule (OR 13,89, IC à 95 % 1,08-179,04), à l'anticoagulation plus résection costale (OR 2,29, 1,21-4,35) et à la thrombolyse plus anticoagulation (OR 8,44, 1,12-59,53), mais la certitude des données était très faible et les intervalles sont très larges [7]. Karaolanis et al. (25 études, 1 511 patients) ont constaté une lyse complète du thrombus chez 78,1 % après thrombolyse contre 40,7 % après anticoagulation seule, ainsi qu'une meilleure perméabilité et un meilleur soulagement des symptômes chez ceux qui ont subi une résection costale (avec ou sans veinoplastie) que chez ceux qui n'ont reçu qu'une thrombolyse [28]. Interprétation : un biais de sélection est probable, car les patients choisis pour la thrombolyse et la chirurgie sont plus jeunes, en meilleure santé et ont plus souvent une anamnèse courte.

Patients auxquels une ablation précoce du thrombus devrait être proposée :

Le moment de la décompression après thrombolyse n'est pas tranché. Une revue systématique (6 articles, 126 patients) a montré que la décompression dans les deux semaines suivant la thrombolyse dirigée par cathéter était aussi sûre et efficace qu'une décompression plus tardive : hémorragie 7 contre 5 %, et 89 contre 90 % avaient des symptômes minimes ou nuls au suivi. Deux tiers des hémorragies du groupe précoce sont survenues lors d'une opération dans les 24 heures alors que le patient était sous héparine intraveineuse [29]. Après le geste, la même intensité et la même durée d'anticoagulation s'appliquent qu'en l'absence de geste [2]. Dans les études, la streptokinase, l'urokinase et le rt-PA (altéplase) ont été utilisés avec des doses et des durées de perfusion variables [2] ; les protocoles relèvent du centre interventionnel et aucune dose n'est indiquée ici. Les contre-indications ci-dessus (CHEST 2012 les indique pour la thrombolyse en cas de thrombose veineuse de la jambe, d'embolie pulmonaire et de TVPMS) doivent être passées en revue avant toute thrombolyse, et l'évaluation finale est faite par un chirurgien vasculaire ou un interventionniste. Pour la thrombolyse en cas d'embolie pulmonaire, voir thrombolyse dans l'embolie pulmonaire.

La TVPMS idiopathique (y compris celle liée à la pilule contraceptive) a été examinée dans une revue systématique de sept études rétrospectives ou transversales : récidive 0-12 % après anticoagulation seule et 0-23 % après traitement complémentaire, syndrome post-thrombotique 4-32 % sans cas sévères, et aucune comparaison entre stratégies [30]. Un traitement contenant des œstrogènes, par exemple les pilules contraceptives combinées, doit être réévalué et en règle générale arrêté (jugement clinique) [2, 30]. Les sportifs atteints de Paget-Schroetter ont repris leur sport après en moyenne 4,7 mois [16].

Ablation du thrombus en cas de thrombose hors SDTB

En cas de thrombose étendue associée au cathéter ou secondaire, l'ablation du thrombus par cathéter bénéficie d'un soutien limité. L'AVF suggère qu'un geste en cas de thrombose non associée au cathéter peut être envisagé en présence de symptômes importants, d'un faible risque opératoire et d'une espérance de vie supérieure à 1 an (suggestion, niveau de preuve C, consensus) [1]. Les critères sont proches de ceux du SDTB veineux (symptômes importants, espérance de vie supérieure à 1 an), mais la résection costale n'est pas d'actualité (interprétation).

Filtre dans la veine cave supérieure

Un filtre temporaire dans la veine cave supérieure peut être envisagé en cas de contre-indication absolue à l'anticoagulation et de risque élevé d'embolie pulmonaire menaçant le pronostic vital (suggestion, niveau de preuve C) [1]. Les risques sont la migration du filtre, la tamponnade cardiaque et le syndrome cave supérieur en cas de thrombose du filtre. CHEST 2012 a estimé que les complications peuvent être plus nombreuses qu'avec un filtre dans la veine cave inférieure et que l'utilisation devrait être limitée à des cas exceptionnels dans des centres spécialisés [2].

Thrombose veineuse superficielle du bras

La thrombose veineuse superficielle du bras est le plus souvent causée par des cathéters veineux périphériques [31]. Sur 406 patients suspects de TVPMS, 13 % avaient une thrombose veineuse superficielle [4]. Environ 10 % des thromboses veineuses superficielles en général évoluent vers une TVP ou une embolie pulmonaire, et l'échographie détermine l'extension. Les D-dimères ont une sensibilité de 48-74 % et ne peuvent pas exclure une thrombose veineuse superficielle [31].

Retirer une canule veineuse périphérique ayant causé la phlébite est raisonnable (jugement clinique). Voir aussi thrombose veineuse superficielle et, en cas de signes d'infection, thrombophlébite septique.

Complications et pronostic

Embolie pulmonaire

Une embolie pulmonaire symptomatique touche environ 5 % des patients atteints de TVPMS [2]. Chez les sportifs atteints de Paget-Schroetter, l'embolie pulmonaire était la complication la plus fréquente [16]. Dans l'étude Catheter 2, un cas d'embolie pulmonaire mortelle est survenu parmi 70 patients [27]. L'embolie pulmonaire en cas de TVPMS est prise en charge comme les autres embolies pulmonaires ; voir embolie pulmonaire : aide-mémoire.

Récidive et hémorragie

Syndrome post-thrombotique du bras

Le score de Villalta a été développé pour la jambe, et Hervé a utilisé une version modifiée [10]. Calculateur : score de Villalta. Dans l'étude d'Hervé, un accident vasculaire cérébral antérieur avec mobilité réduite du bras était le seul prédicteur indépendant (HR 5,4, IC à 95 % 1,46-20,22) [10].

Recanalisation

Dans une cohorte de 494 TVPMS, 38 % se sont recanalisées sans séquelles. Les facteurs en faveur d'une recanalisation étaient la thrombose associée au cathéter (HR 2,40), la thrombose limitée à un seul segment veineux, la localisation distale et profonde et la thrombose superficielle de l'avant-bras. Une thrombose occlusive jouait en sens inverse [34].

Mortalité

La mortalité varie fortement selon la maladie sous-jacente. Dans RIETE, la mortalité était de 22,6 pour 100 patient-années en cas de TVPMS associée au cathéter et de 55,9 en cas de TVPMS non associée au cathéter chez les patients atteints de cancer [15]. Dans la méta-analyse de Valeriani, la mortalité totale était de 9 % (IC à 95 % 5-15) sur une médiane de 13 mois [9].

Prévention

L'AVF 2026 recommande de ne pas utiliser la compression pneumatique intermittente comme seule prophylaxie, ni la prophylaxie anticoagulante systématique chez les patients porteurs d'un cathéter de longue durée (recommandation forte, niveau de preuve A). Une prophylaxie anticoagulante est toutefois recommandée pour les patients à risque modéré à élevé de MTEV porteurs d'un cathéter de longue durée, après pesée du risque de thrombose et du risque hémorragique (niveau de preuve B) [1]. Dans le registre DVT FREE, seuls 20 % des patients atteints de TVPMS sans contre-indication ont reçu une prophylaxie au moment du diagnostic [14]. Pour les patients hospitalisés, voir thromboprophylaxie en cas de maladie médicale aiguë. Les facteurs de risque (cathéter de gros calibre, nombreuses lumières) plaident pour un cathéter fin à peu de lumières, et chez les patients atteints de cancer porteurs d'un PICC, un rapport cathéter/veine supérieur à 45 % était associé à un risque deux fois plus élevé [1].

Situations particulières

• Insuffisance rénale : l'énoxaparine nécessite une réduction de dose pour une clairance de la créatinine de 15-30 mL/min. L'apixaban s'utilise avec prudence à 15-29 et n'est pas recommandé en dessous de 15 ni en dialyse [19, 22]. Les patients dialysés porteurs d'un cathéter sont à haut risque ; voir hémodialyse.
• Grossesse : les AOD et la warfarine ne doivent pas être utilisés ; le rivaroxaban et l'édoxaban sont contre-indiqués, l'apixaban doit être évité. Une HBPM est utilisée [36, 37, 22]. Voir maladie thromboembolique veineuse pendant la grossesse. Aucune donnée spécifique à la TVPMS pendant la grossesse n'a été identifiée.
• Enfants : pris en charge dans un centre de coagulation pédiatrique. La thrombose associée au cathéter est fréquente dans ce groupe, l'apixaban a une indication pédiatrique à partir de 28 jours d'âge (posologie selon le poids), mais la posologie et la durée diffèrent de celles de l'adulte et ne sont pas décrites ici [22].
• Accès de dialyse et sténose veineuse centrale : la thrombose d'un accès de dialyse et la sténose veineuse centrale nécessitant un stent n'ont pas de données propres dans l'AVF 2026 ni dans CHEST 2012 utilisées ici, et sont évaluées par un chirurgien vasculaire ou un radiologue interventionnel.
• Syndrome des antiphospholipides : les AOD ne sont pas recommandés ; la warfarine est le premier choix, en particulier en cas de triple positivité [22].
• Thrombopénie induite par l'héparine : à suspecter devant une chute des plaquettes avec une nouvelle thrombose chez un patient exposé à l'héparine et porteur d'un cathéter [1, 19].
• Thrombose de la veine jugulaire interne : en cas de symptômes céphaliques, voir thrombose veineuse cérébrale.
• Traitement avant un geste et en cas d'hémorragie : voir AOD en cas d'hémorragie et avant un geste.

Suivi

La région de Stockholm indique que tous les patients atteints de TVPMS sont suivis en consultation de coagulation [17]. Lors du contrôle à 3 mois, on évalue les symptômes, l'état du cathéter et du cancer, les hémorragies et les signes de syndrome post-thrombotique, et l'on se prononce sur la poursuite de l'anticoagulation. En cas de symptômes persistants après ablation du thrombus, l'AVF recommande une phlébographie par cathéter pour évaluer une sténose ou une compression (recommandation forte, consensus) [1].

Points controversés et lacunes dans les connaissances

• AOD contre HBPM contre antivitamine K en cas de TVPMS : aucune comparaison randomisée. La recommandation de l'AVF 2026 sur les inhibiteurs du facteur Xa a un niveau de preuve B mais repose sur le consensus et sur l'extrapolation à partir de la thrombose veineuse de la jambe [1, 8, 9].
• Thrombolyse et chirurgie dans le Paget-Schroetter : données observationnelles avec biais de sélection et très faible certitude dans les méta-analyses [7, 12].
• Durée en cas de thrombose non provoquée : CHEST 2012 déconseille un traitement prolongé. L'AVF 2026 indique au moins 3 mois et un bilan de la cause sous-jacente mais ne se prononce pas sur une prolongation en l'absence de cancer ou de cathéter. RIETE montre peu de récidives après l'arrêt du traitement [1, 2, 15].
• Thrombose isolée de la veine brachiale : besoin d'une anticoagulation complète incertain [2].
• Phlébo-scanner contre phlébo-IRM : l'AVF préfère l'IRM en raison du peu de données sur le scanner [1].
• Les performances du score de Constans sont modestes (AUC 0,67-0,77) et la dichotomisation diffère de l'original [1, 3].
• Traitement de la thrombose de sonde : pas de recommandations propres [13].
• Recommandations plus anciennes et plus récentes : CHEST 2012 est la dernière recommandation CHEST servant de base à des affirmations individuelles ici, et ESVS 2021 et CHEST 2021 (Stevens et al.) ne sont pas utilisées comme sources.

Disponibilité et pratique en Suède

• Aucune recommandation nationale suédoise sur la TVPMS n'a été identifiée. Le manuel de traitement de médecine interne aiguë de la région de Stockholm contient un chapitre propre, « Djup ventrombos (DVT) i arm », dont le contenu est le suivant : échographie en première intention, scanner thoracique avec produit de contraste en cas de thrombose proximale, cathéter à retirer si possible, et TVPMS primaire en cas de syndrome du défilé thoraco-brachial prise en charge par HBPM dans l'attente d'une chirurgie ou d'une thrombolyse dans les 14 jours, ainsi que suivi en consultation de coagulation [17].
• L'apixaban (Eliquis) est autorisé de façon centralisée par l'EMA, et les informations sur la posologie et les contre-indications ci-dessus proviennent du RCP européen [22]. Le rivaroxaban (Xarelto) et l'édoxaban (Lixiana) sont également autorisés de façon centralisée [36, 37]. L'énoxaparine (Klexane) et la daltéparine (Fragmin) sont des HBPM autorisées au niveau national ; les doses d'énoxaparine ci-dessus suivent un RCP britannique [19], et les doses, l'ajustement rénal et les conditionnements sont à vérifier sur FASS. Les conditionnements et le remboursement changent souvent : vérifier le statut actuel auprès de FASS, de la TLV et de Läkemedelsverket.
• La thrombolyse et la résection costale nécessitent une compétence en chirurgie vasculaire ou en radiologie interventionnelle qui n'existe pas dans tous les hôpitaux. Un contact précoce avec la garde de chirurgie vasculaire en cas de suspicion de Paget-Schroetter est raisonnable, car les fenêtres temporelles dans les recommandations sont de 14-21 jours [1, 2, 17].

Sources

1. Malgor RD, Etkin Y, Mouawad NJ et al. The American Venous Forum clinical practice guideline on the care of patients with upper extremity deep venous thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2026. PMID: 41780672
2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315268
3. Constans J, Salmi LR, Sevestre-Pietri MA et al. A clinical prediction score for upper extremity deep venous thrombosis. Thromb Haemost 2008. PMID: 18217155
4. Kleinjan A, Di Nisio M, Beyer-Westendorf J et al. Safety and feasibility of a diagnostic algorithm combining clinical probability, d-dimer testing, and ultrasonography for suspected upper extremity deep venous thrombosis: a prospective management study. Ann Intern Med 2014. PMID: 24687068
5. Patel P, Braun C, Patel P et al. Diagnosis of deep vein thrombosis of the upper extremity: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv 2020. PMID: 32511715
6. Lyman GH, Carrier M, Ay C et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021. PMID: 33570602
7. Hoexum F, Hoebink M, Coveliers HME et al. Management of Paget-Schroetter syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023. PMID: 37678659
8. Espitia O, Raimbeau A, Planquette B et al. A systematic review and meta-analysis of the incidence of post-thrombotic syndrome, recurrent thromboembolism, and bleeding after upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024. PMID: 37717788
9. Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E et al. Anticoagulant treatment for upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2022. PMID: 34846783
10. Hervé H, Toquet C, Ploton G et al. Prevalence of post-thrombotic syndrome in a cohort of upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022. PMID: 33894342
11. Illig KA, Donahue D, Duncan A et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2016. PMID: 27565607
12. Feinberg J, Nielsen EE, Jakobsen JC. Thrombolysis for acute upper extremity deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29226949
13. Duijzer D, de Winter MA, Nijkeuter M et al. Upper extremity deep vein thrombosis and asymptomatic vein occlusion in patients with transvenous leads: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34490367
14. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF et al. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004. PMID: 15353493
15. Debourdeau P, Espitia O, Mazzolai L et al. Clinical outcomes of upper-extremity deep vein thrombosis according to cancer status and catheter association: a RIETE registry analysis. J Thromb Haemost 2026. PMID: 42705547
16. Keller RE, Croswell DP, Medina GIS et al. Paget-Schroetter syndrome in athletes: a comprehensive and systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2020. PMID: 32868012
17. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Djup ventrombos (DVT) i arm. Regionalt kunskapsstöd för vårdgivare, version läst 2026-10-29.
18. Expert Panel on Vascular Imaging, Desjardins B, Hanley M et al. ACR Appropriateness Criteria: suspected upper extremity deep vein thrombosis. J Am Coll Radiol 2020. PMID: 32370975
19. Clexane Forte (enoxaparin), Summary of Product Characteristics. Sanofi, brittisk produktresumé (Klexane i Sverige), reviderad 2022-02-06 (avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4), läst 2026-10-29.
20. Ortel TL, Neumann I, Ageno W et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
21. Wang TF, Kou R, Carrier M, Delluc A. Management of catheter-related upper extremity deep vein thrombosis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2024. PMID: 38065528
22. Eliquis (apixaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4 och 4.5), läst 2026-10-29.
23. Agnelli G, Becattini C, Meyer G et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 2020. PMID: 32223112
24. Raskob GE, van Es N, Verhamme P et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018. PMID: 29231094
25. Kovacs MJ, Kahn SR, Rodger M et al. A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin (dalteparin) and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis (the Catheter Study). J Thromb Haemost 2007. PMID: 17488349
26. Young AM, Marshall A, Thirlwall J et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018. PMID: 29746227
27. Davies GA, Lazo-Langner A, Gandara E et al. A prospective study of rivaroxaban for central venous catheter associated upper extremity deep vein thrombosis in cancer patients (Catheter 2). Thromb Res 2018. PMID: 28416213
28. Karaolanis G, Antonopoulos CN, Koutsias SG et al. A systematic review and meta-analysis for the management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021. PMID: 33540134
29. de Kleijn RJCMF, Schropp L, Westerink J et al. Timing of thoracic outlet decompression after thrombolysis for primary upper extremity deep venous thrombosis: a systematic review. Ann Vasc Surg 2020. PMID: 32035261
30. Yuen HLA, Tan E, Tran H, Chunilal SD. Idiopathic upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. Eur J Haematol 2022. PMID: 36053912
31. Piazza G, Krishnathasan D, Hamade N et al. Superficial vein thrombosis: a review. JAMA 2025. PMID: 40952730
32. Yuen HLA, Fang W, Tran H, Chunilal SD. Cannula provoked upper extremity superficial vein thrombophlebitis: are we overtreating? Intern Med J 2022. PMID: 36326238
33. Thiyagarajah K, Ellingwood L, Endres K et al. Post-thrombotic syndrome and recurrent thromboembolism in patients with upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2019. PMID: 30553163
34. Ploton G, Brebion N, Guyomarch B et al. Predictive factors of venous recanalization in upper-extremity vein thrombosis. PLoS One 2021. PMID: 33983979
35. Masini M, Toma M, Spallarossa P et al. Direct oral anticoagulants for cancer-associated venous thromboembolism. Curr Oncol Rep 2023. PMID: 37278934
36. Xarelto (rivaroxaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 och 4.6), läst 2026-10-29.
37. Lixiana (edoxaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 och 4.6), läst 2026-10-29.