Score de Wells pour la thrombose veineuse profonde

Contexte clinique

La suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) du membre inférieur est un problème fréquent, dont la prévalence chez les patients adressés pour exploration n'est que d'environ 10 à 15 pour cent. La grande majorité des échographies réalisées sont donc négatives. Dans le même temps, méconnaître une TVP a des conséquences graves : embolie pulmonaire et syndrome post-thrombotique. Décider si un patient doit aller vers une exploration objective, ou si l'on peut y renoncer en sécurité, est donc à la fois fréquent et difficile. Le score de Wells vise à structurer l'appréciation clinique en une probabilité pré-test, ensuite combinée au D-dimère pour déterminer si l'échographie peut être évitée.

Calcul du score de Wells pour la thrombose veineuse profonde

Le score se calcule comme la somme de neuf variables cliniques, chaque critère positif valant 1 point, tandis qu'un diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVP retranche 2 points :

$$\text{score de Wells} = \sum_{i=1}^{9} x_i - 2 \cdot x_{\text{diagnostic alternatif}}$$

où chaque $x_i \in {0, 1}$ correspond à l'un des neuf critères : cancer actif, parésie/paralysie ou immobilisation récente du membre, alitement >3 jours ou chirurgie majeure dans les 12 semaines, sensibilité localisée le long du réseau veineux profond, œdème de tout le membre, circonférence du mollet supérieure de plus de 3 cm à celle de l'autre jambe, œdème prenant le godet limité au membre symptomatique, veines superficielles collatérales (non variqueuses), et antécédent documenté de TVP. La variable $x_{\text{diagnostic alternatif}}$ vaut 1 si un diagnostic alternatif est jugé au moins aussi probable, 0 sinon.

La cohorte de dérivation était constituée de patients ambulatoires suspects de TVP du membre inférieur, recrutés au Canada. L'étude ayant établi l'interprétation en deux catégories (TVP probable ou peu probable) portait sur 1 096 patients, dont 530 randomisés dans un groupe témoin bénéficiant d'une échographie et 566 dans un groupe D-dimère où l'échographie pouvait être évitée en cas de faible probabilité clinique et de D-dimère négatif [1]. La prévalence de la TVP était de 15,7 pour cent. Le critère de jugement était la thromboembolie veineuse confirmée à l'inclusion ou au cours des trois mois de suivi.

Interprétation en pratique

Le score de Wells s'utilise dans un modèle à deux catégories, dont le seuil se situe à 2 points :

Dans l'étude initiale, les patients ayant un score ≤1 et un D-dimère négatif avaient un taux de thromboembolie veineuse de 0,4 pour cent à trois mois, contre 1,4 pour cent dans le groupe témoin ayant bénéficié d'une échographie quelle que soit la probabilité clinique [1]. Parmi les patients du groupe D-dimère, 39 pour cent n'ont pas eu besoin d'échographie.

Un ancien modèle à trois catégories (faible 0, modérée 1 à 2, élevée ≥3) existe, mais il a été largement abandonné au profit du modèle à deux catégories, plus simple à combiner au D-dimère dans un algorithme binaire.

Validation et performance

La validation externe la plus vaste est une méta-analyse sur données individuelles de 13 études diagnostiques totalisant 10 002 patients ambulatoires au Canada, aux Pays-Bas, aux États-Unis et en Suède [2]. Parmi eux, 19 pour cent avaient une TVP proximale. L'étude a confirmé qu'un score de Wells croissant était associé à une probabilité croissante de TVP, et que l'association d'un score de Wells peu probable (≤1) et d'un D-dimère négatif donnait un taux d'échec de 1,2 pour cent (IC 95 % 0,7 à 1,8). Cette combinaison concernait 29 pour cent des patients, ce qui signifie qu'un peu moins d'un tiers pouvait se passer d'échographie. Les résultats étaient cohérents quels que soient le sexe, le niveau de soins (hospitalisation ou ambulatoire) et le type de dosage de D-dimère.

En soins primaires, la performance a en revanche été mise en question. Une étude de validation néerlandaise en médecine générale portant sur 1 295 patients consécutifs a trouvé que 12 pour cent des patients du groupe à faible risque avaient une TVP, contre 3 pour cent dans la cohorte d'origine [3]. Avec un D-dimère négatif, la prévalence tombait à 2,9 pour cent, contre 0,9 pour cent dans l'étude initiale. Les auteurs concluaient que le score de Wells, seul ou associé au D-dimère, ne garantit pas une estimation fiable du risque dans les populations de soins primaires, où la prévalence et la composition des patients diffèrent de celles des soins secondaires.

Chez les patients atteints d'un cancer actif, le score de Wells associé au D-dimère n'est ni sûr ni efficient. Dans une méta-analyse sur données individuelles portant sur 834 patients cancéreux parmi 10 002 suspicions de TVP, la prévalence de la TVP était de 37,5 pour cent contre 15,1 pour cent chez les patients sans cancer [4]. Le taux d'échec en cas de score de Wells peu probable et de D-dimère négatif était de 2,2 pour cent, et cette combinaison ne concernait que 9 pour cent des patients cancéreux. Un modèle de prédiction récent à cinq variables destiné aux patients cancéreux atteignait une statistique c de 0,80, mais n'identifiait malgré tout que 4,3 pour cent de patients avec une probabilité post-test inférieure à 2 pour cent. La conclusion est que les patients cancéreux suspects de TVP doivent aller directement à l'échographie de compression.

En cas de suspicion de récidive homolatérale de TVP, le score de Wells est moins performant. Dans une étude multicentrique européenne (étude Theia) portant sur 231 patients sans traitement anticoagulant et une prévalence de TVP de 45 pour cent, le taux d'échec était de 6,1 pour cent (IC 95 % 1,3 à 18) en cas de score de Wells peu probable et de D-dimère négatif [5]. La sensibilité était de 97 pour cent mais la spécificité de seulement 36 pour cent. Un score de Wells modifié, ajoutant un point supplémentaire pour un antécédent de TVP, avait un taux d'échec encore plus élevé dans cette cohorte. Les auteurs recommandent que tous les patients suspects de récidive homolatérale de TVP bénéficient d'une échographie, quels que soient le score de Wells et le D-dimère.

Limites

Le score de Wells a été dérivé et validé chez des patients ambulatoires. Les données de validation manquent pour les patients hospitalisés, et le score doit être utilisé avec prudence dans cette population.

Les groupes de patients suivants constituent des exceptions importantes où le score n'est pas fiable :

• Cancer actif : la prévalence de la TVP est plus de deux fois supérieure, le D-dimère est souvent élevé pour d'autres raisons, et l'association score de Wells + D-dimère n'écarte la TVP en sécurité que chez une fraction des patients [2, 4]. L'orientation directe vers l'échographie de compression est recommandée.
• Suspicion de récidive homolatérale de TVP : le taux d'échec est trop élevé pour que l'association score de Wells + D-dimère puisse remplacer l'échographie [5]. Le score de Wells modifié (point supplémentaire pour antécédent de TVP) a donné des résultats contradictoires et ne peut pas être recommandé en routine.
• Patients de soins primaires : bien que la méta-analyse sur données individuelles ait montré des résultats cohérents entre niveaux de soins, une étude spécifique en médecine générale a mis en évidence un taux d'échec supérieur à celui de la cohorte d'origine [3]. Le clinicien doit être conscient que la prévalence, et donc la valeur prédictive positive, peuvent différer.

Une autre limite tient à la subjectivité de la variable « diagnostic alternatif au moins aussi probable », qui peut retrancher 2 points et faire ainsi passer un patient de la catégorie probable à la catégorie peu probable. Cette appréciation varie d'un évaluateur à l'autre et influence sensiblement le résultat. Dans la méta-analyse sur données individuelles, les données manquaient pour cette variable chez jusqu'à 5 pour cent des patients [2].

Le score ne vaut que pour la suspicion de TVP du membre inférieur et ne doit pas être utilisé pour une thrombose veineuse du membre supérieur ni pour une suspicion d'embolie pulmonaire, pour lesquelles d'autres instruments existent (score de Wells pour l'embolie pulmonaire, score de Genève).

Sources

1. Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003. PMID: 14507948
2. Geersing GJ et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ. 2014. PMID: 24615063
3. Oudega R et al. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med. 2005. PMID: 16027451
4. Takada T et al. Diagnosing deep vein thrombosis in cancer patients with suspected symptoms: an individual participant data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32433797
5. van Dam LF et al. Safety of using the combination of the Wells rule and D-dimer test for excluding acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32613731