Score de Villalta pour le syndrome post-thrombotique (SPT)

Contexte clinique

Le syndrome post-thrombotique (SPT) survient chez 20 à 50 % des patients ayant présenté une thrombose veineuse profonde (TVP) du membre inférieur et en constitue la complication tardive la plus fréquente [7]. En l'absence d'examen objectif faisant office de référence pour poser le diagnostic, le SPT repose sur des symptômes et des signes cliniques typiques d'un membre antérieurement atteint de TVP [1]. Sans instrument standardisé, les définitions varient d'une étude à l'autre, et il devient impossible de comparer les résultats ou de regrouper les données en méta-analyse. Le score de Villalta a été élaboré pour répondre à ce besoin : un instrument reproductible et applicable en clinique, qui diagnostique le SPT et en gradue la sévérité [1,2]. Depuis sa parution, il est devenu le critère de jugement le plus utilisé pour le SPT dans les essais cliniques et il est recommandé comme instrument diagnostique de référence par l'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [1].

Calcul du score de Villalta

Le score est la somme de cinq symptômes rapportés par le patient et de six signes évalués cliniquement, chacun coté de 0 (absent) à 3 (sévère). Onze variables cotées valant au plus 3 points chacune donnent un total maximal de 33. La présence d'un ulcère veineux de jambe est consignée séparément par oui ou non et n'ajoute aucun point, mais classe le membre en SPT sévère quel que soit le total :

$$\text{Villalta} = \sum_{i=1}^{5} S_i + \sum_{j=1}^{6} T_j$$

où $S_i$ représente les symptômes rapportés par le patient (douleur, crampes, sensation de lourdeur, paresthésies, prurit), $T_j$ les signes évalués cliniquement (œdème prétibial, induration cutanée, hyperpigmentation, rougeur/érythème, ectasies veineuses, douleur à la compression du mollet), chacun coté de 0 à 3. Un ulcère veineux n'entre pas dans la somme, mais classe automatiquement le membre en SPT sévère, quelle que soit la valeur numérique du score.

L'échelle a été développée par Prandoni et ses collaborateurs en 1992 et présentée sous forme de résumé par Villalta en 1994 [3]. Elle a été construite comme un instrument d'évaluation spécifique de la maladie, destiné à diagnostiquer et classer le SPT après une TVP du membre inférieur. Dans une revue systématique de l'ensemble des systèmes de cotation disponibles pour le SPT, le score de Villalta était le seul instrument à satisfaire aux six critères d'évaluation : fiabilité interobservateur, lien avec les pressions veineuses ambulatoires, capacité à graduer la sévérité, capacité à capter le changement dans le temps et lien avec la sévérité symptomatique rapportée par le patient [2]. Une revue systématique a recommandé le score de Villalta, associé à un questionnaire de qualité de vie spécifique de la maladie, comme référence pour le diagnostic du SPT [2].

Le comité de standardisation de l'ISTH a adopté en 2009 le score de Villalta comme instrument recommandé pour la mesure du SPT dans les études cliniques [1].

Interprétation en pratique

Le score de 5 est le seuil établi pour poser le diagnostic de SPT [3]. Un patient situé sous cette limite lors d'une visite de suivi peut être considéré comme indemne de SPT, mais doit être réévalué en cas de symptômes persistants ou nouveaux, le SPT pouvant apparaître jusqu'à deux ans après la TVP [7].

Le moment de l'évaluation est déterminant. Le score ne doit pas être calculé avant 3 à 6 mois après la TVP aiguë, des symptômes aigus persistants pouvant donner des valeurs élevées qui ne reflètent pas une dysfonction veineuse chronique [1,7]. La VAS European Independent Foundation recommande une évaluation à 3–6 mois, puis périodiquement selon un plan individuel dépendant de la présence et de la sévérité du SPT [7].

Validation et performance

Une validation externe chez des patients brésiliens (50 participants, âge moyen 54 ans, en moyenne 12 ans après la TVP) a trouvé une concordance intra-observateur avec un kappa simple de 0,73 et un kappa interobservateur de 0,67, ce qui correspond respectivement à une concordance substantielle et bonne [3]. La corrélation entre le score de Villalta et la composante clinique de la classification CEAP (CEAP C) était élevée, supérieure à 0,9 [3]. À l'échographie-doppler, un score de Villalta plus élevé était corrélé à la présence d'un reflux veineux et de veines recanalisées, ainsi qu'à un territoire de TVP initialement fémoro-poplité par rapport aux veines distales [3].

Une étude de validation britannique (40 jambes chez 34 patients avec SPT) a montré une corrélation modérée à bonne entre le score de Villalta et le Venous Clinical Severity Score (VCSS ; r de Spearman = 0,609) ainsi que la CEAP C (r = 0,556) [4]. Face à une référence hémodynamique (venous filling index par pléthysmographie à air), la corrélation était de r = 0,499 [4]. Au sein même du score de Villalta, aucune corrélation n'a pu être mise en évidence entre les symptômes rapportés par le patient et les signes cliniques, ce qui peut refléter que symptômes et signes captent des aspects en partie différents du SPT [4]. Par ailleurs, la corrélation avec le VCSS (r = 0,775) et la CEAP C (r = 0,779) s'améliorait lorsque la partie rapportée par le patient était exclue, ce qui suggère que les signes cliniques ont un lien plus fort avec les autres instruments d'évaluation veineuse [4].

L'exactitude diagnostique face à une référence clinique a été mise en question. Une étude norvégienne portant sur 88 patients avec TVP proximale (2006–2009) a trouvé une sensibilité de 75 % (IC 95 % 60–87 %) et une spécificité de 66 % (IC 95 % 50–80 %) lorsque quatre critères cliniques prédéfinis servaient de référence [5]. Quinze patients ont été diagnostiqués comme ayant un SPT sur le seul score de Villalta ; ils présentaient plus souvent une douleur ou une comorbidité susceptible d'expliquer les symptômes du membre [5]. Une étude américaine portant sur 288 patients a trouvé une sensibilité voisine (71,4 %) mais une spécificité supérieure (95,9 %) face à une référence fondée sur l'échographie-doppler et l'appréciation clinique [6].

Limites

La critique la plus récurrente à l'égard du score de Villalta tient à sa dépendance à des appréciations subjectives, tant pour les symptômes rapportés par le patient que pour les signes cliniques [2,4]. Les symptômes rapportés et les signes cliniques ne sont pas corrélés entre eux au sein du score, ce qui signifie que deux patients ayant le même score total peuvent avoir des présentations cliniques très différentes [4].

Une source d'erreur importante est la maladie veineuse chronique préexistante. Chez les patients atteints d'une maladie veineuse chronique primitive et ayant un antécédent de TVP, le biais positif atteignait 42,3 %, c'est-à-dire que près de la moitié d'entre eux étaient classés à tort comme ayant un SPT [6]. Le score peut donc surestimer la fréquence du SPT dans les populations à forte prévalence d'insuffisance veineuse primitive. Le document de position de la VAS recommande en conséquence de rechercher et de prendre en compte une insuffisance veineuse préexistante lors du classement du SPT [7].

Le score accorde le même poids aux cinq symptômes et aux six signes, quelle que soit la force du lien de chaque élément avec la dysfonction veineuse réelle. Il n'existe pas de pondération selon la localisation ou la sévérité de signes particuliers, et un ulcère veineux n'ajoute aucun point tout en reclassant automatiquement en SPT sévère, ce qui peut créer un écart entre le total obtenu et la sévérité clinique.

Le score a été validé chez des patients adultes ayant présenté une TVP du membre inférieur et ne doit pas être utilisé chez l'enfant ni pour un SPT après TVP du membre supérieur ou des veines proximales sans validation distincte. La sensibilité de 75 % observée dans l'étude norvégienne signifie qu'un quart des patients ayant un SPT clinique ne sont pas identifiés par le score [5], ce qui limite son utilité comme instrument diagnostique d'exclusion.

Sources

1. Kahn SR et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7(5):879–83. PMID: 19175497
2. Soosainathan A et al. Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2013;57(1):254–61. PMID: 23182156
3. de Ávila RB et al. External validation of Villalta score in high-middle income country patients with deep vein thrombosis. Medicine 2022;101(24):e29367. PMID: 35713439
4. Lattimer CR et al. Validation of the Villalta scale in assessing post-thrombotic syndrome using clinical, duplex, and hemodynamic comparators. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2(1):8–14. PMID: 26992962
5. Engeseth M et al. Limitations of the Villalta scale in diagnosing post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2019;184:62–66. PMID: 31707153
6. Ning J et al. Biases of Villalta scale in classifying post-thrombotic syndrome in patients with pre-existing chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8(6):1025–1030. PMID: 32205129
7. Cosmi B et al. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022;9:762443. PMID: 35282358