Score VTE-BLEED

Contexte clinique

Décider de poursuivre l'anticoagulation au-delà des trois à six premiers mois dans la thromboembolie veineuse (MTEV) exige de mettre en balance le risque de récidive et le risque hémorragique. Chez les patients dont la MTEV est non provoquée ou faiblement provoquée, le risque de récidive sans traitement est d'environ 10 pour cent à un an et peut atteindre 36 pour cent à dix ans, tandis que la létalité d'une hémorragie majeure sous anticoagulation est deux à trois fois supérieure à celle d'une récidive [3]. Lorsque le risque hémorragique annuel dépasse environ 2,5 pour cent, on n'attend plus de bénéfice clinique net d'une anticoagulation prolongée, même en cas de risque de récidive élevé [3]. Le score VTE-BLEED a été développé pour identifier les patients à risque hémorragique augmenté sous anticoagulation stable, c'est-à-dire après la phase initiale de 30 jours, et faciliter ainsi la décision sur la durée du traitement [1].

Calcul du VTE-BLEED

Le VTE-BLEED se calcule comme la somme de six variables, selon la formule suivante :

$$\text{VTE-BLEED} = \text{cancer} \times 2 + \text{homme avec hypertension non contrôlée} \times 1 + \text{anémie} \times 1{,}5 + \text{antécédent hémorragique} \times 1{,}5 + \text{âge} \geq 60 \times 1{,}5 + \text{insuffisance rénale} \times 1{,}5$$

Les variables se définissent ainsi : cancer actif (2 points), homme avec pression artérielle systolique $\geq 140$ mmHg (1 point, patients masculins uniquement), anémie (Hb <13 g/dL chez l'homme ou <12 g/dL chez la femme), antécédent d'hémorragie majeure ou d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente, âge $\geq 60$ ans et insuffisance rénale (clairance de la créatinine/DFGe <60 mL/min). Le score va de 0 à 9, avec une limite à 2 points séparant le faible risque du risque augmenté.

Le score a été dérivé d'une analyse post hoc des études RE-COVER regroupées, deux essais randomisés en double aveugle comparant le dabigatran à la warfarine chez 5107 patients avec MTEV [1]. Le modèle a été construit à partir du bras dabigatran par régression logistique sur toute la période de suivi. Le critère principal était l'hémorragie majeure après le 30e jour, c'est-à-dire pendant la phase de traitement stable. Dans la cohorte de dérivation, le score avait une statistique c de 0,72 (IC 95 % 0,67 à 0,76) [1]. Les patients à faible risque (<2 points) représentaient 74 pour cent de la population et présentaient une incidence hémorragique de 2,8 pour cent, contre 12,6 pour cent dans le groupe à risque augmenté ($\geq 2$ points), soit un OR de 5,0 (IC 95 % 3,5 à 7,1) [1].

Un avantage méthodologique est qu'aucune des variables du VTE-BLEED ne recoupe les prédicteurs de récidive de MTEV. Cela élimine la situation problématique où une même variable augmente à la fois le risque hémorragique et le risque de récidive, rendant impossible une mise en balance utile des deux risques [2].

Interprétation en pratique

Dans la validation externe du registre COMMAND VTE, l'incidence cumulée d'hémorragie majeure à 5 ans était de 13,2 pour cent dans le groupe à haut risque contre 5,4 pour cent dans le groupe à faible risque, la différence persistant de façon constante dans le temps [2]. Dans la cohorte prospective de patients avec MTEV non provoquée recevant une anticoagulation prolongée, Wells et al. ont mesuré une incidence hémorragique annuelle de 3,1 événements pour 100 personnes-années dans le groupe à haut risque contre 1,1 pour 100 personnes-années dans le groupe à faible risque, avec une version modifiée du VTE-BLEED [3].

Une question clinique centrale est de savoir si les patients que le VTE-BLEED classe à haut risque hémorragique ont aussi un risque de récidive augmenté, ce qui limiterait l'utilité du score. Dans une analyse post hoc de l'étude PADIS-PE, où 308 patients avec embolie pulmonaire non provoquée ont été suivis après l'arrêt de l'anticoagulation, l'incidence cumulée de récidive était de 16,4 pour cent dans le groupe VTE-BLEED à haut risque contre 14,6 pour cent dans le groupe à faible risque, avec un hazard ratio ajusté de 1,16 (IC 95 % 0,62 à 2,19) [4]. La différence n'était pas statistiquement significative, ce qui conforte l'usage du VTE-BLEED pour décider de la durée du traitement sans que la prédiction hémorragique signale simultanément un risque de récidive augmenté.

Validation et performance

Pour la phase de traitement stable, domaine d'indication propre du score, la statistique c était de 0,75 (IC 95 % 0,61 à 0,89) pour le dabigatran et de 0,78 (IC 95 % 0,68 à 0,86) pour la warfarine, sans différence statistiquement significative entre les bras de traitement ($p = 0{,}77$) [1]. Cela indique que le score se comporte de la même façon quel que soit le type d'anticoagulation.

La validation externe dans le registre COMMAND VTE, cohorte multicentrique japonaise non sélectionnée de 2124 patients sous anticoagulation prolongée au-delà de 30 jours, a confirmé la capacité prédictive à long terme du score, avec une différence significative d'incidence hémorragique cumulée entre les groupes sur un suivi allant jusqu'à cinq ans [2]. Dans la cohorte prospective nord-américaine de patients avec MTEV non provoquée ou faiblement provoquée sous anticoagulation prolongée, une version modifiée du VTE-BLEED se comportait de façon comparable au HAS-BLED modifié et à un modèle nouvellement dérivé, avec un taux hémorragique annuel supérieur à 2,5 pour cent pour 100 personnes-années dans le groupe à haut risque et inférieur à ce seuil dans le groupe à faible risque [3].

Dans une étude multicentrique chinoise portant sur 1121 patients avec MTEV traités par AOD, une AUC de 0,746 a été rapportée pour le VTE-BLEED, contre 0,773 pour le score RIETE et 0,558 pour le score Hokusai, dans une validation externe [5]. Une étude d'apprentissage automatique fondée sur le registre RIETE a trouvé qu'un algorithme XGBoost ne surpassait le VTE-BLEED et le RIETE que dans la cohorte de validation prospective, et non dans la cohorte de validation externe, où le VTE-BLEED avait un score F1 de 9,75 pour cent contre 17,3 pour cent pour le RIETE [6].

Une revue souligne que le VTE-BLEED convient particulièrement pour identifier les patients à faible risque hémorragique, chez qui une anticoagulation prolongée peut être administrée en bonne sécurité, plutôt que pour identifier avec certitude ceux chez qui le traitement devrait être arrêté [7].

Limites

Le VTE-BLEED est dérivé et validé pour des patients sous anticoagulation stable après les 30 premiers jours de traitement. Il ne doit pas servir à évaluer le risque hémorragique en phase aiguë, où le HAS-BLED ou le score RIETE peuvent être plus adaptés [7]. Aucun des scores hémorragiques disponibles, VTE-BLEED compris, n'a été éprouvé dans une étude randomisée où le score déciderait de renoncer complètement à l'anticoagulation, et le niveau de preuve pour fonder une telle décision sur le seul score est donc limité [7].

Dans la cohorte prospective de patients avec MTEV non provoquée, une version modifiée du VTE-BLEED a été utilisée, le cancer actif étant exclu (le cancer est l'une des variables du score) et l'hypertension non contrôlée approchée par le traitement antihypertenseur comme variable de substitution [3]. Cela illustre que les définitions des variables du score peuvent devoir être adaptées dans les populations sans cancer, et que l'interprétation de la variable hypertension est sensible à sa façon d'être mesurée.

La seule variable du VTE-BLEED susceptible de varier dans le temps est « homme avec hypertension non contrôlée », les autres étant en règle générale stables [4]. C'est un avantage par rapport à d'autres scores hémorragiques, mais cela implique aussi qu'un patient dont la pression est bien contrôlée au moment de l'évaluation peut développer plus tard une hypertension non contrôlée, d'où l'intérêt d'une réévaluation en cas de modification de l'état clinique.

Sources

1. Klok FA, Hösel V, Clemens A et al. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016;48(5):1369-1376. PMID: 27471209
2. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T et al. Validation of the VTE-BLEED score's long-term performance for major bleeding in patients with venous thromboembolisms: From the COMMAND VTE registry. J Thromb Haemost. 2020;18(3):624-632. PMID: 31785073
3. Wells PS, Tritschler T, Khan F et al. Predicting major bleeding during extended anticoagulation for unprovoked or weakly provoked venous thromboembolism. Blood Adv. 2022;6(15):4605-4616. PMID: 35679460
4. Klok FA, Presles E, Tromeur C et al. Evaluation of the predictive value of the bleeding prediction score VTE-BLEED for recurrent venous thromboembolism. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3(3):364-371. PMID: 31294323
5. Wu G, Chen J, Chen Y et al. Bleeding prediction scores in patients with venous thromboembolism using direct oral anticoagulants. Ann Hematol. 2025;104(6):3477-3486. PMID: 40455258
6. Mora D, Mateo J, Nieto JA et al. Machine learning to predict major bleeding during anticoagulation for venous thromboembolism: possibilities and limitations. Br J Haematol. 2023;201(5):971-981. PMID: 36942630
7. Nopp S, Ay C. Bleeding risk assessment in patients with venous thromboembolism. Hämostaseologie. 2021;41(4):267-274. PMID: 33626580