Score de Caprini pour le risque de MTEV (2005)

Contexte clinique

Le score de Caprini a été construit pour structurer la décision de prophylaxie antithrombotique médicamenteuse chez les patients hospitalisés, chirurgicaux comme médicaux. La décision est difficile car le risque de MTEV varie fortement d'un individu et d'une intervention à l'autre, et la prophylaxie comporte elle-même un risque hémorragique. Sans évaluation systématique du risque, la prophylaxie tend soit à être surutilisée chez les patients à faible risque, soit à être omise chez ceux qui en tireraient réellement bénéfice. La valeur principale du score est d'écarter, par une seule mesure sommative, les patients à faible risque d'une indication présumée de prophylaxie, tout en signalant ceux dont le risque est assez élevé pour qu'une prophylaxie mécanique seule ne suffise pas.

Calcul du score de Caprini

Le score de Caprini est une somme pondérée de facteurs de risque, chacun valant 1, 2, 3 ou 5 points selon son poids :

$$\text{score de Caprini} = P_{\text{âge}} + \sum_{i=1}^{n} P_i$$

où $P_{\text{âge}} \in {0, 1, 2, 3}$ selon la tranche d'âge et $P_i \in {0, 1, 2, 3, 5}$ pour chaque facteur de risque applicable. L'âge vaut 0 point jusqu'à $\leq 40$ ans, 1 de 41 à 60 ans, 2 de 61 à 74 ans et 3 à partir de $\geq 75$ ans. Les facteurs à 1 point comprennent notamment un IMC > 25 kg/m², les varices, le sepsis, une pneumopathie grave, l'insuffisance cardiaque et l'alitement médical. Les facteurs à 2 points incluent une chirurgie générale > 45 min, un cancer, un alitement > 72 heures et un cathéter veineux central. Les facteurs à 3 points sont l'antécédent de MTEV, l'hérédité de MTEV et plusieurs thrombophilies, dont le facteur V Leiden, la mutation 20210A de la prothrombine, l'anticoagulant lupique et la thrombopénie induite par l'héparine. Cinq points sont attribués pour un accident vasculaire cérébral dans le mois, une arthroplastie majeure programmée du membre inférieur, une fracture de hanche, du bassin ou de jambe, ainsi qu'une lésion médullaire aiguë avec paralysie.

Les catégories de risque de la révision de 2005 sont :

Le modèle a été élaboré à l'origine en 1991 à partir des données de 538 patients, puis révisé en 2005 avec une liste étendue de facteurs de risque et des poids ajustés [1,2]. La révision de 2005 a défini les quatre catégories de risque ci-dessus. Elle est conçue pour prédire une MTEV composite (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) dans les 30 jours suivant l'évaluation [2].

Interprétation en pratique

Les catégories de risque se traduisent en choix de prophylaxie selon les principes suivants :

Chez les patients à score >8, des études ont montré une incidence de MTEV atteignant 11,3 % sans chimioprophylaxie dans les 60 jours [3]. Dans ce groupe, les événements ne surviennent pas uniquement dans les suites postopératoires immédiates mais se répartissent sur toute la durée du suivi, raison pour laquelle plusieurs auteurs recommandent une prophylaxie prolongée jusqu'à 30 jours [3]. Cela s'appuie sur des données observationnelles issues de cohortes tant de chirurgie plastique que de chirurgie générale [3].

Chez les patients à risque maximal après chirurgie carcinologique lourde ou chirurgie orthopédique du membre inférieur, le niveau de preuve en faveur d'une prophylaxie prolongée est solide. Des essais randomisés comparant une HBPM pendant 7 jours contre 28 jours après chirurgie pour cancer intra-abdominal ou pelvien ont montré significativement moins d'événements thromboemboliques avec la durée prolongée [3].

Validation et performance

La plus grande validation chez des patients chirurgicaux a été rapportée par Bahl et ses collaborateurs chez plus de 8 000 patients de chirurgie générale, d'urologie et de chirurgie vasculaire, avec des incidences de MTEV de 1,3 % pour un score de 5–6, 2,6 % pour 7–8 et 6,5 % au-delà de 8, toutes significativement différenciées [3]. C'est ce qui a conduit à isoler les scores >8 comme groupe à risque extrême.

Pannucci et ses collaborateurs ont validé la version de 2005 dans le réseau VTEPS chez 1 126 patients de chirurgie plastique sans chimioprophylaxie, dans cinq centres tertiaires américains [3]. À 60 jours, l'incidence globale de MTEV était de 1,69 %. Un score >8 était associé à un risque nettement supérieur à celui d'un score de 3–4 (OR 20,9, p < 0,001), de 5–6 (OR 9,9, p < 0,001) et de 7–8 (OR 4,6, p = 0,015). L'incidence dans le groupe >8 atteignait 11,3 %, soit environ le double de celle de la cohorte de Bahl, ce qui s'explique en partie par un suivi plus long (60 contre 30 jours) et par le fait qu'aucun patient du réseau VTEPS ne recevait de chimioprophylaxie.

Une revue systématique de Hayssen et ses collaborateurs a examiné 57 études ayant utilisé le score de Caprini pour attribuer des catégories de risque et rapporté les fréquences de MTEV correspondantes [2]. La revue a mis en évidence une hétérogénéité marquée dans la mise en œuvre : seules 25 % des études utilisaient les seuils validés, tandis que 46 % utilisaient quatre catégories mais avec des bornes divergentes. La fréquence de MTEV allait de 0 % à 12,3 % pour la catégorie de risque la plus basse et de 0 % à 40 % pour la plus élevée. Seules 30 % des études mesuraient le critère à 30 jours, échéance pour laquelle le modèle est conçu [2].

Une étude comparative de Gibbs et ses collaborateurs, dans un service orthopédique américain, a opposé le score de Caprini à un modèle propre à l'établissement chez 80 patients opérés d'une arthroplastie programmée de hanche ou de genou [4]. Le score de Caprini moyen était de 9,50 chez les patients avec MTEV et de 9,35 chez les témoins (p = 0,797), et l'AUC atteignait 0,52, soit une absence totale de discrimination. La raison est mécanique : la version de 2005 attribue d'office 5 points à tout patient opéré d'une arthroplastie programmée du membre inférieur, si bien que tous se retrouvent dans la catégorie de risque maximal, quels que soient les autres facteurs.

Limites

La limite la plus importante concerne la chirurgie orthopédique programmée du membre inférieur. Comme la version de 2005 attribue 5 points à l'arthroplastie en elle-même, tous les patients se retrouvent en catégorie de risque maximal. Le score ne peut donc pas discriminer au sein de cette population, et l'AUC mesurée est de 0,52 [4]. Une révision de 2013 a réparti différemment les points et ajouté des facteurs comme le tabagisme, la transfusion sanguine et un IMC > 40, mais la version de 2005 est dépourvue de cette différenciation [2,4].

Le modèle est principalement validé chez des patients chirurgicaux. Son application aux patients hospitalisés en médecine est moins bien étudiée, même s'il existe quelques validations chez les patients médicaux alités [2,3].

Le score de Caprini prédit une MTEV composite et ne distingue pas le risque de thrombose veineuse profonde de celui d'embolie pulmonaire [2]. Il porte sur les événements à 30 jours, mais de nombreuses études de validation publiées utilisent d'autres durées de suivi, ce qui complique la comparaison directe entre études [2].

La revue systématique a montré que l'hétérogénéité de mise en œuvre est telle que les mêmes catégories de risque peuvent correspondre à des fréquences de MTEV allant de 0 % à plus de 40 % selon l'étude [2]. Cela souligne que le score doit s'interpréter au regard de la population et de l'intervention concernées, et non comme un taux de risque absolu.

Enfin, plusieurs facteurs peuvent s'appliquer simultanément, et certains patients cumulent des points issus de facteurs liés mais non indépendants, par exemple un cancer et la chirurgie lourde de ce même cancer. Cela peut conduire à surestimer l'augmentation réelle du risque.

Sources

1. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 2005;51(2-3):70-8. PMID: 15900257
2. Hayssen H, Cires-Drouet R, Englum B et al. Systematic review of venous thromboembolism risk categories derived from Caprini scores. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10(6):1401-1409.e7. PMID: 35926802
3. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg 2011;212(1):105-112. PMID: 21093314
4. Gibbs B, Paek S, Wojciechowski N et al. A comparison of the Caprini score with an institutional risk assessment tool for prediction of venous thromboembolism after total joint arthroplasty at an urban tertiary care health safety net hospital. Arthroplast Today 2023;23:101194. PMID: 37745953