Thrombose des sinus veineux cérébraux : symptômes, diagnostic par phlébo-TDM et phlébo-IRM, et anticoagulation

Résumé

La thrombose des sinus et des veines cérébraux (TVC) est un accident vasculaire cérébral rare, dans lequel la thrombose des sinus veineux ou des veines du cerveau provoque un œdème d'infarcissement veineux, une hémorragie et une hypertension intracrânienne. Elle représente 0,5 à 3 % de tous les AVC et touche surtout les adultes jeunes et les femmes en âge de procréer [1]. Dans une étude transversale néerlandaise menée dans deux provinces, l'incidence était de 1,32 pour 100 000 personnes-années [2]. La céphalée est le symptôme le plus fréquent, mais la présentation est hétérogène et le diagnostic est posé en moyenne une semaine après le début [3].

• Évoquer une TVC devant une céphalée nouvelle ou inhabituelle, des crises convulsives, un œdème papillaire ou des déficits focaux, en particulier en cas de traitement œstrogénique, de post-partum, de cancer ou de thrombophilie [4, 5].
• Le diagnostic exige une veinographie. La phlébo-TDM (tomodensitométrie) et la phlébo-IRM (imagerie par résonance magnétique) sont équivalentes pour la thrombose sinusienne ; l'IRM est meilleure pour la thrombose veineuse corticale et préférable pendant la grossesse. La TDM native est normale chez environ 30 % des patients [3, 5].
• Les D-dimères n'excluent pas la TVC en routine. Un résultat normal ne peut justifier de renoncer à l'imagerie que dans le cas d'une céphalée isolée avec examen neurologique normal, une durée des symptômes inférieure à 30 jours et une faible probabilité clinique [5, 6].
• Débuter immédiatement une anticoagulation thérapeutique, de préférence par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), y compris en cas d'hémorragie intracérébrale due à la TVC [4, 5].
• Relais par voie orale. La recommandation de l'European Stroke Organization (ESO) de 2017 déconseillait les anticoagulants oraux directs (AOD), tandis que la recommandation germano-austro-suisse de 2023 préconise les AOD plutôt que la warfarine, sauf en cas de syndrome des antiphospholipides triple positif [4, 5]. Les études sont petites (120 et 55 patients respectivement) [7, 8].
• Durée : au moins 3 mois, en général de 3 à 12 mois, plus longtemps en cas de facteur de risque persistant [5]. Dans l'ISCVT, 8,3 % des patients étaient décédés et 2,2 % gravement handicapés lors du suivi [11].
• La thrombectomie endovasculaire n'a pas amélioré l'évolution dans TO-ACT et constitue un traitement de sauvetage en cas d'aggravation malgré l'anticoagulation [5, 9]. La chirurgie décompressive prévient le décès en cas d'engagement imminent [4, 10].
• Après un vaccin à vecteur viral contre le SARS-CoV-2 avec thrombopénie : évoquer une VITT (thrombocytopénie thrombotique immunitaire induite par le vaccin), éviter l'héparine et la transfusion de plaquettes, administrer des immunoglobulines [12].

Contexte et épidémiologie

Incidence

Les mesures d'effet sont exprimées en intervalle de confiance (IC), odds ratio (OR, aOR après ajustement), risque relatif (RR) et hazard ratio (HR, aHR après ajustement). Les estimations d'incidence ont augmenté avec le temps à mesure que l'IRM et la veinographie sont devenues accessibles, et elles dépendent fortement de la manière dont les cas sont identifiés.

Les chiffres ne sont pas directement comparables. L'étude d'Adélaïde montre que les registres fondés sur le codage sous-estiment la fréquence : 40 cas sur 105 n'ont été trouvés que par recherche textuelle dans les comptes rendus de radiologie [13]. Dans l'étude de registre italienne, la proportion de femmes était de 66,8 % et la mortalité hospitalière de 3 %, avec 7,5 % en cas d'hémorragie intracérébrale associée contre 2,7 % sans (OR 2,96 ; IC à 95 % 1,45-6,04) [14]. Aucune étude suédoise d'incidence n'a été trouvée.

Fréquence et populations concernées

Environ 75 % des patients sont des femmes [5]. Dans RE-SPECT CVT, l'âge moyen était de 45 ans et 55 % étaient des femmes ; dans ACTION-CVT, l'âge moyen était de 44,8 ans et 64,7 % étaient des femmes, de sorte que la population des études thérapeutiques est un peu plus équilibrée entre les sexes que celle des registres [7, 15]. L'étude de registre italienne a de plus montré que l'incidence chez les femmes augmentait au fil du temps entre 2002 et 2012 (P = 0,007) [14].

Physiopathologie et anatomie

Les veines cérébrales n'ont pas de valvules et s'anastomosent largement, ce qui permet une circulation collatérale en cas d'occlusion [3]. La thrombose d'un sinus retarde la vidange du sang veineux et diminue la réabsorption du liquide cérébrospinal dans les granulations arachnoïdiennes. La pression veineuse et capillaire augmente en amont de l'occlusion. Si les collatérales sont suffisantes, le tableau se limite à des signes d'hypertension intracrânienne. Si les collatérales sont insuffisantes ou si le thrombus atteint les veines corticales, la pression dans le cerveau peut approcher la pression de perfusion, avec un œdème focal, des hémorragies pétéchiales confluant en hématomes et une atteinte ischémique non systématisée [3].

Deux mécanismes, aux conséquences thérapeutiques différentes, coexistent donc :

Des lésions parenchymateuses existent chez une proportion importante de patients, mais les données varient : 40 % et 60 % sont indiqués dans la même revue, et jusqu'à deux tiers des lésions comportent une composante hémorragique [3]. Les lésions franchissent les territoires artériels et sont souvent bilatérales ou asymétriques. La thrombose du sinus sagittal supérieur donne souvent des hématomes lobaires frontaux ou pariétaux, la thrombose des sinus latéraux des lésions temporales ou occipitales, et une atteinte thalamique évoque une thrombose de la veine de Galien ou du sinus droit [3].

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont souvent multiples et, dans plusieurs études, ils interagissent de façon multiplicative. Le tableau résume les tailles d'effet issues d'études contrôlées et les proportions issues de la recommandation germano-austro-suisse.

Le tableau illustre trois schémas cliniquement importants.

Hormones associées à d'autres facteurs. Le risque lié aux CHC est modéré en valeur absolue mais très élevé en valeur relative, et des facteurs comme l'obésité et la thrombophilie le multiplient. L'effet de l'obésité ne concernait que les femmes utilisant des CHC, ce qui rend l'anamnèse contraceptive et pondérale pertinente tant pour le bilan étiologique que pour les conseils futurs [19]. Voir contraception et conseils sur les contraceptifs et traitement hormonal de la ménopause.

Le post-partum, pas la grossesse. Dans l'étude néerlandaise contrôlée, l'augmentation du risque était entièrement attribuable à la période suivant l'accouchement, avec le risque le plus élevé pendant les 6 premières semaines. Aucune augmentation n'était observée pour la grossesse seule [20]. La revue de l'ESO rapportait de même que les cas étaient plus fréquents en post-partum qu'en anté-partum, avec un rapport d'environ 1:3 [4]. Voir maladie thromboembolique veineuse pendant la grossesse.

Cancer et maladie du sang. Un cancer hématologique au cours de la première année suivant le diagnostic confère le risque le plus élevé. Inversement, la TVC peut précéder un cancer : dans une étude de registre néerlandaise de 2 649 patients sans cancer connu, l'incidence cumulée de cancer était de 5,9 % (IC à 95 % 4,8-7,2) à 10 ans, avec un ratio d'incidence standardisé de 3,35 (2,41-4,55) à 1 an et de 1,40 (1,14-1,69) à 10 ans. Le risque absolu le plus élevé concernait les hommes de plus de 50 ans (13,5 %) [22]. L'ESO suggère néanmoins de ne pas dépister systématiquement le cancer chez ces patients [4]. Voir polyglobulie de Vaquez, thrombocytémie essentielle et hémoglobinurie paroxystique nocturne pour les causes hématologiques.

Les autres causes rares citées dans la recommandation sont la maladie de Behçet, le LES et d'autres vascularites, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, le syndrome néphrotique, l'hyperhomocystéinémie, la coagulation intravasculaire disséminée, la thrombopénie induite par l'héparine, la VITT, des médicaments tels que les androgènes, l'asparaginase et l'érythropoïétine, ainsi que la ponction lombaire, où la céphalée, contrairement à la fuite de liquide cérébrospinal, augmente en position couchée [5]. Voir syndrome de Behçet, syndrome néphrotique et CIVD.

Présentation clinique

Symptômes et signes

Les symptômes sont le plus souvent non spécifiques, progressifs et fluctuants. La céphalée, expression de l'hypertension intracrânienne, la diplopie due à une paralysie du nerf abducens, l'œdème papillaire et l'altération de l'état mental dominent. Le début peut être brutal et mimer une hémorragie sous-arachnoïdienne sans cause artérielle. Les déficits moteurs ou sensitifs focaux, l'aphasie et l'hémianopsie sont le plus souvent causés par un hématome ou une ischémie parenchymateuse. Les crises focales et généralisées sont plus fréquentes que dans les autres types d'AVC [3].

Le tableau montre les fréquences dans RE-SPECT CVT, qui est une cohorte thérapeutique sélectionnée et donne donc un spectre plus léger que les études de registre. Les chiffres proviennent du tableau des caractéristiques initiales des deux bras de l'étude (120 patients ; 66 femmes) [7].

Une lésion parenchymateuse sur la première imagerie était présente chez 51 patients (43 %), dont 37 (31 %) avec une composante hémorragique. Une thrombose était présente dans le sinus latéral droit chez 53 %, le sinus latéral gauche chez 50 %, le sinus sagittal supérieur chez 43 %, la veine jugulaire chez 36 %, les veines corticales chez 23 %, le sinus droit chez 17 % et le système veineux profond chez 12 %. Une contraception œstrogénique était notée chez 37 patientes, soit 56 % des 66 femmes [7].

Syndromes cliniques

Les signes bithalamiques de la thrombose du sinus droit (paralysie du regard vertical, troubles mnésiques et confusion) sont les mêmes que lors d'une occlusion de l'artère de Percheron, et la veinographie permet de les distinguer [3].

Quand envisager une TVC

La suspicion est particulièrement forte devant une céphalée accompagnée d'au moins un des éléments suivants : post-partum ou grossesse, contraceptifs hormonaux combinés, thrombophilie ou affection maligne connue, infection récente des oreilles, des sinus ou de la face, déficits focaux ou crises, œdème papillaire, ou images montrant une hémorragie ou un œdème ne respectant pas les territoires artériels [3, 5]. Voir aussi céphalée, céphalée et migraine et examen oculaire pour l'évaluation de l'œdème papillaire. Un complément sur la même affection figure dans thrombose veineuse cérébrale : diagnostic et traitement.

Bilan et diagnostic

flowchart TD
A["TVC suspectée<br>céphalée nouvelle ou<br>inhabituelle, crises,<br>œdème papillaire ou<br>déficits focaux"] --> B["TDM cérébrale native<br>exclut hémorragie<br>et tumeur"]
B --> C["Contexte de risque, signes focaux<br>ou TDM anormale ?"]
C -->|Oui| D["Phlébo-TDM ou<br>IRM avec phlébo-IRM"]
C -->|Non| E["Céphalée isolée,<br>examen et TDM normaux,<br>symptômes depuis moins de 30 jours,<br>faible probabilité"]
E --> F["D-dimères"]
F -->|Normaux| G["TVC peu probable<br>pas de veinographie"]
F -->|Élevés| D
D --> H["Défaut de remplissage<br>dans un sinus ou une veine ?"]
H -->|Oui| I["TVC confirmée<br>débuter l'anticoagulation"]
H -->|Non, mais forte suspicion| J["IRM avec veinographie<br>et relecture par<br>un neuroradiologue"]
H -->|Non| K["Rechercher une autre cause"]

Figure : Démarche diagnostique devant une TVC suspectée. Les D-dimères sont réservés aux patients à faible probabilité selon la recommandation germano-austro-suisse de 2023 et Alons et al. [5, 6].

TDM native

La TDM native est le plus souvent le premier examen, mais elle est normale chez environ 30 % des patients. Les signes directs sont le thrombus spontanément hyperdense dans un sinus ou une veine corticale (signe de la corde, « cord sign »), avec une sensibilité estimée à 64 % et une spécificité de 97 % pendant la première semaine, et les signes indirects (lésions ischémiques ou hématomes multiples et bilatéraux, œdème bithalamique, lésions temporo-occipitales, hémorragie sous-arachnoïdienne) sont présents chez 60 à 80 % [3]. Le signe de la corde disparaît après la première semaine et peut être faussement positif en cas de déshydratation, de polyglobulie et d'hématocrite élevé [3]. Une TDM native normale n'exclut donc pas la TVC.

Phlébo-TDM et phlébo-IRM

L'ESO juge très faible le niveau de preuve de cette comparaison, mais suggère d'utiliser les deux méthodes pour confirmer le diagnostic [4]. L'angiographie par soustraction numérique a, en pratique, quitté la démarche diagnostique et est utilisée dans les cas incertains ou pour guider un traitement endovasculaire [3, 5].

Grossesse et produit de contraste au gadolinium. Pendant la grossesse, l'IRM sans rayonnement est préférée [5]. Le gadolinium n'est administré que si l'examen ne peut pas répondre à la question autrement. Dans une étude de registre canadienne, l'IRM avec exposition au gadolinium pendant la grossesse (397 cas) était associée à davantage d'affections cutanées rhumatologiques, inflammatoires ou infiltratives chez l'enfant (aHR 1,36 ; IC à 95 % 1,09-1,69) et à la mortinaissance ou au décès néonatal (aRR 3,70 ; 1,55-8,85), alors que l'IRM sans produit de contraste au premier trimestre n'était pas associée à un risque accru [38]. L'alternative est la phlébo-IRM sans contraste (time-of-flight ou contraste de phase), en connaissant les pièges en cas de flux lent, ou la phlébo-TDM lorsque l'IRM n'est pas disponible ou ne peut pas répondre à la question. La décision est prise avec le radiologue selon les recommandations en vigueur sur les produits de contraste.

Séquences IRM qui élargissent l'apport diagnostique [3] :

• La veinographie 3D en écho de gradient T1 avec injection (remplissage elliptique-centrique) est la plus fiable, donne peu de faux positifs en cas de flux lent et visualise bien les veines corticales et profondes.
• L'imagerie pondérée en susceptibilité magnétique (SWI) et l'écho de gradient T2* montrent le thrombus sous forme de perte de signal et sont sensibles aux thromboses veineuses corticales.
• L'imagerie de diffusion (DWI) a une sensibilité plus faible mais une spécificité plus élevée que le T2 pour la thrombose.
• Le T1 en écho de spin après injection est inadapté pour évaluer un thrombus dans un sinus, car le sinus se vide de son contraste en écho de spin.

Le signal du thrombus varie avec le temps :

Après 15 jours, le diagnostic peut devenir difficile en raison d'une recanalisation partielle, et un ancien thrombus peut capter le contraste et imiter un sinus perméable [3].

Pièges [3] :

• L'hypoplasie ou l'aplasie du sinus latéral gauche, avec asymétrie du calibre et de la gouttière osseuse du crâne, peut être interprétée à tort comme une thrombose.
• Les granulations arachnoïdiennes donnent des défauts de remplissage arrondis avec un signal proche de celui du liquide cérébrospinal, le plus souvent dans les sinus latéraux et le sinus sagittal supérieur.
• Une division haute ou asymétrique du sinus sagittal supérieur donne un faux signe du delta vide.
• Une acquisition trop précoce dans la phase de contraste peut donner un remplissage incomplet des veines.

D-dimères

Dentali et al. ont rassemblé 14 études (1 134 patients) : sensibilité 93,9 % (IC à 95 % 87,5-97,1) et spécificité 89,7 % (86,5-92,2). Les faux négatifs étaient plus fréquents en cas de céphalée isolée, de durée plus longue des symptômes et d'atteinte sinusienne limitée [23]. Alons et al. ont limité l'analyse aux patients présentant une céphalée isolée, un examen neurologique normal et une TDM normale (636 patients) : sensibilité 97,8 % (88,2-99,6), spécificité 84,9 % (81,8-87,7) et valeur prédictive négative 99,8 % (98,9-100). Lorsque 56 cas supplémentaires de céphalée isolée issus de la littérature ont été ajoutés, la sensibilité a chuté à 87,1 % (79,0-93,0) [6].

La recommandation germano-austro-suisse conclut que les D-dimères ne doivent pas être utilisés en routine. Ce n'est qu'en cas de faible probabilité clinique, de céphalée seule, d'absence de symptômes neurologiques et de durée des symptômes inférieure à 30 jours que des D-dimères négatifs ont une valeur prédictive négative suffisante pour justifier de renoncer à la neuroradiologie [5]. Les femmes enceintes, les patientes en post-partum et les patients présentant un facteur de risque connu, chez lesquels les D-dimères sont déjà élevés pour une autre raison ou chez lesquels la probabilité est élevée, ne font pas partie de ce groupe [6].

Bilan biologique et étiologique

Un bilan étiologique est recommandé chez tout patient, même s'il n'existe pas d'études montrant son utilité, car le résultat peut influencer le traitement et la prévention secondaire [5].

Diagnostics différentiels

Traitement

flowchart TD
A["TVC confirmée"] --> B["Surveillance en<br>unité neurovasculaire<br>ou en réanimation"]
B --> C["HBPM thérapeutique sc<br>ou héparine non<br>fractionnée iv, même en cas<br>d'hémorragie veineuse"]
C --> D["Aggravation malgré<br>l'anticoagulation ?"]
D -->|Non| E["Stabilisation clinique<br>relais par anticoagulant<br>oral"]
D -->|Oui| F["Contact avec un centre disposant de<br>neurochirurgie et de<br>neuroradiologie"]
F --> G["Engagement imminent ?"]
G -->|Oui| H["Chirurgie décompressive<br>avec héparine non fractionnée"]
G -->|Non| I["Envisager un traitement<br>endovasculaire de<br>sauvetage"]
E --> J["AOD ou warfarine<br>warfarine si SAPL<br>triple positif<br>HBPM pendant la grossesse"]
J --> K["Durée 3-12 mois<br>plus longue si risque<br>persistant"]
K --> L["Phlébo-IRM après<br>3-6 mois et<br>évaluation du risque"]

Figure : Schéma thérapeutique de la TVC. Établi d'après la recommandation de l'ESO de 2017 et la recommandation germano-austro-suisse de 2023 [4, 5].

Niveau de soins et surveillance

Le traitement a lieu sous monitorage en unité neurovasculaire ou en unité de soins intensifs afin de détecter précocement une aggravation. Le transfert vers un centre disposant de neuroradiologie et de neurochirurgie est recommandé au plus tard lorsque des signes d'hypertension intracrânienne apparaissent. Les patients stables ne présentant qu'une céphalée et pas d'hémorragie peuvent être traités comme en phase d'entretien, dans un service d'hospitalisation ordinaire ou en ambulatoire, puisque la phase aiguë n'est pas définie dans le temps [5]. Le niveau de conscience et l'état neurologique sont suivis avec le score de Glasgow et le NIHSS, le résultat fonctionnel avec l'échelle de Rankin modifiée.

Anticoagulation en phase aiguë

Preuves. Deux petites études randomisées ont comparé l'héparine à un placebo ou à un contrôle en ouvert et ont inclus au total 79 patients : 20 avec de l'héparine non fractionnée (Einhäupl 1991) et 59 avec de la nadroparine (de Bruijn 1999) [24, 25, 35]. Après regroupement, le RR de décès ou de dépendance était de 0,46 (IC à 95 % 0,16-1,31) et celui de décès de 0,33 (0,08-1,21). Aucune nouvelle hémorragie intracérébrale symptomatique n'est survenue sous anticoagulation, et une hémorragie gastro-intestinale majeure est survenue [35]. Les preuves sont donc limitées et non significatives, mais compatibles avec un bénéfice, et l'ESO émet une recommandation forte de qualité modérée en faveur de l'anticoagulation parentérale en phase aiguë, y compris en cas d'hémorragie à l'inclusion [4]. La recommandation germano-austro-suisse formule la recommandation ainsi : de l'héparine thérapeutique doit être administrée en phase aiguë, qu'il existe ou non une hémorragie intracrânienne (recommandation forte, consensus à 100 %) [5].

Raisonnement. L'hémorragie intracrânienne au cours de la TVC est causée par la stase veineuse et constitue une indication de l'anticoagulation, non une contre-indication. L'anticoagulation empêche le thrombus de s'étendre et empêche les segments vasculaires rouverts par la fibrinolyse endogène de s'occlure à nouveau [5].

HBPM ou héparine non fractionnée. L'ESO suggère l'HBPM plutôt que l'héparine non fractionnée (recommandation faible, faible qualité) [4]. Les preuves sont fragiles : l'étude randomisée et l'étude observationnelle prospective présentaient un risque élevé de biais, et une méta-analyse de trois études (179 patients sous HBPM, 352 sous héparine non fractionnée) n'a montré aucune différence significative de mortalité ni d'évolution fonctionnelle [5]. Des raisons pratiques fondent la recommandation : administration sous-cutanée une ou deux fois par jour, pas de contrôle biologique nécessaire et risque plus faible de thrombopénie induite par l'héparine de type II [5].

L'héparine non fractionnée doit être choisie avant une opération ou un traitement endovasculaire et en cas de contre-indication à l'HBPM, principalement l'insuffisance rénale sévère. L'hémostase se normalise une à deux heures après l'arrêt de la perfusion [5]. Voir perfusion d'héparine et héparine de bas poids moléculaire.

Posologies

La posologie générale des substances, les limites de fonction rénale et les interactions figurent dans anticoagulants oraux et anticoagulants : aide-mémoire.

Relais par voie orale : AOD ou warfarine

Évolution des recommandations :

• ESO 2017 suggérait l'HBPM en phase aiguë et déconseillait les AOD (recommandation faible, très faible qualité ; les preuves reposaient sur deux études observationnelles totalisant 31 patients). Aucune recommandation sur la durée après la phase aiguë n'a pu être formulée [4].
• Recommandation germano-austro-suisse 2023 préconise les AOD plutôt que la warfarine en phase d'entretien (recommandation modérée), avec la warfarine en cas de SAPL triple positif. Les raisons sont que la méta-analyse des deux études randomisées montrait un RR de 0,17 (0,02-1,71) pour toute MTEV et de 0,35 (0,05-2,36) pour l'hémorragie majeure en faveur des AOD, mais avec des intervalles de confiance très larges, et que les patients préfèrent les AOD. Les preuves pour le dabigatran sont jugées les meilleures [5].
• L'American Heart Association (AHA) 2024 a actualisé sa déclaration scientifique de 2011 sur l'anticoagulation, le traitement endovasculaire et la craniectomie et propose un algorithme pour les patients qui s'aggravent malgré un traitement maximal [1]. La position de la déclaration sur le choix entre AOD et warfarine, la durée et l'intervention n'est pas étayée par une source lue dans l'original.

Interprétation. Aucune étude n'avait la puissance statistique pour démontrer l'équivalence. RE-SPECT CVT était explicitement exploratoire, sans test d'hypothèse formel, car une étude de non-infériorité aurait nécessité environ 2 000 patients en raison de la faible fréquence des récidives (environ 3 % à 6 mois) [7]. RE-SPECT CVT n'a montré aucune récidive et une fréquence d'hémorragie équivalente ou légèrement plus faible avec le dabigatran, mais davantage d'arrêts pour effets indésirables (7 contre 0) [7]. SECRET comptait numériquement davantage d'hémorragies et une récidive de TVC avec le rivaroxaban, avec des effectifs très faibles dans une étude de faisabilité [8]. Les études observationnelles et la méta-analyse de la recommandation germano-austro-suisse plaident pour une équivalence ou un avantage des AOD, avec de larges intervalles de confiance [5, 15, 28]. Les données observationnelles comportent un biais de confusion par l'indication, ce qui peut expliquer une part du chiffre d'hémorragie favorable aux AOD. Une attention particulière est nécessaire dans les situations suivantes :

• Syndrome des antiphospholipides (SAPL) triple positif : les AOD ne sont pas recommandés en cas de thrombose existante ou antérieure avec SAPL, en particulier triple positif, où les AOD peuvent entraîner davantage de nouveaux événements thrombotiques qu'un antagoniste de la vitamine K [5, 27].
• Grossesse et allaitement : les AOD et la warfarine traversent le placenta et ne sont pas utilisés pendant la grossesse. Pendant l'allaitement, l'HBPM, le fondaparinux et la warfarine sont considérés comme sûrs, les AOD ne sont pas recommandés [5].
• Insuffisance rénale : une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min était un critère d'exclusion dans RE-SPECT CVT [7]. L'HBPM comporte une restriction importante en cas d'insuffisance rénale sévère [5].
• Interactions : les inducteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp comme la carbamazépine et la phénytoïne peuvent réduire l'exposition à l'apixaban d'environ 50 %, et l'apixaban ne doit pas être utilisé dans le traitement de la TVP chez les patients recevant de tels médicaments [27]. Ceci est pertinent lorsque des antiépileptiques sont envisagés.
• Cancer : le cancer actif était un critère d'exclusion dans RE-SPECT CVT, de sorte que les preuves en faveur des AOD dans la TVC associée au cancer sont limitées [7].

Durée

Le risque de récidive se situe dans une fourchette : TVC récidivante 2,2 % et autres événements thrombotiques 4,3 % dans l'ISCVT [11] ; 2 à 5 % la première année après l'arrêt de l'anticoagulation dans des séries non sélectionnées [5] ; 5,68 épisodes de thrombose veineuse récidivante pour 100 patients-années dans ACTION-CVT [15]. D'après les études observationnelles citées dans l'introduction de RE-SPECT CVT, le risque de TVC récidivante était de 1,5 pour 100 personnes-années et celui de toute MTEV de 2,0 à 4,1 pour 100 personnes-années, principalement pendant les mois suivant le premier événement [7]. Une récidive peut aussi survenir hors du cerveau, voir thrombose veineuse profonde et thrombose veineuse du membre supérieur.

Traitement endovasculaire

TO-ACT (Thrombolysis or Anticoagulation for Cerebral Venous Thrombosis) a randomisé 67 patients présentant au moins un facteur pronostique défavorable (altération de l'état mental, coma, hémorragie intracérébrale ou thrombose veineuse profonde) entre un traitement endovasculaire plus traitement standard et le traitement standard seul. Le traitement consistait en une thrombectomie mécanique, de l'altéplase ou de l'urokinase locale, ou une association, et devait être administré dans les 24 heures. L'étude a été arrêtée pour futilité après la première analyse intermédiaire [9].

La recommandation germano-austro-suisse conclut que la thrombolyse locale, seule ou avec thrombectomie, donne un taux élevé de recanalisation mais davantage d'hémorragies sans bénéfice démontré sur l'évolution, que les patients à faible risque sont rarement candidats et que la thrombolyse en cas de vastes infarctus hémorragiques peut augmenter le saignement et accélérer l'engagement. Une recanalisation endovasculaire peut être envisagée, à titre de tentative individuelle dans un centre de neuroradiologie interventionnelle, en cas d'aggravation malgré une anticoagulation adéquate (recommandation faible, consensus à 100 %) [5]. En 2017, l'ESO n'a pu émettre aucune recommandation sur la thrombolyse ou la thrombectomie [4]. TO-ACT était petite et ne peut exclure un bénéfice de la thrombectomie dans des cas sélectionnés, ce que les auteurs ont également souligné [9].

Chirurgie décompressive

L'engagement causé par un effet de masse unilatéral est la principale cause de décès dans la TVC. Ferro et al. ont rassemblé 69 patients (38 issus d'un registre, les autres de la littérature) ayant subi une craniectomie décompressive (45), une évacuation d'hématome (7) ou les deux (17). À un suivi médian de 12 mois, 15,9 % étaient décédés, 5,8 % étaient gravement handicapés (mRS 4-5), 56,5 % étaient indépendants (mRS 0-2) et 37,7 % avaient un mRS de 0-1. Trois des neuf patients présentant des pupilles fixes bilatérales se sont complètement rétablis. Les patients comateux étaient moins souvent indépendants (45 contre 84 %), et les lésions bilatérales donnaient une moins bonne évolution (50 contre 11 %) et une mortalité plus élevée (42 contre 11 %) [10]. Une méta-analyse de 51 études (483 patients opérés) a trouvé un OR de 0,03 (IC à 95 % 0,00-0,22) de mauvaise évolution avec la chirurgie par rapport au traitement médical. L'OR de décès était en revanche de 0,25 (0,02-2,60), donc non statistiquement établi ; la mortalité plus faible concernait l'opération dans les 48 heures suivant l'admission (OR 0,26 ; 0,10-0,69). La fréquence globale de la chirurgie décompressive était de 12 % (8-17). Les données sont rétrospectives et proviennent de séries et de rapports de cas, et les auteurs appellent à des études prospectives avec des groupes témoins appropriés [29].

L'ESO émet une recommandation forte (faible qualité) en faveur de la chirurgie décompressive pour prévenir le décès en cas d'engagement imminent [4]. La recommandation germano-austro-suisse va dans le même sens, en motivant par le fait que des décès sont évités sans augmentation de la proportion de patients gravement handicapés [5]. L'héparine non fractionnée est administrée avant l'opération car elle peut être interrompue rapidement [5]. Les patients dont la conscience se dégrade, qui présentent des signes neurologiques focaux croissants, de vastes lésions hémorragiques ou des signes d'engagement, sont évalués immédiatement dans un centre disposant de neurochirurgie, même lorsque l'anticoagulation est adéquate.

Dans la TVC liée à la VITT, l'évolution est moins bonne. Sur 128 patients, 27 % ont été opérés, et la mortalité hospitalière était de 65 % chez les opérés contre 29 % chez les non-opérés. La mortalité était de 94 % en cas de coma préopératoire et de 100 % en cas d'absence bilatérale de réaction pupillaire ; huit des dix survivants étaient fonctionnellement indépendants lors du suivi [30].

Crises d'épilepsie

Les crises sont fréquentes dans la TVC (24 % des patients de RE-SPECT CVT se présentaient avec des crises ; dans l'ISCVT, 10,6 % ont eu des crises pendant le suivi) [7, 11]. L'ESO suggère des antiépileptiques en cas de crise précoce et de lésion supratentorielle afin de prévenir d'autres crises précoces (recommandation faible, faible qualité). L'ESO n'a pu prendre position sur la prophylaxie des crises tardives [4].

Le choix du médicament est guidé par les interactions avec les anticoagulants : les antiépileptiques inducteurs enzymatiques réduisent l'exposition à l'apixaban, et le lévétiracétam est donc un choix de première intention pratique en association avec un AOD, ce qui relève d'une appréciation de pratique sans étude à l'appui dans la TVC. L'état de mal épileptique est pris en charge selon état de mal épileptique de l'adulte. Voir aussi crises d'épilepsie de l'adulte et antiépileptiques.

Hypertension intracrânienne et menace visuelle

• Acétazolamide et corticostéroïdes : l'ESO suggère de ne pas utiliser l'acétazolamide pour réduire le décès ou la dépendance (recommandation faible, faible qualité), et de ne pas utiliser de corticostéroïdes dans la TVC, sauf en cas d'origine inflammatoire comme la maladie de Behçet et le LES (faible, très faible qualité) [4].
• Ponction lombaire thérapeutique : l'ESO n'a pu formuler de recommandation. Dans l'ISCVT, la proportion de décès ou de dépendance était de 13,4 % avec et de 14,4 % sans ponction lombaire (OR 0,9 ; p = 0,739) [4].
• Dérivation : l'ESO suggère de ne pas utiliser de dérivation en routine (15 cas rapportés ; mortalité 22 %) [4].
• Menace visuelle : des examens répétés du champ visuel et de l'acuité visuelle en cas d'œdème papillaire relèvent de la pratique ; il n'existe pas de données pour un traitement spécifique. Voir HTIC idiopathique pour la surveillance visuelle en cas d'œdème papillaire.
• Engagement imminent : chirurgie décompressive, voir ci-dessus. Aucune étude spécifique de l'osmothérapie (par exemple le mannitol) dans la TVC n'a été trouvée.

VITT après vaccination contre le SARS-CoV-2

Une TVC après un vaccin à vecteur viral (principalement ChAdOx1 nCoV-19) peut survenir avec une thrombopénie et des anticorps dirigés contre le facteur 4 plaquettaire (anti-PF4). La recommandation germano-austro-suisse et l'avis d'experts de l'ESO décrivent cette affection comme une VITT, à mécanisme immunogène prothrombotique [5, 12].

Source : [12].

Le choix de l'agent sans héparine est fait avec le spécialiste de la coagulation. L'argatroban a été proposé comme option de première intention dans un document de consensus français, avec un monitorage fondé sur l'anti-IIa et une anticoagulation complète sans prudence excessive dans la thrombose veineuse cérébrale [39], et une expérience avec le danaparoïde a été rapportée [40]. Le nombre de nouveaux cas dépend des vaccins utilisés ; la politique vaccinale actuelle est disponible auprès de l'Agence suédoise de santé publique (Folkhälsomyndigheten).

L'évolution est nettement moins bonne que dans les autres TVC. Sur 116 patients atteints de TVC dans les 28 jours suivant la vaccination, 78 (67 %) présentaient une thrombose avec thrombocytopénie (TTS). Une thromboembolie concomitante était présente chez 36 % contre 6 % et 5 % respectivement dans les groupes de comparaison, et la mortalité hospitalière était de 47 % (36 sur 76) contre 5 % (2 sur 37) en cas de TVC après vaccination sans thrombopénie et 3,9 % (8 sur 207) en cas de TVC avant la pandémie. Parmi les patients atteints de TTS avant la diffusion de l'information, la mortalité était de 61 % contre 42 % plus tard [31]. Dans un registre plus important de 107 cas, 40 % sont décédés pendant l'hospitalisation, mais parmi les survivants avec suivi, 88 % étaient fonctionnellement indépendants après une médiane de 150 jours, aucun nouvel événement thrombotique n'a été rapporté et un patient a eu une hémorragie majeure d'issue fatale [32]. Un traitement endovasculaire a été administré à 13 % des patients atteints de TVC liée à la VITT ; la mortalité était de 50 %, et le traitement endovasculaire n'était pas associé à une mortalité plus élevée en analyse ajustée (OR 0,66 ; 0,16-2,58) [33].

Voir CIVD, thrombopénie, score 4Ts pour la TIH et vaccination contre la COVID-19.

TVC septique

En cas de TVC septique, les efforts portent sur le foyer infectieux et l'antibiothérapie. Pour le reste, le traitement ne diffère pas de celui de la TVC aseptique, y compris l'anticoagulation [5]. La TVC septique est codée G08 dans la CIM-10. Voir mastoïdite aiguë, abcès cérébral et méningite bactérienne. RE-SPECT CVT excluait la TVC avec infection du système nerveux central, et l'ISCVT a trouvé que l'infection du système nerveux central était un prédicteur indépendant de décès ou de dépendance (HR 3,3) [7, 11].

Situations particulières

Grossesse et post-partum

Voir maladie thromboembolique veineuse pendant la grossesse. Le risque de récidive dans les cohortes de grossesse était de 0 à 1,2 % et pour une autre MTEV de 0 à 3,2 %, principalement sous prophylaxie par HBPM. Il n'y a pas de groupe témoin, de sorte que l'effet de la prophylaxie ne peut être évalué [5].

Contraception et traitement hormonal après une TVC

• L'ESO suggère d'éviter les contraceptifs contenant des œstrogènes après une TVC (recommandation faible, très faible qualité) [4].
• Recommandation germano-austro-suisse : les femmes ayant eu une TVC en lien avec des CHC ou une grossesse doivent renoncer à poursuivre ou à reprendre des associations œstroprogestatives une fois l'anticoagulation terminée (recommandation forte). Les progestatifs purs par voie orale et le stérilet au lévonorgestrel n'augmentent pas le risque de thrombose selon la recommandation et peuvent être utilisés, tandis que les préparations retard doivent être évitées en raison d'une expérience insuffisante [5].
• Le tableau n'est pas univoque. Abbattista et al. ont rapporté, dans une étude cas-témoins avec comme témoins des femmes en bonne santé explorées pour une thrombophilie (et non un groupe témoin issu de la population), que le risque augmentait avec la dose d'œstrogène. Le risque pour les préparations à dose d'œstrogène variable était environ multiplié par six, et d'après le résumé il était similaire à celui des pilules progestatives pures, ce qui suggère que les pilules progestatives étaient elles aussi associées à un risque accru par rapport aux non-utilisatrices. La taille d'effet pour les pilules progestatives n'est pas indiquée dans le résumé. Les données ne suffisent pas pour évaluer les méthodes progestatives mais vont en partie à l'encontre de l'appréciation de la recommandation selon laquelle elles sont sûres [5, 18].
• Par analogie avec la MTEV extracérébrale, les CHC poursuivis sous anticoagulation thérapeutique doivent être arrêtés au moins 6 semaines avant l'arrêt planifié de l'anticoagulation. Pendant l'anticoagulation orale, une méthode contraceptive efficace est nécessaire pour prévenir une grossesse non planifiée [5].
• La recommandation cite une revue systématique rapportant un risque de TVC multiplié par 7,6 (IC à 95 % 3,82-15,09) avec l'utilisation de CHC [5].

Les conseils sur la contraception en général figurent dans contraception et conseils sur les contraceptifs.

Prophylaxie thromboembolique dans les situations à risque

Les adultes ayant des antécédents de TVC devraient, lorsqu'ils se trouvent dans une situation à risque élevé de MTEV, recevoir une prophylaxie médicamenteuse par anticoagulants [5]. Voir thromboprophylaxie au cours d'une maladie médicale aiguë.

Enfants

Chez l'enfant, l'HBPM a été utilisée pendant une durée médiane de 3 mois dans la TVC, et le rivaroxaban n'était pas inférieur au traitement standard dans EINSTEIN-Junior, tandis que les autres AOD n'ont pas été testés dans les études pédiatriques sur la TVC [5].

Suivi et pronostic

Évolution

Dans l'ISCVT (624 adultes, 21 pays, suivi médian de 16 mois), 57,1 % n'avaient aucun symptôme (mRS 0), 22 % des symptômes minimes (mRS 1), 7,5 % un handicap léger (mRS 2), 2,9 % modéré (mRS 3), 2,2 % sévère (mRS 4-5) et 8,3 % étaient décédés. Les prédicteurs indépendants de décès ou de dépendance étaient l'âge supérieur à 37 ans (HR 2,0), le sexe masculin (1,6), le coma (2,7), l'altération de l'état mental (2,0), l'hémorragie à la TDM d'admission (1,9), la thrombose du système veineux profond (2,9), l'infection du système nerveux central (3,3) et le cancer (2,9). Un sous-groupe cliniquement identifiable de 13 % présentait un risque accru de mauvaise évolution [11].

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Figure : Résultat fonctionnel dans l'ISCVT, pourcentage des 624 patients [11].

La conclusion de l'ISCVT était que le pronostic est meilleur que ce qui avait été rapporté auparavant [11]. L'AHA indique que le décès ou la dépendance touchent 10 à 15 % des patients malgré un traitement médical intensif [1]. Les statistiques hospitalières italiennes donnaient une mortalité hospitalière de 3 %, plus élevée en cas d'hémorragie, d'âge avancé et de comorbidités importantes (indice de Charlson de 4 ou plus : OR 4,33 ; 1,29-14,52) [14]. La qualité de vie est altérée au moment de la maladie : dans SECRET, les patients rapportaient à l'inclusion une moins bonne qualité de vie, une humeur dépressive, de la fatigue, des céphalées et des troubles cognitifs, et tous les paramètres s'amélioraient nettement au jour 180 [8].

Recanalisation et suivi par imagerie

Dans une revue systématique de 818 patients (19 études), le taux de recanalisation était de 85 % (IC à 95 % 80-89) et de 77 % (70-82) dans les études de haute qualité. L'essentiel de la recanalisation survient pendant les 3 à 6 premiers mois et rarement après 12 mois [5]. Dans RE-SPECT CVT, la perméabilité veineuse s'améliorait chez 60 % des patients sous dabigatran et 67 % sous warfarine après 24 semaines, sans aggravation chez aucun [7]. Une recanalisation complète n'est pas nécessaire pour le soulagement des symptômes [3].

Proposition de plan de suivi

Le plan repose sur les principes des recommandations et sur la pratique ; le calendrier du suivi par imagerie ne constitue pas une norme publiée.

Points controversés et lacunes des connaissances

• AOD ou warfarine. L'ESO 2017 déconseillait les AOD, la recommandation germano-austro-suisse de 2023 les préconise. Les études sont petites ou observationnelles, et un biais d'indication peut expliquer les chiffres d'hémorragie favorables dans les données observationnelles [4, 5, 15].
• HBPM ou héparine non fractionnée. Les preuves sont faibles, et la recommandation de privilégier l'HBPM repose avant tout sur des raisons pratiques [4, 5].
• Traitement endovasculaire. Il existe une étude randomisée, arrêtée pour futilité, et une recommandation faible en faveur d'un traitement de sauvetage en cas d'aggravation [5, 9].
• Durée. Il n'existe pas de critères de récidive spécifiques à la TVC. Les recommandations empruntent à la MTEV extracérébrale [5].
• Bilan de thrombophilie et dépistage du cancer. Aucune étude n'a montré que le dépistage améliore l'évolution, mais les données de registre montrent une fréquence accrue de cancer après une TVC. En pratique clinique, un bilan ciblé est appliqué [4, 5, 22].
• Contraceptifs progestatifs. La recommandation juge sûres les méthodes progestatives pures, tandis qu'une étude cas-témoins avec des témoins issus d'une consultation de thrombophilie suggère un risque accru également pour les pilules progestatives. Les données ne suffisent pas pour trancher [5, 18].
• AHA 2024. Les positions détaillées de la déclaration sur les AOD, la durée, la thrombectomie et la craniectomie ne sont pas étayées dans l'original. Aucune mise à jour de la recommandation de l'ESO après 2017 n'a été trouvée.

Disponibilité en Suède

• Il n'a pas été possible de vérifier qu'un anticoagulant ait la thrombose des sinus ou des veines cérébraux comme indication autorisée en Suède. L'apixaban (Eliquis) a notamment pour indication le traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, mais la TVC ne figure pas parmi les indications listées [27]. Pour l'apixaban, le traitement de la TVC est donc hors résumé des caractéristiques du produit, et l'utilisation des AOD dans la TVC repose sur les études présentées ci-dessus.
• Aucun programme de soins national suédois ni recommandation nationale pour la TVC n'a été trouvé. La disponibilité, les règles de prescription et le remboursement changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de l'Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket) et de TLV.
• Les doses d'énoxaparine du tableau ci-dessus suivent le résumé des caractéristiques du produit de Clexane dans sa version européenne [26]. Le résumé des caractéristiques du produit suédois de Klexane régit la posologie, l'ajustement rénal et les consignes pendant la grossesse et doit être vérifié dans Fass. Les doses de daltéparine et de tinzaparine proviennent d'études et de revues [41, 42].

Sources

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3. Sadik JC, Jianu DC, Sadik R et al. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis. Life (Basel) 2022. PMID: 36013394
4. Ferro JM, Bousser MG, Canhão P et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol 2017. PMID: 28833980
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6. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ et al. D-dimer for the exclusion of cerebral venous thrombosis: a meta-analysis of low risk patients with isolated headache. BMC Neurol 2015. PMID: 26215857
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