D'abord : le patient est-il instable sur le plan hémodynamique ? Une embolie pulmonaire instable est une situation de reperfusion ; une embolie pulmonaire stable est un parcours diagnostique.
Patient instable
Hypotension (pression systolique < 90 mmHg pendant plus de 15 minutes ou besoin de vasopresseur), choc obstructif ou arrêt cardiaque avec suspicion d'embolie pulmonaire.
- Échocardiographie au lit du malade en urgence, à la recherche de signes de surcharge ventriculaire droite.
- Si l'angioscanner peut être réalisé immédiatement : faites-le. Sinon, les données échocardiographiques associées à la clinique suffisent à la décision thérapeutique.
- La thrombolyse systémique est le traitement de première intention de l'embolie à haut risque, en l'absence de contre-indication absolue. Produit et dose selon le protocole local.
- Alternatives en cas de contre-indication : traitement par voie endovasculaire ou embolectomie chirurgicale là où ils sont disponibles.
- Vasopresseur (noradrénaline) et remplissage prudent. De gros volumes de remplissage aggravent un ventricule droit déjà en surcharge.
Probabilité clinique chez le patient stable
Critères de Wells pour l'embolie pulmonaire :
| Critère | Points |
|---|---|
| Signes cliniques de thrombose veineuse profonde | 3 |
| L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable | 3 |
| Fréquence cardiaque > 100/min | 1,5 |
| Immobilisation ≥ 3 jours ou chirurgie dans les 4 dernières semaines | 1,5 |
| Antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire | 1,5 |
| Hémoptysie | 1 |
| Cancer évolutif | 1 |
Interprétation à deux niveaux : un score ≤ 4 signifie embolie pulmonaire improbable, un score > 4 signifie embolie pulmonaire probable.
| Probabilité | Étape suivante |
|---|---|
| Improbable | D-dimères. Des D-dimères négatifs éliminent l'embolie pulmonaire |
| Probable | Angioscanner d'emblée. Les D-dimères ne doivent pas servir à écarter le diagnostic |
L'algorithme YEARS est une alternative au score de Wells. Trois critères sont évalués en même temps que les D-dimères : signes cliniques de thrombose veineuse profonde, hémoptysie et embolie pulmonaire comme diagnostic le plus probable.
| Critères YEARS | D-dimères excluant l'embolie pulmonaire |
|---|---|
| Aucun | < 1000 microgrammes/L (FEU) |
| Un ou plusieurs | < 500 microgrammes/L (FEU) |
Les autres patients ont un angioscanner. Dans l'étude de validation portant sur 3465 patients, 48 % n'ont pas eu besoin de scanner, et 0,61 % des patients chez qui l'embolie pulmonaire avait été exclue ont présenté une maladie thromboembolique veineuse dans les 3 mois.
D-dimères ajustés à l'âge chez les patients de plus de 50 ans : le seuil devient âge × 10 microgrammes/L (FEU). Vérifiez l'unité et le système de référence utilisés par votre laboratoire avant d'appliquer cette règle.
Les D-dimères sont augmentés au cours de la grossesse, d'un cancer, d'une infection, d'une chirurgie, d'un traumatisme et avec l'âge. Une valeur positive n'est pas un diagnostic.
Gradation du risque en cas d'embolie pulmonaire confirmée
| Risque | Hémodynamique | PESI ou sPESI | Surcharge ventriculaire droite (échocardiographie ou scanner) | Troponine | Conduite |
|---|---|---|---|---|---|
| Élevé | Instable | Non nécessaire | Oui | Souvent élevée | Reperfusion, réanimation |
| Intermédiaire-élevé | Stable | PESI III–V ou sPESI ≥ 1 | Oui | Élevée | Hospitalisation avec surveillance. Thrombolyse de sauvetage tenue prête |
| Intermédiaire-faible | Stable | PESI III–V ou sPESI ≥ 1 | Au plus un des deux critères positif | Hospitalisation | |
| Faible | Stable | PESI I–II ou sPESI 0 | Non | Normale | Anticoagulation. Une prise en charge ambulatoire peut être envisagée |
Le sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) attribue 1 point à chacun des éléments suivants : âge > 80 ans, cancer, cardiopathie ou pneumopathie chronique, pouls ≥ 110/min, pression systolique < 100 mmHg et saturation < 90 %. Un sPESI à 0 plaide pour un risque faible.
Selon les recommandations ESC 2019, le risque intermédiaire suppose une classe PESI III–V ou un sPESI ≥ 1. Un patient en classe PESI I–II ou avec un sPESI à 0 qui présente néanmoins une surcharge ventriculaire droite ou une troponine élevée est classé à risque intermédiaire-faible.
Anticoagulation
- Les AOD sont le premier choix dans l'embolie pulmonaire sans cancer et sans syndrome des antiphospholipides. Les posologies de la maladie thromboembolique veineuse comportent une phase initiale à forte dose et diffèrent de celles de la fibrillation atriale. Suivez le résumé des caractéristiques du produit et le protocole local.
- L'héparine de bas poids moléculaire est le premier choix pendant la grossesse et une alternative dans la thrombose associée au cancer.
- La warfarine dans le syndrome des antiphospholipides et en cas d'insuffisance rénale sévère.
- En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine ≤ 30 mL/min), les recommandations ESC 2019 préconisent l'héparine non fractionnée en traitement initial. Les AOD ne sont pas recommandés.
- Durée de traitement : au moins 3 mois. Traitement prolongé en cas d'embolie non provoquée, de facteur de risque persistant ou de récidive.
Situations particulières
| Situation | Commentaire |
|---|---|
| Grossesse | Échographie des membres inférieurs d'abord. Angioscanner ou scintigraphie pulmonaire selon la procédure locale. Héparine de bas poids moléculaire, et non un AOD |
| Cancer évolutif | AOD ou héparine de bas poids moléculaire. Tenez compte du risque hémorragique en cas de tumeur digestive ou urogénitale |
| Insuffisance rénale sévère | Héparine non fractionnée en traitement initial si la clairance de la créatinine est ≤ 30 mL/min. Ensuite warfarine, ou héparine de bas poids moléculaire avec adaptation de dose |
| Embolie pulmonaire sous-segmentaire sans thrombose veineuse profonde | Évaluation individuelle ; dans des cas sélectionnés, une simple surveillance sans anticoagulation est possible |
Signaux d'alarme et pièges
- Une saturation normale et un ECG normal n'excluent pas une embolie pulmonaire.
- La syncope peut être le seul symptôme.
- Demander un scanner chez un patient instable qui ne supportera pas le transport. Échocardiographie au lit du malade d'abord.
- Administrer de gros volumes de remplissage en cas d'insuffisance ventriculaire droite.
- Différer l'anticoagulation dans l'attente du scanner alors que la probabilité clinique est forte. Débutez le traitement si le risque hémorragique le permet.
- Ne pas rechercher la cause. Bilan à la recherche d'un cancer selon l'interrogatoire et l'examen, et bilan de thrombophilie uniquement sur indication.
Sources
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal 2020. PMID: 31504429
- van der Hulle T et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017. PMID: 28549662
- Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), société suédoise de thrombose et d'hémostase, conseils cliniques.
- Internetmedicin (base de données médicale suédoise), Lungemboli.