Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : diagnostic et traitement

Résumé

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un syndrome acquis, menaçant le pronostic vital, associant une activation systémique de la coagulation, une fibrinolyse dérégulée et une lésion endothéliale, qui entraînent une microthrombose et, à un stade avancé, une hémorragie et une défaillance d'organe [1]. Elle survient toujours de façon secondaire à une maladie déclenchante : sepsis, traumatisme, néoplasie (en particulier la leucémie aiguë promyélocytaire, LAP), catastrophes obstétricales, maladie vasculaire ou hépatopathie [1, 2]. En 2025, l'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) a divisé l'évolution en pré-CIVD, CIVD précoce et CIVD patente (overt) [1, 3].

Le diagnostic repose sur une combinaison d'examens [2]. Le score de l'ISTH pour la CIVD patente (plaquettes, D-dimères, TQ, fibrinogène) pose le diagnostic à partir de 5 points [4]. Dans le sepsis, le score de coagulopathie induite par le sepsis (SIC ; plaquettes, INR et SOFA, seuil de 4 points) permet de repérer un stade plus précoce [5]. Le score est répété, car l'évolution change rapidement [6].

L'essentiel de la prise en charge :

• Traiter la cause sous-jacente, pierre angulaire de toutes les recommandations, malgré un niveau de preuve modéré [6, 7].
• Substituer en fonction du saignement et des gestes invasifs, et non des seules valeurs biologiques. En cas de saignement ou de risque hémorragique élevé, on envisage les plaquettes pour une numération plaquettaire (NP) inférieure à 50 x 10⁹/L, le plasma en cas d'allongement du TQ et du TCA, ainsi que le concentré de fibrinogène ou le cryoprécipité pour un fibrinogène inférieur à 1 g/L persistant après le plasma [6, 7].
• Héparine à dose prophylactique chez tous les patients en état critique sans saignement. Dose thérapeutique uniquement en cas de thrombose dominante et de faible risque hémorragique, jamais dans le phénotype hémorragique [6, 7].
• L'antithrombine et la thrombomoduline recombinante n'ont pas démontré de bénéfice en termes de survie dans les essais randomisés (antithrombine RR 0,95 ; thrombomoduline : mortalité de 26,8 % contre 29,4 %), mais les recommandations japonaises de 2024 préconisent les deux dans la CIVD du sepsis [8, 9, 10].
• L'acide tranexamique n'est pas administré de façon systématique. Les exceptions sont l'hyperfibrinolyse primaire avec hémorragie sévère, le traumatisme et l'hémorragie du post-partum, avec réduction de la dose en cas d'insuffisance rénale [6, 11, 12, 33].
• Une LAP suspectée est une urgence hématologique : l'ATRA (acide tout-trans-rétinoïque) est débuté dès la suspicion, l'hématologue est contacté immédiatement, et le fibrinogène, les plaquettes et l'INR sont maintenus respectivement au-dessus de 1,0-1,5 g/L, au-dessus de 30-50 x 10⁹/L et en dessous de 1,5 [13].

Contexte et épidémiologie

Définition

En 2001, le comité scientifique de l'ISTH a défini la CIVD comme un syndrome acquis caractérisé par une activation intravasculaire de la coagulation ayant perdu sa localisation, provoqué par diverses affections, pouvant léser la microvascularisation et entraîner une dysfonction d'organe [14, 15]. La définition a été réécrite en 2025 : la CIVD est un état intravasculaire acquis, menaçant le pronostic vital, associant une activation systémique de la coagulation, une fibrinolyse dérégulée et une lésion endothéliale responsables d'une microthrombose. Elle évolue d'une phase précoce, éventuellement asymptomatique, vers une phase avancée avec hémorragie et/ou dysfonction d'organe [1]. Ce nouveau cadre souligne que la mortalité peut être réduite si la CIVD est détectée et traitée précocement, et propose des critères diagnostiques adaptés à la maladie sous-jacente [1].

Les phases selon la mise à jour de 2025 [3] :

Auparavant, l'ISTH distinguait la CIVD patente de la CIVD non patente. Cette dernière catégorie reposait sur des marqueurs moléculaires (antithrombine, protéine C, complexes thrombine-antithrombine) non utilisés en routine clinique ; en pratique, seuls les critères de la CIVD patente étaient donc appliqués, et la CIVD était de ce fait perçue comme un stade tardif et décompensé [4, 5].

Causes

La cause déclenchante détermine le phénotype et donc le traitement, ce qui explique pourquoi les recommandations modernes subdivisent la CIVD selon la maladie sous-jacente au lieu de la traiter comme une entité unique [2, 10].

Fréquence et mortalité

La fréquence dépend entièrement de la population étudiée et des critères utilisés. Dans le sepsis, une CIVD patente a été rapportée chez 18,1 % et 29,3 % des patients dans deux cohortes selon les anciennes définitions du sepsis, alors que les critères JAAM en identifiaient 46,8 % et 61,4 % [4]. Dans une cohorte Sepsis-3 de 296 patients, la fréquence était de 22,6 % selon les critères ISTH, 43,2 % selon les critères JAAM modifiés et 56,1 % selon le SIC, avec une mortalité à 28 jours de 55,2 %, 47,7 % et 44,0 % respectivement [4].

Le tableau présente une cohorte Sepsis-3 de 296 patients [4]. Les critères repèrent des stades différents et ne mesurent pas la même chose : le SIC identifie davantage de patients à un stade plus précoce, et la mortalité est la plus élevée dans le groupe défini par les critères les plus stricts.

La mortalité de la CIVD associée au sepsis dépassait 30 % quels que soient les critères utilisés [4]. Le score SIC identifiait environ 25 % des patients septiques, et environ 25 % d'entre eux décédaient [5]. Dans une cohorte de 9 432 patients septiques, la mortalité à 28 jours était de 34 % avec SIC contre 25 % sans SIC (odds ratio ajusté 1,52 ; IC à 95 % 1,39-1,67) [4].

Pendant la grossesse, la fréquence de la CIVD varie de 0,03 % en Amérique du Nord à 0,35 % dans les pays à faible revenu, et dans une étude de registre américaine, la proportion est passée de 0,092 à 0,125 % entre 1998 et 2009 [14]. Dans la LAP, l'hémorragie est la première cause de décès précoce (voir LAP ci-dessous) [18].

La pratique s'écarte fortement des recommandations. Une enquête de l'ISTH en 2024-2025 auprès de 153 cliniciens dans 27 pays a montré que seuls 28 % utilisaient un système de score formel de la CIVD (ISTH 21 %, SIC 14 %), alors que 76 % connaissaient la définition de l'ISTH. Le traitement de première intention était le plasma (65 %), les plaquettes (38 %) et le cryoprécipité (32 %) [19].

Physiopathologie

Mécanisme commun

Une agression déclenchante amorce une génération incontrôlée de thrombine. Dans le sepsis, les monocytes et l'endothélium expriment le facteur tissulaire lorsque les récepteurs de reconnaissance de motifs sont activés par des molécules issues des pathogènes et des lésions ; les neutrophiles libèrent des réseaux extracellulaires (NET) qui activent la voie intrinsèque de la coagulation ; les plaquettes et l'endothélium apportent le facteur de von Willebrand, des molécules d'adhésion et des microvésicules procoagulantes [4, 5]. Parallèlement, les systèmes anticoagulants naturels sont dégradés : la thrombomoduline est clivée de l'endothélium, le glycocalyx est lésé, et l'antithrombine et la protéine C sont consommées et fuient à travers la perméabilité vasculaire accrue [4]. La fibrinolyse est inhibée par l'augmentation de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1 (PAI-1 ; « arrêt fibrinolytique »), ce qui provoque un dépôt microvasculaire de fibrine et une défaillance d'organe [4, 5].

L'équilibre entre coagulation et fibrinolyse détermine le phénotype

Wada et al. décrivent la CIVD comme la somme de deux vecteurs, l'hypercoagulation et l'hyperfibrinolyse, et distinguent quatre types [2] :

Les types peuvent alterner au cours du temps chez un même patient [2]. Dans le cadre ISTH de 2025, le phénotype est divisé en CIVD thrombotique et CIVD hémorragique, la première étant caractérisée par une thrombose microvasculaire et une dysfonction d'organe, la seconde par un saignement dû à la consommation des facteurs de coagulation [3]. Dans la CIVD obstétricale, le phénotype dépend de la vitesse de formation de la thrombine : une explosion de thrombine très rapide donne la forme hyperfibrinolytique observée dans l'hématome rétroplacentaire et l'hémorragie du post-partum, alors qu'une formation de thrombine plus lente et plus prolongée donne la forme procoagulante observée dans la prééclampsie [14].

Tableau clinique

Le tableau varie de simples anomalies biologiques à la défaillance multiviscérale, et la plupart des patients nécessitent des soins intensifs [20]. Le phénotype dominant dépend du facteur déclenchant [2, 4] : dans le sepsis, la défaillance d'organe rénale, pulmonaire et hépatique est au premier plan ; dans le traumatisme et les catastrophes obstétricales, l'hémorragie domine ; dans les maladies vasculaires, on observe une hémorragie hyperfibrinolytique. Dans les cas sévères s'ajoutent un trouble circulatoire périphérique avec nécrose [20]. Dans l'enquête de l'ISTH, l'hémorragie (89 %), les pétéchies (77 %) et le choc (63 %) ont été cités comme les signes cliniques les plus évocateurs [19].

En cas de thrombose dominante, la CIVD peut se manifester par une thromboembolie veineuse ou artérielle ou par un purpura fulminans avec ischémie acrale et infarctus cutanés [6].

Le diagnostic est souvent posé tardivement, parfois seulement devant une hémorragie incontrôlable ou une défaillance multiviscérale, ce qui explique le développement de critères précoces [1, 14]. Chez la femme enceinte, l'évaluation est plus difficile, car la grossesse normale entraîne des taux élevés de fibrinogène (deux à trois fois), des facteurs élevés et une génération de thrombine accrue : un fibrinogène « normal » peut donc masquer une consommation en cours, et le volume du saignement est souvent sous-estimé [14].

Examens et diagnostic

Examens et interprétation

Les quatre recommandations (BSH, japonaise, italienne et la ligne directrice harmonisée de l'ISTH) préconisent un système de score. Aucun marqueur isolé ne peut établir le diagnostic, et la combinaison d'examens répétés dans le temps donne une certitude suffisante dans la plupart des cas [2, 7].

Un premier bilan comprend le bilan de coagulation avec plaquettes, TQ-INR, TCA, fibrinogène et D-dimères. La recommandation britannique (BSH, British Society for Haematology) souligne que les examens doivent être répétés pour suivre l'évolution rapidement changeante [6]. Dans la CIVD obstétricale, la consommation peut être plus rapide que le remplacement, et la correction des déficits en composants doit donc se faire en parallèle de la baisse, voire avant celle-ci [14].

Les méthodes viscoélastiques (TEG et ROTEM) permettent une évaluation rapide de la solidité du caillot et de la fibrinolyse. Elles ont un rôle établi dans le traitement guidé par les objectifs en traumatologie, sont utilisées en obstétrique et sont proposées dans la LAP, alors que les données pour guider le traitement dans les autres formes de CIVD sont moins développées [11, 14, 21].

Score de l'ISTH pour la CIVD patente

La CIVD étant toujours secondaire à une maladie sous-jacente [14], le score est utilisé chez les patients ayant une maladie déclenchante identifiée ou suspectée. La version originale de 2001, sur laquelle repose le calculateur des critères ISTH de la CIVD, se présente ainsi [4, 15] :

La version originale indique une augmentation « modérée » et « importante » du marqueur de la fibrine sans seuils fixes, ce qui laisse l'interprétation au laboratoire concerné [4]. Les critères sont volontairement stricts pour éviter le surdiagnostic [22] ; ils sont donc spécifiques, mais méconnaissent la CIVD précoce.

Mise à jour de 2025. Le comité de l'ISTH a publié en 2025 une proposition fondée sur un consensus, comportant trois changements [1, 3] :

• Trois phases (pré-CIVD, CIVD précoce, CIVD patente) et les phénotypes CIVD thrombotique et CIVD hémorragique.
• La maladie sous-jacente guide les critères de la CIVD précoce. Le score SIC est reconnu pour le sepsis.
• Les D-dimères dans le score sont désormais exprimés en multiples de la limite supérieure de la normale : plus de 3 fois donne 2 points et plus de 7 fois donne 3 points. Les plaquettes, le TQ-INR et le fibrinogène restent les paramètres clés.

Les seuils exacts de points pour les plaquettes, le TQ-INR et le fibrinogène dans la version 2025 sont présentés dans la publication originale [1]. Le tableau ci-dessus correspond à la version de 2001, sur laquelle repose le calculateur de l'ISTH. Le score repose sur un consensus d'experts et n'est encore que partiellement validé : dans une étude de registre japonaise portant sur 8 181 patients septiques, 7 548 patients avec néoplasies hématopoïétiques et 11 614 patients avec tumeurs solides, la mortalité augmentait nettement pour un fibrinogène inférieur à 2 g/L, des plaquettes inférieures à 100 x 10⁹/L, un TQ supérieur à 14 secondes et des D-dimères supérieurs à 3 mg/L, et le score total était associé à la mortalité dans les trois groupes [23].

Coagulopathie induite par le sepsis (SIC) et JAAM

Les critères SIC ont été élaborés en 2017 sur 1 498 patients japonais atteints de sepsis et de coagulopathie traités par thrombomoduline recombinante ; les plaquettes, le rapport du TQ et le SOFA étaient des prédicteurs indépendants de décès [24]. Le comité de l'ISTH a approuvé le SIC pour le diagnostic de la CIVD précoce dans le sepsis en 2019 [5]. Les critères de la Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) ont été développés pour les patients en état critique et validés prospectivement en 2006 [25]. Les critères du ministère japonais de la Santé (JMHLW) sont bien corrélés à la sévérité et à l'évolution, et la Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH) dispose de critères de 2017 que la recommandation japonaise préconise dans les hémopathies malignes [2, 26].

Le tableau repose sur [4, 5, 25].

La composante SOFA correspond à la somme des quatre sous-scores respiratoire, circulatoire, hépatique et rénal ; voir le calculateur SOFA [4]. Le score peut être calculé avec le calculateur SIC. L'avantage du SIC est qu'il repose sur des examens de routine et un score SOFA déjà calculé, et qu'il peut être répété pendant l'hospitalisation. Les critères JAAM comportent le SIRS et sont donc devenus obsolètes avec l'introduction de la définition Sepsis-3 [4]. Le critère du fibrinogène de la JAAM a été supprimé lors d'une révision, car sa valeur pronostique était faible [25].

Comparaison des propriétés [4, 5, 22] :

• Presque tous les patients avec une CIVD patente avaient un SIC à l'inclusion : 149 sur 151 (98,7 %). Sur 49 patients ayant développé une CIVD patente aux jours 2-4, 46 (93,9 %) avaient auparavant rempli les critères SIC. La sensibilité pour le décès à l'inclusion était de 86,8 % pour le SIC contre 64,5 % pour la CIVD patente [5].
• Seulement environ la moitié des patients SIC-positifs évoluent vers une CIVD patente ; le SIC a donc une faible valeur prédictive positive [22].
• Les critères JAAM identifiaient environ deux fois plus de patients que les critères ISTH à un stade plus précoce, mais avaient une faible sensibilité pour une évolution défavorable [22].
• Un statut SIC-négatif a une valeur prédictive négative élevée pour la mortalité à 28 jours : 86,9 % dans une cohorte [4].
• Le SIC est conçu pour le sepsis et n'est pas transposable à d'autres causes, pour lesquelles des critères spécifiques de la maladie sous-jacente sont nécessaires [1, 4].

Diagnostics différentiels

Articles connexes : exploration d'une tendance hémorragique et thrombopénie, lymphohistiocytose hémophagocytaire, syndrome des antiphospholipides, infection à EHEC avec risque de SHU et hémostase normale.

Traitement

Ordre de la prise en charge

flowchart TD
A["CIVD suspectée<br>maladie déclenchante<br>et examens anormaux"] --> B["Prélèvements et score<br>NP, TQ-INR, fibrinogène,<br>D-dimères, répéter"]
B --> C["Traiter la cause sous-jacente<br>antibiotiques, contrôle de la source,<br>chirurgie, cytostatiques"]
C --> D["Phénotype dominant ?"]
D -->|Saignement ou geste invasif| E["Substituer selon la clinique<br>et les seuils"]
D -->|Thrombose| F["Envisager l'héparine<br>thérapeutique, vérifier la<br>fonction rénale et la NP"]
D -->|Pas de symptômes| G["Prophylaxie de la MTEV<br>surveiller les examens"]
D -->|Sepsis, sévérité élevée| M["Antithrombine ou<br>thrombomoduline seulement selon<br>la pratique locale, preuves faibles"]
E --> H["NP inférieure à 50, TQ supérieur<br>à 1,5 fois la normale, fibrinogène<br>inférieur à 1 g par L"]
E --> I["Hyperfibrinolyse primaire<br>et hémorragie sévère ?"]
I -->|Oui| J["Vérifier la fonction rénale,<br>acide tranexamique 1 g toutes<br>les 8 h, réduire la dose<br>en cas d'insuffisance rénale"]
I -->|Non| K["Pas d'antifibrinolytique"]
F --> L["Faible risque hémorragique<br>héparine non fractionnée<br>en perfusion"]

Figure : Prise en charge de la CIVD selon la recommandation harmonisée de l'ISTH et la BSH 2009. Les cases résument la logique des recommandations ; les doses et les seuils figurent dans les tableaux ci-dessous [6, 7].

Traiter la cause sous-jacente

Toutes les recommandations s'accordent : la maladie déclenchante est ce qui est traité en premier, même si le soutien en faveur de ce principe est de qualité modérée [2, 7]. Cela signifie antibiotiques et contrôle de la source en cas d'infection, chirurgie ou drainage en cas d'abcès, cytostatiques en cas de néoplasie, accouchement et évacuation utérine pour les causes obstétricales et contrôle chirurgical de l'hémorragie en cas de traumatisme. La CIVD régresse souvent spontanément lorsque la maladie sous-jacente est maîtrisée [2]. Voir sepsis et choc septique et la première heure du sepsis pour la prise en charge du sepsis.

Dans la CIVD obstétricale s'ajoutent souvent un accouchement rapide ou l'interruption de la grossesse, le mode d'accouchement étant décidé par une équipe multidisciplinaire qui prend en compte la sécurité de la mère, la rapidité attendue de l'accouchement, la disponibilité des produits sanguins et la capacité à supporter une chirurgie [14].

Stratégie transfusionnelle

La BSH comme l'ISTH soulignent que les plaquettes et le plasma dans la CIVD doivent en règle générale être réservés aux patients présentant un saignement ou un risque hémorragique élevé, et ne pas être administrés sur les seules valeurs biologiques (ISTH : faible qualité) [6, 7]. Il n'existe aucune preuve que le plasma renforce l'activation de la coagulation en cours [6].

Les différences sont nettes. Le chapitre de la Région de Stockholm indique un seuil de plaquettes de 20 en cas de saignement, alors que la BSH et l'ISTH parlent de 50 en cas de saignement ou de risque hémorragique élevé [2, 6, 20]. L'ISTH qualifie de faible le niveau de preuve de la transfusion de plaquettes et de plasma [7], et Wada et al. soulignent que les recommandations des lignes directrices ne reposent pas sur des données de haute qualité [2]. Les seuils sont donc des aides empiriques à l'évaluation, où la gravité du saignement, la nature du geste et la tendance des examens pèsent davantage. L'effet de la transfusion est suivi à la fois cliniquement et par des examens répétés des plaquettes et de la coagulation [2].

Le plasma peut poser problème chez les patients en surcharge volémique. La BSH mentionne alors le CCP (concentré de complexes prothrombiniques), mais il ne corrige le défaut que partiellement, car il contient des facteurs sélectionnés alors que la CIVD entraîne un déficit en tous les facteurs [6]. Les mises en garde des fabricants vont dans le sens opposé : le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de Beriplex n'autorise le complexe prothrombique dans la CIVD qu'une fois l'état de consommation résolu, et le RCP d'Octaplex met en garde contre la thrombose et la CIVD, en particulier en cas de doses répétées. Les deux préparations contiennent de l'héparine et sont contre-indiquées en cas d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine [35, 36]. L'utilisation dans la CIVD active est donc une pesée au cas par cas, décidée avec l'astreinte de coagulation. Le facteur VIIa recombinant a un effet et une sécurité inconnus en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital dans la CIVD et doit être utilisé avec prudence ou dans le cadre d'une étude [2]. En traumatologie, il n'est pas recommandé en première intention (grade 1B) [11]. Chez les patients traumatisés, le calcium ionisé doit être maintenu dans la zone normale, en particulier lors d'une transfusion massive (grade 1C ; la recommandation indique le chlorure de calcium), voir gluconate de calcium [11].

Pour le dosage du cryoprécipité et du fibrinogène, voir le calculateur de cryoprécipité et de fibrinogène. La médecine transfusionnelle générale est décrite dans transfusion sanguine : indications, composants sanguins et complications, hémorragie massive et transfusion et transfusion sanguine et hémorragie massive. Le choc et son évaluation figurent dans hémorragie et choc hémorragique.

Tableau de posologie

Héparine

Aucun essai randomisé ne montre que l'héparine dans la CIVD améliore des critères cliniquement pertinents [2]. Les recommandations reposent donc sur un raisonnement mécanistique et sur des études dans le sepsis. Les données cliniques :

• Prophylaxie. L'ISTH et la BSH recommandent l'HNF ou l'HBPM à dose prophylactique chez les patients en état critique avec CIVD sans saignement, pour prévenir la MTEV (qualité modérée à élevée) [6, 7]. La Surviving Sepsis Campaign 2021 recommande une prophylaxie pharmacologique de la MTEV en l'absence de contre-indication, avec préférence pour l'HBPM plutôt que l'HNF [28]. La daltéparine est administrée à 5 000 UI par voie sous-cutanée une fois par jour en prophylaxie médicale, et comme la substance est éliminée par les reins, elle s'accumule en cas d'insuffisance rénale sévère, fréquente dans la CIVD avec insuffisance rénale aiguë. L'héparine non fractionnée ou un ajustement de dose selon l'anti-facteur Xa sont alors des alternatives [34]. Voir prophylaxie thromboembolique dans la maladie médicale aiguë.
• Dose thérapeutique. À envisager en cas de thrombose dominante : MTEV, thromboembolie artérielle, purpura fulminans avec ischémie acrale ou infarctus cutanés. Si le risque hémorragique est en même temps élevé, une perfusion continue d'HNF peut être choisie en raison de sa demi-vie courte et de sa réversibilité [6]. L'héparine thérapeutique n'est pas recommandée en cas de risque hémorragique élevé (qualité modérée) [7]. La perfusion est une dose volontairement faible, ajustée au poids, et non l'équivalent d'une perfusion standard en cas de thrombose [6]. La NP, la fonction rénale et le statut hémorragique sont évalués avant chaque décision d'une dose thérapeutique. Aucun seuil plaquettaire commun pour l'anticoagulation thérapeutique dans la CIVD n'est établi dans les données disponibles, un seuil local doit donc exister ; dans le contexte de la LAP, l'ELN indique une réduction de dose de l'héparine de bas poids moléculaire pour une NP inférieure à 70 x 10⁹/L et l'arrêt en dessous de 30 x 10⁹/L [13], et le RCP de la daltéparine préconise une prudence particulière pour une NP inférieure à 100 x 10⁹/L [34]. Si les plaquettes chutent sous traitement par héparine, la thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est écartée au moyen du score 4Ts, car la daltéparine est contre-indiquée en cas d'antécédent de TIH [34]. Un petit essai randomisé a suggéré que l'HBPM est meilleure que l'HNF dans la CIVD [2].
• Données de survie dans le sepsis. Une méta-analyse de neuf essais randomisés (2 637 patients) a trouvé un RR de 0,88 (IC à 95 % 0,77-1,00) pour le décès avec l'héparine par rapport au placebo ou aux soins habituels, et aucune augmentation significative des hémorragies majeures (RR 0,79 ; IC à 95 % 0,53-1,17), mais les données de sécurité étaient peu rapportées [29]. La plus grande étude isolée (HETRASE, 317 patients) n'a trouvé aucune différence de mortalité à 28 jours (13,9 contre 15,7 %) [22]. Dans une méta-analyse citée dans la revue d'Umemura et al., l'effet des anticoagulants sur la mortalité n'était significatif que dans la population avec CIVD induite par le sepsis (RR 0,72 ; IC à 95 % 0,62-0,85), pas chez les patients septiques dans leur ensemble ni en cas de SIC seul [22]. Les données pour le sous-groupe CIVD relèvent donc d'une analyse en sous-groupe et non d'une confirmation prospective.
• Sous-groupes. Les données observationnelles suggèrent que le bénéfice des anticoagulants n'existe que chez les patients avec CIVD et sévérité élevée de la maladie [4, 22]. Des données rétrospectives portant sur 6 646 patients septiques ont trouvé une association entre l'héparine et une mortalité plus faible uniquement en cas de SIC (HR 0,74 ; IC à 95 % 0,65-0,85) [4].
• Recommandations du Japon. La JSTH 2024 ne formule pas de recommandation claire pour l'héparine dans la CIVD du sepsis en raison de preuves insuffisantes [10], et déconseille faiblement l'héparine dans la CIVD de la LAP (grade 2C) [26].
• Obstétrique. L'héparine n'est pas recommandée dans le phénotype hémorragique habituel, car elle peut augmenter le saignement, en particulier si les facteurs consommés n'ont pas été remplacés [14].

En pratique : l'héparine est une question de phénotype et de risque hémorragique. Voir aussi la monographie de l'héparine.

Antithrombine

L'antithrombine inhibe la thrombine et le facteur Xa et a en outre des effets anti-inflammatoires. L'activité diminue précocement dans le sepsis et est corrélée à la mortalité, ce qui a fourni une justification théorique à la substitution [4, 22].

Les auteurs de la Cochrane ont conclu que les données n'étayent l'utilisation de l'antithrombine dans aucune catégorie de patients en état critique, y compris le sepsis et la CIVD, et que l'antithrombine augmente le risque hémorragique. Une grande étude sans héparine concomitante chez des patients atteints de sepsis sévère et de CIVD a été appelée de leurs vœux [8]. La BSH 2009 ne recommande pas l'antithrombine dans la CIVD [6] ; la recommandation harmonisée de l'ISTH indique que l'antithrombine ou la thrombomoduline peuvent être envisagées chez des patients sélectionnés mais que les données randomisées manquent [7]. La recommandation japonaise de 2024 diffère nettement de celles-ci [10]. Une partie de la différence reflète le fait que la plupart des essais randomisés incluaient des patients septiques sans exigence de CIVD concomitante, alors que les sous-groupes avec CIVD et sévérité élevée montraient des tendances favorables [22].

Dans la CIVD obstétricale, la recommandation japonaise préconise le concentré de fibrinogène, le concentré d'antithrombine et l'acide tranexamique [16]. La disponibilité et l'autorisation de l'antithrombine varient et évoluent ; vérifier le statut actuel auprès de la pharmacie hospitalière et de Läkemedelsverket (agence suédoise des médicaments). Voir antithrombine : analyse, déficit et signification clinique pour l'analyse.

Thrombomoduline recombinante

La thrombomoduline est une protéine endothéliale qui lie la thrombine et active la protéine C. La thrombomoduline soluble recombinante (rTM, ART-123) est présente sur le marché japonais depuis 2008 [22].

SCARLET était négative. Les analyses en sous-groupes ont suggéré une valeur possible chez les patients ayant encore une coagulopathie au début du traitement, ce qui a aussi été observé dans une analyse post hoc des patients français, et les auteurs des revues avancent que le traitement est arrivé tardivement dans l'étude (jusqu'à 40 heures entre l'évaluation et l'administration ; environ 20 % avaient un INR d'au plus 1,4 au début du traitement) [5, 22, 30]. Ce sont des hypothèses, non des preuves. L'autorisation et la disponibilité de la thrombomoduline recombinante en Suède évoluent ; vérifier le statut actuel auprès de Läkemedelsverket et de la pharmacie hospitalière.

Acide tranexamique et antifibrinolytiques

Les antifibrinolytiques ne doivent en général pas être administrés dans la CIVD (ISTH : faible qualité), car la fibrinolyse est nécessaire pour dissoudre les thrombus de fibrine étendus, et il existe un risque de complications thrombotiques [2, 7, 14]. L'exception est un phénotype nettement hyperfibrinolytique avec hémorragie sévère : leucémie (faible qualité) et traumatisme (qualité modérée) [7]. La BSH indique que les patients avec hyperfibrinolyse primaire et hémorragie sévère peuvent recevoir des analogues de la lysine, par exemple l'acide tranexamique 1 g toutes les 8 h [6].

Le RCP de Cyklokapron fixe le cadre de l'utilisation [33] :

• Fonction rénale. La substance est éliminée par les reins et s'accumule en cas d'insuffisance rénale, fréquente dans la CIVD. La dose est réduite selon la créatinine sérique : 120-249 µmol/L donne 10 mg/kg toutes les 12 h, 250-500 µmol/L donne 10 mg/kg toutes les 24 h et plus de 500 µmol/L donne 5 mg/kg toutes les 24 h. La fonction rénale est donc vérifiée avant l'administration.

• Contre-indications. Thrombose veineuse ou artérielle aiguë, états fibrinolytiques après coagulopathie de consommation (sauf en cas d'activation fibrinolytique dominante avec hémorragie aiguë sévère) et antécédent de convulsions. Le RCP indique que les patients atteints de CIVD ne doivent dans la plupart des cas pas être traités et que la décision exige une compétence hématologique.

• Administration. Injection intraveineuse lente ou perfusion, au maximum 1 ml/min (100 mg/ml), uniquement par voie intraveineuse. L'administration intrathécale, péridurale ou intraventriculaire est contre-indiquée. Des convulsions ont été rapportées et sont plus fréquentes à fortes doses intraveineuses.

• Traumatisme. CRASH-2 (20 211 patients) a montré une mortalité globale plus faible avec l'acide tranexamique (14,5 contre 16,0 % ; RR 0,91 ; IC à 95 % 0,85-0,97) et une mortalité par hémorragie plus faible (RR 0,85 ; IC à 95 % 0,76-0,96) [27]. La recommandation européenne préconise 1 g en 10 minutes suivi de 1 g sur 8 heures, dans les 3 heures suivant la blessure (grade 1A), sans attendre l'analyse viscoélastique [11].

• Hémorragie du post-partum. WOMAN (20 060 femmes) : décès par hémorragie 1,5 contre 1,9 % (RR 0,81 ; IC à 95 % 0,65-1,00), et RR 0,69 (0,52-0,91) lorsque le traitement était administré dans les 3 heures. Pas d'augmentation de la thromboembolie [12].

• CIVD obstétricale. La dose habituelle est de 1 g en 10 minutes jusqu'à quatre fois par jour, mais dans le type défaillance d'organe ou le type asymptomatique, les antifibrinolytiques n'ont probablement aucun bénéfice, car la fibrinolyse est nécessaire pour dissoudre les thrombus de fibrine [14]. La recommandation japonaise préconise l'acide tranexamique dans la CIVD obstétricale et associée au traumatisme [16].

• LAP. Voir ci-dessous.

• CIVD du sepsis (thrombotique). Les antifibrinolytiques ne sont pas recommandés [2].

Voir acide tranexamique pour la monographie.

Autres

Les inhibiteurs de sérine protéases (gabexate, nafamostat) sont utilisés au Japon mais n'ont pas démontré d'effet sur la mortalité dans les essais randomisés [2, 22]. La protéine C activée a obtenu sa recommandation dans les anciennes recommandations sur le sepsis après PROWESS (mortalité 24,7 contre 30,8 %) mais a été retirée après PROWESS-SHOCK [22]. La desmopressine ne fait pas partie des protocoles standard de la CIVD obstétricale [14], et l'échange plasmatique n'est pas mentionné dans la guidance harmonisée de l'ISTH [2].

Situations particulières

Sepsis

Le sepsis est la cause la plus fréquente de CIVD et donne le plus souvent un phénotype thrombotique avec défaillance d'organe, où l'hémorragie est moins fréquente [4]. En pratique :

• Suivre le score SIC dès les urgences. Il peut être répété et donne une alerte précoce, mais a une faible valeur prédictive positive [5, 22].
• Les antibiotiques et le contrôle de la source sont l'essentiel. Aucun traitement anticoagulant n'a démontré de bénéfice de survie dans les essais randomisés, et s'il est utilisé, il vise la CIVD avec sévérité élevée de la maladie [4, 22]. La Surviving Sepsis Campaign 2021 ne contient aucune recommandation sur l'antithrombine, la thrombomoduline ou l'héparine comme traitement de la coagulopathie, mais recommande une prophylaxie pharmacologique de la MTEV [28].
• Écarter le PTT, le syndrome hémolytique et urémique (SHU) atypique et la TIH, où la chute des plaquettes domine et où le TQ est allongé plus modérément [4].
• La substitution est administrée en cas de saignement ou de geste invasif, et non sur les seules valeurs biologiques [6].

Voir SOFA et qSOFA pour l'évaluation, ainsi que choc septique.

Traumatisme

La coagulopathie traumatique est caractérisée par un fibrinogène bas et souvent une fibrinolyse accrue [11]. Recommandation européenne 2023 [11] :

Voir traumatisme aux urgences et TP/INR et complexe prothrombique. La recommandation japonaise pour la CIVD du traumatisme préconise le plasma précoce, les concentrés de fibrinogène et de complexes prothrombiniques ainsi que l'acide tranexamique [16].

CIVD obstétricale

La CIVD obstétricale est le plus souvent hémorragique. L'hématome rétroplacentaire est le déclencheur le plus fréquent dans les pays qui prennent en charge précocement la prééclampsie et la mortinaissance [14].

• Diagnostic. Ni le score de l'ISTH ni celui de la JAAM ne sont ajustés aux modifications hémostatiques de la grossesse. Un score spécifique à la grossesse (plaquettes, fibrinogène et différence de TQ par rapport au témoin) avait, au seuil de 26 points, une sensibilité de 88 % et une spécificité de 96 %, contre 74 et 95 % pour un score ISTH modifié (seuil 0,5) dans une cohorte de 684 femmes avec hématome rétroplacentaire, dont 6,3 % ont développé une CIVD [14].
• Traitement. Traiter la cause (interrompre la grossesse si nécessaire), remplacer par des produits sanguins, suivre étroitement les examens et faire appel précocement à l'hématologue, au chirurgien gynécologue et à l'anesthésiste. Le fibrinogène est un facteur clé [14].
• Médicaments. Acide tranexamique (WOMAN), concentré de fibrinogène (selon la stratégie galloise pour un fibrinogène inférieur à 2 g/L) et rFVIIa en second choix en cas d'hémorragie massive qui ne s'arrête pas. L'héparine n'est pas recommandée [12, 14]. À noter que le rFVIIa double le risque de thrombose artérielle [14].

Voir aussi hypertension gravidique et prééclampsie.

Enfants et nouveau-nés

La plupart des connaissances sur la CIVD proviennent des adultes. Le système hémostatique diffère à un âge précoce et se modifie avec l'âge, ce qui fait que le diagnostic est souvent posé seulement lorsque la CIVD est patente [31]. Le score de l'ISTH pour adultes et les seuils adultes de TQ, de fibrinogène et de plaquettes indiqués ci-dessus ne peuvent donc pas être transposés tels quels. Des valeurs de référence spécifiques à l'âge sont utilisées, et il existe des critères propres aux nouveau-nés : dans une petite cohorte japonaise de 23 nouveau-nés atteints de CIVD selon les critères néonatals, l'entérocolite nécrosante avec perforation intestinale et la cardiopathie congénitale étaient les causes sous-jacentes les plus fréquentes, et le TQ-INR ainsi que le score des critères distinguaient les survivants des décédés [32]. Les données en faveur d'un traitement spécifique chez l'enfant sont limitées, et la prise en charge repose principalement sur le traitement de la maladie sous-jacente et sur des algorithmes fondés sur l'avis d'experts [31].

• La maladie sous-jacente est traitée en premier. Pour le sepsis néonatal, voir sepsis et méningite néonatals.
• Les doses de plasma, de plaquettes, de préparations de fibrinogène et d'acide tranexamique sont fondées sur le poids et suivent la pratique locale d'hématologie pédiatrique. Le RCP de Cyklokapron indique pour les enfants à partir de 1 an environ 20 mg/kg par 24 h dans les indications autorisées, avec des données limitées [33].
• Le concentré de complexes prothrombiniques exige une surveillance particulièrement attentive chez les nouveau-nés en raison du risque de thrombose [35, 36].
• L'héparine de bas poids moléculaire est dosée selon le poids chez l'enfant, après concertation avec une unité de coagulation pédiatrique [34].

Hémopathie maligne et leucémie aiguë promyélocytaire (LAP)

La LAP provoque une coagulopathie particulièrement dangereuse avec hyperfibrinolyse et fibrinogénolyse, et l'hémorragie est responsable de la plupart des décès précoces. Les marqueurs habituels de la CIVD n'ont prédit le décès par hémorragie dans la LAP que dans quelques études [21].

Épidémiologie. Dans une revue systématique portant sur 54 923 patients, la mortalité précoce (dans les 30 jours) était de 12 %, 8 % dans les études d'intervention et 15 % dans les études observationnelles. L'hémorragie causait 57 % des décès précoces, le sepsis 18 %, le syndrome de différenciation 12 % et la thrombose 2 % [18]. Le décès précoce lié à l'hémorragie est de 3-5 % dans les essais cliniques mais jusqu'à 16 % dans les séries en vie réelle. L'hémorragie intracrânienne et l'hémorragie pulmonaire représentent respectivement 65 et 32 % des décès précoces liés à l'hémorragie, souvent avec une évolution fulminante pendant la première semaine de traitement [21].

Facteurs de risque. Une charge tumorale élevée, mesurée par la numération leucocytaire (seuils entre 10 et 30 x 10⁹/L selon les études), est le prédicteur le plus constant. Un fibrinogène inférieur à 1 g/L et d'au plus 1,6 g/L respectivement a été prédictif dans des études isolées [21].

Les objectifs transfusionnels sont empiriques et dépourvus de données d'étude [21]. Les auteurs proposent que les méthodes viscoélastiques (ROTEM) puissent détecter l'hyperfibrinolyse et le déficit fonctionnel en fibrinogène que les examens standard manquent : dans une étude portant sur 31 patients, tous avaient un FIBTEM CT allongé et près de 60 % avaient des caillots minces et instables, alors que seulement 35 % avaient un fibrinogène inférieur à 1,5 g/L [21].

Acide tranexamique dans la LAP. D'anciennes études randomisées d'avant l'ATRA montraient une réduction du saignement, mais dans un petit effectif 3 patients sur 7 ayant reçu de l'ATRA plus de l'acide tranexamique sont décédés d'une thrombose étendue, et l'acide tranexamique prophylactique dans LPA99 n'a pas réduit la mortalité par hémorragie par rapport à LPA96, avec une tendance à davantage de thromboses [21]. La JSTH 2024 ne recommande pas fortement l'acide tranexamique dans la LAP sous ATRA (grade 1C), recommande faiblement la rTM (2B) et déconseille faiblement l'héparine et les inhibiteurs de sérine protéases (2C) [26]. C'est donc un point controversé [13, 21].

Voir leucémie aiguë myéloïde pour le contexte du groupe des leucémies.

Tumeurs solides et maladie vasculaire

La CIVD dans les tumeurs solides est souvent chronique, et la sévérité, la tendance hémorragique et l'évolution varient fortement selon le type de tumeur et le stade [17]. Les recherches de haute qualité dans ce domaine sont rares [17]. La CIVD dans la maladie vasculaire (anévrisme aortique, dissection aortique, vascularite, malformations) est hyperfibrinolytique et doit être envisagée en cas de thrombopénie ou de tendance hémorragique inexpliquée [17]. Voir dissection aortique, anévrisme de l'aorte thoracique et anévrisme de l'aorte abdominale.

Autres causes

L'insuffisance hépatique et la pancréatite, les brûlures et les infections virales sont décrites dans la quatrième partie de la recommandation japonaise [16]. Voir insuffisance hépatique aiguë, pancréatite aiguë et chronique et brûlures étendues.

Suivi et pronostic

Les examens sont répétés jusqu'à résolution de la CIVD : les plaquettes, le TQ, le fibrinogène et les D-dimères suivent progressivement la maladie sous-jacente [2, 6]. Réévaluer le phénotype à chaque résultat, car il peut passer de thrombotique à hémorragique [2].

Le pronostic est déterminé par la maladie sous-jacente et la gravité de la défaillance d'organe. Dans le sepsis, la mortalité dépassait 30 %, et la détérioration des valeurs du TQ, des D-dimères, de l'antithrombine ou de la protéine C pendant les 24 premières heures était associée au décès [4, 22]. L'ATRA et le trioxyde d'arsenic ont fait de la LAP une maladie curable avec une rémission complète chez plus de 90 %, mais l'hémorragie précoce reste le problème principal [18, 21].

Points controversés et lacunes des connaissances

Les recommandations japonaises diffèrent nettement de la BSH 2009 et de l'ISTH 2013. Une explication possible est que les études randomisées incluaient souvent des patients septiques sans CIVD, alors que les données observationnelles et les analyses en sous-groupes suggèrent un bénéfice uniquement en cas de CIVD avec sévérité élevée de la maladie [10, 22]. Des études prospectives exigeant une CIVD avec sévérité élevée comme critère d'inclusion et un début précoce du traitement (au plus tard dans les 24 heures selon une revue) sont appelées de leurs vœux [22].

Pratique en Suède et disponibilité

La base de connaissances de la Région de Stockholm pour la médecine interne aiguë (publiée en septembre 2026) définit la CIVD légère ou le risque de CIVD sévère par un INR de 1,3-1,7 et une NP de 50-100, et la CIVD sévère par un INR supérieur à 1,7 et une NP inférieure à 50. Le traitement est en premier lieu celui de la cause sous-jacente. La CIVD légère n'est en règle générale pas traitée, et les examens et la clinique sont suivis. En cas de CIVD sévère et de saignement, on administre du plasma 10-20 ml/kg, des concentrés plaquettaires en cas de saignement si la NP est inférieure à 20, et le concentré de fibrinogène est envisagé pour un fibrinogène inférieur à 1,0 g/L. Dans les cas sévères, d'autres facteurs de coagulation peuvent être administrés après discussion avec un consultant en coagulation [20]. Le chapitre ne traite pas des systèmes de score, de l'héparine, de l'antithrombine ni de l'acide tranexamique.

Le chapitre est concis et repose sur deux groupes biologiques simples au lieu d'un système de score. La différence avec la BSH et l'ISTH tient principalement au seuil de plaquettes en cas de saignement (20 contre 50) et au fait que le chapitre ne prend pas position sur l'héparine, l'antithrombine, l'acide tranexamique ou la LAP [6, 7, 20]. Les pratiques locales peuvent différer, et la disponibilité du concentré de fibrinogène, du cryoprécipité, de l'antithrombine et de la thrombomoduline varie selon les hôpitaux ; la disponibilité et le remboursement changent souvent, il faut donc vérifier le statut actuel auprès de Läkemedelsverket et de la pharmacie hospitalière. L'ATRA doit être débuté immédiatement en cas de LAP suspectée [13], ce qui fait de la suspicion une urgence hématologique.

Outils associés : calculateur ISTH de la CIVD (version 2001), score SIC, SOFA, cryoprécipité et fibrinogène et score ABC pour la transfusion massive. Articles connexes : thrombose veineuse du membre supérieur et thrombose des sinus veineux cérébraux pour les complications thrombotiques, ainsi que anticoagulants : dosage, ajustement rénal et inversion.

Sources

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