NSTEMI : stratification du risque et calendrier de la stratégie invasive

Définition et contexte physiopathologique

L’infarctus du myocarde sans sus-décalage persistant du segment ST (NSTEMI) s’inscrit dans le spectre des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (SCA sans sus-décalage du ST). Ce spectre clinique comprend les patients présentant un NSTEMI confirmé, les patients ayant un diagnostic de travail de SCA sans sus-décalage du ST avec une forte probabilité d’angor instable (AI), ainsi que les patients dont les constatations initiales sont moins concluantes.

Le signe électrocardiographique caractéristique est l’absence de sus-décalage persistant du segment ST. Cela n’implique pas un risque faible : les patients présentant un SCA sans sus-décalage du ST peuvent avoir une ischémie myocardique importante, des anomalies ECG dynamiques, une nécrose myocardique, une détérioration hémodynamique, une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme malins ou des complications mécaniques.

L’évaluation du risque vise à identifier les patients les plus susceptibles de tirer bénéfice d’une coronarographie précoce et d’une revascularisation, tout en évitant les complications procédurales et les hémorragies inutiles chez les patients à moindre risque ou chez ceux pour lesquels les risques de la revascularisation dépassent ses bénéfices potentiels. Une stratégie invasive systématique ne réduit pas la mortalité toutes causes confondues dans l’ensemble de la population atteinte de SCA sans sus-décalage du ST, mais elle réduit les événements ischémiques composites, particulièrement chez les patients à haut risque. Cette stratégie peut toutefois augmenter les complications périprocédurales et les hémorragies.

Présentation clinique

Les sources disponibles ne fournissent pas de description détaillée des symptômes initiaux du NSTEMI. Elles identifient toutefois plusieurs manifestations cliniques indiquant un risque particulièrement élevé et devant influencer l’urgence de la prise en charge :

• Douleur thoracique récidivante ou persistante malgré le traitement médical

• Insuffisance cardiaque aiguë présumée secondaire à une ischémie myocardique persistante

• Instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique

• Troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital ou arrêt cardiaque après la présentation

• Complications mécaniques de l’infarctus du myocarde

• Modifications ECG dynamiques récidivantes évocatrices d’ischémie, notamment un sus-décalage intermittent du segment ST

Les patients peuvent initialement se stabiliser, puis développer un angor récidivant, de nouvelles modifications ECG ischémiques, des biomarqueurs témoignant d’une nécrose myocardique ou une ischémie sévère à l’épreuve d’effort. Ces évolutions peuvent transformer une approche initialement sélective ou différée en indication de coronarographie et de revascularisation éventuelle.

Évaluation initiale et stratification du risque

Évaluation clinique

L’évaluation débute par l’analyse du contexte clinique, de l’ECG, de la stabilité hémodynamique et des résultats des biomarqueurs cardiaques. Les patients chez lesquels un SCA est suspecté sont orientés vers une filière STEMI ou une filière SCA sans sus-décalage du ST selon l’ECG initial et la présentation clinique.

En cas de suspicion de SCA sans sus-décalage du ST, les questions cliniques immédiates sont les suivantes :

• Existe-t-il un signe de très haut risque nécessitant une coronarographie en urgence ?

• Existe-t-il un signe de haut risque justifiant une coronarographie dans les 24 heures ?

• Le patient est-il stable, sans caractéristique de haut risque, et donc potentiellement éligible à une approche invasive sélective ?

• La probabilité clinique d’un véritable SCA sans sus-décalage du ST est-elle suffisamment faible pour qu’une évaluation non invasive soit plus appropriée ?

La présence de comorbidités importantes peut modifier l’équilibre entre le risque procédural et le bénéfice attendu. Une stratégie invasive précoce n’est pas recommandée lorsque les risques de la revascularisation dépassent ses bénéfices escomptés.

État hémodynamique et électrique

L’instabilité hémodynamique, le choc cardiogénique, l’insuffisance cardiaque aiguë liée à une ischémie persistante, les troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital et l’arrêt cardiaque après la présentation sont des marqueurs de très haut risque. Ils imposent une escalade immédiate de la prise en charge, car la priorité est d’identifier et de traiter sans délai évitable une lésion coronaire obstructive.

En revanche, les patients hémodynamiquement stables, sans sus-décalage du segment ST après une réanimation réussie à la suite d’un arrêt cardiaque extrahospitalier, ne doivent pas faire systématiquement l’objet d’une coronarographie immédiate. Dans ce contexte, une approche sélective ou différée est recommandée, sauf si d’autres constatations justifient une intervention urgente.

Scores de risque

Plusieurs scores de risque intègrent des variables cliniques, ECG et biologiques.

Le score GRACE possède les meilleures performances discriminantes parmi les scores spécifiquement étudiés pour les décisions thérapeutiques, et une valeur >140 est intégrée aux recommandations actuelles en faveur d’une coronarographie précoce.

Le SCA sans sus-décalage du ST documenté s’accompagne d’un large éventail de risques précoces. Les sources décrivent une mortalité à 30 jours comprise entre 1–10 % et un risque de récidive de SCA au cours de la première année compris entre 5–15 %. Le risque n’est pas homogène : les patients présentant une troponine élevée, des modifications ECG dynamiques, un diabète ou un score GRACE >140 font partie de ceux chez lesquels une stratégie invasive précoce peut apporter le plus grand bénéfice.

Évaluation électrocardiographique

L’ECG est essentiel pour le triage et la détermination du calendrier de prise en charge.

Éléments en faveur d’une stratégie immédiate

Les modifications ECG dynamiques récidivantes évocatrices d’ischémie, notamment un sus-décalage intermittent du segment ST, sont des signes de très haut risque. Elles justifient une coronarographie en urgence, dès que possible.

Éléments en faveur d’une stratégie précoce

Les éléments ECG suivants sont des signes de haut risque :

• Modifications dynamiques du segment ST

• Modifications dynamiques de l’onde T

• Sus-décalage transitoire du segment ST

Ces constatations justifient d’envisager une coronarographie dans les 24 heures chez un patient par ailleurs approprié.

Les sources soulignent également que des signes ECG évocateurs d’une atteinte du tronc commun coronaire gauche doivent conduire à une orientation particulièrement rapide vers la coronarographie.

Présentations avec ECG négatif

Un ECG normal n’exclut pas un SCA sans sus-décalage du ST. Chez les patients chez lesquels un SCA est suspecté, sans modification ECG, sans douleur récidivante et présentant une troponine cardiaque ultrasensible non élevée ou incertaine, il convient d’envisager l’intégration d’une angio-TDM coronaire (CCTA) ou d’une imagerie de stress non invasive à l’évaluation initiale.

Biomarqueurs et examens biologiques

Troponine cardiaque ultrasensible

La troponine cardiaque ultrasensible (hs-cTn) est utilisée dans les algorithmes diagnostiques du NSTEMI suspecté. Les sources font référence aux algorithmes ESC 0 heure/1 heure et 0 heure/2 heures, dans lesquels la concentration initiale de hs-cTn et sa variation au cours du temps déterminent l’orientation du patient vers une stratégie d’exclusion, d’observation ou de confirmation diagnostique.

Les patients présentant un NSTEMI confirmé selon les algorithmes recommandés de hs-cTn sont classés à haut risque et doivent être considérés pour une stratégie invasive précoce dans les 24 heures, à condition qu’aucun signe de très haut risque n’impose une coronarographie immédiate.

Les sources ne fournissent pas de seuils spécifiques de hs-cTn ni de valeurs delta. Ceux-ci doivent donc être appliqués conformément à l’algorithme diagnostique validé correspondant à la méthode de dosage utilisée, plutôt que déduits d’une valeur générique.

Troponine et risque

Des valeurs positives ou croissantes de troponine identifient un groupe présentant un risque accru d’événements indésirables. Dans les études comparant une coronarographie précoce à une coronarographie différée, les patients ayant une troponine positive et ceux dont le score GRACE était >140 semblaient tirer un bénéfice plus important d’une approche précoce, bien que certains tests d’interaction entre sous-groupes aient été non concluants.

Une élévation de la troponine n’est pas synonyme de NSTEMI de type 1. La situation clinique globale, l’ECG, les symptômes et l’état hémodynamique restent essentiels pour déterminer si la présentation correspond à un SCA sans sus-décalage du ST et si une prise en charge invasive est appropriée.

Chez les sujets âgés, la hs-cTn conserve d’excellentes performances diagnostiques, mais sa spécificité est moindre que chez les patients plus jeunes, car les élévations sont plus fréquemment associées à des affections autres qu’un SCA.

Autres biomarqueurs

L’évaluation multimarqueur intégrant la hs-cTn et les peptides natriurétiques est décrite comme une approche en cours d’évolution, susceptible de contribuer à caractériser la physiopathologie et à affiner la stratification du risque. Les sources ne fournissent pas de seuils spécifiques de peptides natriurétiques ni d’implications thérapeutiques.

Imagerie et explorations non invasives

Coronarographie

La coronarographie est l’examen diagnostique central chez les patients sélectionnés pour une stratégie invasive. Elle vise à définir l’anatomie coronaire et à permettre une ICP lorsqu’elle est appropriée. Selon l’anatomie, un pontage aortocoronarien (PAC) ou la poursuite du traitement médical peuvent être privilégiés.

Le calendrier de la coronarographie dépend de la catégorie de risque :

• Coronarographie immédiate en cas de SCA sans sus-décalage du ST à très haut risque

• Coronarographie précoce dans les 24 heures en cas de SCA sans sus-décalage du ST à haut risque

• Prise en charge invasive pendant l’hospitalisation, avant la sortie, chez les patients ayant une forte suspicion clinique mais ne remplissant pas les critères d’intervention immédiate ou précoce

• Évaluation invasive sélective chez les patients sans signe de haut risque et présentant une faible suspicion clinique

CCTA et imagerie de stress

En cas de SCA suspecté avec hs-cTn incertaine ou non élevée, sans modification ECG ni douleur récidivante, une CCTA ou une imagerie de stress non invasive doit être envisagée dans le bilan initial.

Une stratégie invasive sélective peut également reposer sur la mise en évidence d’une coronaropathie obstructive à la CCTA ou d’une ischémie inductible lors d’une épreuve de stress. La coronarographie est alors réservée aux patients chez lesquels l’évaluation non invasive indique la nécessité d’une caractérisation anatomique ou d’une revascularisation.

Catégories de prise en charge invasive

Trois grandes stratégies sont utilisées.

Stratégie invasive immédiate

Une stratégie invasive immédiate consiste à réaliser une coronarographie en urgence dès que possible, suivie d’une ICP si elle est indiquée. Les recommandations décrites dans les sources fixent un objectif inférieur à deux heures chaque fois que possible.

Elle est recommandée chez les patients ayant un diagnostic de travail de SCA sans sus-décalage du ST et présentant au moins l’un des éléments suivants :

• Instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique

• Douleur thoracique récidivante ou persistante réfractaire au traitement médical

• Insuffisance cardiaque aiguë présumée secondaire à une ischémie myocardique persistante

• Troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital ou arrêt cardiaque après la présentation

• Complications mécaniques de l’infarctus du myocarde

• Modifications ECG dynamiques récidivantes évocatrices d’ischémie, notamment un sus-décalage intermittent du segment ST

Ces patients nécessitent une stabilisation clinique urgente et une coronarographie en urgence. Une revascularisation est réalisée si l’anatomie coronaire et le contexte clinique le permettent.

Stratégie invasive précoce

Une stratégie invasive précoce consiste à réaliser systématiquement une coronarographie, avec ICP si nécessaire, dans les 24 heures suivant la présentation.

Elle doit être envisagée chez les patients présentant au moins l’un des critères de haut risque suivants :

• NSTEMI confirmé selon les algorithmes diagnostiques actuels de hs-cTn de l’ESC

• Modifications dynamiques du segment ST ou de l’onde T

• Sus-décalage transitoire du segment ST

• Score de risque GRACE >140

La révision de 2023 décrite dans les sources a transformé la recommandation, auparavant formulée plus fortement, en une recommandation de classe IIa, tout en conservant un niveau de preuve élevé pour ce groupe.

Stratégie invasive pendant l’hospitalisation avant la sortie

Les patients ne remplissant pas les critères de très haut risque ou de haut risque peuvent néanmoins nécessiter une coronarographie pendant l’hospitalisation lorsqu’il existe une forte suspicion de SCA sans sus-décalage du ST, notamment d’angor instable.

La décision doit être individualisée selon le degré de suspicion clinique, la récidive des symptômes, l’évolution de l’ECG, les résultats des biomarqueurs, les explorations non invasives, les comorbidités et le risque procédural.

Stratégie invasive sélective

Une stratégie invasive sélective, guidée par l’ischémie ou conservatrice, débute par un traitement médical et une surveillance étroite. Une coronarographie est réalisée si l’un des éléments suivants apparaît :

• Instabilité hémodynamique

• Douleur récidivante au repos ou récidive de l’ischémie

• Récidive de modifications du segment ST ou de l’onde T

• Nouveaux éléments biologiques en faveur d’une nécrose myocardique

• Coronaropathie obstructive détectée à la CCTA

• Ischémie inductible sévère lors d’une épreuve de stress

Cette stratégie est recommandée chez les patients sans caractéristique de très haut risque ou de haut risque, chez lesquels la suspicion de SCA sans sus-décalage du ST est faible. Elle convient également aux patients présentant un NSTEMI ou un AI qui ne sont pas considérés comme de bons candidats à la coronarographie.

Algorithme de détermination du calendrier

Données étayant le calendrier de prise en charge

Une approche invasive systématique réduit les critères d’évaluation ischémiques composites, particulièrement chez les patients à haut risque, mais ne réduit pas de manière constante la mortalité toutes causes confondues dans l’ensemble de la population atteinte de SCA sans sus-décalage du ST. Elle peut augmenter les complications périprocédurales et les hémorragies.

Les méta-analyses comparant une coronarographie précoce à une coronarographie différée ont montré :

• Une réduction de l’ischémie récidivante ou réfractaire avec la coronarographie précoce

• Une diminution de la durée d’hospitalisation

• Une réduction de l’infarctus du myocarde au cours du suivi à long terme dans une analyse

• L’absence de réduction globale constante de la mortalité

• Un bénéfice apparemment plus important chez les patients ayant un score GRACE >140 et, dans certaines analyses, chez ceux présentant une troponine positive

La plus grande méta-analyse décrite dans les sources a montré que la coronarographie précoce chez des patients non sélectionnés présentant un SCA sans sus-décalage du ST réduisait l’ischémie récidivante et la durée d’hospitalisation, mais ne réduisait pas significativement la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou la nécessité d’une nouvelle revascularisation. L’interprétation est limitée par la variabilité du calendrier de la coronarographie dans les groupes de traitement différé et par le fait que plusieurs essais antérieurs n’utilisaient pas les algorithmes diagnostiques contemporains fondés sur la hs-cTn.

Les données observationnelles sont globalement concordantes, sans signal universel fort indiquant que la coronarographie précoce serait supérieure à la coronarographie différée chez tous les patients. Le poids des données disponibles soutient donc une accélération de la prise en charge invasive guidée par le risque plutôt qu’une accélération indiscriminée.

Choc cardiogénique et instabilité hémodynamique

Le choc cardiogénique est une complication peu fréquente mais particulièrement grave du NSTEMI. Les sources rapportent une incidence inférieure à 3 % et une mortalité hospitalière de 35 % dans une vaste base de données nationale américaine. Dans cette population, la mortalité ajustée sur le risque était réduite de plus de 50 % avec une stratégie invasive.

Le choc ou l’instabilité hémodynamique constitue donc une indication de coronarographie immédiate et, lorsque cela est approprié, de revascularisation. Ces patients ont été exclus des principaux essais randomisés consacrés aux SCA ; les recommandations reposent donc sur le risque très élevé observé et sur les données cliniques disponibles, plutôt que sur le même cadre d’essai que celui utilisé pour les SCA sans sus-décalage du ST stables.

Arrêt cardiaque et troubles du rythme

Les troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital ou l’arrêt cardiaque survenant après la présentation sont des signes de très haut risque nécessitant une prise en charge invasive immédiate dans le contexte d’un SCA sans sus-décalage du ST.

Une approche différente s’applique aux patients réanimés avec succès après un arrêt cardiaque extrahospitalier, qui sont hémodynamiquement stables et ne présentent pas de sus-décalage persistant du segment ST ni d’équivalent. Une coronarographie immédiate systématique n’est pas recommandée dans ce groupe. Une approche invasive différée ou sélective doit être utilisée, sauf si d’autres éléments cliniques ou diagnostiques indiquent la nécessité d’une intervention urgente.

Chez les adultes qui restent inconscients après le retour d’une circulation spontanée à la suite d’un arrêt cardiaque extrahospitalier ou intrahospitalier, un contrôle de la température avec surveillance continue de la température centrale et prévention active de la fièvre au-dessus de 37.7°C est recommandé.

Revascularisation après la coronarographie

La coronarographie est réalisée dans l’objectif de procéder à une revascularisation lorsque celle-ci est appropriée. Les options comprennent :

• ICP

• PAC

• Poursuite du traitement médical lorsque la revascularisation n’est pas indiquée ou n’est pas réalisable

L’anatomie coronaire, les comorbidités, la fonction rénale, l’état hémodynamique et la complexité de la procédure influencent le choix thérapeutique. Chez les patients présentant une atteinte pluritronculaire, une ICP en un temps peut être envisagée en l’absence de choc cardiogénique, de comorbidité sévère telle qu’une lésion rénale aiguë et d’une anatomie défavorable ou à haut risque. Une anatomie complexe peut nécessiter une discussion au sein de la Heart Team pour choisir entre un PAC et une ICP complexe.

Traitement antithrombotique et traitement médical

Les sources indiquent qu’un traitement anti-ischémique et antithrombotique doit être instauré avant ou parallèlement à la stratégie invasive, mais elles ne fournissent pas de schéma thérapeutique complet, de posologies spécifiques ni de tableaux détaillés de contre-indications pour le NSTEMI. En conséquence, aucune posologie spécifique d’anticoagulants, d’antiagrégants plaquettaires, de dérivés nitrés, de bêtabloquants ou d’autres traitements anti-ischémiques n’est indiquée ici.

Les recommandations fournissent toutefois les éléments suivants concernant les antiagrégants plaquettaires dans le tableau révisé des recommandations :

• Dans une stratégie d’ICP primaire, un prétraitement par un inhibiteur des récepteurs P2Y12 peut être envisagé.

• Après implantation d’un stent chez les patients traités par bithérapie antiagrégante plaquettaire (DAPT), l’arrêt de l’aspirine après 3–6 mois doit être envisagé en fonction de l’équilibre entre le risque ischémique et le risque hémorragique.

• Chez les patients restés indemnes d’événement après 3–6 mois de DAPT et ne présentant pas de risque ischémique élevé, une monothérapie antiagrégante plaquettaire, de préférence par un inhibiteur des récepteurs P2Y12, doit être envisagée.

La durée et la composition du traitement antithrombotique doivent donc être individualisées en fonction du risque ischémique, du risque hémorragique, des considérations liées au stent et des comorbidités.

Une hyperglycémie persistante au cours d’un SCA doit conduire à envisager un traitement hypoglycémiant, tandis que l’hypoglycémie doit être évitée. Les sources ne précisent ni médicament, ni schéma posologique, ni objectif glycémique universel ; la cible doit être adaptée aux comorbidités.

Populations particulières

Sujets âgés

L’âge est un prédicteur majeur d’évolution défavorable après un SCA. Les adultes âgés de ≥75 ans sont fréquemment sous-représentés dans les essais cliniques et présentent une prévalence plus élevée de fragilité, de multimorbidité, ainsi que de risques ischémiques et hémorragiques.

Chez les patients âgés, les décisions concernant la prise en charge invasive doivent intégrer :

• Le risque ischémique

• Le risque hémorragique

• L’espérance de vie

• Les comorbidités

• La fragilité

• L’état cognitif et fonctionnel

• La qualité de vie

• La nécessité potentielle d’une chirurgie non cardiaque

• Les valeurs et préférences du patient

• Le bénéfice et le risque procéduraux estimés

Une petite étude randomisée menée chez des patients âgés de ≥80 ans présentant un SCA sans sus-décalage du ST a montré qu’une stratégie invasive réduisait un critère composite associant infarctus du myocarde, revascularisation urgente, accident vasculaire cérébral et décès, mais ne réduisait pas la mortalité toutes causes confondues. Le bénéfice devenait moins marqué avec l’augmentation de l’âge.

La hs-cTn demeure utile sur le plan diagnostique chez les sujets âgés, bien que sa spécificité réduite impose une intégration prudente avec la présentation clinique et l’ECG.

Diabète

Les indications et le calendrier de la revascularisation chez les patients diabétiques présentant un SCA sans sus-décalage du ST ne devraient pas différer de ceux des patients non diabétiques. Le diabète est toutefois associé à un pronostic plus défavorable, et certaines analyses suggèrent que les patients diabétiques pourraient tirer un bénéfice plus important d’une approche invasive précoce.

Dysfonction rénale et comorbidités

Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique faisaient partie des groupes chez lesquels un bénéfice d’une stratégie invasive précoce a été observé dans certaines analyses. Néanmoins, une comorbidité sévère, une lésion rénale aiguë et une anatomie défavorable peuvent augmenter considérablement le risque procédural et influencer le choix entre ICP, PAC, évaluation différée ou traitement médical.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations peuvent être résumées comme suit :

• Une stratégie invasive est recommandée chez les patients présentant un SCA, le calendrier étant déterminé par le risque clinique.

• Une coronarographie immédiate est recommandée en cas de SCA sans sus-décalage du ST à très haut risque, notamment en présence de choc ou d’instabilité hémodynamique, de douleur thoracique réfractaire, d’insuffisance cardiaque aiguë ischémique, de troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital ou d’arrêt cardiaque, de complications mécaniques et de modifications ECG dynamiques récidivantes évocatrices d’ischémie.

• Une stratégie invasive précoce dans les 24 heures doit être envisagée en cas de NSTEMI confirmé, de modifications dynamiques du ST/de l’onde T, de sus-décalage transitoire du ST ou de score GRACE >140.

• Les patients ne remplissant pas les critères de très haut risque ou de haut risque mais présentant une forte suspicion d’AI doivent bénéficier d’une évaluation invasive pendant l’hospitalisation.

• Les patients chez lesquels la suspicion est faible et qui ne présentent pas de signe de haut risque doivent bénéficier d’une évaluation sélective, intégrant une CCTA ou une imagerie de stress non invasive lorsque cela est approprié.

• Une coronarographie immédiate systématique n’est pas recommandée chez les patients hémodynamiquement stables, sans sus-décalage persistant du segment ST, après un arrêt cardiaque extrahospitalier réanimé.

• Les scores de risque sont utiles pour la prise en charge ; le score GRACE est spécifiquement intégré à la décision de réaliser une coronarographie précoce.

• Chez les sujets âgés, le traitement invasif doit être individualisé selon la fragilité, les comorbidités, l’espérance de vie, la qualité de vie et l’équilibre entre les risques ischémiques et hémorragiques.

Pronostic et suivi

Le pronostic des SCA sans sus-décalage du ST est très variable. La mortalité précoce et le risque de récidive de SCA sont importants, particulièrement chez les patients présentant une maladie avec biomarqueurs positifs, des modifications ECG dynamiques, une altération hémodynamique, une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, un diabète ou un score GRACE élevé.

Une stratégie invasive peut réduire l’ischémie récidivante, l’infarctus du myocarde, les événements ischémiques composites et la durée d’hospitalisation, le bénéfice maximal étant concentré chez les patients à plus haut risque. Elle ne réduit pas de manière constante la mortalité dans les populations non sélectionnées atteintes de SCA sans sus-décalage du ST et comporte des risques périprocéduraux et hémorragiques potentiels.

L’évaluation du risque doit se poursuivre après la sortie de l’hôpital. Les scores de risque peuvent contribuer à identifier les patients nécessitant une prévention secondaire plus intensive, notamment ceux présentant un risque accru d’événements athérothrombotiques récidivants. Les sources ne fournissent pas de calendrier détaillé pour le suivi ambulatoire, la réadaptation, les cibles lipidiques, les objectifs tensionnels ou les posologies spécifiques des traitements pharmacologiques au long cours. Ces éléments nécessitent donc l’application des recommandations générales relatives aux SCA et à la prévention secondaire, adaptées à chaque patient.