Revascularisation dans la maladie coronaire : ICP ou pontage aortocoronarien (CABG)

Résumé

La revascularisation coronaire est réalisée pour deux raisons : soulager l'angor que les médicaments ne contrôlent pas et, dans des groupes sélectionnés, améliorer le pronostic. Dans la maladie coronaire stable sans sténose du tronc commun gauche et avec fonction ventriculaire gauche préservée, une stratégie invasive systématique n'a pas amélioré la survie par rapport au traitement médical seul dans l'étude ISCHEMIA : la mortalité ne différait ni après un suivi médian de 3,2 ans ni après onze ans (25,8 % contre 26,9 %) [5,6]. La revascularisation à visée pronostique concerne donc principalement le tronc commun gauche, la maladie multitronculaire étendue (en particulier en cas de diabète) et la dysfonction ventriculaire gauche sévère, tandis que les symptômes constituent l'indication la plus fréquente dans les autres situations [1,2].

Lorsqu'une revascularisation est envisagée, le choix entre l'intervention coronarienne percutanée (ICP) et le pontage aortocoronarien (coronary artery bypass grafting, CABG) dépend de la complexité de la maladie coronaire (score SYNTAX), de la présence d'un diabète, de la fonction ventriculaire gauche, du risque opératoire et des valeurs du patient. La décision est prise au sein d'une Heart Team réunissant cardiologue et chirurgien thoracique [1,2,4]. Dans les études randomisées, le CABG donne moins d'infarctus du myocarde et moins de nouvelles revascularisations, tandis que l'ICP comporte un risque d'AVC plus faible en phase précoce. Une analyse poolée de 11 études (11 518 patients) a retrouvé une mortalité à 5 ans de 11,2 % après ICP et de 9,2 % après CABG (HR 1,20), la différence étant présente dans la maladie multitronculaire, surtout chez les patients diabétiques (HR 1,48), mais pas dans la maladie du tronc commun [16].

En cas de sténose du tronc commun gauche de complexité faible ou intermédiaire, la mortalité à 5 ans était comparable après ICP et après CABG dans quatre études analysées conjointement (11,2 contre 10,2 %), mais l'ICP donnait plus d'infarctus du myocarde spontanés (HR 2,35) et plus de nouvelles revascularisations (HR 1,78) [23]. Dans la cardiomyopathie ischémique avec fraction d'éjection de 35 % au plus, le CABG a réduit la mortalité toutes causes sur 10 ans dans le suivi de STICH (HR 0,84), alors que l'ICP n'a pas amélioré l'évolution dans REVIVED-BCIS2 (HR 0,99) [26,27].

Pour les soins primaires, la revascularisation est une décision de spécialiste, mais trois tâches leur reviennent : s'assurer qu'un traitement médical optimal et le contrôle des facteurs de risque sont en place avant l'adressage, reconnaître les situations où le patient doit être adressé à la Heart Team (maladie du tronc commun, maladie multitronculaire, diabète, dysfonction ventriculaire gauche) et assurer la prévention secondaire après l'intervention. Après un CABG, cela signifie un traitement antiplaquettaire à vie, un traitement hypolipémiant, le contrôle de la pression artérielle et du diabète, la réadaptation, ainsi que la vigilance vis-à-vis d'une infection de plaie sternale et d'un angor récurrent, signe possible d'une défaillance des greffons.

Contexte : ce que la revascularisation peut apporter

Deux objectifs différents

Une artère coronaire présentant une sténose limitant le flux provoque de l'angor par ischémie. La revascularisation traite en premier lieu l'ischémie et les symptômes, et un éventuel bénéfice pronostique dépend de la quantité de myocarde menacée et de l'étendue de la maladie vasculaire. Les recommandations de l'ESC sur les syndromes coronariens chroniques (chronic coronary syndromes) indiquent que la revascularisation peut apporter un bénéfice au-delà du soulagement des symptômes chez les patients atteints d'une maladie coronaire obstructive et à haut risque d'événements, en prévenant l'infarctus du myocarde spontané et le décès d'origine cardiaque [2].

L'exploration et le traitement médical de l'angor stable sont décrits dans angor stable : bilan et traitement. La technique de l'ICP, le choix du stent et les indications sont décrits dans ICP. Le présent article traite du choix entre les stratégies et du CABG en tant que traitement.

Ce que ISCHEMIA a montré et n'a pas montré

Dans ISCHEMIA, 5 179 patients atteints d'une maladie coronaire stable avec ischémie modérée ou sévère ont été randomisés entre une stratégie invasive initiale (angiographie et revascularisation lorsque c'était possible) et une stratégie conservatrice initiale reposant sur le seul traitement médical. Au cours d'un suivi médian de 3,2 ans, aucune différence n'a été observée pour le critère composite principal (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou hospitalisation pour angor instable, insuffisance cardiaque ou arrêt cardiaque réanimé) : 16,4 % contre 18,2 % à 5 ans. La mortalité toutes causes était comparable (HR 1,05 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,83 à 1,32) [5]. Au début du suivi, les événements étaient plus nombreux dans le groupe invasif (5,3 % contre 3,4 % à 6 mois), ce qui reflète principalement le risque périprocédural, et les résultats étaient sensibles à la définition utilisée pour l'infarctus du myocarde [5].

Dans le suivi à long terme (ISCHEMIA-EXTEND, suivi médian de 9 ans), la mortalité à 11 ans était de 25,8 % dans le groupe invasif et de 26,9 % dans le groupe conservateur (HR ajusté 0,97 ; 0,86 à 1,09). La mortalité cardiovasculaire était de 15,8 % contre 17,1 % (HR ajusté 0,88 ; 0,75 à 1,02) [6]. L'étude excluait les patients atteints d'une maladie du tronc commun, avec une fraction d'éjection inférieure à 35 %, un angor insupportable et un syndrome coronarien aigu récent, et elle ne répond donc pas à la question pour ces groupes [6].

FAME 2 avait montré auparavant que l'ICP guidée par la FFR (sténoses avec une FFR de 0,80 ou moins) réduisait le besoin de revascularisation urgente par rapport au seul traitement médical (1,6 % contre 11,1 %), ce qui expliquait la différence du critère composite (4,3 % contre 12,7 %), mais l'étude était ouverte et a été interrompue prématurément [29]. L'étude FAME avait montré auparavant que, dans la maladie multitronculaire, un guidage physiologique lors de l'ICP réduisait le nombre de stents (1,9 contre 2,7 par patient) et la fréquence à 1 an de décès, d'infarctus du myocarde et de nouvelle revascularisation (13,2 % contre 18,3 %) [28]. L'évaluation physiologique par FFR, iFR et FFR dérivée du scanner est décrite plus en détail dans FFR-CT et analyse de la plaque au coroscanner.

La conclusion est que la revascularisation à visée pronostique n'est pas systématique dans la maladie stable. Elle est motivée par l'anatomie (tronc commun, gros vaisseaux proximaux, atteinte des trois vaisseaux), la fonction ventriculaire gauche et le diabète, et elle repose sur des études de CABG réalisées à une époque où le traitement médical était moins efficace qu'aujourd'hui.

Éléments de décision : Heart Team, score SYNTAX et risque opératoire

La Heart Team

Les recommandations européennes et américaines préconisent que les patients atteints d'une maladie coronaire complexe soient évalués par une Heart Team comprenant un cardiologue interventionnel, un chirurgien thoracique et, si nécessaire, un cardiologue responsable du traitement médical, et que le patient soit associé à la décision [1,2,4]. Cette façon de travailler trouve son origine dans SYNTAX, où chirurgien et interventionniste évaluaient ensemble que les deux méthodes pouvaient assurer une revascularisation anatomique équivalente avant la randomisation du patient [7]. La décision doit reposer sur l'angiographie ou le coroscanner, le risque opératoire, les comorbidités, l'espérance de vie et ce que valorise le patient (récupération rapide contre moins de nouvelles interventions, risque d'AVC, souhait d'éviter une sternotomie).

Score SYNTAX et score SYNTAX II

Le score SYNTAX est un score angiographique fondé sur le nombre, la localisation et la complexité des sténoses dans les vaisseaux d'au moins 1,5 mm de diamètre. Dans l'étude SYNTAX, les patients ont été répartis en score faible (22 ou moins), intermédiaire (23 à 32) et élevé (33 ou plus). À cinq ans, les MACCE (décès, AVC, infarctus du myocarde ou nouvelle revascularisation) étaient plus fréquents après ICP en cas de score intermédiaire (36,0 % contre 25,8 %) et élevé (44,0 % contre 26,8 %), mais pas en cas de score faible (32,1 % contre 28,6 %) ni en cas de maladie du tronc commun avec score faible ou intermédiaire [8].

Le score SYNTAX II combine le score anatomique avec sept prédicteurs cliniques : âge, clairance de la créatinine, fraction d'éjection, maladie du tronc commun non protégé, artériopathie périphérique, sexe féminin et bronchopneumopathie chronique obstructive. Le modèle estime la mortalité à quatre ans pour l'ICP et pour le CABG chez le patient individuel. Pour obtenir une mortalité équivalente, un score anatomique plus bas était nécessaire chez les patients plus jeunes, les femmes et les patients à fraction d'éjection réduite (ces facteurs plaident donc plus tôt en faveur du CABG), et un score plus élevé chez les patients plus âgés, ceux avec un tronc commun non protégé et ceux atteints de BPCO (ces facteurs plaident pour l'ICP). Le diabète ne contribuait pas à la différence entre les méthodes dans le modèle [10]. Le modèle a été validé en externe (indice c 0,716), mais il repose sur les stents de première génération et ne remplace pas l'évaluation globale de l'équipe.

Risque opératoire

Le risque chirurgical est estimé à l'aide de modèles de risque tels que le score STS et l'EuroSCORE II, et par une évaluation clinique de la fragilité, d'une chirurgie thoracique ou d'une radiothérapie thoracique antérieure, d'une aorte très calcifiée, d'une pneumopathie sévère, d'une insuffisance rénale et d'une infection en cours [1]. Un risque opératoire élevé déplace la décision vers l'ICP ou le traitement médical, tandis qu'un risque faible associé à une anatomie complexe plaide pour le CABG. Les études comparant les méthodes ont inclus des patients que l'équipe jugeait aptes aux deux options, et leurs résultats ne s'appliquent donc pas directement aux patients fragiles ni aux situations urgentes.

Facteurs qui orientent le choix

Le tableau résume l'orientation des études et constitue une aide à la discussion au sein de l'équipe. Dans les cas individuels, l'anatomie, la qualité des vaisseaux et la préférence du patient pèsent plus lourd que n'importe quelle ligne isolée.

flowchart TD
A["Patient atteint de maladie coronaire chez qui une revascularisation est discutée,<br>traitement médical et contrôle des facteurs de risque optimisés"] --> B["Existe-t-il une indication symptomatique ou pronostique ?<br>Symptômes malgré le traitement, tronc commun, maladie multitronculaire,<br>FEVG de 35 % au plus, ischémie étendue"]
B -->|Non| C["Poursuite du traitement médical,<br>nouvelle évaluation en cas de symptômes"]
B -->|Oui| D["Angiographie ou scanner avec score SYNTAX.<br>Risque opératoire (STS ou EuroSCORE II), diabète,<br>FEVG, fonction rénale, fragilité, souhaits du patient"]
D --> E["Heart Team : cardiologue, interventionniste et chirurgien thoracique"]
E -->|"Atteinte d'un seul vaisseau ou maladie focale"| F["L'ICP est en général le premier choix"]
E -->|"Tronc commun gauche"| G["Score SYNTAX faible ou intermédiaire :<br>ICP ou CABG sont des alternatives, discuter infarctus,<br>nouvelle revascularisation et AVC.<br>Score SYNTAX élevé : CABG"]
E -->|"Atteinte des trois vaisseaux ou maladie multitronculaire"| H["Score SYNTAX faible : ICP ou CABG.<br>Score intermédiaire ou élevé, diabète ou<br>FEVG de 35 % au plus : CABG"]
E -->|"Risque opératoire élevé ou fragilité"| I["ICP ou traitement médical seul"]
G --> J["Décision partagée avec le patient,<br>complément par étapes si nécessaire"]
H --> J
F --> J
I --> J

Figure 1. Démarche simplifiée pour le choix entre ICP et CABG au sein de la Heart Team. Schématique ; les seuils reposent sur les études de l'article et ne remplacent pas l'évaluation globale de l'équipe [1,2,8,16].

Données probantes : ICP contre CABG

Vue d'ensemble des études

Tableau 1. Études randomisées comparant ICP et CABG dans la maladie multitronculaire et la maladie du tronc commun. Les MACCE sont un critère composite d'événements cardiaques et cérébrovasculaires graves, dont les composantes exactes varient selon les études (décès, infarctus du myocarde, AVC et nouvelle revascularisation dans SYNTAX, NOBLE et PRECOMBAT ; définitions différentes dans FREEDOM et BEST).

Les études diffèrent sur trois points qui influencent l'interprétation : la génération de stents (SYNTAX et FREEDOM ont utilisé des stents de première génération, les études plus récentes des stents modernes), la définition de l'infarctus du myocarde (la différence entre les méthodes pour les infarctus procéduraux dépendait de la définition utilisée [23]) et le fait que la pose de stents ait été guidée ou non par une mesure physiologique, comme dans FAME 3.

Maladie multitronculaire

La principale source est l'analyse poolée de données individuelles de 11 études randomisées incluant 11 518 patients, dans laquelle la mortalité à 5 ans était de 11,2 % après ICP et de 9,2 % après CABG (HR 1,20 ; 1,06 à 1,37). Chez les patients atteints d'une maladie multitronculaire, la mortalité était de 11,5 % contre 8,9 % (HR 1,28), chez les diabétiques de 15,5 % contre 10,0 % (HR 1,48) et chez les non-diabétiques de 8,7 % contre 8,0 % (HR 1,08 ; 0,86 à 1,36). Le score SYNTAX influençait la différence entre les méthodes [16].

SYNTAXES a suivi pendant dix ans les mêmes patients que l'étude SYNTAX. La mortalité totale était de 28 % après ICP et de 24 % après CABG (HR 1,19 ; 0,99 à 1,43), mais chez les 1 095 patients atteints des trois vaisseaux, elle était de 28 % contre 21 % (HR 1,42 ; 1,11 à 1,81), alors que dans la maladie du tronc commun elle était de 27 % contre 28 % (HR 0,92 ; 0,69 à 1,22 ; p d'interaction 0,023). Dans cette étude, il n'y avait pas d'interaction avec le diabète ni de tendance linéaire selon les tertiles du score SYNTAX [9].

La comparaison moderne est FAME 3, où l'ICP guidée par la FFR avec des stents actuels a été comparée au CABG dans l'atteinte des trois vaisseaux sans tronc commun. À un an, la non-infériorité de l'ICP n'a pas pu être démontrée (10,6 % contre 6,9 %) [14]. À cinq ans, la différence pour le décès, l'AVC ou l'infarctus du myocarde n'était pas significative (16 % contre 14 % ; HR 1,16 ; 0,89 à 1,52), la mortalité était identique (7 % dans les deux groupes) et la fréquence d'AVC de 2 % contre 3 %, mais l'infarctus du myocarde (8 % contre 5 % ; HR 1,57) et la nouvelle revascularisation (16 % contre 8 % ; HR 2,02) étaient plus fréquents après ICP [15]. L'étude avait une puissance statistique limitée pour la mortalité, et on ignore si la différence de survie à long terme observée avec les stents plus anciens persiste avec la technologie actuelle.

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Figure 2. Mortalité totale après ICP par rapport au CABG (hazard ratio avec intervalle de confiance à 95 % ; des valeurs supérieures à 1 signifient une mortalité plus élevée après ICP). Analyse poolée de données individuelles de 11 études [16], analyse poolée de quatre études sur le tronc commun [23], SYNTAXES [9], FAME 3 [15] et FREEDOM [12]. Les lignes ne sont pas indépendantes les unes des autres, car les mêmes patients figurent dans plusieurs analyses.

AVC et infarctus du myocarde

Le principal avantage de l'ICP est un risque d'AVC plus faible en début de période post-interventionnelle. Dans l'analyse poolée de 11 études, la fréquence d'AVC à 30 jours était de 0,4 % après ICP et de 1,1 % après CABG (HR 0,33), et à 5 ans de 2,6 % contre 3,2 % (HR 0,77), entièrement expliquée par le premier mois : entre le jour 31 et 5 ans, la fréquence était comparable (2,2 % contre 2,1 %). La différence existait chez les patients diabétiques (2,6 % contre 4,9 %) mais pas chez les non-diabétiques (2,6 % contre 2,4 %). Un AVC dans les 30 jours entraînait une mortalité à 5 ans très élevée (45,7 % après ICP et 41,5 % après CABG, contre 11,1 % et 8,9 % sans AVC) [17].

Le principal avantage du CABG est une réduction des infarctus du myocarde spontanés et des nouvelles revascularisations. On le constate dans presque toutes les comparaisons (Tableau 1), y compris dans FAME 3 avec des stents modernes [15].

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Figure 3. Résultats à 5 ans dans FAME 3 : ICP guidée par la FFR avec stent au zotarolimus contre CABG dans l'atteinte des trois vaisseaux sans maladie du tronc commun. Les pourcentages sont arrondis conformément à la publication [15].

Situations particulières

Diabète

FREEDOM est la seule grande étude à avoir inclus exclusivement des patients diabétiques atteints d'une maladie multitronculaire. Après au moins deux ans (médiane 3,8), le décès, l'infarctus du myocarde ou l'AVC survenaient plus souvent après ICP, avec des fréquences à 5 ans de 26,6 % contre 18,7 %. La différence s'expliquait à la fois par l'infarctus du myocarde et par le décès toutes causes, tandis que l'AVC était plus fréquent après CABG (5,2 % contre 2,4 %) [11]. Au suivi à long terme, la mortalité était de 24,3 % après ICP et de 18,3 % après CABG (HR 1,36 ; 1,07 à 1,74), mais le suivi prolongé ne portait que sur 943 des 1 900 patients, car seuls 25 des 140 centres y ont participé [12].

Les stents de FREEDOM étaient de première génération. BEST, qui utilisait des stents à l'évérolimus, a été arrêtée prématurément mais a montré la même tendance après 4,6 ans (HR 1,47) [13]. Dans l'analyse poolée, la différence de mortalité entre les méthodes était nette chez les patients atteints d'une maladie multitronculaire et diabétiques (HR 1,48) mais pas chez les non-diabétiques, tandis que le score SYNTAX II et SYNTAXES n'ont pas pu démontrer d'interaction avec le diabète [9,10,16]. Les recommandations privilégient le CABG comme premier choix en cas de diabète et de maladie multitronculaire complexe, lorsque le risque opératoire est acceptable [1,4]. En cas de diabète, la prévention secondaire est particulièrement importante ; voir complications macrovasculaires et prévention cardiovasculaire dans le diabète.

Atteinte des trois vaisseaux

Chez les patients atteints des trois vaisseaux, les études plaident pour le CABG lorsque l'anatomie est complexe : dans SYNTAX, les MACCE à 5 ans étaient de 36,0 % contre 25,8 % en cas de score SYNTAX intermédiaire et de 44,0 % contre 26,8 % en cas de score élevé [8], et SYNTAXES a montré une mortalité plus élevée après ICP en cas d'atteinte des trois vaisseaux à dix ans (HR 1,42) [9]. En cas de complexité anatomique faible, l'ICP est une alternative raisonnable [8], et FAME 3 indique que l'ICP guidée par la FFR avec des stents modernes donne une mortalité et un taux d'AVC comparables, mais davantage d'infarctus du myocarde et de nouvelles interventions [15]. Pour le patient, c'est ce dernier arbitrage qui doit être discuté : un risque un peu plus élevé de nouvelles interventions et d'infarctus contre une récupération plus courte et l'absence de sternotomie.

Tronc commun gauche

Quatre études randomisées ont comparé l'ICP au CABG dans la maladie du tronc commun gauche. PRECOMBAT (600 patients) n'a pas trouvé de différence significative pour les MACCE à 2 ans, mais la revascularisation du vaisseau cible guidée par l'ischémie était plus fréquente après ICP (9,0 % contre 4,2 %) [18]. Dans NOBLE (1 201 patients), la fréquence des MACCE à 5 ans était de 28 % après ICP et de 19 % après CABG (HR 1,58), avec une mortalité comparable (9 % dans les deux groupes) mais davantage d'infarctus du myocarde non procéduraux (8 % contre 3 %) et de nouvelles revascularisations (17 % contre 10 %) après ICP [20]. Dans EXCEL (1 905 patients, score SYNTAX de 32 au plus), le critère principal (décès, AVC ou infarctus du myocarde) à 3 ans était de 15,4 % après ICP et de 14,7 % après CABG, ce qui satisfaisait au critère de non-infériorité [21]. À 5 ans, le résultat était de 22,0 % contre 19,2 % (p = 0,13), avec une mortalité plus élevée après ICP (13,0 % contre 9,9 %), tandis que le décès cardiovasculaire était comparable (5,0 % contre 4,5 %) [22].

L'analyse poolée de données individuelles de SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE et EXCEL (4 394 patients, score SYNTAX médian 25) a retrouvé une mortalité à 5 ans de 11,2 % après ICP et de 10,2 % après CABG (HR 1,10 ; 0,91 à 1,32). L'infarctus du myocarde spontané (6,2 % contre 2,6 % ; HR 2,35) et la nouvelle revascularisation (18,3 % contre 10,7 % ; HR 1,78) étaient plus fréquents après ICP, et l'AVC était globalement comparable mais plus faible après ICP pendant la première année (HR 0,37) [23]. Une analyse bayésienne suggérait qu'il existe probablement une petite différence de mortalité en faveur du CABG (moins de 0,2 % par an), et la différence numérique tenait davantage aux décès non cardiovasculaires qu'aux décès cardiovasculaires [23].

Parmi les patients de ces études, un tiers (33 %) présentait un syndrome coronarien aigu. Ils avaient une mortalité précoce plus élevée, mais il n'y avait pas d'interaction significative entre le syndrome coronarien aigu et l'effet de la méthode : mortalité à 5 ans de 10,9 % contre 11,5 % en cas de syndrome coronarien aigu (HR 0,93) et de 11,3 % contre 9,6 % sans (HR 1,19) [24]. En pratique, cela signifie que l'ICP est une alternative établie dans la maladie du tronc commun de complexité faible ou intermédiaire, si le patient accepte un risque plus élevé de nouvel infarctus et de nouvelle intervention en échange d'un risque d'AVC plus faible au début, et que le CABG s'applique en cas de complexité élevée, de maladie multitronculaire nécessitant une revascularisation large ou de besoin d'une autre chirurgie [1,23].

Cardiomyopathie ischémique (fraction d'éjection de 35 % au plus)

Par cardiomyopathie ischémique (ischemic cardiomyopathy), on entend ici une fonction ventriculaire gauche réduite due à une maladie coronaire.

STICH a randomisé 1 212 patients avec une fraction d'éjection de 35 % au plus et une maladie coronaire accessible au CABG entre CABG plus traitement médical et traitement médical seul. Après un suivi médian de 56 mois, la différence de décès toutes causes n'était pas significative (36 % avec CABG contre 41 % avec le traitement médical seul ; HR 0,86 ; 0,72 à 1,04), tandis que le décès cardiovasculaire (HR 0,81 ; 0,66 à 1,00) et le décès ou l'hospitalisation cardiovasculaire (HR 0,74) étaient réduits par le CABG [25]. Après un suivi prolongé (médiane 9,8 ans, STICHES), la mortalité était de 58,9 % après CABG et de 66,1 % avec le traitement médical seul (HR 0,84 ; 0,73 à 0,97), et le décès cardiovasculaire de 40,5 % contre 49,3 % (HR 0,79) [26]. Le bénéfice de survie n'est donc devenu manifeste qu'avec un suivi long, ce qui signifie que l'espérance de vie et le risque opératoire du patient doivent entrer dans l'évaluation.

REVIVED-BCIS2 a évalué l'ICP dans une population correspondante (700 patients avec une fraction d'éjection de 35 % au plus, une maladie coronaire étendue accessible à l'ICP et une viabilité démontrée). Avec un traitement médical optimal en toile de fond, le critère composite décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque est survenu aussi souvent dans les deux groupes (37,2 % avec ICP contre 38,0 % ; HR 0,99 ; 0,78 à 1,27), et la fraction d'éjection ne différait pas à 6 ou 12 mois. Les mesures de qualité de vie semblaient favoriser l'ICP à 6 et 12 mois, mais la différence avait diminué à 24 mois [27]. Les résultats concernent l'ICP et non le CABG, et plaident contre la réalisation systématique d'une ICP dans le but d'améliorer le pronostic en cas de dysfonction ventriculaire gauche. Le traitement de l'insuffisance cardiaque est décrit dans traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque.

Syndrome coronarien aigu et maladie multitronculaire dans le STEMI

Dans le STEMI, la lésion coupable (culprit lesion) à l'origine de l'infarctus est traitée par ICP primaire ; voir STEMI : diagnostic et traitement de reperfusion en urgence. Chez les patients atteints d'un STEMI et d'une maladie multitronculaire, après une ICP réussie de la lésion coupable, la revascularisation complète par ICP des sténoses non coupables angiographiquement significatives a réduit le risque de décès cardiovasculaire ou d'infarctus du myocarde (7,8 % contre 10,5 % ; HR 0,74 ; 0,60 à 0,91) et de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde ou de revascularisation guidée par l'ischémie (8,9 % contre 16,7 % ; HR 0,51) dans COMPLETE à trois ans. L'effet était comparable que l'ICP complémentaire soit réalisée pendant l'hospitalisation initiale ou ensuite, ce qui fait d'un complément en deux temps (staged) une option raisonnable lorsque l'anatomie ou l'état du patient s'oppose à tout faire en une seule fois [30]. Les recommandations de l'ESC sur les syndromes coronariens aigus abordent la revascularisation complète dans la maladie multitronculaire et recommandent une évaluation par la Heart Team en cas d'anatomie complexe [3].

En cas de choc cardiogénique avec maladie multitronculaire, la situation est différente. Dans CULPRIT-SHOCK (706 patients), les patients ayant d'abord bénéficié d'une ICP de la seule lésion coupable avaient un risque plus faible de décès ou de recours à l'épuration extrarénale dans les 30 jours que ceux ayant bénéficié d'une ICP multivasculaire immédiate (45,9 % contre 55,4 % ; risque relatif 0,83 ; 0,71 à 0,96) [31]. Voir choc cardiogénique : diagnostic et traitement.

En cas de SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) avec maladie multitronculaire ou du tronc commun, le choix entre ICP et CABG est en principe le même que dans la maladie chronique et dépend de l'anatomie, de l'hémodynamique et des comorbidités ; en cas d'ischémie persistante, d'instabilité hémodynamique ou de complication mécanique après un infarctus, une chirurgie urgente peut être nécessaire [3]. Voir maladie coronaire instable : NSTE-ACS, diagnostic et traitement.

Chirurgie coronaire : technique et choix des vaisseaux

Conduits

Le pontage coronaire consiste à dériver le sang au-delà d'une sténose à l'aide d'un greffon : des artères ou des veines du patient. La pierre angulaire est l'artère thoracique interne gauche (artère mammaire interne, LIMA) vers l'artère de la paroi antérieure (artère interventriculaire antérieure), tandis que les segments veineux de la grande veine saphène sont le conduit complémentaire le plus courant. L'artère radiale et l'artère thoracique interne droite sont utilisées comme greffons artériels supplémentaires [1,4].

Les greffons artériels devraient avoir une durée de vie plus longue que les greffons veineux. L'échec des greffons veineux est fréquent : parmi 1 828 patients de PREVENT IV ayant bénéficié d'une angiographie selon le protocole 12 à 18 mois après l'opération (ou d'une angiographie antérieure pour une raison clinique), 42,8 % des patients et 25,2 % des greffons veineux étaient occlus ou présentaient une sténose d'au moins 75 %. Une durée opératoire plus longue, une moins bonne qualité du vaisseau cible et le prélèvement endoscopique étaient associés à l'échec veineux [39], mais dans l'étude randomisée REGROUP (voir ci-dessous), les résultats cliniques ne différaient pas selon les techniques de prélèvement.

Les études sur les greffons artériels donnent des indications en partie divergentes :

• Artère radiale. Dans une analyse poolée de données individuelles de six études (1 036 patients, suivi moyen de 5 ans), les greffons radiaux étaient associés à moins d'événements cardiaques graves que les greffons veineux (décès, infarctus du myocarde ou nouvelle revascularisation ; HR 0,67 ; 0,49 à 0,90) et à un risque plus faible d'occlusion du greffon (HR 0,44 ; 0,28 à 0,70), sans différence de mortalité totale (HR 0,90 ; 0,59 à 1,41) [34].
• Artères thoraciques internes bilatérales. Dans ART (3 102 patients), les artères thoraciques internes bilatérales n'ont pas donné une mortalité plus faible qu'une seule artère thoracique interne, ni à 5 ans (8,7 % contre 8,4 %) ni à 10 ans (20,3 % contre 21,2 % ; HR 0,96 ; 0,82 à 1,12). Le critère composite décès, infarctus du myocarde ou AVC était de 24,9 % contre 27,3 % à 10 ans (HR 0,90 ; 0,79 à 1,03). Les complications de la plaie sternale étaient plus fréquentes avec les greffons bilatéraux (3,5 % contre 1,9 %), de même que la reconstruction sternale (1,9 % contre 0,6 %). Dans l'analyse en intention de traiter sur laquelle repose l'étude, 13,9 % du groupe bilatéral n'ont reçu qu'une seule artère thoracique interne et 21,8 % du groupe témoin une artère radiale, ce qui dilue la différence [32,33].
• Prélèvement des segments veineux. Dans REGROUP, où des vétérans ont été randomisés entre prélèvement endoscopique et prélèvement à ciel ouvert, aucune différence significative n'a été observée pour les événements cardiaques majeurs (13,9 % après prélèvement endoscopique et 15,5 % après prélèvement à ciel ouvert), et l'infection de plaie à la jambe était numériquement moins fréquente après prélèvement endoscopique (1,4 % contre 3,1 %) [38].

Avec ou sans circulation extracorporelle

Dans CORONARY (4 752 patients), le CABG sans circulation extracorporelle (off-pump) a été comparé au CABG avec circulation extracorporelle (on-pump). À 30 jours, aucune différence n'a été observée pour le décès, l'AVC, l'infarctus du myocarde ou l'insuffisance rénale nécessitant une dialyse (9,8 % contre 10,3 %). Le CABG off-pump entraînait moins de besoins transfusionnels (50,7 % contre 63,3 %), moins de réinterventions pour hémorragie, moins d'atteintes rénales aiguës (28,0 % contre 32,1 %) et moins de complications respiratoires, mais davantage de nouvelles revascularisations précoces (0,7 % contre 0,2 %) [35]. À 5 ans, le critère composite (décès, AVC, infarctus du myocarde, insuffisance rénale ou nouvelle revascularisation) était de 23,1 % contre 23,6 % (HR 0,98) [36]. GOPCABE n'a trouvé, chez les patients de 75 ans ou plus, aucune différence entre off-pump et on-pump à 30 jours (7,8 % contre 8,2 %) ni à 12 mois (13,1 % contre 14,0 %) [37]. Le choix de la technique dépend donc de l'expérience du chirurgien et des conditions du patient.

Complications

La fibrillation atriale postopératoire est fréquente après un CABG ; la prise en charge suit prise en charge de la fibrillation atriale et traitement anticoagulant. L'infection profonde de la plaie sternale et la médiastinite sont décrites dans médiastinite après chirurgie cardiaque.

Suivi et prévention secondaire après un CABG

Traitement antiplaquettaire

L'acide acétylsalicylique est la base pour tous les patients après un CABG et constituait le traitement de référence dans les études sur l'ajout d'inhibiteurs de P2Y12 [40,41]. Une méta-analyse en réseau de 20 études randomisées (4 803 patients) a retrouvé que l'ajout de ticagrélor (OR 0,50 ; NNT 10) ou de clopidogrel (OR 0,60 ; NNT 19) à l'acide acétylsalicylique réduisait l'échec des greffons veineux par rapport à l'acide acétylsalicylique seul, sans différence nette pour l'hémorragie grave, l'infarctus du myocarde ou le décès [40]. DACAB a montré que la perméabilité des greffons veineux un an après l'opération était de 88,7 % avec ticagrélor plus acide acétylsalicylique, de 82,8 % avec ticagrélor seul et de 76,5 % avec acide acétylsalicylique seul [41]. Dans POPular CABG, contrôlée contre placebo, où 95 % des patients ont été opérés avec circulation extracorporelle, l'ajout de ticagrélor n'a en revanche pas réduit l'occlusion des greffons veineux au scanner à un an [42]. La publication originale de POPular CABG a été remplacée à la suite d'une correction (Circulation 2021), et les chiffres ne sont donc pas indiqués ici.

Le critère de jugement de ces études est la perméabilité des greffons, et non le décès ou l'infarctus, et la décision de prolonger le double traitement après un CABG programmé doit être mise en balance avec le risque hémorragique. Après un CABG réalisé en raison d'un syndrome coronarien aigu, le double traitement antiplaquettaire propre au syndrome est généralement poursuivi ; voir DAPT après ICP et syndrome coronarien aigu et les recommandations sur les syndromes coronariens aigus [3].

Tableau 2. Médicaments après un CABG. Les doses concernent les adultes ayant une fonction rénale et hépatique normale.

Traitement hypolipémiant et autre prévention secondaire

Après un CABG s'appliquent les mêmes objectifs de prévention secondaire à vie que dans toute autre maladie coronaire avérée : réduction du LDL par statine et, si nécessaire, ajout d'ézétimibe ou d'un inhibiteur de PCSK9, traitement de la pression artérielle, arrêt du tabac, contrôle du diabète, activité physique et alimentation, ainsi que réadaptation cardiaque. Les objectifs et médicaments actuels figurent dans prévention secondaire après infarctus du myocarde et médicaments hypolipémiants. Les patients atteints d'insuffisance cardiaque ont en outre besoin du traitement de l'insuffisance cardiaque.

Défaillance du greffon et angor récurrent

L'angor après un CABG a des causes différentes selon le moment. Pendant les premières semaines, il peut être dû à une occlusion précoce du greffon ou à une difficulté technique, après des mois à des années à une sténose ou une occlusion du greffon veineux, et plus tard à la progression de la maladie dans les artères natives. En cas de symptômes, d'ischémie à un test fonctionnel ou de nouvelle anomalie de l'ECG, le patient est exploré par coronarographie ou, dans des cas sélectionnés, par scanner des greffons ; voir coroscanner : indications et sélection des patients. Si une intervention est nécessaire, l'ICP est réalisée en priorité sur l'artère native plutôt que sur un ancien greffon veineux lorsque c'est possible ; une nouvelle chirurgie est envisagée en cas de défaillance étendue des greffons. Cette décision est prise en Heart Team. La défaillance des greffons veineux est fréquente [39], et la présence de greffons artériels influe donc sur la probabilité d'une défaillance symptomatique des greffons.

Ce que les soins primaires doivent surveiller après un CABG

• Rougeur, écoulement ou instabilité du sternum après le retour à domicile (infection de plaie sternale et médiastinite).
• Angor, dyspnée ou syncope d'apparition récente (défaillance de greffon, épanchement péricardique, arythmie).
• Nouvelle arythmie atriale.
• Observance médicamenteuse : acide acétylsalicylique, statine, pression artérielle et traitement du diabète à chaque consultation de suivi.
• Réadaptation et reprise de l'activité physique à mesure que la sternotomie cicatrise.

Quand adresser à la Heart Team

Les patients présentant le tableau suivant doivent être discutés en Heart Team : sténose du tronc commun gauche, atteinte des trois vaisseaux ou maladie multitronculaire avec diabète, maladie coronaire avec fraction d'éjection de 35 % au plus, maladie coronaire associée à une valvulopathie ou à une autre indication de chirurgie cardiaque, CABG antérieur avec nouvelle maladie symptomatique, ainsi que tous les patients dont l'anatomie est complexe ou pour lesquels l'ICP et le CABG sont possibles mais pas évidemment équivalents [1,2,4]. L'adressage depuis les soins primaires se fait vers une consultation de cardiologie avec indication des symptômes, des médicaments pris, du bilan antérieur et des comorbidités. En cas d'angor instable en cours ou de signes de syndrome coronarien aigu, la prise en charge urgente suit classification des syndromes coronariens aigus et maladie coronaire instable.

Questions fréquentes

L'ICP ou le pontage, lequel est le meilleur ?

Cela dépend du patient. En cas d'atteinte d'un seul vaisseau ou de score SYNTAX faible, les résultats sont comparables et l'ICP est en général le premier choix. En cas d'atteinte des trois vaisseaux avec score SYNTAX intermédiaire ou élevé, surtout en présence d'un diabète, le CABG donne moins d'infarctus du myocarde, moins de nouvelles interventions et, dans plusieurs analyses, une mortalité plus faible. En cas de maladie du tronc commun de complexité faible à intermédiaire, la mortalité est comparable sur cinq ans et le choix porte sur l'AVC d'un côté, l'infarctus et la nouvelle revascularisation de l'autre [8,9,16,23].

La maladie du tronc commun peut-elle être traitée par ICP ?

Oui, en cas de complexité anatomique faible ou intermédiaire, l'ICP est une alternative au CABG qui a été établie dans quatre études randomisées. Le patient doit être informé que les nouveaux infarctus du myocarde et les nouvelles interventions sont plus fréquents après ICP, tandis que le risque d'AVC au début est plus faible. NOBLE a montré de moins bons résultats après ICP, EXCEL non [20,22,23].

Pourquoi le pontage est-il particulièrement recommandé en cas de diabète ?

Dans FREEDOM, le décès, l'infarctus du myocarde ou l'AVC étaient plus fréquents après ICP qu'après CABG en cas de diabète et de maladie multitronculaire (26,6 % contre 18,7 % à 5 ans), et l'analyse poolée a montré une mortalité plus élevée après ICP chez les patients atteints d'une maladie multitronculaire et diabétiques (HR 1,48) mais pas chez les non-diabétiques. Le risque d'AVC est toutefois plus élevé après CABG en cas de diabète (5,2 % contre 2,4 % dans FREEDOM) [11,16,17].

La revascularisation améliore-t-elle la survie dans l'insuffisance cardiaque ischémique ?

Le CABG le fait à long terme dans le suivi de STICH (mortalité de 58,9 % contre 66,1 % après 9,8 ans en médiane), mais la différence n'était pas significative lors de la première analyse. L'ICP, en revanche, n'a amélioré ni la survie ni les hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans REVIVED-BCIS2 [26,27].

Tous les patients doivent-ils recevoir un double traitement antiplaquettaire après un CABG ?

Non. L'acide acétylsalicylique est la base. L'ajout de clopidogrel ou de ticagrélor augmente la perméabilité des greffons dans plusieurs études mais pas dans toutes, et l'effet sur le décès et l'infarctus n'a pas été démontré. Après un CABG réalisé en raison d'un syndrome coronarien aigu, le traitement doit suivre la recommandation propre au syndrome [3,40,41,42].

Combien de temps dure un pontage ?

Cela varie selon le type de vaisseau. Après 12 à 18 mois, 25,2 % des greffons veineux présentaient une occlusion ou une sténose d'au moins 75 % dans PREVENT IV [39], tandis que les greffons artériels, en particulier l'artère radiale, ont un risque d'occlusion plus faible que les greffons veineux (HR 0,44) [34]. Le greffon d'artère thoracique interne vers l'artère de la paroi antérieure est en général le conduit qui présente la meilleure perméabilité à long terme [1,4]. La prévention secondaire à vie réduit le risque de progression de la maladie.

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