Maladie du tronc commun de la coronaire gauche : stratégie de revascularisation

Définition et physiopathologie

La maladie athéroscléreuse du tronc commun de la coronaire gauche (MTCG) correspond à un rétrécissement athéroscléreux du tronc commun de la coronaire gauche, qui vascularise les territoires de l’artère interventriculaire antérieure et de l’artère circonflexe. Comme ces vaisseaux perfusent une grande partie du myocarde ventriculaire gauche, l’atteinte du tronc commun a une importance pronostique considérable. Le territoire myocardique à risque a été estimé à environ 75–100 %, selon la dominance coronaire.

Une sténose significative du tronc commun est généralement définie par une réduction du diamètre d’au moins 50 %. Une atteinte proximale sévère simultanée de l’artère interventriculaire antérieure proximale et de l’artère circonflexe proximale peut constituer un équivalent fonctionnel d’une maladie du tronc commun.

Les conséquences cliniques dépendent :

• De la sévérité et de la localisation de la sténose

• De l’atteinte de la bifurcation distale

• De l’existence d’une maladie pluritronculaire associée

• De l’étendue du myocarde menacé

• De la fonction systolique ventriculaire gauche

• Du diabète et des autres comorbidités

• De la complexité anatomique et de la possibilité d’une revascularisation complète

Une lésion proximale menace davantage de myocarde qu’une lésion distale. Dans des données observationnelles, une lésion située en amont de la première branche septale de l’artère interventriculaire antérieure était associée à une survie à cinq ans plus faible qu’une lésion plus distale.

La revascularisation améliore le débit sanguin myocardique et l’état de santé lié à l’angor, mais n’inverse pas l’athérosclérose coronaire. Le bénéfice à long terme dépend donc de l’intégration de la revascularisation à un traitement médical conforme aux recommandations et à la prévention secondaire.

Présentation clinique et symptômes

La présentation clinique est variable. Les patients peuvent présenter :

• Un angor stable ou un équivalent angineux

• Une dyspnée d’effort ou une diminution de la tolérance à l’exercice

• Un syndrome coronarien aigu

• Une ischémie silencieuse

• Une insuffisance cardiaque, en particulier lorsque la fonction ventriculaire gauche est altérée

• Une instabilité hémodynamique ou électrique dans les présentations avancées ou aiguës

La maladie du tronc commun peut être cliniquement silencieuse, et les recommandations de revascularisation ne se limitent pas aux patients symptomatiques. Les recommandations actuelles préconisent une revascularisation en cas de sténose significative du tronc commun, indépendamment de la présence de symptômes ou de la charge ischémique documentée.

Dans le syndrome coronaire chronique, la revascularisation est particulièrement indiquée lorsque la maladie fonctionnellement significative entraîne des symptômes persistants limitant le mode de vie malgré un traitement médical conforme aux recommandations. Ni le pontage coronarien ni l’angioplastie coronaire ne doivent être réalisés en présence d’un angor dépourvu de critères anatomiques ou physiologiques justifiant une revascularisation.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit établir à la fois le risque clinique et la faisabilité d’une revascularisation complète.

L’évaluation clinique comprend :

• L’intensité des symptômes et la limitation fonctionnelle

• Les signes d’insuffisance cardiaque

• La stabilité hémodynamique

• Le statut diabétique

• L’insuffisance rénale et les autres comorbidités importantes

• La fragilité

• La cirrhose hépatique

• Les fonctions cognitives et l’espérance de vie, en particulier chez les sujets âgés

• Une sternotomie ou un pontage coronarien antérieur

• Les préférences et les attentes du patient

La fragilité et la cirrhose hépatique sont associées à une augmentation de la mortalité postopératoire et doivent influencer le choix entre angioplastie coronaire et pontage coronarien.

Les signes de l’examen clinique ne sont pas spécifiques de la maladie du tronc commun. L’examen doit néanmoins rechercher les conséquences d’une ischémie myocardique étendue, notamment l’insuffisance cardiaque, la défaillance hémodynamique et les troubles du rythme. Le document source ne fournit pas de profil d’examen spécifique ni de signes physiques diagnostiques propres à la MTCG.

Évaluation diagnostique

Coronarographie

La coronarographie invasive précise :

• La présence et la sévérité de la sténose du tronc commun

• L’atteinte ostiale, du corps du tronc ou de la bifurcation distale

• L’atteinte de l’artère interventriculaire antérieure et de l’artère circonflexe

• Le nombre de vaisseaux supplémentaires atteints

• La morphologie des lésions et la faisabilité technique de l’angioplastie coronaire

• La probabilité d’une revascularisation complète par angioplastie coronaire ou pontage coronarien

La maladie du tronc commun est fréquemment associée à une maladie pluritronculaire. La classification de l’atteinte doit inclure à la fois la lésion du tronc commun et l’étendue de l’atteinte coronaire supplémentaire.

La coronarographie seule peut être insuffisante lorsque la sténose est intermédiaire. Dans ces situations, une évaluation intracoronaire est importante :

• L’échographie intravasculaire (IVUS) est raisonnable pour déterminer la sévérité d’une sténose intermédiaire du tronc commun.

• L’IVUS ou la tomographie par cohérence optique (OCT) est recommandée pour planifier et optimiser l’angioplastie coronaire dans les maladies anatomiquement complexes, en particulier les lésions du tronc commun, les vraies bifurcations et les lésions longues.

L’imagerie intracoronaire est particulièrement importante pour optimiser l’angioplastie du tronc commun, notamment pour évaluer l’expansion du stent et prévenir la compromission de la branche latérale. Une ischémie résiduelle après une intervention angiographiquement réussie a été décrite, en particulier dans les atteintes de la bifurcation distale.

Évaluation physiologique

La FFR ou l’iFR doit être utilisée pour guider l’intervention lorsque les sténoses angiographiques sont intermédiaires et que le contexte clinique comporte un angor ou un équivalent angineux sans ischémie documentée.

Chez les patients stables :

• Une FFR >0.80 ou une iFR >0.89 est en faveur de l’absence d’angioplastie pour une sténose intermédiaire.

• La FFR, l’iFR ou la QFR est recommandée pour guider la sélection des lésions en cas de maladie pluritronculaire.

L’évaluation physiologique est complémentaire de l’évaluation anatomique. Elle est particulièrement pertinente lorsque la coronarographie ne permet pas d’établir clairement si une lésion est fonctionnellement significative.

Scores de complexité anatomique

Le score SYNTAX quantifie la complexité anatomique de la maladie coronaire du tronc commun et de la maladie pluritronculaire. Il prend en compte la localisation et la complexité des lésions coronaires et contribue aux discussions de la Heart Team.

Ses limites comprennent :

• Un calcul lésion par lésion chronophage

• Une variabilité interobservateur

• Une faible corrélation entre les scores des opérateurs et ceux des laboratoires centraux

• L’évaluation de l’obstruction sans quantification de la charge athéromateuse

• L’absence d’intégration de variables physiologiques ou cliniques

Le score SYNTAX II combine des caractéristiques anatomiques et cliniques et a été développé pour améliorer la discrimination entre angioplastie coronaire et pontage coronarien. Le score SYNTAX II 2020 fournit des estimations des événements cardiovasculaires indésirables majeurs à cinq ans et de la mortalité à dix ans, bien que la validation externe prospective reste limitée.

Le score BCIS de menace myocardique est un autre outil anatomique qui peut prédire la mortalité après angioplastie coronaire et évaluer la complétude de la revascularisation, mais il est moins couramment utilisé.

Évaluation du risque chirurgical et procédural

Le modèle STS-PROM est recommandé chez les patients évalués en vue d’un pontage coronarien. Il fournit des estimations de la mortalité opératoire et des complications et a montré une meilleure calibration que l’EuroSCORE II chez les patients bénéficiant d’un pontage coronarien.

Le score STS-PROM peut également contribuer à l’évaluation du risque de revascularisation dans la maladie pluritronculaire, bien que ses performances ne soient pas uniformes selon les procédures ou les sous-groupes lésionnels. Dans la maladie du tronc commun, les modèles STS ont prédit les résultats du pontage coronarien plus fiablement que ceux de l’angioplastie coronaire pour la mortalité périopératoire et l’insuffisance rénale, tandis que le modèle STS de risque d’AVC était plus performant pour l’angioplastie coronaire que pour le pontage coronarien.

Les catégories de risque de mortalité du pontage coronarien décrites dans le document source sont :

Aucun score de risque ne doit remplacer le jugement clinique. La complexité anatomique, la fragilité, la maladie hépatique, la fonction ventriculaire, la fonction rénale, l’espérance de vie et les préférences du patient doivent être prises en compte parallèlement aux estimations numériques du risque.

Importance pronostique de la maladie du tronc commun

La maladie du tronc commun constitue un sous-groupe anatomique à haut risque en raison de l’importance du territoire myocardique vascularisé. Les études historiques de l’histoire naturelle, réalisées avant l’ère de la revascularisation contemporaine et de la prévention secondaire, rapportaient une mortalité d’environ 15–20 % par an sans revascularisation dans les formes sévères de maladie du tronc commun. Le risque actuel est probablement plus faible, bien qu’aucune donnée récente sur l’histoire naturelle n’ait été fournie.

Une sténose significative du tronc commun reste une indication de revascularisation. Le pronostic est également influencé par :

• La fraction d’éjection ventriculaire gauche

• Le nombre de vaisseaux atteints

• L’atteinte de l’artère interventriculaire antérieure proximale

• L’atteinte de la bifurcation distale

• Le diabète

• La complexité anatomique

• La complétude de la revascularisation

• Le risque procédural

L’interaction entre la maladie pluritronculaire et la dysfonction ventriculaire gauche est particulièrement importante. Une FEVG réduite est associée à une moins bonne survie, et cet effet défavorable devient plus marqué à mesure que l’étendue de la maladie coronaire augmente.

Choix entre pontage coronarien et angioplastie coronaire

Principes généraux

Le pontage coronarien et l’angioplastie coronaire peuvent tous deux donner d’excellents résultats chez des patients sélectionnés de manière appropriée. La décision doit reposer sur :

• L’indication clinique

• L’anatomie coronaire

• La complexité anatomique

• La fonction ventriculaire gauche

• Le risque chirurgical et le risque de l’angioplastie coronaire

• La probabilité d’une revascularisation complète

• Le diabète et les comorbidités

• L’expertise de l’opérateur et du centre

• Les préférences du patient

• Les attentes à long terme concernant l’infarctus du myocarde et la nécessité d’une nouvelle intervention

Une Heart Team réunissant cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque et cardiologie clinique est recommandée lorsque la stratégie optimale est incertaine ou que l’anatomie est complexe. Les décisions thérapeutiques doivent être centrées sur le patient et comporter une discussion des risques, des bénéfices, des alternatives, des conséquences du traitement et des objectifs du patient.

Résultats comparatifs

Les comparaisons randomisées entre angioplastie coronaire et pontage coronarien dans la maladie du tronc commun montrent généralement :

• Une mortalité globale à long terme similaire chez les patients correctement sélectionnés

• Davantage d’infarctus du myocarde spontanés après angioplastie coronaire

• Davantage de revascularisations itératives après angioplastie coronaire

• Davantage d’AVC précoces après pontage coronarien

• Un caractère plus invasif, une hospitalisation plus longue et une récupération plus longue avec le pontage coronarien

• Moins de revascularisations itératives avec le pontage coronarien

Une méta-analyse individuelle de quatre essais randomisés a rapporté une mortalité à cinq ans de 11.2 % avec l’angioplastie coronaire et de 10.2 % avec le pontage coronarien, sans différence statistiquement significative. L’infarctus du myocarde spontané était plus fréquent après angioplastie coronaire, tandis que l’AVC précoce était moins fréquent avec l’angioplastie coronaire qu’avec le pontage coronarien.

Les populations des essais cliniques étaient hautement sélectionnées. Les patients inclus étaient généralement relativement jeunes, présentaient moins de comorbidités et avaient une anatomie permettant une revascularisation complète par l’une ou l’autre méthode. Par conséquent, les résultats des essais ne doivent pas être extrapolés sans discernement aux patients présentant de nombreuses comorbidités, une fragilité ou une anatomie ne permettant pas l’une des procédures.

Pontage coronarien

Le pontage coronarien est généralement privilégié lorsque :

• La maladie du tronc commun s’accompagne d’une maladie pluritronculaire de haute complexité ou diffuse

• Une revascularisation complète peut être obtenue plus sûrement par voie chirurgicale

• Le score SYNTAX est élevé

• Un diabète est présent avec une maladie pluritronculaire impliquant l’IVA

• Le patient est un candidat chirurgical acceptable

• La priorité à long terme est de réduire les infarctus du myocarde spontanés et les revascularisations itératives

Les recommandations ACC/AHA de 2021 sur la revascularisation préconisent le pontage coronarien plutôt que l’angioplastie coronaire en cas de maladie significative du tronc commun associée à une maladie coronaire de haute complexité, afin d’améliorer la survie. Le pontage coronarien est également raisonnable plutôt que l’angioplastie coronaire en cas de maladie pluritronculaire à anatomie complexe ou diffuse, telle qu’un score SYNTAX >33.

Dans le syndrome coronaire chronique, le pontage coronarien est recommandé plutôt qu’un traitement médical seul en cas de maladie significative du tronc commun chez les patients présentant un faible risque chirurgical. Il constitue également la modalité globale de revascularisation privilégiée par rapport à l’angioplastie coronaire en raison du risque moindre d’infarctus du myocarde spontané et de revascularisation itérative.

Angioplastie coronaire

L’angioplastie coronaire constitue une alternative lorsque :

• La complexité anatomique du tronc commun est faible ou intermédiaire

• Une revascularisation complète comparable à celle du pontage coronarien peut être obtenue

• Le risque chirurgical est élevé

• Le patient préfère une approche moins invasive

• L’expertise locale et le volume d’activité procédural sont appropriés

• L’anatomie coronaire est favorable, notamment en l’absence de maladie coronaire diffuse

En cas de maladie significative du tronc commun avec un score SYNTAX ≤22 et une complétude de revascularisation attendue équivalente, l’angioplastie coronaire est recommandée comme alternative au pontage coronarien, car elle est moins invasive et offre une survie non inférieure. Pour une complexité intermédiaire, définie dans le document source par un score SYNTAX de 23–32, l’angioplastie coronaire doit être envisagée lorsqu’une complétude de revascularisation équivalente est réalisable.

L’angioplastie coronaire n’est pas recommandée chez les patients présentant une maladie coronaire plus complexe lorsque le pontage coronarien constitue une alternative appropriée. Chez les patients à haut risque chirurgical, l’angioplastie coronaire peut être envisagée plutôt qu’un traitement médical seul dans des cas sélectionnés.

Maladie du tronc commun au niveau de la bifurcation distale

Les lésions de la bifurcation distale sont techniquement difficiles et sont associées à de moins bons résultats cliniques que les lésions du tronc commun sans atteinte de bifurcation. Une atteinte vraie de la bifurcation peut nécessiter des techniques à deux stents.

Bien que les résultats angiographiques puissent être excellents, une ischémie résiduelle peut persister après l’intervention et est associée à une mortalité cardiovasculaire à long terme plus élevée. L’imagerie intracoronaire doit être utilisée pour optimiser l’expansion du stent et réduire l’emprisonnement de la branche latérale.

Le document source rapporte que, pour les lésions distales du tronc commun, une stratégie à deux stents de type « double-kiss crush » était supérieure au stenting provisoire ou à la technique en culotte, avec une réduction des événements cardiaques indésirables majeurs, des revascularisations itératives et des thromboses de stent. Ces données plaident en faveur d’une planification procédurale rigoureuse et du recours à des opérateurs expérimentés pour les angioplasties complexes du tronc commun distal.

L’expérience de l’opérateur est cliniquement importante. Un volume procédural plus élevé a été associé à de meilleurs résultats dans l’angioplastie du tronc commun non protégé, bien que les opérateurs à haut volume puissent également prendre en charge des patients présentant davantage de comorbidités et une plus grande complexité anatomique.

Syndromes coronariens aigus et choc cardiogénique

Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

En cas d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) avec des symptômes ischémiques évoluant depuis moins de 12 heures, une angioplastie coronaire primaire doit être réalisée afin d’améliorer la survie.

L’angioplastie coronaire reste raisonnable chez les patients stables se présentant 12–24 heures après le début des symptômes. Elle est également indiquée indépendamment du délai lorsque le STEMI se complique d’un choc cardiogénique ou d’une instabilité hémodynamique. Si l’angioplastie coronaire n’est pas réalisable, un pontage coronarien peut être utilisé comme méthode de reperfusion.

Les recommandations supplémentaires comprennent :

• Une angioplastie de sauvetage doit être réalisée après échec de la reperfusion fibrinolytique.

• Une coronarographie dans les 3–24 heures suivant la fibrinolyse, avec intention de réaliser une angioplastie coronaire, est raisonnable.

• Chez les patients présentant une ischémie persistante, une insuffisance cardiaque aiguë sévère ou une arythmie mettant en jeu le pronostic vital, l’angioplastie coronaire peut être bénéfique quel que soit le délai.

• Un pontage coronarien en urgence ne doit pas être réalisé après échec d’une angioplastie primaire en l’absence d’ischémie persistante ou d’un large territoire myocardique à risque, ou lorsqu’un phénomène de no-reflow ou de mauvaises cibles distales rend la chirurgie inadaptée.

• La thrombectomie par aspiration systématique avant l’angioplastie primaire n’est pas utile.

Chez des patients sélectionnés, hémodynamiquement stables, présentant un STEMI et une maladie pluritronculaire, une angioplastie étagée d’une artère significative non liée à l’infarctus après angioplastie réussie de l’artère coupable est recommandée afin de réduire la mortalité ou l’infarctus du myocarde. Un pontage coronarien programmé peut être raisonnable en cas de maladie pluritronculaire complexe non liée à l’infarctus. L’angioplastie d’une lésion non liée à l’infarctus au moment de l’angioplastie primaire peut être envisagée chez des patients stables sélectionnés présentant une maladie de faible complexité, mais ne doit pas être réalisée systématiquement en cas de choc cardiogénique.

Choc cardiogénique

La revascularisation rapide de l’artère liée à l’infarctus est la seule stratégie fondée sur des preuves décrite comme réduisant la mortalité dans le choc cardiogénique lié à l’infarctus du myocarde. L’angioplastie avec implantation d’un stent actif est généralement privilégiée.

Environ 80 % des patients en choc cardiogénique présentent une maladie pluritronculaire. Dans ce contexte, une angioplastie limitée à l’artère coupable, avec revascularisation étagée éventuelle, est préférable à une angioplastie pluritronculaire immédiate, car elle réduit la mortalité à 30 jours et le recours à une suppléance rénale. L’angioplastie immédiate systématique des lésions non coupables doit donc être évitée.

La voie radiale est préférée à la voie fémorale lorsqu’elle est possible, en raison de sa plus grande sécurité. Le pontage coronarien est rarement utilisé, principalement lorsque l’anatomie coronaire ne peut pas être traitée de manière adéquate par angioplastie coronaire.

Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST

Dans le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) :

• Une stratégie invasive avec intention de revasculariser est indiquée chez les patients présentant un risque élevé d’événements ischémiques récidivants et qui sont des candidats appropriés.

• Une revascularisation en urgence est recommandée en cas de choc cardiogénique.

• Une prise en charge invasive immédiate est indiquée en cas d’angor réfractaire ou d’instabilité hémodynamique ou électrique.

• Une stratégie invasive précoce, dans les 24 heures, est raisonnable chez les patients stabilisés à haut risque clinique.

• Une prise en charge invasive avant la sortie est raisonnable chez les patients stabilisés à risque intermédiaire ou faible.

• Un pontage coronarien en urgence est raisonnable après échec de l’angioplastie coronaire lorsqu’une ischémie persistante, une défaillance hémodynamique ou une occlusion imminente expose une quantité importante de myocarde à un risque.

• Une angioplastie pluritronculaire systématique dans le même temps des lésions non coupables ne doit pas être réalisée en cas de choc cardiogénique.

Revascularisation en cas de dysfonction ventriculaire gauche

La dysfonction ventriculaire gauche modifie considérablement le pronostic et le choix thérapeutique.

Un pontage coronarien est recommandé chez les patients appropriés présentant un syndrome coronaire chronique, une maladie pluritronculaire et une FEVG ≤35 % afin d’améliorer la survie à long terme. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite qui sont opérables, le pontage coronarien doit généralement être considéré comme la stratégie de revascularisation de première intention, en particulier en présence d’un diabète ou d’une maladie pluritronculaire.

La revascularisation doit également être envisagée pour soulager un angor persistant ou un équivalent angineux malgré un traitement médical optimal. L’amélioration du pronostic nécessite une évaluation individuelle de :

• L’anatomie coronaire

• La sévérité de l’atteinte proximale

• L’atteinte du tronc commun ou de l’IVA proximale

• Les comorbidités

• L’espérance de vie

• Le risque procédural

• Les préférences du patient

L’angioplastie coronaire peut être envisagée comme alternative au pontage coronarien après évaluation par la Heart Team lorsque l’anatomie, les comorbidités ou le risque chirurgical plaident en sa faveur.

Les patients présentant un syndrome coronaire chronique et une insuffisance cardiaque doivent être intégrés à un programme multidisciplinaire de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Les traitements recommandés de l’insuffisance cardiaque décrits dans le document source comprennent :

• Un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes et un inhibiteur de SGLT2 dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite

• Un bêtabloquant chez les patients stables présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite

• Un ARA II lorsqu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un ARNI n’est pas toléré

• Le sacubitril/valsartan en remplacement d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un ARA II dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite

• Des diurétiques en cas de congestion

• Des inhibiteurs de SGLT2 dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément réduite ou préservée

Un DAI est recommandé chez certains patients présentant une insuffisance cardiaque ischémique symptomatique, une FEVG ≤35 % malgré au moins trois mois de traitement optimisé et une survie attendue nettement supérieure à un an avec un bon état fonctionnel. Une CRT est recommandée chez les patients symptomatiques en rythme sinusal présentant une FEVG ≤35 %, une durée du QRS ≥150 ms et une morphologie de BBG malgré un traitement conforme aux recommandations.

Diabète et maladie pluritronculaire

Le diabète renforce l’indication du pontage coronarien lorsqu’une atteinte du tronc commun ou une maladie pluritronculaire est présente, en particulier lorsque l’IVA est atteinte.

Chez les patients diabétiques présentant une maladie coronaire pluritronculaire impliquant l’IVA et qui sont des candidats chirurgicaux appropriés, un pontage coronarien avec greffon mammaire interne gauche sur l’IVA est recommandé plutôt qu’une angioplastie coronaire afin de réduire la mortalité et les revascularisations itératives.

Dans la population de l’essai FREEDOM, qui comprenait des patients diabétiques présentant une maladie pluritronculaire sans atteinte du tronc commun, l’angioplastie coronaire était associée à une mortalité à long terme plus élevée que le pontage coronarien au cours du suivi rapporté. L’avantage en termes de survie du pontage coronarien était particulièrement évident chez les patients plus jeunes dans les analyses prolongées, bien que le suivi prolongé fût incomplet.

L’angioplastie coronaire reste une option chez les patients diabétiques nécessitant une revascularisation mais présentant un risque chirurgical élevé. Chez les patients diabétiques atteints d’une maladie du tronc commun et d’une maladie de faible ou de moyenne complexité sur les autres segments, l’angioplastie coronaire peut être envisagée comme alternative au pontage coronarien.

Considérations techniques et procédurales

Choix du stent

Les stents actifs sont préférés aux stents nus lors de l’angioplastie coronaire, car ils réduisent la resténose, l’infarctus du myocarde et la thrombose aiguë du stent.

Préparation de la lésion

En présence de lésions fibreuses ou fortement calcifiées :

• L’athérectomie rotationnelle peut améliorer le succès de la procédure.

• L’athérectomie orbitale, l’athérectomie par ballon, l’angioplastie au laser ou la lithotripsie intracoronaire peuvent être envisagées.

Imagerie intracoronaire

L’IVUS ou l’OCT est recommandée pour les angioplasties anatomiquement complexes, en particulier les lésions du tronc commun, les vraies bifurcations et les lésions longues. L’imagerie sert à caractériser les lésions, à guider la mise en place du stent et à optimiser son expansion.

Assistance hémodynamique

Chez certains patients à haut risque soumis à une angioplastie complexe, la mise en place élective d’un dispositif d’assistance hémodynamique approprié peut être raisonnable afin de prévenir une défaillance hémodynamique procédurale.

Pontage coronarien antérieur et maladie des greffons veineux saphènes

Lorsqu’une angioplastie coronaire est nécessaire après un pontage coronarien antérieur :

• Si elle est techniquement possible, une protection contre les embolies lors de l’angioplastie d’un greffon veineux saphène est raisonnable afin de réduire l’embolisation distale.

• L’angioplastie d’une artère coronaire native accessible est préférée à celle d’un greffon veineux saphène très altéré.

• L’angioplastie d’un greffon veineux saphène occlus de manière chronique ne doit pas être réalisée.

Revascularisation coronaire hybride

La revascularisation coronaire hybride associe un greffon mammaire interne sur l’IVA à une angioplastie des vaisseaux non-IVA. Le temps chirurgical est généralement réalisé par une mini-thoracotomie antérieure gauche ou par un pontage mammaire interne gauche–IVA assisté par robot.

L’objectif est d’associer la valeur pronostique d’un greffon mammaire interne gauche sur l’IVA à une angioplastie contemporaine des vaisseaux qui auraient autrement reçu des greffons veineux, sujets à l’occlusion.

Les données randomisées sont limitées et les décisions doivent être prises par la Heart Team. Les caractéristiques cliniques pouvant plaider en faveur d’une stratégie hybride comprennent :

• Une maladie pluritronculaire avec une IVA adaptée au pontage et des lésions non-IVA adaptées à l’angioplastie coronaire

• Une athérome de l’aorte ascendante

• Une maladie du tronc commun non protégé ne pouvant pas être traitée par angioplastie coronaire

• Une maladie complexe de l’IVA

• Un âge avancé

• Une FEVG ≤30 %

• Une fragilité

• Un diabète

• Une insuffisance rénale

• Une sternotomie antérieure

• L’absence de conduits de pontage appropriés

Cadre thérapeutique fondé sur les recommandations

Syndrome coronaire chronique

Les principales recommandations sont résumées ci-dessous.

Les recommandations ACC/AHA de 2021 précisent également que :

• Une évaluation du risque selon le STS doit être réalisée avant un pontage coronarien.

• Une Heart Team doit être sollicitée lorsque la stratégie optimale n’est pas claire.

• La FFR ou l’iFR doit guider les décisions d’angioplastie coronaire en cas de sténoses angiographiques intermédiaires.

• Une angioplastie coronaire ne doit pas être réalisée chez les patients stables présentant une FFR >0.80 ou une iFR >0.89.

• Un pontage coronarien est recommandé en cas de maladie significative du tronc commun.

• Une angioplastie coronaire est raisonnable lorsqu’elle peut fournir une revascularisation équivalente dans certains cas de maladie du tronc commun.

• Le pontage coronarien est préféré à l’angioplastie coronaire en cas de maladie du tronc commun de haute complexité.

• Le pontage coronarien est préféré chez les patients diabétiques présentant une maladie pluritronculaire impliquant l’IVA.

• Les stents actifs doivent être utilisés de préférence aux stents nus.

Revascularisation avant une chirurgie non cardiaque

Une revascularisation coronaire prophylactique systématique avant une chirurgie non cardiaque n’est pas recommandée dans le seul but de réduire les événements cardiovasculaires périopératoires chez les patients présentant une maladie coronaire non complexe sans atteinte du tronc commun.

Cela n’exclut pas une revascularisation lorsqu’il existe une indication conventionnelle, telle qu’une maladie significative du tronc commun, une grande quantité de myocarde menacé ou des symptômes réfractaires. La décision doit reposer sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque, et la chirurgie doit être suffisamment différée pour permettre une gestion sûre du traitement antiplaquettaire double lorsqu’une angioplastie coronaire a été réalisée.

Traitement médical et prévention secondaire

La revascularisation ne traite pas le processus athéroscléreux sous-jacent. Un traitement médical conforme aux recommandations reste essentiel avant et après une angioplastie coronaire ou un pontage coronarien.

Le document source souligne :

• L’optimisation maximale du traitement médical conforme aux recommandations dans la maladie coronaire chronique

• Le traitement de l’angor et la prévention des événements non fatals

• La prévention secondaire après revascularisation

• La prise en charge de l’insuffisance cardiaque lorsqu’une dysfonction ventriculaire gauche est présente

• L’individualisation selon les comorbidités, l’espérance de vie et les préférences du patient

Les doses spécifiques des médicaments antiangineux ne sont pas fournies dans le document source. De même, les schémas détaillés des traitements antiplaquettaires, hypolipémiants, antihypertenseurs et hypoglycémiants ne sont pas précisés et ne peuvent donc pas être détaillés ici.

Pronostic et suivi

Pronostic

Le pronostic est déterminé par l’interaction entre l’anatomie, la fonction ventriculaire, le risque clinique et la stratégie de revascularisation choisie.

Le pontage coronarien et l’angioplastie coronaire offrent une mortalité à long terme globalement similaire chez les patients sélectionnés présentant une maladie du tronc commun, mais leurs profils de risque diffèrent :

• Angioplastie coronaire : davantage d’infarctus du myocarde spontanés et de revascularisations itératives

• Pontage coronarien : caractère plus invasif et davantage d’AVC précoces

• Angioplastie coronaire : moindre morbidité procédurale et récupération plus rapide

• Pontage coronarien : absence plus durable de nécessité d’une nouvelle intervention

En cas de maladie pluritronculaire complexe, de diabète et de scores SYNTAX élevés, le rapport bénéfice-risque est généralement en faveur du pontage coronarien. En cas de maladie du tronc commun de faible complexité avec une complétude de revascularisation équivalente, l’angioplastie coronaire offre une alternative moins invasive avec une survie non inférieure.

Priorités du suivi

Le suivi doit comprendre :

• L’évaluation d’un angor récidivant ou d’équivalents angineux

• L’état fonctionnel et la tolérance à l’exercice

• Les symptômes d’insuffisance cardiaque et l’état volémique

• L’observance du traitement médical conforme aux recommandations

• La prise en charge du diabète et des autres comorbidités

• La recherche d’événements ischémiques récidivants

• La prise en compte de la probabilité accrue d’une revascularisation itérative après angioplastie coronaire

• La surveillance de la fonction ventriculaire gauche lorsqu’elle est altérée

• La poursuite d’une décision partagée concernant les symptômes, la qualité de vie et les interventions futures

Les patients ayant bénéficié d’une angioplastie complexe du tronc commun nécessitent une attention particulière concernant la récidive des symptômes et la durabilité de la procédure. L’imagerie intracoronaire et l’évaluation physiologique sont importantes lors de l’intervention initiale lorsqu’elles sont appropriées, mais le document source ne définit pas de calendrier systématique d’imagerie de surveillance chez les patients asymptomatiques.

Globalement, la stratégie optimale ne dépend pas uniquement de la sévérité angiographique. Elle nécessite une évaluation intégrée de la menace myocardique, de la complexité des lésions, des risques chirurgique et interventionnel, de la fonction ventriculaire, des comorbidités, de l’expertise procédurale, de la probabilité d’une revascularisation complète et des préférences du patient.